CHEKLIST

PEMBERIAN IMUNISASI CAMPAK

NILAI
No BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
A. SIKAP
1 Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2 Teruji menjelaskan tujuan pertemuan dan tujuan imunisasi Campak
3 Memposisikan pasien dengan tepat
4 Teruji tanggap terhadap reaksi pasien
5 Teruji bersikap sabar, sopan dan teliti
B. CONTENT/ISI
6 Memeriksa catatan riwayat kesehatan bayi/Buku KMS
7 Menyiapkan alat:
Handscoon, termos vaksin berisi : Flakon berisi vaksin Campak dan pelarut vaksin
campak, gergaji ampul, spuit 5 cc, spuit 3 cc, jarum ukuran nomor 23, kapas desinfektan,
bengkok
8 Mencuci tangan sesuai prosedur, mengeringkan tangan dan memakai sarung tangan
9 Membuka ampul pelarut vaksin campak
10 Melarutkan vaksin campak dengan pelarutnya sebanyak 5 ml
11 Mengisi spuit dengan vaksin campak sebanyak 0,6 ml dan mengganti jarum dengan
jarum yang baru (mengeluarkan udara dari spuit sehingga vaksin dalam spuit hanya 0,5
ml (apabila menggunakan spuit soloshot, isi spuit dengan vaksin sampai 0,5 ml sampai
terdengar suara klik. Jarum tidak perlu diganti dan tidak perlu mengeluarkan udara
dari spuit)
12 Mengatur posisi bayi, bayi dipangku ibunya disebelah kiri, tangan kanan bayi melingkar
ke badan ibu. Tangan kiri ibu merangkul bayi, menyangga kepala, bahu dan memegang
sisi luar tangan kiri bayi, tangan kanan memegang kaki bayi dengan kuat
13 Menyiapkan bagian yang akan diinjeksi, 1/3 bagian lateral lengan kiri atas.
14 Membersihkan lengan dengan kapas desinfektan
15 Menjepit/mencubit tebal lengan yang akan disuntik
16 Menusukan jarum pada tempat penyuntikan dengan sudut 45° terhadap lengan (injeksi
subkutan dalam)
17 Menarik piston sedikit untuk memastikan jarum tidak masuk pada pembuluh darah
(apabila terdapat darah buang dan ulangi dengan suntikan baru)
18 Mendorong pangkal piston dengan ibu jari tangan kanan
19 Menarik jarum setelah vaksin habis sambil menekan lokasi penyuntikan dengan kapas
20 Mengamati kondisi bayi
21 Merapikan bayi
22 Mencuci tangan
23 Memberikan penjelasan pada orangtua sehubungan hasil imunisasi, efek samping dan
obat penurun panas untuk mengantisipasi efek samping berupa panas
24 Memberikan penjelasan pada orangtua tentang jadual imunisasi selanjutnya
25 Merapikan alat-alat
26 Melakukan dokumentasi asuhan yang telah dilakukan
TEKNIK
27 Teruji melaksanakan tindakan secara sistematis dan berurutan
28 Teruji memberikan perhatian terhadap respon pasien
29 Teruji melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
30 Teruji mendokumentasikan hasil
Clinical instruktur

(.............................................)