FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Arlina Azra, Sp. PK 1 Nama Alrinal Oktafiandi, A.Md. Kep
2 NIP 19780113 200604 2 010 2 NIP 19951005 201903 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata/ IIIc 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
4 Jabatan Kepala RSUD dr. Sadikin Kota Pariaman 4 Jabatan Perawat
5 Unit Kerja RSUD dr. Sadikin Kota Pariaman 5 Unit Kerja RSUD dr. Sadikin Kota Pariaman
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan upaya preventif, pada individu:
a. Melaksanakan imunisasi pada individu 0.1 0.3 3 Pertindakan 100 12 BLN -
b. Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0.15 0.75 5 Pertindakan 100 12 BLN -

2 Melakukan intervensi keperawatan (acute & conic care) dalam

rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
a. Pemenuhan kebutuhan oksigen 0.12 0.6 5 Pertindakan 100 12 BLN -
b. Pemenuhan kebutuhan nutrisi 5 Pertindakan 100 12 BLN -
1)Memberikan nutrisi enteral. 0.18 0.54 3 Pertindakan 100 12 BLN -
2)Memberikan nutrisi parenteral 0.15 0.45 3 Pertindakan 100 12 BLN -
3)Manajemen mual muntah 0.13 0.65 5 Pertindakan 100 12 BLN -
c. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cidera
dengan melakukan massage pada kulit tertekan 0.6 3 5 Pertindakan 100 12 BLN -
d. Tindakan keperawatan yang berkaitan dgn komunikasi teraupetik 0.03 0.09 3 Pertindakan 100 12 BLN -
e. Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
(Perawatan Luka) 0.24 0.72 3 Pertindakan 100 12 BLN -
f. Melakukan Tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal
0.36 1.8 5 Pertindakan 100 12 BLN -

3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap

a. Pengkajian keperawatan 0.11 0.55 5 Laporan 100 12 BLN -
b. Ketrampilan tindakan keperawatan 0.08 0.4 5 Laporan 100 12 BLN -

4 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan

a. Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.12 0.6 5 Dokumen 100 12 BLN -

5 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok 0.5 1.5 3 Pertindakan 100 12 BLN -
11.95
Pariaman, 1 Januari 2020
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Arlina Azra, Sp. PK Alrinal Oktafiandi, A.Md. Kep

19780113 200604 2 010 19951005 201903 1 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian, 01 Januari 2020 s.d. 31 Desember 2020

TARGET REALISASI
PENGHIT NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya UNGAN SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan upaya preventif, pada individu:
a. Melaksanakan imunisasi pada individu 0.3 3 Pertindakan 100 12 BLN - 0.3 3 Pertindakan 80 12 BLN - 256.00 85.33
b. Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0.75 5 Pertindakan 100 12 BLN - 0.75 5 Pertindakan 80 12 BLN - 256.00 85.33

2 Melakukan intervensi keperawatan (acute & conic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia :
a. Pemenuhan kebutuhan oksigen 0.6 5 Pertindakan 100 12 BLN - 0.6 5 Pertindakan 80 12 BLN - 256.00 85.33
b. Pemenuhan kebutuhan nutrisi
1)Memberikan nutrisi enteral. 0.54 3 Pertindakan 100 12 BLN - 0.54 3 Pertindakan 80 12 BLN - 256.00 85.33
2)Memberikan nutrisi parenteral 0.45 3 Pertindakan 100 12 BLN - 0.45 3 Pertindakan 80 12 BLN - 256.00 85.33
3)Manajemen mual muntah 0.65 5 Pertindakan 100 12 BLN - 0.65 5 Pertindakan 80 12 BLN - 256.00 85.33
c. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cidera
dengan melakukan massage pada kulit tertekan 3 5 Pertindakan 100 12 BLN - 3 5 Pertindakan 80 12 BLN - 256.00 85.33
d. Tindakan keperawatan yang berkaitan dgn komunikasi teraupetik 0.09 3 Pertindakan 100 12 BLN - 0.09 3 Pertindakan 80 12 BLN - 256.00 85.33
e. Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
(Perawatan Luka) 0.72 3 Pertindakan 100 12 BLN - 0.72 3 Pertindakan 80 12 BLN - 256.00 85.33

f. Melakukan Tindakan keperawatan pada kondisi

gawat darurat/bencana/kritikal 1.8 5 Pertindakan 100 12 BLN - 1.8 5 Pertindakan 80 12 BLN - 256.00 85.33

3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap

a. Pengkajian keperawatan 0.55 5 Laporan 100 12 BLN - 0.55 5 Laporan 80 12 BLN - 256.00 85.33
b. Ketrampilan tindakan keperawatan 0.4 5 Laporan 100 12 BLN - 0.4 5 Laporan 80 12 BLN - 256.00 85.33

4 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan

a. Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.6 5 Dokumen 100 12 BLN - 0.48 4 Dokumen 80 12 BLN - 236.00 78.67

5 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok 1.5 3 Pertindakan 100 12 BLN - 1.5 3 Pertindakan 80 12 BLN - 256.00 85.33

Jumlah 11.95 11.83

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1

87.24
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Pariaman, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

dr. Arlina Azra, Sp. PK

19780113 200604 2 010
8. REKOMENDASI

RAHASIA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KOTA PARIAMAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUD dr. SADIKIN KOTA PARIAMAN BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2020
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Alrinal Oktafiandi, A.Md. Kep

b.      N I P 19951005 201903 1 001

9. DIBUAT TANGGAL, 03 JANUARI 2020
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda / III a

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat

e.      Unit Organisasi RSUD dr. Sadikin Kota Pariaman

dr. Arlina Azra, Sp. PK
19780113 200604 2 010 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. Arlina Azra, Sp. PK

10. DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19780113 200604 2 010

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala RSUD dr. Sadikin Kota Pariaman

Alrinal Oktafiandi, A.Md. Kep
19951005 201903 1 001
e.      Unit Organisasi RSUD dr. Sadikin Kota Pariaman

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI Syahrul, SKM,M.Kes
a.      N a m a

19621003 198210 1 001

b.      N I P

Syahrul, SKM,M.Kes c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV.b

19621003 198210 1 001
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Pariaman

RAHASIA
50 12 600