PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)

DAERAH JAWA TENGAH

Alamat : Sekretariat Bersama Organisasi Profesi Kesehatan/
Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Jl. Karanganyar Gunung I/4 Semarang

Email : pafijateng0914@gmail.com
HP ; 0812291646, 081228115758, 08157711044

SURAT PERNYATAAN MEMATUHI

PERUNDANG-UNDANGAN & ETIKA KEFARMASIAN

Sehubungan dengan Permenkes 889/ 2011 tentang Regristasi, Izin Praktek, dan Izin Kerja Tenaga
Teknis Kefarmasian (TTK), yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir : ................................................................................................

Ijazah / SKL : ................................................................................................

Alamat Rumah : ................................................................................................

No. Telepon : ................................................................................................

No. HP : ................................................................................................

No. Sertifikat Kompetensi : ................................................................................................

Menyatakan :

1. Tidak akan menyalah gunakan keahlian kefarmasian saya yang dapat merugikan
masyarakat/ pribadi/ organisasi yang menghimpun TTK/ Institusi (kantor) tempat bekerja
2. Menggunakan Sertifikat Kompetensi keahlian sesuai dengan bidang keahlian saya
3. Bersedia memperpanjang keanggotan dalam organisasi yang menghimpun TTK
4. Bersedia memperbaharui Sertifikat Kompetensi setelah habis masa berlakunya sesuai
ketentuan.
5. Apabila dikemudian hari saya melanggar, saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan Etika Kefarmasian.

Semarang, ..........................................

Yang Menyatakan

(..........................................................)

Semarang, .....................................20....

PasWarna

4X6

Photo
 PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)
DAERAH JAWA TENGAH
Alamat : Sekretariat Bersama Organisasi Profesi Kesehatan/
Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Jl. Karanganyar Gunung I/4 Semarang

Email : pafijateng0914@gmail.com
HP ; 0812291646, 081228115758, 08157711044

Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Jl. Piere Tendean 24
Semarang

Bersama ini saya mengajukan permohoan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga
Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.
889/MENKES/PER/V/2011, dengan data-data sebagai berikut :

Nama Lengkap : ..............................................................................................................

Tempat, tanggal lahir : ..............................................................................................................
Lulusan : D.III Farmasi Akademi Farmasi Nusaputera Semarang
Tahun lulus : 2014
Alamat Rumah : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Telepon / HP : ..............................................................................................................
Email : ..............................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. FC Ijazah/ Surat Keterangan Lulus D.III Farmasi Akademi Farmasi Nusaputera Semarang
b. Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental dari dokter yang memiliki Sirat Izin Praktek
c. Surat pernyataan akan mematuhi Perundang-undangan dan melaksanakan etika
kefarmasian
d. Foto Copy Sertifikat Kompetensi Keahlian dari PAFI (Legalisir PD PAFI)
e. Pas foto terbaru berwarna, seragam almamater, ukuran 4x6 cm = 3 lembar

Demikian atas perhatian dan perkenaannya diucapkan terimakasih

Pemohon

(.............................................)

CEK LIST PERMOHONAN STRTTK

 PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)
DAERAH JAWA TENGAH
Alamat : Sekretariat Bersama Organisasi Profesi Kesehatan/
Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Jl. Karanganyar Gunung I/4 Semarang

Email : pafijateng0914@gmail.com
HP ; 0812291646, 081228115758, 08157711044

NAMA :
Tempat & Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telepon :
Alumni D.III Farmasi : Akademi Farmasi Nusaputera Semarang
Lulus Tahun : 2014
Lampiran-lampiran yang diperlukan :

- Ijazah :
Ada Tidak Ada
- Sertifikat Kompetensi dari PAFI :

- Surat Permohonan :

- Surat Rekomendasi Kemampuan

- Surat Pernyataan Mematuhi :

- Foto 4x6 = 3lbr :

- Foto 3x4 = 2 lbr :

Yang membuat permohonan STRTTK

(.........................................................................)
Foto ditempel pada sudut-sudutnya/ tengahnya saja

pasWarna pasWarna

3x4 3x4

photo photo

Catatan :
Foto yang ditempel dilembar ini khusus untuk pembuatan STRTTK dan Serkom