CHECKLIST PENILAIAN PRA-ELIMINASI MALARIA

KABUPATEN/KOTA ENDEMIS

PROVINSI :
KABUPATEN :
PUSKESMAS :

NO KEGIATAN VARIABEL ADA TIDA CATATAN

K
I Surveilans Malaria Ketenagaan
1. Pedoman surveilans malaria
2. Jumlah tenaga terlatih
Pencatatan Pelaporan Malaria
1. Pengarsipan catatan dan pelaporan
2. Absensi laporan
Konfirmasi Laboratorium
1. Data suspect dan kasus malaria per
bulan/tahun
2. Kartu penderita malaria
3. Register suspect dan kasus malaria
Surveilans migrasi
- Laporan masyarakat (JMD, JML,
TOMA,TOGA, dll)
Surveilans Khusus ( KKP, TNI, POLRI,
sekolah dll )
1. SOP skrining malaria bagi pelaku
perjalanan dari daerah endemis
2. Pencatatan dan pelporan hasilskrining
Pelaksanaan ACD
- Laporan kegiatan ACD
Kegiatan Lintas Sektor
- Laporan kegiatan praktek swasta,
klinik, organisasi prof
Pemetaan fokus malaria
- Peta kasus indigenous dan inport
menurut desa per tahun
Kajian Epidemiologi
1. Table analisis kasus menurut desa dan
bulan ( PWS )
2. Table/grafik/peta analisis kasus
menurut wilayah, umur, jenis kelamin,
pekerjaan dll.

II Pencatatan 1. Kartu penderita malaria

Pelaporan Malaria 2. Register kasus malaria yang mencakup
wilayah eliminasi
3. Daftar absensi laporan
III Kemitraan 1. Pedoman tatalaksana
(fasyankes 2. Tenaga terlatih dalam diagnosis, tata
pemerintah/swasta) laksana kasus malaria atau pelatihan
dasar malaria
3. Sarana penunjang diagnostic/
mikroskopis /crosschecker
4. Hasil uji profisiensi unit crosschecker
5. Data hasil uji silang semua fasyankes ( 3
tahun terakhir)
6. Kelengkapan dan pemanfaatan sarana
penunjang diagnostic
7. Ketersediaan OAM
8. Kasus malaria konfirmasi lab yang
mendapat OAM
9. Dokumen laporan KLB 24 jam

IV Cross notifikasi 1. Arsip surat cross notifikasi

2. Notulen hasil pertemuan
3. Penggolongan “luar wilayah” berikut
asal kedatangan penderita

V Pemeriksaan 1. Daftar tenaga mikroskopis menurut

mikroskopis di status pelatihan atau kompetensi di
fasyankes ( unit fasyankes
laboratorium ) 2. Kelengkapan dan pemanfaatan sarana
penunjang
disgnostik/mikroskopis/crosschecker
3. Hasil uji profisiensi unit crosschecker
4. Data hasil uji silang semua fasyankes ( 3
tahun terakhir )
5. Umpan balik hasil uji silang
6. Laporan hasil uji baca petugas
mikroskopis
7. Kunjungan petugas uji silang untuk
membaca slide standar.
8. Laporan hasil uji proficiency ( kab )

VI Penyelidikan 1. Formulir PE dan laporannya

Epidemiologi 2. Laporan PE dalam 3 tahun terakhir

VII Peraturan Daerah - Dokumen peraturan ( Perda,

dan Perundang- Pergub,Perbup/Perwalikota, SK
undang lainnya Kadinkes, dll )

VIII Penyebaran 1. Bahan KIE di tempat umum

Informasi 2. Dokumentasi sosialisasi, penyuluhan
 kepada penduduk

IX Surveilans Vektor - Laporan pengamatan/survey vektor

malaria

X SKD KLB Malaria 1. Formulir W1 ketika terjadi KLB

2. Tabel analisis mingguan kasus malaria
3. Laporan KLB malaria 24 jam
4. Tim Gerak Cepat KLB
5. Laporan penyelidikan dan
penanggulangan KLB Malaria

XI Lintas Program/ 3. MOU/kesepatan

Sektoral dan cross 4. Laporan pertemuan
notifikasi

Diketahui
Kepala Puskesmas Pengelola Program Malaria Puskesmas ,

(___________________) (_____________________)