STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA An. D

DENGAN POST TONSILECTOMY DI RUANG
ANGGREK RSUD dr SOEHADI
PRIJONEGORO SRAGEN

DI SUSUN OLEH:

DEVI NOVIYANTI
NIM. P.10014

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2013
 STUDI KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA An. D
DENGAN POST TONSILECTOMY DI RUANG
ANGGREK RSUD dr SOEHADI
PRIJONEGORO SRAGEN

Karya Tulis Ilmiah

Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan
Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan

DI SUSUN OLEH:

DEVI NOVIYANTI
NIM. P.10014

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2013

i
 SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Devi Noviyanti

NIM : P. 10014

Program Studi : DIPLOMA III KEPERAWATAN

Judul Karya Tulis Ilmiah : ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA

An. D DENGAN POST TONSILECTOMY DI

RUANG ANGGREK RSUD dr SOEHADI

PRIJONEGORO SRAGEN

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Tugas Akhir yang saya tulis ini

benar-benar hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambilalihan tulisan

atau pikiran orang lain yang saya akui sebagai tulisan atau pikiran saya sendiri.

Apabila dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa Tugas Akhir ini adalah

hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut sesuai

dengan ketentuan akademik yang berlaku.

Surakarta, 7 Juni 2013

Yang Membuat Pernyataan

DEVI NOVIYANTI

P. 10014

ii
 LEMBAR PERSETUJUAN

Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh :

Nama : Devi Noviyanti

NIM : P. 10014

Program Studi : DIPLOMA III KEPERAWATAN

Judul : ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA An. D

DENGAN POST TONSILECTOMY DI RUANG ANGGREK

RSUD dr SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

Telah disetujui untuk diujikan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah

Prodi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta

Ditetapkan di : Surakarta

Hari/ tanggal : Sabtu / 8 Juni 2013

Pembimbing : Siti Mardiyah, S.Kep., Ns (................................)

NIK. 201183063

iii
 HALAMAN PENGESAHAN

Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh :

Nama : Devi Noviyanti

NIM : P. 10014
Program Studi : DIPLOMA III KEPERAWATAN
Judul : ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA An. D
DENGAN POST TONSILECTOMY DI RUANG ANGGREK
RSUD dr SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

Telah diujikan dan dipertahankan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah
Prodi D III Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta

Ditetapkan di : Surakarta
Hari/ tanggal : Senin / 17 Juni 2013

DEWAN PENGUJI

Penguji I : Siti Mardiyah, S.Kep., Ns (…………….…..…)

NIK. 201183063

Penguji II : Nurma Rahmawati, S.Kep., Ns (..…………………..)

NIK. 201186076

Penguji III : Tyas Ardi Suminarsis, S.Kep., Ns (……………..……..)

NIK. 201185077

Mengetahui,
Ketua Program Studi D III Keperawatan
STIKes Kusuma Husada Surakarta

Setiyawan, S.Kep., Ns
NIK. 201084050

iv
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena

berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya

Tulis Ilmiah dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA

An. D DENGAN POST TONSILECTOMY DI RUANG ANGGREK RSUD dr

SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN.”

Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat

bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini

penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya

kepada yang terhormat:

1. Setiyawan, S.Kep., Ns , selaku Ketua Program Studi D III Keperawatan yang

telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di STIKes Kusuma

Husada Surakarta.

2. Erlina Windyastuti, S.Kep., Ns , selaku sekretaris Ketua Program studi D III

Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu

di STIKes Kusuma Husada Surakarta.

3. Siti Mardiyah, S.Kep., Ns , selaku dosen pembimbing sekaligus sebagai

penguji I yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-

masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta menfasilitasi

demi sempurnanya studi kasus ini.

4. Nurma Rahmawati, S.Kep., Ns , selaku dosen penguji II yang telah

memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan

serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.

v
5. Tyas Ardi Suminarsis, S.Kep., Ns , selaku dosen penguji III yang telah

memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan

serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.

6. Semua dosen Program studi D III Keperawatan STIKes Kusuma Husada

Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya

serta ilmu yang bermanfaat.

7. Kedua orang tuaku dan kakak yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan

semangat untuk menyelesaikan pendidikan D III Keperawatan ini.

8. Teman-teman Mahasiswa Program studi D III Keperawatan STIKes Kusuma

Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan satu-

persatu, yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual.

Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu

keperawatan dan kesehatan. Amin.

Surakarta, 7 Juni 2013

Penulis

vi
 DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL................................................................................... i

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN .................................... ii

LEMBAR PERSETUJUAN........................................................................ iii

HALAMAN PENGESAHAN ..................................................................... iv

KATA PENGANTAR ................................................................................ v

DAFTAR ISI ............................................................................................... vii

DAFTAR GAMBAR .................................................................................. ix

DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................... x

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah ............................................................. 1

B. Tujuan Penulisan.......................................................................... 5

C. Manfaat Penulisan........................................................................ 6

BAB II LAPORAN KASUS

A. Identitas Klien. .................................................................... 7

B. Pengkajian ........................................................................... 8

C. Diagnosa Keperawatan........................................................ 12

D. Intervensi Keperawatan ....................................................... 13

E. Implementasi Keperawatan ................................................. 14

F. Evaluasi Keperawatan ......................................................... 16

vii
BAB III PEMBAHASAN DAN SIMPULAN

A. Pembahasan ................................................................................ 18

B. Simpulan dan Saran ..................................................................... 29

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

viii
 DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 1 Gambar Skala Nyeri Wajah........................................................ 25

ix
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Log Book

Lampiran 2. Format Pendelegasian

Lampiran 3. Surat Selesai Pengambilan Data

Lampiran 4. Asuhan Keperawatan

Lampiran 5. Lembar Konsultasi

Lampiran 6. Daftar Riwayat Hidup

x
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Tonsilitis secara umum diartikan sebagai infeksi atau inflamasi pada

tonsila platina yang menetap. Tonsilitis adalah infeksi akut, rekuren atau

kronik pada tonsil atau Faringotonsil, yang dapat disebabkan oleh berbagai

virus seperti Streptococcus Beta Hemolitikus, Streptococcus Viridans,

Streptococcus Pyogene, Virus Influenza, Sitomegalovirus, Adenovirus dan

oleh bakteri utama yaitu Bakteri Streptococcus Golongan A Beta Hemolitik

(Widagdo, 2012).

Tonsilitis adalah terdapatnya peradangan umum dan pembengkakan

dari jaringan tonsil dengan pengumpulan lekosit, sel-sel epitel mati dan

bakteri patogen dalam kripta. Tanda dan gejala tonsilitis ini adalah nyeri

tenggorokan, nyeri telan dan kesulitan menelan, demam, pembesaran tonsil,

mulut berbau dan kadang telinga terasa sakit (North American Nursing

Diagnosis Association, 2012).

Tonsillectomy adalah suatu tindakan pembedahan pada tonsilitis.

Indiksi dilakukan tonsillectomy pada anak dengan infeksi tenggorokan yang

berulang (tujuh kali pada tahun terakhir atau lima kali pada setiap dua tahun

terakhir). Keputusan untuk mengangkat tonsil harus didasarkan pada gejala

dan tanda yang terkait secara langsung terhadap hipertrofi, obstruksi dan

infeksi kronis pada tonsil dan struktur yang terkait dengan

1
 2

tonsillectomy. Rata-rata lama nyeri pasca bedah tenggorok adalah 5 hari.

Adapun komplikasi tonsillectomy adalah perdarahan minor, infeksi

tenggorokan pasca bedah atau komplikasi anestesi terjadi pada lebih dari 10%

prosedur. Tidak jarang, edema paru terjadi setelah pelepasan obstruksi saluran

pernafasan atas dengan tonsillectomy (Arvin, 2003).

Tonsillectomy merupakan prosedur operasi yang praktis dan aman.

Hal ini bukan berarti tonsillectomy merupakan operasi minor karena tetap

memerlukan keterampilan dan ketelitian yang tinggi dari operator dalam

pelaksanaannya. Di Amerika Serikat, tonsillectomy digolongkan dengan

operasi mayor karena kekhawatirannya komplikasi. Prevalensi tahun 2004 di

Amerika Serikat menunjukkan jumlah 287 kasus anak-anak yang telah

menjalani operasi tonsillectomy (Wanri, 2007).

Di Indonesia tonsillectomy di golongkan operasi sedang karena

durasi operasi pendek dan tidak sulit. Data nasional mengenai jumlah

tonsillectomy di Indonesia menunjukkan kecenderungan penurunan jumlah

operasi tonsillectomy dengan puncak kenaikan yaitu 275 kasus dan terus

menurun sampai tahun 2003 dengan jumlah 152 kasus (Wanri, 2007).

Di Jawa Tengah, tonsillektomy dilakukan lebih dari separuh dari

seluruh tindakan pembedahan dibagian THT. Tonsillektomy dari tahun 2003

tercatat sebanyak 59 kasus, tahun 2004 hingga bulan Agustus sebanyak 45

kasus, rentang umur terbanyak antara 5-15 tahun dan indikasi tersering adalah

tonsilitis kronis (Amarudin, 2007).

 3

Kebutuhan dasar manusia menurut Hirarki Maslow tentang

kebutuhan dasar manusia merupakan metoda yang sangat berguna untuk

merancang prioritas. Hirarki tentang kebutuhan manusia mengatur dasar

dalam lima tingkat prioritas. Tingkat yang paling mendasar atau pertama

yaitu kebutuhan fisiologis yang mencakup kebutuhan seperti udara, air dan

makanan. Tingkat kedua yaitu kebutuhan kenyamanan dan keselamatan yang

meliputi keselamatan fisik dan psikologis. Tingkat ketiga yaitu kebutuhan

mencintai dan memiliki. Tingkat keempat yaitu kebutuhan dihargai dan harga

diri yang mencakup rasa percaya diri, kebergunaan, pencapaian dan nilai diri.

Tingkat yang terakhir atau yang kelima yaitu kebutuhan untuk aktualisasi diri,

keadaan pencapaian secara menyeluruh tentang hal-hal yang diinginkan dan

mempunyai kemampuan untuk memecahkan masalah serta mengatasi situasi

kehidupan secara realistik (Potter, 2005).

Kenyamanan merupakan suatu keadaan telah terpenuhinya

kebutuhan dasar manusia. Kebutuhan rasa nyaman dipersepsikan berbeda

pada setiap orang. Dalam konteks asuhan keperawatan, perawat harus

memperhatikan dan memenuhi rasa nyaman. Gangguan rasa nyaman yang

dialami klien diatasi oleh perawat melalui intervensi keperawatan. Kondisi

yang dapat menyebabkan ketidaknyamanan pada klien salah satunya adalah

nyeri (Asmadi, 2008).

Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi

tunggal yang disebabkan oleh stimulus tertentu. Tanda-tanda pengalaman

nyeri yaitu nyeri bersifat individu, tidak menyenangkan, merupakan suatu

 4

kekuatan yang mendominasi dan bersifat tidak berkesudahan. Faktor-faktor

yang dapat mempengaruhi nyeri adalah usia, jenis kelamin, kebudayaan,

makna nyeri, perhatian terhadap nyeri, ansietas (cemas), keletihan,

pengalaman sebelumnya tentang nyeri, gaya koping serta dukungan keluarga

dan sosial (Mahon, 2006).

Masalah pemenuhan kebutuhan rasa nyaman nyeri merupakan

kebutuhan yang mendasar dari kebutuhan dasar manusia. Hal ini telah

terbukti pada seseorang yang mengalami nyeri akan terjadi gangguan dalam

kenyamanannya. Terapi yang digunakan untuk mengurangi rasa nyeri dengan

tindakan nonfarmakologis mencakup intervensi perilaku kognitif dan

penggunaan agen-agen fisik.

Seperti konsep pada anak tentang nyeri pada usia 7 sampai 10 tahun

menyatakan nyeri hanya secara fisik misal sakit kepala atau sakit perut,

mampu menerima nyeri psikologis, takut bahaya tubuh dan penghancuran,

dapat memandang nyeri sebagai hukuman untuk kesalahan (Wong, 2003).

Nyeri khususnya pada anak berbeda dengan nyeri orang dewasa.

Anak lebih cenderung rewel bila merasakan nyeri dan menganggap nyeri

merupakan hal yang sangat menakutkan (Potter dan Perry, 2006).

Berdasarkan pengkajian nyeri yang dirasakan pada An. D yaitu nyeri

akut ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi

tonsillectomy, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri pada luka ditenggorokannya,

skala nyeri wajah 5, nyeri dirasakan saat bicara dan menelan. Menurut

NANDA (2012), nyeri akut adalah suatu pengalaman sensori dan emosional
 5

yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial,

biasanya awitannya tiba-tiba, umumnya berkaitan dengan cedera spesifik dan

berlangsung kurang dari enam bulan.

Berdasarkan latar belakang diatas penulis tertarik untuk menyusun

Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan Nyeri Akut Pada An.

D Dengan Post Tonsilektomy Di Ruang Anggrek RSUD dr SOEHADI

PRIJONEGORO SRAGEN”.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan umum

Melaporkan kasus nyeri akut pada An. D dengan Post Tonsilektomy di

Ruang Anggrek RSUD dr SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN.

2. Tujuan Khusus

a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada An. D dengan nyeri akut

Post Tonsilektomy.

b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada An. D dengan

nyeri akut Post Tonsilektomy.

c. Penulis mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada An. D

dengan nyeri akut Post Tonsilektomy.

d. Penulis mampu melakukan implementasi pada An. D dengan nyeri

akut Post Tonsilektomy.

e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada An. D dengan nyeri akut Post

Tonsilektomy.
 6

f. Penulis mampu menganalisa kondisi nyeri akut yang terjadi pada An. D

Post Tonsilektomy.

C. Manfaat Penelitian

1. Manfaat Bagi Pendidikan

Manfaat penulisan ini dimaksudkan dapat memberikan kontribusi laporan

kasus bagi pengembangan praktik keperawatan dan pemecahan masalah

dalam bidang atau profesi keperawatan.

2. Manfaat Bagi Penulis

Menambah wawasan dalam memberikan asuhan keperawatan pada An. D

dengan gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman nyeri.

3. Manfaat Bagi Rumah sakit

Sebagai bahan pertimbangan oleh pihak rumah sakit untuk membuat

kebijakan dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan asuhan

keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan rasa

nyaman nyeri.

4. Manfaat Bagi Masyarakat

Sebagai tambahan pengetahuan untuk memahami tentang Tonsilitis pada

anak.
 BAB II

LAPORAN KASUS

Pada bab ini penulis menjelaskan tentang laporan kasus asuhan

keperawatan yang dilakukan pada An.D dengan Post Tonsillectomy,

dilaksanakan pada tanggal 23 sampai 24 April 2013. Studi kasus ini dimulai

dari tahap pengkajian, penegakkan diagnosa keperawatan, intervensi

keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan.

Dari pengkajian pada tanggal 23 sampai 24 April 2013 jam 10.00

WIB, pada kasus ini diperoleh dengan cara autoanamnesa dan alloanamnesa,

mengadakan pengamatan atau observasi langsung, pemeriksaan fisik,

menelaah catatan medis dan catatan perawat.

A. Identitas Klien

Data pengkajian pada tanggal 23 April 2013 didapat hasil identitas

klien bahwa klien bernama An. D, alamat Mondokan, Sragen, An. D lahir

pada tanggal 17 September 2004, umur 8 tahun 7 bulan 5 hari, jenis kelamin

perempuan, beragama Islam, yang dirawat di ruang Anggrek RSUD dr

SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN dengan Post Tonsillectomy.

Penanggung jawab klien adalah Tn. T, dengan alamat Mondokan, Sragen,

berumur 48 tahun, pendidikan terakhir SLTP, berjenis kelamin laki-laki dan

pekerjaannya adalah seorang pedagang.

7
 8

B. Pengkajian

Hasil dari pengkajian didapatkan keluhan utama An. D adalah klien

merasakan nyeri pada luka post operasi Tonsillectomy, nyeri seperti di tusuk-

tusuk, nyeri pada luka ditenggorokannya, skala nyeri wajah 5, nyeri dirasakan

saat bicara dan menelan. Riwayat kesehatan sekarang yang dikatakan ibu

klien adalah kurang lebih 3 hari yang lalu (3 hari sebelum masuk Rumah

Sakit) tepatnya tanggal 19 April 2013 An. D merasakan nyeri tenggorokan

dan batuk karena nyeri tenggorokan tidak kunjung sembuh. Orang tua An. D

memeriksakan anaknya ke Poli THT RSUD dr SOEHADI PRIJONEGORO

SRAGEN. Dokter mendiagnosa klien dengan penyakit Tonsillitis dan

disarankan untuk dilakukan operasi tonsillectomy pada tanggal 23 April 2013

jam 09.00 WIB dan saat ini klien di rawat di Ruang Anggrek RSUD dr

SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN dan telah diberikan terapi infus

Ringer Laktat 20 tetes per menit.

Dalam pengkajian riwayat kesehatan keluarga, keluarga An. D tidak

ada yang menderita penyakit seperti An. D. Riwayat masa lalu An. D

merupakan anak ke empat (G4 P4 A0). Pada saat kehamilan An. D ibu klien

tidak merasakan nyidam dan badan segar seperti hari-hari sebelum hamil.

Pada saat hamil ibu An. D selalu memeriksakan kandungannya di bidan dekat

dengan rumahnya dan diberi obat serta vitamin agar ibu dan bayi sehat. An. D

lahir 9 bulan tepat, lama persalinan kurang lebih 9 jam, bayi lahir spontan

(normal), dibidan dekat rumahnya. Ibu An. D mengatakan anaknya lahir sehat

dengan berat badan lahir 3300 gram, panjang badan 52 cm, tidak ada penyakit
 9

keturunan atau cacat. Ibu klien mengatakan setelah anaknya lahir, bayinya

sehat, denyut jantung normal, pernapasan baik, pengembangan dada baik,

anaknya langsung menangis kencang dan warna kulit An. D merah jambu.

Pertumbuhan dan perkembangan klien, ibu An. D mengatakan

anaknya lahir dengan berat badan lahir 3300 gram dan panjang badan lahir 52

cm. Berat badan An. D sekarang 25 kg tinggi badan An. D 130 cm. Klien

mudah berinteraksi dengan orang lain, sehingga klien mempunyai banyak

teman di rumah dan di sekolah. Ibu An. D mengatakan anaknya tidak

mempunyai kebiasaan khusus dalam perilaku sehari-harinya.

Ibu An. D mengatakan anaknya telah mendapatkan imunisasi secara

lengkap yaitu imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dan Campak. Ibu An. D

mengatakan lupa, umur berapa An. D diberikan imunisasi tersebut.

Dalam pengkajian pemeriksaan fisik Head to Toe pada tanggal 23

April 2013 didapatkan data bahwa keadaan umum klien buruk, kesadaran

composmetis dan klien tampak merintih kesakitan menahan nyeri di

tenggorokannya. Didapatkan pula data pengukuran Suhu 37,6 derajat celcius,

Nadi 82 kali per menit, Pernapasan 22 kali per menit. Pada pemeriksaan

kepala, betuk mesochepal, kulit kepala bersih, lembab, rambut hitam

bergelombang. Pemeriksaan mata didapatkan data, mata kanan dan kiri

simetris, sklera tidak ikhterik, konjungtiva tidak anemis, palpebra tidak

oedema dan pupil isokor. Pemeriksaan hidung, lubang hidung simetris kanan

dan kiri, hidung tampak bersih, tidak ada sekret dan tidak ada polip.

Pemeriksaan mulut didapatkan data, mukosa bibir kering, tidak terdapat

 10

stomatitis, lidah bersih, tidak ada karang gigi, tidak ada gigi berlubang dan

terdapat luka post operasi tonsillectomy pada rongga mulut klien. Pada

pemeriksaan leher tidak ada pembesaran kelenjar thyroid. Pemeriksaan

jantung, ictus cordis tidak tampak, ictus cordis teraba di SIC 5, terdengar

pekak, bunyi jantung satu dan bunyi jantung dua murni. Pemeriksaan paru-

paru, dada tampak datar, bentuknya simetris antara kanan dan kiri, vocal

fremitus kanan dan kiri sama, terdengar sonor, bunyi paru vesikuler, tidak ada

suara tambahan. Pemeriksaan abdomen, perut tampak datar, tidak ada lesi,

umbilikus bersih, bising usus 15 kali per menit, terdengar thympani dan tidak

ada nyeri tekan. Pemeriksaan ekstremitas, tangan dan kaki klien dapat

bergerak, kecuali tangan kiri klien tidak dapat bergerak bebas karena

terpasang infus dan ekstremitas dapat digerakkan dengan baik atau normal.

Pemeriksaan integumen, kulit bersih, turgor kulit cepat kembali dan kulit

berwarna sawo matang.

Pada pengkajian nutrisi dan cairan, sebelum sakit ibu An. D

mengatakan anaknya makan 3 kali sehari, dengan porsi cukup, komposisinya

nasi, lauk tahu dan tempe, sayur serta buah bila ada. Minum cukup 6-8 gelas

per hari, air putih dan terkadang air teh dan kontrol menelan klien baik.

Selama sakit, ibu An. D mengatakan nafsu makan anaknya berkurang karena

masih takut untuk menelan, klien hanya makan bubur 2-3 sendok dan klien

banyak minum dingin 4-5 gelas dan kontrol menelan sedikit terganggu karena

nyeri yang dirasakan klien saat menelan.

 11

Pada pengkajian status nutrisi Z-score diperoleh data WAZ (Weight

Age Z-score) -0,30 tergolong gizi normal, HAZ (High Age Z-score) 0,03

tergolong tinggi normal, WHZ (Weight High Z-score) -0,43 tergolong normal.

Pada pengkajian pola eliminasi, ibu klien mengatakan An. D

sebelum sakit Buang Air Kecil (BAK) 4-6 kali per hari, dengan konsistensi

cair, berwarna kuning, berbau khas dan Buang Air Besar (BAB) 1-2 kali per

hari dengan konsistensi lembek, berwarna kuning dan berbau khas. Selama

sakit, An. D lebih sering BAK 5-6 kali per hari karena An. D banyak minum

dengan konsistensi cair, berwarna kuning pekat, berbau khas dan BAB 1 kali

per hari dengan konsistensi padat, berwarna kuning dan berbau khas.

Pada pengkajian kognitif perseptual, sebelum sakit klien terlihat

sadar penuh, klien mampu berkomunikasi dengan baik dan pendengaran

normal (tidak menggunakan alat bantu pendengaran). Selama sakit, klien

tampak sadar, walaupun pasien tampak terlihat gelisah karena nyeri yang

dirasakan dan ibu klien mengatakan badan anaknya terasa lemas dan indra

perasanya sedikit terganggu karena klien tidak nafsu makan karena

tenggorokannya terasa nyeri dan takut untuk menelan makanan. Klien

mengatakan nyeri pada luka bekas operasi tonsillectomy, nyeri seperti

ditusuk-tusuk, nyeri pada luka ditenggorokannya, skala nyeri wajah 5, nyeri

dirasakan saat bicara dan menelan.

Riwayat penyakit, ibu An. D mengatakan An. D belum pernah

dirawat dirumah sakit. Klien tidak pernah mempunyai penyakit yang parah,
 12

paling hanya sakit batuk dan pilek dan setelah diperiksakan ke bidan An. D

sembuh. An. D mengatakan baru pertama kali di rawat di rumah sakit.

Pada pemeriksaan penunjang hasil laboratorium tanggal 22 April

2013 jam 09.15 WIB di dapatkan Hemoglobin 11,8 g/dl (normal 11,5-15,5),

Leukosit 9,40 ribu/l (normal 4,5-14,5), Hematokrit 33,9 % (normal 35-45),

Eritrosit 4,48 juta/µl (normal 4,0-4,2) dan golongan darah A. Terapi yang

diberikan pada saat pengkajian tanggal 23 April 2013 adalah Cefixime 100

mg/12 jam, Paracetamol sirup 120 mg/8 jam, Tranex 250 mg/8 jam dan Infus

RL 20 tetes per menit makro.

C. Diagnosa Keperawatan

Hasil pengkajian dan observasi pada tanggal 23 April 2013 jam

10.00 WIB, penulis menentukan diagnosa keperawatan pada An. D yaitu

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik: post tonsillectomy. Data

penunjang dari diagnosa tersebut adalah ibu klien mengatakan An. D

merasakan nyeri pada tenggorokannya post op tonsilektomy, nyeri seperti

ditusuk-tusuk, nyeri pada luka ditenggorokan, pasien menunjukkan skala

nyeri wajah 5 dan nyeri dirasakan saat bicara dan menelan. Data obyektif

yang didapatkan adalah pasien tampak menangis dan merintih kesakitan

menahan nyeri, dengan Suhu 37,6 derajat celcius, Nadi 82 kali per menit,

Pernapasan 22 kali per menit, klien tampak meringis menahan nyeri saat

bicara, klien tampak lemah, lemas dan pucat.

 13

D. Intervensi Keperawatan

Setelah menentukan diagnosa keperawatan yaitu nyeri akut

berhubungan dengan agen cedera fisik: post tonsilektomy, penulis membuat

intervensi dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

2x24 jam, diharapkan masalah nyeri akut klien dapat teratasi dengan kriteria

hasil klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang, skala nyeri wajah dari 5

menjadi 2, ekspresi wajah rileks, tanda-tanda vital dalam batas normal Suhu:

34,7-37,3 derajat celsius, Nadi: 70-110 kali per menit dan Pernapasan: 15-30

kali per menit (Hidayat dan Uliyah, 2005), klien tidak merasakan nyeri saat

bicara dan menelan, nyeri terkontrol dan klien tidak merintih kesakitan.

Penulis melakukan intervensi antara lain: Observasi keadaan umum dan

observasi tanda-tanda vital klien dengan rasional pemeriksaan tanda vital

merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan sistem tubuh dan

digunakan untuk memantau perkembangan kesehatan klien. Kaji karakteristik

nyeri klien (PQRST) dengan rasional untuk mengetahui tingkat dan

karakteristik nyeri klien agar perawat dapat menentukan tindakan

keperawatan yang tepat. Berikan tindakan nyaman (pijat punggung dan rubah

posisi klien) dengan rasional meningkatkan respon aliran darah pada area

nyeri dan merupakan salah satu metode pengalihan perhatian terhadap nyeri.

Berikan kompres es pada leher klien dengan rasional untuk mengurangi rasa

nyeri dan menghentikan perdarahan. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam

dengan rasional hipoksemia lokal dapat menyebabkan rasa nyeri dan

peningkatan suplai oksigen pada area nyeri dapat membantu menurunkan rasa
 14

nyeri. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesic dengan rasional

mempertahankan kadar obat dan menghindari puncak periode nyeri.

E. Implementasi Keperawatan

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 23 April 2013

jam 10.00 WIB yaitu mengkaji karakteristik nyeri klien (PQRST) dengan

respon subyektif : klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi

tonsillectomy, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri pada luka ditenggorokannya,

skala nyeri wajah 5, nyeri dirasakan saat bicara dan menelan dan respon

obyektif : klien tampak meringis menahan sakit, klien tampak lemas, lemah

dan pucat. Pada jam 10.15 WIB memberikan tindakan yang nyaman (dengan

memijat punggung klien dan merubah posisi tidur klien sim kiri dan sim

kanan) dengan respon subyektif : pasien mengatakan bersedia dipijat

punggungnya dan diposisikan miring kiri dan miring kanan dan respon

obyektif : pasien tampak nyaman dengan pijitan dan dengan posisi yang

dirubah miring kiri dan miring kanan. Pada jam 10.45 WIB memberikan

kompres air es pada leher klien dengan respon subyektif : klien mengatakan

bersedia dikompres air es pada lehernya dan respon obyektif : klien tampak

tersenyum dan senang saat dikompres karena nyeri yang dirasakan klien

berkurang. Jam 11.05 WIB mengajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk

mengurangi nyeri dengan respon subyektif : klien mengatakan bersedia

diajarkan teknik relaksasi napas dalam dan respon obyektif : klien tampak

kooperatif dan mampu melakukan teknik relaksasi napas dalam dengan benar.
 15

Jam 12.15 WIB mengobservasi keaadaan umum klien dan mengukur tanda-

tanda vital klien dengan respon subyektif : klien mengatakan bersedia

diperiksa dan respon obyektif : klien tampak lemah, lemas dan pucat dengan

Suhu 37,6 derajat celcius, Nadi 82 kali per menit dan Pernapasan 22 kali per

menit. Jam 12.30 WIB memberikan obat paracetamol sirup 120 mg/ 8 jam

dan tranec 250 mg/ 8 jam dengan respon subyektif : klien mengatakan

bersedia minum obat dan respon obyektif : paracetamol sirup 120 mg dan

tranec 250 mg telah diminum klien secara oral.

Tanggal 24 April 2013 jam 07.00 WIB memberikan tindakan yang

nyaman (mengganti sprei dan sarung bantal tempat tidur klien dan merubah

posisi terlentang) dengan respon subyektif : klien mengatakan bersedia

diganti sprei yang bersih dan diposisikan terlentang dan respon obyektif :

klien tampak nyaman dengan sprei yang bersih dan nyaman dengan posisi

terlentang. Jam 08.00 WIB mengobservasi keadaan umum klien dengan

respon subyektif : klien mengatakan nyeri sudah berkurang dan badan lebih

enak dan respon obyektif : klien tampak lebih segar, ekspresi wajah rileks,

tidal tampak pucat dan tidak lemas. Jam 08.30 WIB mengobservasi

karaktertistik nyeri klien dengan respon subyektif : klien mengatakan nyeri

luka bekas operasi tonsillectomy berkurang, nyeri seperti ceklit-ceklit, nyeri

pada luka ditenggorokannya, dengan skala nyeri wajah 2, nyeri saat menelan

dan respon obyektif : ekspresi wajah klien senang dan tampak lebih segar,

tidak pucat dan klien tampak rileks. Jam 09.00 WIB mengulang kembali

teknik relaksasi napas dalam dengan respon subyektif : klien mengatakan

 16

masih ingat teknik relaksasi napas dalam yang diajarkan kemarin dan respon

obyektif : klien tampak kooperatif dan mampu mengulang kembali teknik

relaksasi napas dalam dengan benar. Jam 10.00 memberikan tindakan yang

nyaman (memijat punggung klien) dengan respon subyektif : klien

mengatakan bersedia dipijat punggungnya dan respon obyektif : klien tampak

nyaman dan rileks saat dipijat. Jam 12.00 WIB mengobservasi keadaan

umum dan tanda-tanda vital klien dengan respon subyektif : klien

mengatakan bersedia diperiksa dan respon obyektif klien tampak lebih segar ,

senang, ekspresi wajah rileks, tidak tampak pucat, tidak lemas dan

bersemangat dengan tanda-tanda vital Suhu 36,5 derajat celcius, Nadi 90 kali

per menit dan Pernapasan 20 kali per menit. Jam 12.30 WIB memberikan

obat paracetamol sirup 120 mg/ 8 jam dan tranec 250 mg/ 8 jam dengan

respon subyektif : klien mengatakan bersedia minum obat agar cepat sembuh

dan respon obyektif : paracetamol sirup 120 mg dan tranec 250 mg sudah

diminum klien dan masuk melalui oral.

F. Evaluasi Keperawatan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, hasil evaluasi yang

dilakukan pada tanggal 23 April 2013 jam 10.00 WIB dengan metode SOAP

yang hasilnya adalah data subyektif : pasien mengatakan nyeri pada luka

bekas operasi tonsillectomy, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri pada luka

ditenggorokannya, skala nyeri wajah menunjukkan 5, nyeri muncul saat

bicara dan menelan. Dari hasil observasi : klien tampak lemah, tampak
 17

meringis menahan nyeri, lemas, lemah dan pucat, dengan tanda-tanda vital

Suhu 37,6 derajat celcius, Nadi 82 kali per menit, Pernapasan 22 kali per

menit, dari hasil evaluasi tersebut dapat disimpulkan bahwa masalah

keperawatan belum teratasi, sehingga intervensi dilanjutkan meliputi

observasi keadaan umum klien dan observasi tanda-tanda vital klien, kaji

karakteristik nyeri klien (PQRST), berikan tindakan yang nyaman (pijat

punggung dan rubah posisi tidur klien), berikan kompres air es pada leher

klien, ajarkan teknik relaksasi napas dalam dan kolaborasi pemberian

analgetik sesuai advis dokter yaitu Paracetamol Sirup 120 mg/ 8 jam.

Hasil evaluasi pada tanggal 24 April 2013, jam 09.00 WIB adalah

klien mengatakan nyeri bekas luka operasi tonsillectomy berkurang, nyeri

seperti ceklit-ceklit, nyeri pada luka ditenggorokannya, skala nyeri wajah

menunjukkan 2, nyeri dirasakan saat menelan. Dari hasil observasi klien

tampak lebih segar, ekspresi wajah rileks, tidak tampak pucat, tanda-tanda

vital normal yaitu Suhu 36,5 derajat celcius, Nadi 90 kali per menit dan

Pernapasan 20 kali per menit, dari hasil evaluasi tersebut dapat disimpulkan

masalah keperawatan belum teratasi karena klien masih merasakan nyeri saat

menelan dan intervensi dilanjutkan di rumah karena klien diperbolehkan

pulang meliputi observasi keadaan umum klien, berikan tindakan yang

nyaman (pijat punggung dan rubah posisi klien), anjurkan klien tetap

menggunakan teknik relaksasi napas dalam saat nyeri muncul, anjurkan klien

minum obat secara teratur yaitu Paracetamol Sirup 120 mg/ 8 jam.
 BAB III

PEMBAHASAN DAN SIMPULAN

A.Pembahasan

Pada bab ini penulis akan membahas studi kasus pada asuhan

keperawatan yang dilakukan pada tanggal 23-24 April 2013 di ruang Anggrek

RSUD dr SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN. Prinsip dari pembahasan

ini dengan memperhatikan teori proses keperawatan yang terdiri dari tahap

pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi

keperawatan dan evaluasi keperawatan.

1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah tahap awal dari proses keperawatan,

proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi dan komunikasi data tentang

klien. Pengumpulan data harus berhubungan dengan masalah kesehatan

tertentu sehingga data pengkajian harus relevan seperti yang ditampilkan.

Fase proses keperawatan ini mencakup dua langkah yaitu pengumpulan data

dari sumber primer (klien) dan sumber sekunder (keluarga dan tenaga

kesehatan) serta analisis data sebagai dasar untuk diagnosa keperawatan

(Potter, 2005).

Penulis mengumpulkan data menggunakan metode wawancara,

observasi, pemeriksaan fisik dan mempelajari data penunjang klien yaitu

pemeriksaan laboratorium dan rekam medis (Cristensen, 2009).

18
 19

Selama pengkajian, penulis mendapatkan data subyektif dan

obyektif. Data subyektif adalah data yang di dapatkan dari klien sebagai suatu

pendapat terhadap situasi dan kejadian, data tersebut tidak dapat ditentukan

oleh perawat secara independen tetapi melalui suatu interaksi dan komunikasi.

Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur oleh perawat.

Data ini diperoleh melalui kepekaan perawat selama melakukan pemeriksaan

fisik melalui 2S yaitu Smell dan Sight dan HT yaitu Hearing dan Touch

(Muttaqin, 2010).

Asuhan keperawatan pada An. D yang dilakukan pada tanggal 23-24

April 2013 pukul 10.00 WIB.Pengkajian didapatkan data klien mengeluh

nyeri tenggorokan setelah dilakukan operasi tonsillectomy. Hal ini sesuai teori

yang ada, bahwa pada kasus tonsillitis penanganannya menggunakan

tonsillectomy. Tonsillectomy adalah suatu tindakan pembedahan pada

tonsillitis. Indikasi dilakukan tonsillectomy pada anak dengan infeksi

tenggorokan yang berulang (tujuh kali pada tahun terakhir atau lima kali pada

setiap dua tahun terakhir). Pembedahan tonsil menimbulkan problematik

salah satunya adalah nyeri (Arvin, 2003).

Pengkajian pada An. D yaitu klien mengatakan nyeri pada luka

bekas operasi tonsillectomy, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri pada luka

ditenggorokannya, skala nyeri wajah 5, nyeri timbul saat bicara dan menelan.

Pada kasus tonsillectomy, menyebabkan nyeri tenggorokan, lemah dan

kesulitan menelan karena adanya proses pembedahan tenggorok

(Sjamsuhidajat, 2011).
 20

Pemeriksaan fisik mulut dan leher, di dapatkan hasil mukosa bibir

kering, tidak terdapat stomatitis, lidah bersih, tidak ada karang gigi, tidak ada

gigi berlubang dan terdapat luka post operasi tonsillectomy pada rongga

mulut klien.

Pada pemeriksaan penunjang hasil laboratorium tanggal 23 April

2013 jam 09.15 WIB di dapatkan Hemoglobin 11,8 g/dl (normal 11,5-15,5),

Leukosit 9,40 ribu/l (normal 4,5-14,5), Hematokrit 33,9 % (normal 35-45),

Eritrosit 4,48 juta/µl (normal 4,0-4,2) dan golongan darah A.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat dan

pasti tentang masalah klien serta pengembangan yang dapat dipecahkan atau

dirubah melalui tindakan keperawatan, menggambarkan respon aktual atau

potensial klien terhadap masalah kesehatan. Respon aktual dan potensial klien

didapatkan dari data dasar pengkajian dan catatan medis klien, yang

kesemuanya dikumpulkan selama pengkajian. Diagnosa keperawatan

memberikan dasar pemilihan intervensi untuk mencapai hasil yang

diharapkan (Potter dan Perry, 2005).

Diagnosa keperawatan utama yang diangkat penulis yaitu nyeri akut

berhubungan dengan agen cedera fisik: Post Tonsilektomy. Nyeri akut adalah

suatu pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat

dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, biasanya awitannya tiba-
 21

tiba, umumnya berkaitan dengan cedera spesifik dan berlangsung kurang dari

enam bulan (NANDA, 2012).

Batasan karakteristik nyeri akut adalah perubahan selera makan,

perubahan frekuensi pernapasan, gelisah, menangis, waspada, gerakan mata

terpencar atau tidak fokus, gangguan persepsi nyeri, perubahan posisi untuk

menghindari nyeri, gangguan tidur dan melaporkan nyeri secara verbal

(NANDA, 2012).

Penulis mengangkat diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen

cedera fisik: Post Tonsillectomy. Data yang menunjang dari diagnosa tersebut

adalah data subyektif : klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi

tonsillectomy, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri pada luka ditenggorokannya,

skala nyeri wajah 5, nyeri dirasakan saat bicara dan menelan, data obyektif

klien tampak menangis, lemah, lemas dan pucat dengan tanda-tanda vital

Suhu 37,6 derajat celcius, Nadi 82 kali per menit, Pernapasan 22 kali per

menit, klien tampak meringis menahan nyeri saat bicara dan nyeri harus

segera ditangani untuk memenuhi kebutuhan kenyamanan klien yang

merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia. Bebas dari nyeri merupakan

kebutuhan dasar yang harus dipenuhi manusia. Penulis mengangkat diagnosa

nyeri karena merupakan diagnosa prioritas dan aktual, hal ini didasarkan pada

teori hirarki Maslow. Menurut Maslow kenyamanan merupakan kebutuhan

dasar yang memerlukan penanganan dengan segera agar tidak mengganggu

kebutuhan yang lainnya (Potter, 2005).

 22

3. Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan adalah semua tindakan yang dilakukan oleh

perawat untuk membantu klien beralih dari status kesehatan saat ini ke status

kesehatan yang diuraikan dalam hasil yang diharapkan. Tujuan perencanaan

keperawatan adalah terpenuhinya kebutuhan klien (Potter, 2005).

Menurut Asmadi (2008), sebelum menentukan intervensi

keperawatan harus ditentukan tujuan dilakukan tindakan sehingga rencana

tindakan dapat diselesaikan dengan metode SMART yaitu Spesifik adalah

rumusan tujuan harus jelas atau khusus, Measurable adalah tujuan harus

dapat diukur, Achievable adalah tujuan harus dapat diterima, dicapai dan

ditetapkan bersama klien, Rasional adalah tujuan harus dapat tercapai dan

nyata dan Timeadalah harus ada target waktu.

Selanjutnya akan diuraikan rencana keperawatan dari diagnosa yang

ditegakkan dan kriteria hasil berdasarkan NOC (Nursing Outcome

Clasification) yaitu tindakan khusus dan detail yang dilakukan oleh perawat

(Wilkinson, 2007).

Menentukan intervensi keperawatan disesuaikan dengan kondisi

pasien dan fasilitas yang ada, sehingga rencana tindakan keperawatan dapat

dilaksanakan dengan prinsip ONEK yaitu Observasi adalah rencana tindakan

untuk mengkaji atau melakukan observasi terhadap kemajuan klien dan

memantau secara langsung tindakan yang dilakukan secara kontinu, Nursing

treatmen adalah rencana tindakan yang dilakukan untuk mengurangi,

memperbaiki dan mencegah perluasan masalah, Education adalah rencana

 23

tindakan yang berbentuk pendidikan kesehatan, Kolaboratif adalah tindakan

medis yang dilimpahkan pada perawat (Rohmah, 2012).

Tujuan yang dibuat penulis adalah setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2x24 jam di harapkan nyeri akut klien dapat teratasi

dengan kriteria hasil : klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang, skala

nyeri wajah dari 5 menjadi 2, ekspresi wajah rileks, tanda-tanda vital dalam

batas normal yaitu Suhu : 34,7-37,3 derajat celcius, Nadi : 70-110 kali per

menit, Pernapasan : 15-30 kali per menit (Hidayat dan Uliyah, 2005), klien

tidak merasakan nyeri saat bicara dan menelan, nyeri terkontrol dan klien

tidak merintih kesakitan.

Penulis menegakkan diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan

dengan agen cedera fisik: Post Tonsillectomy penulis merencanakan tindakan

untuk mengatasi nyeri yang dirasakan klien yaitu observasi keadaan umum

dan observasi tanda-tanda vital dengan rasional pemeriksaan tanda vital

merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan sistem tubuh dan

digunakan untuk memantau perkembangan kesehatan klien (Hidayat, 2005).

Kaji karakteristik nyeri klien (PQRST) dengan rasional untuk

mengetahui tingkat dan karakteristik nyeri klien agar perawat dapat

menentukan tindakan keperawatan yang tepat (Muttaqin, 2008).

Berikan tindakan nyaman dengan cara pijat punggung dan rubah

posisi klien dengan rasional meningkatkan respon aliran darah pada area

nyeri dan merupakan salah satu metode pengalihan perhatian terhadap nyeri

(Muttaqin, 2008).
 24

Berikan kompres es pada leher klien dengan rasional untuk

mengurangi rasa nyeri dan menghentikan perdarahan (Maliya, 2004).

Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam dengan rasional hipoksemia

lokal dapat menyebabkan rasa nyeri dan peningkatan suplai oksigen pada area

nyeri dapat membantu menurunkan rasa nyeri (Muttaqin, 2008).

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesic dengan

rasional mempertahankan kadar obat dan menghindari puncak periode nyeri

(Muttaqin, 2008).

4. Implementasi Keperawatan

Implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan adalah

kategori dari perilaku keperawatan di mana tindakan yang diperlukan untuk

mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan yang

dilakukan dan diselesaikan. Dalam teori implementasi dari rencana asuhan

keperawatan mengikuti komponen perencanaan dari proses keperawatan

(Potter, 2005).

Dalam melakukan tindakan keperawatan selama dua hari penulis

tidak mempunyai hambatan, semua rencana yang telah ditetapkan dapat

dilaksanakan. Pada tindakan keperawatan diagnosa nyeri akut, tindakan yang

dilakukan pada tanggal 23-24 April 2013 yaitu mengkaji karakteristik nyeri

klien untuk mengetahui tingkat dan karakteristik nyeri klien agar perawat

dapat menentukan tindakan keperawatan yang tepat. Pengkajian yang lengkap

tentang rasa nyeri menggunakan metode PQRST (Provoking incident, Quality

 25

of Paint, Region, Severity of Pain, Time). Provoking incident adalah

pengkajian untuk mengidentifikasi faktor yang menjadi predisposisi nyeri.

Quality of Pain adalah pengkajian untuk menilai bagaimana rasa nyeri

dirasakan secara subyektif, sebagian besar deskripsi sifat dari nyeri sulit

ditafsirkan. Region yaitu pengkajian untuk mengidentifikasi letak nyeri secara

tepat, adanya radiasi dan penyebaran nyeri. Severity of Pain adalah

pengkajian untuk menentukan seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan pasien.

Pengkajian skala nyeri penulis menggunakan teori Wong dan Baker dalam

Mubarak (2003) untuk menilai skala nyeri wajah, skala tersebut terdiri dari 6

wajah dengan profil kartun.

Seperti gambar di bawah ini:

Gambar 1 Skala Nyeri Wajah (McGill Scale, Wong-Barker, 2005)

Perawat membantu pasien untuk memilih secara obyektif tingkat skala nyeri

yang dirasakan klien menggunakan enam wajah dan angka yaitu 0: tidak

nyeri, 1: nyeri ringan, 2: nyeri sedang, 3: nyeri berat, 4: nyeri sangat berat,

dan 5: nyeri hebat. Time yaitu pengkajian untuk mendeteksi berapa lama

nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atau

siang hari (Muttaqin dan Sari, 2011).

Memberikan tindakan yang nyaman yaitu memijat punggung klien

dan merubah posisi klien untuk meningkatkan respon aliran darah pada area
 26

nyeri dan merupakan salah satu metode pengalihan perhatian terhadap nyeri

(Muttaqin, 2008).

Memberikan kompres air es pada leher klien. Mengompres

menggunakan air es dapat mengurangi rasa nyeri klien dan dapat mengurangi

perdarahan Post operasi tonsillectomy (Maliya, 2004).

Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk melepaskan

tegangan emosional dan otot. Teknik relaksasi nafas dalam merupakan suatu

bentuk asuhan keperawatan, yang dalam hal ini perawat mengajarkan kepada

klien bagaimana cara melakukan nafas dalam, nafas lambat (menahan

inspirasi dari hidung secara maksimal) dan bagaimana menghembuskan napas

secara perlahan melalui mulut. Selain dapat menurunkan intensitas nyeri,

teknik relaksasi nafas dalam juga dapat meningkatkan ventilasi paru dan

meningkatkan oksigenasi darah (Smeltzer dan Bare, 2003).

Mengobservasi keadaan umum klien dan tanda-tanda vital klien.

Memonitor tanda vital merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya

perubahan sistem tubuh dan digunakan untuk memantau perkembangan

kesehatan klien (Hidayat, 2005).

Memberikan terapi anlagesik Paracetamol Sirup 120 mg/ 8 jam.

Fungsi Paracetamol adalah untuk mengurangi rasa sakit kepala, sakit gigi dan

untuk menurunkan panas (ISO, 2011).

Memberikan terapi Tranec 250 mg/ 8 jam. Fungsi Tranec adalah

eritema, pembengkakan atau gatal-gatal pada suatu penyakit seperti eksim

atau penyakit yang sejenis urtikaria, alergi obat atau toksik eksantema,
 27

perdarahan akibat fibrinolysis sistemik, seperti leukemia, anemia hipoplastik,

purpura, perdarahan abnormal akibat fibrinolysis lokal seperti perdarahan

pada sputum, batuk berdarah pada tuberkulosis, perdarahan pada genetalia,

ginjal, gejala-gejala seperti gejala Faringodinamika, kemerahan dan

hyperemia pada tonsillitis dan Faringolaringitis,nyeri atau sakit pada rongga

mulut atau mukosa mulut pada kasus tonsillitis (ISO, 2011).

5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan serta pengkajian

ulang rencana keperawatan untuk membantu klien menyelesaikan masalah

kesehatan aktual, mencegah kekambuhan dari masalah potensial dan

mempertahankan status sehat. Evaluasi terhadap tujuan asuhan keperawatan

menentukan apakah tujuan ini telah terlaksana (Potter, 2005).

Penulis mengevaluasi apakah perilaku atau respon klien

mencerminkan suatu kemajuan atau kemunduran dalam diagnosa

keperawatan. Pada evaluasi, penulis sudah sesuai teori yang ada yaitu SOAP

yang berarti S (Subyektif) adalah data berupa keluhan klien, O (Obyektif)

adalah data hasil pemeriksaan, A (Assesment) adalah pembandingan data

dengan teori, P (Planning) adalah perencanaan yang akan dilakukan (Asmadi,

2008).

Pada diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik:

post tonsillectomy, setelah dilakukan tindakan keperawatan hasil evaluasi

yang dilakukan pada hari Selasa, 23 April 2013 masalah keperawatan belum
 28

teratasi karena nyeri belum berkurang, di dukung dengan data klien

mengatakan nyeri luka bekas operasi tonsillectomy, nyeri seperti ditusuk-

tusuk, nyeri pada luka di tenggorokannya, skala nyeri wajah 5, nyeri muncul

saat bicara dan menelan. Klien tampak lemah, tampak meringis menahan

nyeri, klien tampak lemah, lemas dan pucat dengan tanda-tanda vital Suhu

37,6 derajat celcius, Nadi 82 kali per menit, Pernapasan 22 kali per menit,

untuk menindaklanjuti hal tersebut, telah diambil keputusan untuk

melanjutkan intervensi yaitu observasi keadaan umum klien dan observasi

tanda-tanda vital, kaji karakteristik nyeri klien (PQRST), berikan tindakan

yang nyaman (pijat punggung dan perubahan posisi tidur klien), berikan

kompres air es pada leher klien, ajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan

kolaborasi pemberian analgetik sesuai advis dokter yaitu Paracetamol Sirup

120 mg/ 8 jam.

Hasil evaluasi yang dilakukan pada hari Rabu, 24 April 2013

masalah keperawatan belum teratasi. Hal ini ditandai dengan skala nyeri

wajah klien berkurang dan di dukung dengan data klien mengatakan nyeri

bekas luka post operasi tonsillectomy berkurang, nyeri seperti ceklit-ceklit,

nyeri pada luka ditenggorokannya, skala nyeri wajah 2, nyeri dirasakan saat

menelan. Klien masih merasakan nyeri saat menelan sehingga masalah

keperawatan belum teratasi. Klien tampak lebih segar, ekspresi wajah rileks,

tidak tampak pucat dengan tanda-tanda vital normal yaitu Suhu 36,5 derajat

celcius, Nadi 90 kali per menit, pernapasan 20 kali per menit. Intervensi

dilanjutkan di rumah karena klien diperbolehkan pulang yaitu observasi

 29

keadaan umum klien, berikan tindakan yang nyaman (pijat punggung dan

rubah posisi klien), anjurkan klien tetap menggunakan teknik relaksasi nafas

dalam saat nyeri muncul, anjurkan klien minum obat secara teratur yaitu

Paracetamol Sirup 120 mg/ 8 jam, Cefixime 100 mg/ 12 jam, Tranec 250

mg/8 jam.

B. Simpulan dan Saran

1. Simpulan

Berdasarkan data diatas, maka penulis dapat dapat menarik kesimpulan

sebagai berikut:

a. Hasil pengkajian yang didapatkan antara lain data subyektif klien

mengatakan nyeri pada luka bekas operasi tonsillectomy, nyeri seperti

ditusuk-tusuk, nyeri pada luka ditenggorokannya, skala nyeri wajah

menunjukkan 5, nyeri dirasakan saat bicara dan menelan. Data yang

dilihat atau diobservasi oleh penulis yaitu klien tampak menangis dan

merintih kesakitan menahan nyeri dengan Suhu 37,6 derajat celcius,

Nadi 82 kali per menit, Pernafasan 22 kali per menit, klien tampak

meringis menahan nyeri saat bicara, klien tampak lemah, lemas dan

pucat. Ekstremitas kiri terpasang infus Ringer Laktat 20 tetes per menit.

b. Diagnosa keperawatan yang muncul saat dilakukan pengkajian pada

An. D adalah nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik: Post

Tonsillectomy.
 30

c. Intervensi keperawatan yang dilakukan penulis untuk mengatasi nyeri

adalah observasi keadaan umum dan observasi tanda-tanda vital klien

dengan rasional pemeriksaan tanda vital merupakan suatu cara untuk

mendeteksi adanya perubahan sistem tubuh dan digunakan untuk

memantau perkembangan kesehatan klien, kaji karakteristik nyeri klien

(PQRST) dengan rasional untuk mengetahui tingkat dan karakteristik

nyeri klien agar perawat dapat menentukan tindakan keperawatan yang

tepat, berikan tindakan nyaman (pijat punggung dan rubah posisi klien)

dengan rasional meningkatkan respon aliran darah pada area nyeri dan

merupakan salah satu metode pengalihan perhatian terhadap nyeri,

berikan kompres air es pada leher klien dengan rasional untuk

mengurangi rasa nyeri dan menghentikan perdarahan, ajarkan teknik

relaksasi nafas dalam dengan rasional hipoksemia lokal dapat

menyebabkan rasa nyeri dan peningkatan suplai oksigen pada area nyeri

dapat membantu menurunkan rasa nyeri dan kolaborasi pemberian

analgesic sesuai advis dokter dengan rasional mempertahankan kadar

obat dan menghindari puncak periode nyeri.

d. Implementasi keperawatan yang dilakukan oleh penulis selama dua hari

yaitu mengkaji karakteristik nyeri klien PQRST (Provokingincident,

Quality of Pain, Region, Saverity of Pain, Time), memberikan tindakan

yang nyaman (memijat punggung klien dan merubah posisi tidur klien

dengan sim kiri dan sim kanan), memberikan kompres air es pada leher

klien, mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi

 31

nyeri, mengobservasi keadaan umum klien dan mengobservasi tanda-

tanda vital klien, memberikan obat Paracetamol Sirup 120 mg/ 8 jam

dan Tranec 250 mg/8 jam.

e. Evaluasi tindakan yang telah dilaksanakan terhadap An. D sudah sesuai

metode SOAP (Subyektif, Obyektif, Assasment, Planning) dan dapat

disimpulkan bahwa setelah dilakukan tindakan keperawatan selama dua

hari masalah keperawatan nyeri akut klien belum teratasi karena klien

masih merasakan nyeri saat menelan. Intervensi dihentikan karena klien

sudah diperbolehkan pulang tetapi kondisi klien belum sembuh total.

f. Analisa kondisi nyeri akut pada An. D dengan post operasi

tonsilektomyyang dilakukan pada tanggal 24 April 2013,didapatkan data

subyektif klien mengatakan nyeri pada luka bekasoperasi

tonsillectomyberkurang, nyeri seperti ceklit-ceklit, nyeri dirasakan pada

luka ditenggorokannya, skala nyeri wajah menunjukkan 2 dan nyeri

dirasakan saat menelan. Data obyektif yang didapatkan yaitu klien

tampak lebih segar, klien tidak tampak meringis kesakitan, tidak

tampak lemas, ekspresi wajah rileks, tidak tampak pucat dengan tanda-

tanda vital normal yaitu Suhu: 36,5 derajat celcius, Nadi 90 kali per

menit, Pernafasan 20 kali per menit. Masalah keperawatan nyeri akut

belum teratasi karena klien masih merasakan nyeri saat menelan.

Intervensi dihentikan karena klien sudah diperbolehkan pulang meliputi

observasi keadaan umum klien, berikan tindakan yang nyaman (pijat

punggung dan rubah posisi klien), anjurkan klien tetap menggunakan

 32

teknik relaksasi napas dalam saat nyeri muncul, anjurkan klien minum

obat secara teratur yaitu Paracetamol Sirup 120 mg/ 8 jam, Cefixime

100 mg/ 12 jam, Tranec 250 mg/ 8 jam.

2. Saran

Berdasarkan kesimpulan diatas, maka penulis memberi saran yang

diharapkan bermanfaat antara lain:

a. Bagi Rumah Sakit

Diharapkan dapat memberikan pelayanan kepada pasien seoptimal

mungkin dan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.

b. Bagi Profesi Keperawatan

Perlu adanya peningkatan pelayanan kesehatan dengan cara

mengadakan diskusi ilmiah, membahas tentang asuhan keperawatan

dengan Tonsillectomy.

c. Bagi Institusi Pendidikan

Diharapkan dapat memberikan kemudahan dalam pemakaian sarana

dan prasarana yang merupakan fasilitas bagi mahasiswa untuk

mengembangkan ilmu pengetahuan dan ketrampilannya dalam praktek

klinik dan pembuatan laporan.

d. Bagi Penulis Selanjutnya

Diharapkan penulis dapat menggunakan atau memanfaatkan waktu

seefektif mungkin, sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan

pada klien secara optimal.

 DAFTAR PUSTAKA

Amalia Nina. 2009. Karakteristik Penderita Tonsilis Kronis Di RSUP H. Adam

Malik Medan. Http://www.respiratory.usu.ac.id/bitstream/pdf. Diakses
pada tanggal 23 Mei 2013.

Anonim. 2009-2011.Nanda Internasional; Diagnosa keperawatan: Definisi dan

Klasifikasi. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta: EGC.

Arvin Kliegman Behrman. 2003. Ilmu Kesehatan Anak. Ed. 15. Vol. 2. Penerbit
Buku Kedokteran. Jakarta:EGC.

Asmadi, editor: Eka, Anissa, Mardella. 2008. Konsep Dasar Keperawatan.

Perpustakaan Nasional: Katalog Dalam Terbitan (KDT). Jakarta: EGC.

Cristensen Paula J, alih bahasa: Yuyun Yuningsih, dkk. 2009. Proses

Keperawatan; Aplikasi Model Konseptual.Ed 4. Jakarta: EGC.

Hidayat A Aziz Alimul dan Uliyah Musrifatul. 2005. Buku Saku Praktikum
Kebutuhan Dasar Manusia. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta: EGC.

Kusuma Hardi dan Nurarif Amin Huda. 2012. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan NANDA (North American Nursing Diagnosa Association):
NIC-NOC. Penerbit Buku Kedokteran: EGC.

Lucente Frank E. 2011. Ilmu THT Esensial. Ed. 5. Penerbit Buku Kedokteran.
Jakarta: EGC.

Maliya Arina. 2004. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
Penginderaan (THT). Penerbitan dan Percetakan UMS. Surakarta.

Mubarak Wahit Iqbal. 2003. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia: Teori dan
Aplikasi dalam Praktik. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta: EGC.

Muttaqin Arif dan Sari Kumala. 2011. Aplikasi Asuhan Keperawatan Medikal
Bedah. Jakarta: Salemba Medika.

Muttaqin Arif. 2010. Pengkajian Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klinik.

Jakarta: Salemba Medika.

Nagel Patrick. 2012. Dasar-Dasar Ilmu THT. Ed. 2. Penerbit Buku Kedokteran.
Jakarta: EGC.

33
Potter A. Patricia. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses,
dan Praktik. Ed. 4. Vol 1. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta: EGC.

Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan
Praktik. Ed. 4. Vol. 2. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta: EGC.

Rachadian Dani. 2010. ISO: Informasi Spesialis Obat Indonesia. Penerbit Ikatan
Apoteker Indonesia. Jakarta Barat: PT. Ikrar Mandiri Abadi.

Rohmah Nikmatur. 2012. Proses Keperawatan Teori dan Aplikasi. Yogyakarta:

Ar-Rus Media.

Rosernberg Martha Craft dan Smith Kelly. 2010. Nanda Diagnosa Keperawatan:
Definisi dan Klasifikasi. Yogyakarta: DignaPustaka.

Sjamsuhidajat S, dkk. 2011. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed. 3. Penerbit Buku
Kedokteran. Jakarta: EGC.

Soepardi Efiati Arsyad, dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan: Telinga, Hidung,
Tenggorok, Kepala dan Leher. Ed. 6. Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Jakarta.

Wanri Arwansyah. 2007. Departemen Telinga, Hidung dan Tenggorokan

Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.
Http://docsfiles.ebooks.com/pdf_tonsilektomi.html_insri.ac.id. Diakses
pada tanggal 18 Juni 2013.

Widagdo. 2012. Masalah dan Tatalaksana Penyakit Anak dengan Demam.

Sagung Seto.

Wilkinson M. Judith. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: dengan

Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Penerbit Buku Kedokteran.
Jakarta: EGC.