BUKU PANDUAN

PRAKTIK BELAJAR KLINIK KEPERAWATAN DASAR II

MAHASISWA SEMESTER II

TANGGAL 15-27 Juni 2020

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN
AGUNG SEMARANG, 2020
 PRAKTIK BELAJAR KLINIK KEPERAWATAN DASAR II
PRODI S1 KEPERAWATAN SEMESTER II
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

A. LATAR BELAKANG
Dalam institusi pendidikan Sarjana Keperawatan terdapat beberapa metode
pembelajaran yang digunakan dalam rangka memberikan pengetahuan dan
keterampilan pada mahasiswa/peserta didik. Metode tersebut antara lain: kuliah,
seminar, laboratorium, Clinical Exposure (CEx), dan praktik belajar klinik
keperawatan (PBK).
Metode yang digunakan saling terkait antara satu dengan yang lainnya,
dimana setiap komponen saling memperkuat dalam pencapaian tujuan
pembelajaran dan pelaksanaannya berurutan, dimulai dengan pelaksanaan kuliah
dan seminar, kemudian diperkuat dengan latihan keterampilan di laboratorium
dengan tujuan membekali mahasiswa berupa konsep dan prinsip dasar tindakan
keperawatan. Setelah itu mahasiswa mengikuti kegiatan yang bersifat aplikatif
psikomotorik yaitu belajar secara terpadu.
Praktik belajar klinik merupakan suatu kegiatan yang dirancang untuk
memberikan pengalaman belajar bagi mahasiswa dalam mencapai keberhasilan
proses pendidikan. Pengalaman belajar dalam bentuk praktek klinik keperawatan
merupakan kesempatan bagi mahasiswa untuk menerapkan seluruh teori yang
didapat di kelas maupun laboratorium ke dalam tatanan nyata yaitu lahan praktek
Rumah Sakit. Mengingat saat ini kondisi pandemi Covid 19 maka pembelajaran
klinik dilaksanakan dengan berbasis komunitas dengan metode daring.
Praktik belajar klinik keperawatan dasar II ini diharapkan dapat membantu
mahasiswa dan mengembangkan kemampuan profesional dalam menerapkan
proses keperawatan mulai dari pengkajian yang meliputi pemeriksaan fisik dan
wawancara hingga menegakkan diagnosa keperawatan pada domain aktifitas dan
istirahat, persepsi/kognisi, hubungan peran, seksualitas, koping, prinsip-prinsip
hidup, keamanan dan kenyamanan.
B. TUJUAN UMUM
Setelah mengikuti kegiatan praktek ini mahasiswa diharapkan mampu
melakukan pengkajian sampai menegakkan diagnosa keperawatan pada domain
aktifitas dan istirahat, persepsi/kognisi, hubungan peran, seksualitas, koping,
prinsip-prinsip hidup, keamanan dan kenyamanan.

C. TUJUAN KHUSUS
Setelah mengikuti kegiatan praktek ini mahasiswa diharapkan mampu:
1. Menggunakan pengetahuan anatomi dan fisiologi untuk dapat memahami
perubahan fungsi tubuh pada gangguan oksigenasi, nutrisi, eliminasi, cairan &
elektrolit, aktivitas & istirahat, personal hygiene, keamanan dan keselamatan.
2. Melakukan wawancara dengan komunikasi terapeutik pada klien dengan
gangguan oksigenasi, nutrisi, eliminasi, cairan & elektrolit, aktivitas &
istirahat, personal hygiene, keamanan dan keselamatan.
3. Melakukan pemeriksaan fisik pada klien dengan gangguan domain oksigenasi,
nutrisi, eliminasi, cairan & elektrolit, aktivitas & istirahat, personal hygiene,
keamanan dan keselamatan.
4. Menjelaskan hasil pemeriksaan laboratorium pada pasien dengan gangguan
oksigenasi, nutrisi, eliminasi, cairan & elektrolit, aktivitas & istirahat, personal
hygiene, keamanan dan keselamatan.
5. Merumuskan diagnosa keperawatan gangguan domain oksigenasi, nutrisi,
eliminasi, cairan & elektrolit, aktivitas & istirahat, personal hygiene, keamanan
dan keselamatan.

D. STRATEGI PELAKSANAAN
1. Waktu : 15-27 Juni 2020
2. Tempat : Area Komunitas Mahasiwa Praktik
3. Peserta : 240 Mahasiswa
4. Metode
a. Metode pengalaman
 penugasan praktik ketrampilan
  penugasan laporan tertulis
b. Mini Lecture
c. Assessment presentation

E. PERATURAN UMUM
1. Presesi mahasiswa dilaksanakan dengan mengirimkan foto kegiatan target
kompetensi setiap hari ke dosen pembimbing klinik. Minimal sejumlah 1 foto
kegiatan sesuai target kompetensi keperawatan dasar yang telah ditentukan
2. Pelaksanaan kegiatan sesuai target kompetensi dilaksanakan di keluarga
sendiri atau sekitar area tempat tinggal mahasiswa atau berbasis komunitas
dengan tetap memperhatikan protokol kesehatan pencegahan penularan Covid
19.
3. Mahasiswa wajib berpakaian rapi, bersih, sopan pada saat melaksanakan
kegiatan praktik.

F. PERATURAN KHUSUS
1. Mahasiswa harus memenuhi standar kehadiran 100 % dalam praktik belajar
klinik keperawatan dasar II
2. Mahasiswa yang tidak absen tanpa keterangan, tiap harinya wajib mengganti
minimal dua kegiatan pencapaian target kompetensi, sehingga memenuhi
standar kehadiran 100%.
3. Mahasiswa yang tidak absen dengan keterangan, tiap harinya wajib
mengganti minimal satu kali kegiatan pencapaian target kompetensi,
sehingga memenuhi standar kehadiran 100%.
4. Mahasiswa yang tidak memenuhi standar kehadiran 100% dinyatakan gagal
dalam praktik belajar klinik keperawatan dasar II.
5. Mahasiswa yang gagal dalam praktik belajar klinik keperawatan dasar II
akan mengulang pada program praktik belajar klinik keperawatan dasar II
berikutnya.
6. Mahasiswa berhak mengikuti evaluasi di minggu kedua jika telah memenuhi
penilaian proses.
 7. Mahasiswa dinyatakan lulus praktik belajar klinik keperawatan dasar II
dengan batas kelulusan 70
8. Penilaian professional behavior merupakan syarat keluarnya nilai praktik
belajar klinik keperawatan dasar II , jika nilai praktik belajar klinik
keperawatan dasar II tidak keluar segera menghubungi koordinator praktik
belajar klinik keperawatan dasar II.
9. Mahasiswa wajib mengirimkan form target kompetensi, vidio dan laporan
akhir praktik belajar klinik keperawatan dasar II yang sudah diresponsi dan
direvisi,
10. Mahasiswa wajib mengikuti responsi setelah praktik belajar klinik
keperawatan dasar II berakhir.
11. Form target kompetensi, vidio, laporan akhir, wajib dikumpulkan ke dosen
pembimbing masing-masing sebagai syarat nilai akan diumumkan. (Paling
lambat diserahkan pada 29 Juni 2020).
12. Keterlambatan pengumpulan laporan akan dikenakan pengurangan nilai 5
point per hari

G. PENUGASAN
a. Membuat laporan pendahuluan kebutuhan dasar manusia minimal 1 jenis
kebutuhan dasar pada tiap minggunya (oksigenasi, nutrisi, eliminasi, cairan &
elektrolit, aktivitas & istirahat, personal hygiene, keamanan dan
keselamatan).
b. Mahasiswa wajib membuat 1 laporan kasus asuhan keperawatan pada pasien
dengan masalah kebutuhan dasar manusia mulai dari pengkajian hingga
penegakan diagnosa keperawatan
c. Mahasiswa wajib membuat video hasil pengkajian kebutuhan dasar sejumlah
3 jenis kebutuhan dasar. Video hasil pengkajian ini dividiokan menjadi 1.
d. Melengkapi target kompetensi keperawatan dasar yang telah ditentukan.

H. JOB DESCRIPTION CLINICAL EDUCATOR (CE) AKADEMIK

1. CE AKADEMIK
a. Memberikan penilaian terhadap seluruh tugas mahasiswa
 b. Memberikan feedback terkait dengan pengkajian yang telah dilakukan
mahasiswa
c. Melakukan mini lecture dengan mengacu pada standart pertanyaan
minimal
d. Menghadiri assessment presentation mahasiswa pada waktu yang telah
ditentukan
e. Melakukan responsi laporan hasil pengkajian yang telah dibuat mahasiswa

I. EVALUASI BELAJAR
1. Penilaian Proses
a. Target Kompetensi 30 %
b. Assessment presentation 25 %
c. Responsi 20%
2. Penilaian evaluasi
a. Penilaian pengkajian langsung 25%
TOTAL 100 %

J. DAFTAR PEMBIMBING AKADEMIK ( Terlampir )

K. TARGET KOMPETENSI (Terlampir)
L. DAFTAR NAMA MAHASISWA (Terlampir )
M. FORMAT PENGKAJIAN (Terlampir)
N. FORMAT ASSESSMENT PRESENTATION (Terlampir)
O. FORMAT PENILAIAN ASSESSMENT PRESENTATION (Terlampir)
P. FORMAT PENILAIAN RESPONSI (Terlampir)
LAMPIRAN
Lampiran 1

DAFTAR PEMBIMBING AKADEMIK CLINICAL EXPOSURE

II PRODI S1 KEPERAWATAN SEMESTER II
FIK UNISSULA TAHUN 2020

1. Ns. Dyah Wiji Puspita Sari, M.Kep. ( 081392416006 ) – Koordinator

2. Ns. M. Abdurrouf, M.Kep
3. Ns. Indra Tri Astuti, M.Kep, Sp.Kep.An
4. Ns. Tutik Rahayu, M.Kep, Sp.Kep.Mat
5. Ns. Retno Issroviatiningrum, S.Kep
Lampiran 2

TARGET KOMPETENSI
PRAKTIK BELAJAR KLINIK KEPERAWATAN DASAR II
PRODI S1 KEPERAWATAN FIK UNISSULA SEMARANG

NO JENIS KETRAMPILAN TM TGL (MB/MD) TTD CI

A PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan keadaan umum 2
2. Pemeriksaan kepala 2
3. Pemeriksaan mata 2
4. Pemeriksaan telinga 2
5. Pemeriksaan hidung 2
6. Pemeriksaan mulut dan faring 2
7. Pemeriksaan leher 2
8. Pemeriksaan thorak (paru) 2
9. Pemeriksaan thorak (jantung) 2
10. Pemeriksaan payudara dan 2
ketiak
11. Pemeriksaan abdomen 2
12. Pemeriksaan genetalia 2
13. Pemeriksaan rektum dan anus 2
14. Pemeriksaan kulit dan kuku 2
15. Pemeriksaan ekstremitas 2
16. Mengukur suhu 2
17. Mengukur tekanan darah 2
18. Menghitung denyut nadi 2
19. Menghitung pernafasan 2
20. Menimbang berat badan 2
21. Mengukur tinggi badan 2

B HYGIENE
22. Perawatan rambut 1
23. Perawatan kuku 1
24. Perawatan gigi dan mulut 1
25. Memandikan klien di TT 1
26. Perawatan daerah genital dan 1
perineal

C ELIMINASI
27. Membantu menggunakan pispot 1
dan urinal
28. Kateterisasi urin 1
29. Perawatan kateter 2
30. Melepaskan kateter 2
31. Pemasangan kondom kateter 1
 32. Bladder training 2

D NUTRISI
33. Membantu memberikan 1
minuman dan makanan secara
oral
34. Memberikan minuman dan 2
makanan melalui NGT

E KEAMANAN DAN
KESELAMATAN
35. Menyiapkan tempat tidur 1
36. Mencuci tangan secara bersih 10
37. Mengenakan masker 2
38. Memakai hand scoon 10
39. Pengelolaan alat dan bahan 2
terkontaminasi

F TEKNIK MENGATASI NYERI

40. Distraksi 2
41. Relaksasi 2
42. Masasse 2
43. Kompres 2

G AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Pengaturan posisi di atas
tempat tidur
44. Posisi high fowler 2
45. Posisi fowler 2
46. Posisi semifowler 2
47. posisi supinasi 2
48. Posisi pronasi 2
49. Posisi lateral 2
50. Posisi sims 2
51. Memindahkan klien dari tempat 1
tidur ke kursi roda
52. Memindahkan klien dari tempat 1
tidur ke brankar
53.Pemeriksaan fisik jantung 1
54.Pemeriksaan fisik paru 1
55.Pemeriksaan JVP 1

H PSIKOSOSIAL DAN
SPIRITUAL
56. Membantu klien beribadah 1
57. Memberikan dukungan spiritual 1
58. Perawatan jenazah 1

I OKSIGENASI
 59. Terapi oksigen lewat kanul 2
60. Terapi oksigen lewat masker 2
wajah

J CAIRAN DAN ELETROLIT

61. Terapi intravena 2
K PEMBERIAN OBAT
62. Secara oral 2
63. Injeksi intradermal 2
64. Injeksi subcutan 2
65. Injeksi intramuskuler 2
66. Injeksi intravena (tdk langsung) 2

L PEMERIKSAAN PENUNJANG
67. Teknik pengambilan sampel 2
feses
68. Teknik pengambilan sampel 2
urin
69. Teknik pengambilan sampel 2
sputum
70. Teknik pengambilan sampel 2
darah
71. Menyiapkan klien pemeriksaan 2
radiologi
TOTAL
TARGET KOMPETENSI

Target kompetensi 80% kecuali pemeriksaan penunjang hanya 15 %

Lampiran
3
DAFTAR MAHASISWA DAN PEMBIMBING
SEMESTER II PRODI S1 KEPERAWATAN
FIK UNISSULA
KELAS A

No NIM Nama Pembimbing

1 30901900001 ALYA SEFIA SALSABILLA

2 30901900002 UMMI NURYANTI
3 30901900004 A. ADITYA SN
4 30901900005 ABDAN SYAKURO KHAYUN
5 30901900006 ACHMAD ULIL ALBAB
6 30901900007 ADADA KUFIYA NUSUKI
7 30901900008 ADELA PUTRI SAGITA
8 30901900009 ADI RIAN ARDIANTO
9 30901900010 AF'IDATUL MUNA APRIANI
10 30901900012 AINIATUR ROHMANIAH
11 30901900013 AJENG DELLA DESINTA
12 30901900014 AJENG FIO AFNES
13 30901900015 ALDI EKO PRASETYO
14 30901900016 ALFIAH AMELIA MAHARANI
15 30901900017 ALFINA LUTFIYANI Ns. M. Abdurrouf

16 30901900018 ALFIYATUZZAHRINA
17 30901900019 AMBARWATI
18 30901900020 ANDINI SEPTIYANI
19 30901900021 ANGGITA SEPTIVANI WULANDARI
20 30901900022 ANGGI VLADEA RAHMAN
21 30901900023 ANGGY KARTIKA NURIA SARI
22 30901900025 ANIS KURLIA
23 30901900026 ANITA AMELIA
24 30901900027 ANITA SOFIARANI
25 30901900028 ANNY FAUZIAH
26 30901900029 APRILLIANA ANASTASYA SHEILA RIZQI
27 30901900030 ASTIKA RAHAYU
28 30901900031 AULIA CITRA KUSMA DEWI
29 30901900032 AYU ANJANI

30 30901900033 AYU ARIFAH

31 30901900034 AYU INAYATUL FADHILAH
32 30901900035 AYU ULAN AGUSTINA

33 30901900036 AZZALLA SALSABILA

34 30901900037 BAYU IRAWAN
35 30901900038 BELA FELIFUR FINEROW
36 30901900039 CARMELIA DIAN SHAFINAZ
37 30901900040 CELLINE SABELLA PUTRI
38 30901900041 CHANDRA ALIM SIGIT PRASETYO
39 30901900042 CINDY MEIRA SAPUTRI
40 30901900043 DEA ANANDA PUTRI
41 30901900044 DELLY AYU UTAMI
42 30901900045 DESYANA WULAN ASTARI
43 30901900046 DEVIKA NUR FITRIYANINGRUM
44 30901900047 DEVI OKTAVIANI
45 30901900048 DEVITA LAILATUL ULUL AZ'MI
46 30901900049 DEWI AYUK RESTU NINGSIH
47 30901900050 DEWI FATMAWATI
48 30901900051 DEWI HIDAYANTI
49 30901900052 DEWI MUSTIAH
50 30901900053 DHURIYATUL GHONIMAH
51 30901900054 DIAS AYU PRAMITA
52 30901900055 DIKA PUTRI RAHMAWATI
53 30901900056 DINI ZAKIYATUL MISKIYAH
54 30901900057 DINKA KHALIDAH Ns. Indra Tri A

55 30901900058 DIVA WICAKSONO

56 30901900059 DIYAH AYU ROFIATUN NI'MAH

57 30901900060 DYAH AYU HIDAYATUNNAFI'AH

58 30901900061 ECHA HIMMATUN NIHLAH
59 30901900062 EFVI ALTIANA PERTIWI
60 30901900063 EKA PUJI HASTUTI
61 30901900064 ELISA DAMAYANTI
62 30901900065 ENDAH AYUNENGRUM
63 30901900066 ERSA PUTRI ANDINI
64 30901900067 EVA HIMATUL ULYA
65 30901900068 EVA PUTRI ARGIANTI
66 30901900069 FAISA ARTU ALAYYA KARANI

67 30901900070 FARREL ABHINAYA WIBOWO

68 30901900071 FATIHATUL AMALIYA
69 30901900072 FATIKHATUS SALSABILA

70 30901900073 FATIN NADIA NABILA

71 30901900074 FINA ANUGRAH WIJHATIN
72 30901900075 FINA NURUL AINI
73 30901900076 FIRDA ANA MAGHFIROH
74 30901900077 FIRGA SUN NELY
75 30901900078 FITRI NUR SA'IDAH
76 30901900079 FITRI NUUR INDRIYANI
77 30901900080 GAVIN IZAAZ EKA MARSANTO
78 30901900081 HENIK INAYAH
79 30901900082 HERNI VIANTI
80 30901900083 HESTI SOFIA PUTRI
81 30901900084 IHSAN DARMAWAN
KELAS B

No NIM Nama Pembimbing

1 30901900085 IKA ERLINDA

2 30901900086 IMELDA PITALOKA PUTRI
3 30901900087 INDAH AYU ROKHMAWATI
4 30901900088 INDAH SUKMOWATI
5 30901900089 INDAH TRI AYU
6 30901900090 INNEKE RETNO PALUPI
7 30901900091 ISMAYA WULANDARI
8 30901900092 JUSI MIRANTI
9 30901900093 KHUDZI FADLLA KAMILA
10 30901900094 LAILATUL IZZA
11 30901900095 LAILATUL MUKARROMAH
12 30901900096 LAILI NUR UFIANA
13 30901900097 LENI DWI RAHAYU
14 30901900098 Liana Safitri
15 30901900099 LILIK ANWARIYAH
16 30901900100 LILIK RETNA MUKHAROMAH
17 30901900101 LUKLUATUL JANNAH
18 30901900102 LU'LU'ATUN NASHIKHAH Ns. Dyah W.P
19 30901900103 LUMATUT THOIYAH
20 30901900104 LUSY FITRIYANI
21 30901900105 LUTFIATUL ASHARI
22 30901900106 LUTFIATUL UMAH
23 30901900107 M0NICA MAHARANI
24 30901900108 MAELINA FITASARI
25 30901900109 MAILIN NADHIFAH
26 30901900110 MARATUS SHOLEKHA
27 30901900111 MARIA NURUL ISLAMI
28 30901900112 MARYAMA LUQMANA AL FAFA
29 30901900114 MAULINA YASIN
30 30901900115 MAULUDATUS SYAFA'AH
31 30901900116 MAYANG LESTARI
32 30901900117 MELATI KINASIH KUSUMASTUTI
33 30901900118 MELLA ROUDHOTUL JANNAH
34 30901900119 MELLI LUTFIANA
35 30901900120 METHA PRASETIANA

36 30901900121 MOHAMMAD AMAR ZAKARIA

37 30901900122 MONALETA LISKA KISMANA
38 30901900123 MONA VADIA PUTRI ANJANI

39 30901900124 MUHAMMAD ATHFAL DAFIQ

40 30901900125 MUHAMMAD AULIA AKBAR
41 30901900126 MUHAMMAD HADI NUR ROFIQ
42 30901900127 MUHAMMAD MASYHARUDDIN
43 30901900129 MUHAMMAD RASYID NIZAMUDIN
44 30901900130 MUHAMMAD SAHAL MAHFUDH
45 30901900131 MUTIARANI KHAFIDLOTUL FAIZAH
46 30901900133 NADIA CHOSIDA NOVIYANI
47 30901900134 NADIA PUTRI ANGGITA SARI
48 30901900135 NADIATUL ZAHRO SAPUTRI
49 30901900136 NADILA PUTRI HUTAMI
50 30901900137 NADYA SUGESTINA
51 30901900138 NAELA MAZIYAH
52 30901900139 NAFIATUL MAULIDA
53 30901900140 NAFISATUL UMAYAH
54 30901900141 NAIMMATUL HASANAH
55 30901900142 NASIKHATUT THOHIROH
56 30901900143 NAWANG WULAN
57 30901900144 NAZA KHUSNA SILFIYA Ns. Maya Dwi Y
58 30901900145 NIA AMALIA
59 30901900146 NIA'AMALIYAH SA'IDAH
60 30901900147 NIA APRILIA WARDANI
61 30901900148 NIAMI ELYA MAISYATANA
62 30901900149 NIKEN AYU WULANDARI

63 30901900150 NILA ZAHROTUN NAFIAH

64 30901900151 NINDA SULISTYA MUVARIZKA
65 30901900152 NISAUL MUKARROMAH
66 30901900153 NISA UTAMI NURCAHYANI
67 30901900154 NIZAR FAHMI
68 30901900155 NOVAN AGENG KURNIAWAN
69 30901900156 NOVIA NUR' AINININGSIH
70 30901900157 NOVILIA KHAFITUROHMAH DAMAYANT
71 30901900158 NOVITA AULIA
72 30901900159 NUNUNG SETIYANI

73 30901900160 NURIS SAHILATUN NI'MAH

74 30901900161 NUR LAILA MAWADAH
75 30901900162 NURUL AININGSIH

76 30901900163 NURULIA EKA WULANDARI

77 30901900164 NURUL INTAN SOFIATI
78 30901900165 NUZULUL MUNA
79 30901900167 POPY LESTARI
80 30901900168 PUJI AYU RAHMAWATI
81 30901501955 MUHAMAD HIDAYAT
KELAS C

No NIM Nama Pembimbing

1 30901900169 PUPUT DWI HERAWATI

2 30901900170 PUTRI INDARWATI
3 30901900171 PUTRI IRAWATI OKTAVIANI
4 30901900172 RACHMA DWI WIDYASTUTI
5 30901900173 RAHMANDA FIRDA SAFITRI
6 30901900174 RAHMA PUTRI DEWI
7 30901900175 RAHMA TIARA DEWI
8 30901900176 RAMA AGUNG PRASETYO
9 30901900177 RASYID ARDAN AL GHOZALI
10 30901900178 RAYI MALLAIDA
11 30901900179 REGHITA ANGGUN AYUNDA
12 30901900180 RENDI CAHYA ARINATA
13 30901900181 RENI NOVITASARI
14 30901900182 RETNO FEBRYANTI
15 30901900183 RETNO WULANDARI
16 30901900184 REVINA DAMAYANTI DEWI
17 30901900185 RIANINDI MEILKA FALINA
30901900186 RIFFANI EKAPUTRA Ns. Retno
18
Issroviatiningrum
19 30901900188 RIKZANATUL FALAKHIYYAH
20 30901900189 RIO MA'ARIF SAPUTRA
21 30901900190 RIRIS RISTIYANI
22 30901900191 RISKI AYUDEA WAHYUNI
23 30901900192 RISKY CAHYA NOFANTI
24 30901900193 RISMAWATI
25 30901900194 RIZIK MUHAMAD AL FARIS
26 30901900195 RIZKA INDRIYANI
27 30901900196 RIZKI HERMAWAN
28 30901900197 RIZQI LATHIFA ARUM PUSPITA
29 30901900199 SABELA DWI ANGGRAINI
30 30901900200 SAFAATUL INTANI
31 30901900201 SAVINATUL TRI HAPSARI
32 30901900202 SELYANA ERIANTI
33 30901900203 SENITA LINDA AVRIANA
34 30901900204 SENTIA DWI LESTARI
35 30901900205 SEPTIA FAKTU NIKMAH

36 30901900206 SHEILA FESTALIA

37 30901900207 SHELIA WAHYUNINGTIAS
38 30901900208 SHERLY FAJRIN ANDRIYANI

39 30901900209 SHINTA DEWI LESTARI

40 30901900210 SHINTA PUSPITA DEWI
41 30901900211 SILPIA NINGSIH
42 30901900212 SINTYA ISABELA
43 30901900213 SISCA ROSYABELLA
44 30901900214 SISKA NINA KUSUMA
45 30901900215 SITI AISYAH
46 30901900216 SITI EVI INDRIANI
47 30901900217 SITI KHORIDAH DWI ARIYANI
48 30901900218 SITI MAR'ATUL FATMALA
49 30901900219 SITI MASRUROH
50 30901900220 SITI NUR AIDA
51 30901900222 SITI NURMALA SARI
52 30901900223 SITI ROHANIAH
53 30901900224 SOVI YULIANI
54 30901900226 SYAHIDA MILATU ZAKIYAH
55 30901900227 TANIA APRILIA
56 30901900228 TITA INTAN MEILINDA Ns. Tutik Rahayu
57 30901900229 TITIK NUR SETIATI
58 30901900230 TSAMARA FAIRUZA
59 30901900231 TYAS KUSUMANINGRUM
60 30901900232 UMMI HIKMATUL HASANAH
61 30901900233 VANIA INTANA KHOSYI
62 30901900234 WA'AINI DUWIYANTI

63 30901900235 WAITAH WINANINGSIH

64 30901900236 WASILATUN NURUS SA'ADAH
65 30901900237 WIKA HIPDIYANA
66 30901900238 WINDA ANGGI MUSTIKARANI
67 30901900240 WISNU GITA PRATAMA
68 30901900241 WIWIK ASTUTI
69 30901900242 WULAN MAULIA RISKA
70 30901900243 YENI ALFIANI
71 30901900244 YUDHA PRASETYA
 72 30901900245 YUSNITA RAHMAWATI I.K.D

73 30901900247 ZAHROTUN NURIL KHIKMAH

74 30901900248 ZAKKIYATUS SARIROH
75 30901900249 ZUHDANDIKA

76 30901900250 ZULFATUN NOWVA

77 30901900251 ZULVA AULIA FARADILA
78 30901900252 KHUNAFA'ATI

Lampiran 4

PENGKAJIAN PADA KLIEN ...

DI RUANG....RS....

A. PENGKAJIAN
- Tanggal Masuk :
- Tanggal Pengkajian :
- Ruang :
- Cara Pengkajian :Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, status RM
- No register :
- Diagnosa Medis :

1. Identitas Klien
Nama :
Jenis klamin :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status perkawinan :
Agama :
Alamat :
Penanggung jawab klien
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
 d. Riwayat Penyakit Keluarga :
e. Genogram
( contoh genogram 3 generasi terlampir )

3. Pemeriksaan
Fisik

a. Tanda-tanda vital
Tanggal / jam
TD (mmHg)
HR : Frekuensi
RR : Frekuensi
Suhu ( oC )

b. Kepala dan
leher
Yang Dikaji Keterangan
Bentuk
Rambut
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Leher

c. Jantung
Tanggal
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auscultasi

d. Paru-paru
 Tanggal
Inspeksi

Palpasi

Percusi

Auscultasi

e. Abdomen
Tanggal
Inspeksi

Auscultasi

Palpasi

Percusi

f. Ekstremitas
Ektremitas atas
Tanggal Kanan Kiri
/ Jam Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri

Ket :
+ : dirasakan
- : tidak dirasakan

Ekstremitas bawah
Tanggal Kanan Kiri
/ Jam Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri

Ket :
+ : dirasakan
- : tidak dirasakan

Kemampuan ROM
 Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Hiperekstensi Rotasi
Atas Kanan

Atas Kiri

Bawah kanan

Bawah kiri

Ket :
+ : dapat dilakukan
- : tidak dapat dilakukan

g. Sistem Persarafan
Fungsi serebral
Tgl / Membuka Respon Respon Total Nyeri Pandangan
Kesadaran
Jam mata motorik verbal GCS kepala kabur

Pemeriksaan Saraf Kranial

Nervus I (olfaktorius)
Tanggal

Sensasi hidung kanan

Sensasi hidung kiri

Nervus II (optikus)
Tanggal

Mata kanan Ketajaman penglihatan

Lapang pandang
Melihat warna
Mata kiri Ketajaman penglihatan
Lapang pandang
Melihat warna

Nervus III (okulomotorius)

Tanggal

Mata kanan Bentuk

Besar pupil
Reflek cahaya
Nistagmus
Mata kiri Bentuk
Besar pupil
Reflek cahaya

Nervus IV (trochlearis)
Tanggal
Mata kanan Pergerakan mata ke bawah dalam
Mata kiri Pergerakan mata ke bawah dalam

Nervus V (trigeminus)
Tanggal
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Reflek kornea
Sensasi pada wajah Dahi
dengan benda halus, ksar, Dagu
tumpul, runcing Pipi kanan
Pipi kiri

Nervus VI (abducen)
Tanggal
Mata kanan Pergerakan mata lateral
Mata kiri Pergerakan mata lateral

Nervus VII (facialis)

Tanggal
Mengerut dahi
Tersenyum
Mengangkat alis
Menutup mata
Rasa kecap 2/3 anterior lidah

Nervus VII (vestibulochoclearis)

Tanggal
Telinga kanan Suara bisikan
Detik arloji
Telinga kiri Suara bisikan
Detik arloji

Nervus IX (glosspharyringeus)
Tanggal
Merasakan asam
Merasakan asin
 Nervus X (vagus)
Tanggal
Menelan
Berbicara

Nervus XI (accesorius)
Tanggal
Mengangkat bahu Kanan
Kiri
Mengangkat kepala

Nervus XII (hypoglasus)

Tanggal
Menjulurkan lidah
Menggerakkan lidah Ke kanan
Ke kiri
Tremor

h. Sistem Integumen
Tanggal Warna
Turgor Mukosa bibir Capilar refill Kelainan
/ Jam kulit

i. Motorik
Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Kekuatan otot .....dari 0-5 .....dari 0-5 .....dari 0-5 .....dari 0-5
Tonus otot .....dari 0-5 .....dari 0-5 .....dari 0-5 .....dari 0-5

j. Refleks dan Sensibilitas

Refleks Ekstremitas Superior Refleks Ekstremitas Inferior

Dekstra Sinistra Dektra Sinistra
Biseps Achiles
Triceps Babinski
Radius Chadok
Ulna Oppenheim
Sensibilitas Gordon
Taktil Sensibilitas
Nyeri Taktil
Suhu Nyeri
Suhu
Ket :
 + : dirasakan
- : tidak dirasakan

4. Pengkajian Pola Fungsional

a. Pola manajemen kesehatan-Persepsi kesehatan
b. Pola
Metabolik/Nutrisi
Antropometri
Sebelum sakit (2 bulan yang lalu)
BB : .... kg TB : …. cm LILA : -

Saat Dirawat :
BB : … kg TB : …..cm LILA : -
Perhitungan :
BB ideal = (TB – 100) ± 10% (TB – 100) kg
= (167 – 100) ± 10% (167 – 100) kg
= 67 ± 10% 67 kg
= 73.7 – 60.3 kg
= 74 – 60 kg (rentang berat badan ideal)

IMT (Indeks Massa Tubuh)

Nilai Kategori
< 20 Underweight
20-25 BB normal
25-30 Overweight
> 30 Obesitas

Biokimia
Hb.............................gr%
Albumin : ………..

Clinis (Penampilan fisik)

Diit
Makanan selama sakit
Tanggal Jenis Diit Keterangan
 Status cairan
Tabel cairan dalam 24 jam
Tanggal Intake Output Balance
cairan
Infus …tpm = ……. cc Urine = ….. cc
Minum/makan =............cc IWL = ….. cc
Feses =.........cc
Total input = …….. Total output =

c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
Saat dikaji:
BAB
Tanggal Frekuensi Warna Konsistensi

BAK
Tanggal Frekuensi Inkontinensia Warna Nyeri

d. Pola Aktifitas
Sebelum sakit :
Olah raga Tipe
Frekuensi
Lama waktu latihan
Penggunaan alat bantu fisik

Saat dikaji

Tanggal Bathing Dressing Toileting Transferring Incontinent Feeding Indeks

 KATZ

e. Pola Istirahat/Tidur
Sebelum sakit

Kebiasaan (jam) ….Tidur malam ….Tidur Pagi …… Tidur Siang

Pengantar tidur
Kebutuhan tidur
Riwayat masalah tidur
Saat dikaji

Waktu tidur (jam) ….Tidur malam ….Tidur Pagi …… Tidur Siang

Keluhan setelah bangun tidur
Masalah tidur setelah dirawat
Faktor yang mempengaruhi
masalah

f. Kebutuhan higienis
Tanggal Bathing Dressing Toileting Transferring Incontinent Feeding Indeks
KATZ

P
Personal hygiene :
Yang dikaji Keterangan
Rambut
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Kulit
Kuku
Genitalia
g. Keamanan, Keselamatan dan Kenyamanan
Fungsi Penglihatan
sensori Pendengaran
perseps Penciuman
i Perabaan
Pengecapan/rasa
Kebersihan lingkungan

Kemungkinan bahaya

Tingkat kecemasan

Nyeri P:
Q:
R:
S:
T:
Pengaruh nyeri

Ketidaknyamanan lain

Faktor yang meringankan

Faktor yang memperberat

Tanda infeksi

h. Pola Keyakinan/Nilai/Prinsip Hidup

Sumber kekuatan

Perilaku sehat b.d

budaya/kepercayaan
Pedoman hidup

Gaya hidup

Keterlibatan komunitas
spiritual
Penerimaan kondisi
kesehatan
Kebiasaan ritual ibadah Macam
Frekuensi
Ritual ibadah setelah sakit Macam
Frekuensi
Harapan saat ini
 Kegiatan spiritual yang
ingin dilakukan
Masalah spiritual

5. Tindakan kolaborasi kesehatan

Tanggal Tindakan kolaborasi Hasil

6. Hasil Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

a. Laboratorium

Nilai
Pemeriksaan Satuan
Normal Nilai Nilai Nilai
Hematologi
Hb 13 - 16 %
Ht 40 - 54 %
Eritrosit 45 - 65 jt/mmk
Leucosit 4 - 11 ribu/mmk
Trombosit 150 - 400 ribu/mmk
MCH 27 - 32 pg
MCV 76 - 96 fL
RDW 11.6 – 14.8 %
MPV 4 - 11 fL
Kimia
klinik
Glukosa 80 - 110 mg/dl
sewaktu
Ureum 15 - 39 mg/dl
Creatinin 0.60 – 1.30 mg/dl
CK-MB 0 - 15 u/L
CK-MB 0 - 15 u/L
Elektrolit
Natrium 136 - 145 mmol/L
 Nilai
Pemeriksaan Satuan
Normal Nilai Nilai Nilai
Kalium 3.5 – 5.1 mmol/L
Chlorida 98 – 107 mmol/L
Calcium 2.12 – 2.52 mmol/L
Magnesium 0.74 – 0.99 mmol/L
Kimia
klinik
Asam Urat 2.60 – 7.20 mg/dl
Cholesterol 50 - 200 mg/dl
Trigliserida 30 - 150 mg/dl
HDL 35 - 60 mg/dl
Cholestrol
LDL 62 – 130 mg/dl
Cholesterol
Albumin 3.4 - 5 gr/dl
Imunologi
HbsAg 0.013
troponin < 0.1 u/l
troponin < 0.1 u/l

b. Hasil foto rontgen dada/thorax

Tanggal :
Hasil :

c. Hasil pemeriksaan ECG

Tanggal :
Hasil :
Irama :
HR :
Axis :
PR Interval :
Gel. QRS :
ST segmen :
 Gelombang T :
Lain-lain :
d. Hasil Echocardiografi
Tanggal :
Hasil :
7. Monitor Harian Pemberian Obat
Waktu pemberian
TGL Nama Obat Dosis Cara Pemberian
( Jam)

B. ANALISA DATA
Nama Klien :
No. register :
Umur : thn Perawat :
Diagnosa :
Tanggal Data Fokus Problem Etilogi

C. PRIORITAS
MASALAH 1.
2.
3.
 Lampiran 5
FORMAT ASSESSMENT PRESENTATION

I. PENDAHULUAN (BAB I)
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
II. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN (BAB II)
A. Pengkajian
B. Diagnosa keperawatan

III. PEMBAHASAN (BAB III)

 Pembahasan berdasar pada diagnosa keperawatan yang ditegakkan meliputi:
a. Pengertian diagnosa keperawatan yang ditegakkan.
b. Bagaimana Proses terjadinya diagnosa tersebut.
c. Alasan mengapa diagnosa tersebut ditegakkan atau diprioritaskan
 Pembahasan juga mencakup pembenaran terhadap kesalahan yang dilakukan
dalam pendokumentasian baik dalam pengkajian s/d diagnosa disertai
justifikasi yang jelas.
 Pembahasan juga meliputi masalah yang seharusnya muncul tetapi tidak
muncul pada kasus , mengapa hal itu terjadi? Apa dampaknya bila
masalah tidak ditegakkan?

IV. PENUTUP (BAB IV)

A. SIMPULAN
B. SARAN
V. DAFTAR PUSTAKA
 Lampiran 6
INSTRUMEN PENILAIAN
ASSESSMENT PRESENTATION

Judul Makalah :
Nama Kelompok :

N ASPEK PANILAIAN SKOR

BOBOT
O 1 2 3 4
1 MAKALAH
a. Sistematika penulisan 6
b. Tata Bahasa 6
c. Isi/Materi 8
2 PRESENTASI
a. Penggunaan AVA 8
b. Manajemen Waktu 8
c. Penggunaan bahasa 8
d. Penggunaan materi 8
e. Penjelasan sistematis 8
3 Diskusi
a. Respon terhadap pertanyaan 8
b. Sistematika penyampaian jawaban 8
c. Rasionalisasi jawaban 8
d. Penyampaian ide-ide baru 8
e. Kemampuan menyimpulkan ide 8
TOTAL NILAI:

Paraf & Nama Penilai

Ket:
1 : kurang ( unrespone)
2 : cukup ( doubtfull, unrelated )
3 : baik ( respone, rasional )
4 : sangat baik ( respone, corelated, rational, reference )

Lampiran 7
FORMAT PENILAIAN RESPONSI

Nama Mhs :
NIM :
Ruang :
No SKOR
ASPEK PENILAIAN BOBOT
1 2 3 4
1 PERSIAPAN
Kelengkapan Materi 10
2 RESPONSI
a. Penguasaan Materi 10
b. Sistematika penyampaian jawaban 10
c. Argumentasi 10
d. Ketepatan jawaban 10
e. Kedalaman analisa 10
f. Penyampaian ide-ide baru 10
3 SIKAP
a. Ketenangan 10
b. Kesopanan 10
c. Pengendalian emosi 10
TOTAL NILAI: skor x bobot
4
Paraf & Nama Penilai
Ket:
1 : kurang 3 : baik
2 : cukup 4 : sangat baik

lampiran 8. Contoh Genogram

Lampiran 9
PENILAIAN PENGKAJIAN NUTRISI

Nama Mhs :
NIM :
Ruang :

NILAI
N ASPEK PENILAIAN BOBOT
O YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
a. Mengucapkan salam 2
b. Memperkenalkan diri 2
c. Menjelaskan tujuan 2
d. Menjelaskan prosedur tindakan 2
e. Menanyakan kesiapan pasien 2
2 FASE KERJA
a. Menanyakan jumlah porsi makan klien dalam 5
24 jam
b. Menanyakan komposisi makanan yang 5
dikonsumsi klien

c. Menanyakan makanan kesukaan klien 5

d. Menimbang BB klien 10
e. Mengukur tinggi badan klien 15
f. Mengukur LILA 15
g. Menghitung IMT 15
3 FASE TERMINASI
a. Memberikan feedback hasil pengkajian 4
 b. Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
c. Berpamitan dan mengucapkan salam 2
4 PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
a. Ketenangan selama melakukan tindakan 3
b. Kenyamanan pasien 3
c. Menggunakan komunikasi terapeutik 4
TOTAL 100

Paraf & Nama Penilai

Pertanyaan Minimal
1. Mengapa sebelum melakukan pengkajian perawat harus menyampaikan
tujuan, prosedur dan kesiapan klien?
2. Apakah tujuan menanyakan porsi makan pasien dalam 24 jam selama
dirumah dan selama sakit?
3. Apakah tujuan menanyakan komposisi makanan yang dikonsumsi klien?
4. Mengapa perawat perlu menanyakan makanan kesukaan klien?
5. Bagaimana caranya mengukur panjang badan pasien diatas tempat tidur?
6. Jelaskan cara mengukur LILA dan cara menginterpretasikannya!
7. Jelaskan rumus IMT dan interpretasinya!
8. Mengapa perawat harus menyampaikan hasil pengkajian dan RTL setelah
melakukan pengkajian?
9. Mengapa perawat perlu mengontrol diri dan menggunakan komunikasi
terapeutik ketika sedang berinteraksi dengan klien?
10. Kenyamanan seperti apa yang bisa diberikan perawat kepada klien pada
saat melakukan pengkajian nutrisi?
 PENILAIAN PENGKAJIAN ELIMINASI

Nama Mhs :
NIM :
Ruang :

NILAI
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT
YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
a. Mengucapkan salam 2
b. Memperkenalkan diri 2
c. Menjelaskan tujuan 2
d. Menjelaskan prosedur tindakan 2
e. Menanyakan kesiapan pasien 2
2 FASE KERJA
a. Menanyakan keluhan BAB/BAK 5
b. Menanyakan frekuensi dan jumlah
5
BAB/BAK
c. Menanyakan warna dan konsistensi
5
BAB/BAK
d. Melakukan inspeksi 10
e. Melakukan auskultasi 15
f. Melakukan perkusi 15
g. Melakukan palpasi 15
3 FASE TERMINASI
a. Memberikan feedback hasil pengkajian 4
b. Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
c. Berpamitan dan mengucapkan salam 2
 4 PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
a. Ketenangan selama melakukan tindakan 3
b. Kenyamanan pasien 3
c. Menggunakan komunikasi terapeutik 4
TOTAL 100

Paraf & Nama Penilai

Pertanyaan Minimal
1. Keluhan BAB/BAK apa sajakah yang biasanya dirasakan klien
2. Jelaskan ada berapa macam warna feses dan urin serta penyebabnya
3. Apa saja yang harus diperhatikan ketika melakukan inspeksi pada pengkajian
eliminasi?
4. Bagaimana cara melakukan auskultasi pada pengkajian eliminasi ( regio, durasi)
dan hasil normal serta abnormalnya?
5. Bagaimana cara melakukan perkusi pada pengkajian eliminasi?dan sebutkan hasil
normal abnormalnya?
6. Bagaimana cara melakukan palpasi pada pengkajian eliminasi?dan hasil normal
abnormalnya?
7. Apakah susunan pemeriksaan fisik tersebut boleh di bolak balik?jelaskan
alasannya.
8. RTL apa yang bisa disampaikan perawat kepada pasien?
9. Kenyamanan seperti apa yang bisa diberikan perawat kepada klien pada saat
melakukan pengkajian eliminasi?
 PENILAIAN PENGKAJIAN KESEIMBANGAN CAIRAN

Nama Mhs :
NIM :
Ruang :

NILAI
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT
YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
a. Mengucapkan salam 2
b. Memperkenalkan diri 2
c. Menjelaskan tujuan 2
d. Menjelaskan prosedur tindakan 2
e. Menanyakan kesiapan pasien 2
2 FASE KERJA
INTAKE
a. Menanyakan jumlah air minum selama 24 5
jam
b. Menanyakan frekwensi, jumlah,& jenis 5
makanan
c. Menghitung masukan cairan parenteral 15
OUTPUT
d. Menghitung jumlah urine yang keluar 24 15
jam
e. Menanyakan frekwensi dan banyaknya 5
BAB
f. Menghitung cairan abnorrmal ( perdarahn/ 10
drain, muntah
g. Menghitung IWL 15
3 FASE TERMINASI
a. Memberikan feedback hasil pengkajian 4
 b. Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
c. Berpamitan dan mengucapkan salam 2
4 PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
a. Ketenangan selama melakukan tindakan 3
b. Kenyamanan pasien 3
c. Menggunakan komunikasi terapeutik 4
TOTAL 100

Paraf & Nama Penilai

Pertanyaan minimal
1. Berapa jumlah normal air yang harus dikonsumsi dalam 24 jam?
2. Mengapa pada pengkajian keseimbangan cairan perlu ditanyakan jenis
makan yang dikonsumsi klien?
3. Bagaimana cara menghitung masukan cairan parenteral?
4. Bagaimana cara menghitung jumlah urine yang keluar dalam 24 jam
apabila klien tidak terpasang kateter?
5. Mengapa pada pengkajian perlu ditanyakan frekwensi dan banyaknya
BAB?
6. Jelaskan jenis dan asal cairan abnormal yang keluar dari tubuh!
7. Bagaimana cara menghitung IWL?