FORMULIR SASARAN KERJA TAHUN 2019

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama : 1 Nama
2 NIP : 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang : 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan : 4 Jabatan
5 Unit Kerja : 5 Unit Kerja
T
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0,18 1.08 6 Laporan
2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 0,15 #VALUE! 5 Laporan
3 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 0,5 #VALUE! 5 Laporan
4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko cidera pada individu 0,17 #VALUE! 5 Laporan
5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) pada individu 0,15 #VALUE! 5 Laporan
6 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok 0,11 #VALUE! 5 Laporan
7 Memberikan Oksigenasi sederhana 0,05 #VALUE! 5 Laporan
8 Memberikan bantuan hidup dasar 0,75 #VALUE! 5 Laporan
9 Melakukan pengukuran antropometri 0,02 #VALUE! 5 Pertindakan
10 Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0,08 #VALUE! 5 Pertindakan
11 Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 0,08 #VALUE! 5 Pertindakan
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0,13 #VALUE! 5 Pertindakan
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0,15 #VALUE! 5 Pertindakan
14 Melakukan fiksasi fisik 0,50 #VALUE! 5 Pertindakan
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0,5 #VALUE! 5 Pertindakan
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0,02 #VALUE! 5 Pertindakan
17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien 0,04 #VALUE! 5 Pertindakan
18 Melakukan pemeliharaan diri pasien 0,10 #VALUE! 5 Pertindakan
19 Memandikan pasien 0,10 #VALUE! 5 Pertindakan
20 Membersihkan mulut pasien 0,02 #VALUE! 5 Pertindakan
21 Melakukan kegiatan kompres hangat/ dingin 0,18 #VALUE! 5 Pertindakan
22 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming blanket) 0,17 #VALUE! 5 Pertindakan
23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0,01 #VALUE! 4 Pertindakan
24 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0,05 #VALUE! 4 Pertindakan
25 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0,05 #VALUE! 4 Pertindakan
26 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0,05 #VALUE! 4 Pertindakan
27 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0,10 #VALUE! 4 Pertindakan
28 Melakukan dokumentasi keperawatan pada tahapan keterampilan tindakan keperawatan 0,10 #VALUE! 4 Pertindakan
29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0,05 #VALUE! 4 Pertindakan
JUMLAH 22.57

Pejabat Penilai, Buk

0 Pegaw

0
0
 ARAN KERJA TAHUN 2019
WAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

:
:
:
:
:
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Laporan 100 12 bulan -
Laporan 100 12 bulan -
Laporan 100 12 bulan -
Laporan 100 12 bulan -
Laporan 100 12 bulan -
Laporan 100 12 bulan -
Laporan 100 12 bulan -
Laporan 100 12 bulan -
Pertindakan 100 12 bulan -
Pertindakan 100 12 bulan -
Pertindakan 100 12 bulan -
Pertindakan 100 12 bulan -
Pertindakan 100 12 bulan -
Pertindakan 100 12 bulan -
Pertindakan 100 12 bulan -
Pertindakan 100 12 bulan -
Pertindakan 100 12 bulan -
Pertindakan 100 12 bulan -
Pertindakan 100 12 bulan -
Pertindakan 100 12 bulan -
Pertindakan 100 12 bulan -
Pertindakan 100 12 bulan -
Pertindakan 100 12 bulan -
Pertindakan 100 12 bulan -
Pertindakan 100 12 bulan -
Pertindakan 100 12 bulan -
Pertindakan 100 12 bulan -
Pertindakan 100 12 bulan -
Pertindakan 100 12 bulan -

Bukittinggi, 02 Januari 2020

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0
0
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s/d 31 Desember 2019
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 1.08 6 Laporan 100 12 bulan - 1.08 6 Laporan 80 12 bulan - 256.00

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 0.75 5 Laporan 100 12 bulan - 1.05 7 Laporan 80 12 bulan - 296.00

Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan

3 2.50 5 Laporan 100 12 bulan - 4 8 Laporan 80 12 bulan - 316.00
sehat pada individu
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung
4 0.85 5 Laporan 100 12 bulan - 1.53 9 Laporan 80 12 bulan - 336.00
fisik pada pasien untuk mencegah risiko cidera pada individu
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
5 (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) pada 0.75 5 Laporan 100 12 bulan - 1.5 10 Laporan 80 12 bulan - 356.00
individu
6 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok 0.55 5 Laporan 100 12 bulan - 1.21 11 Laporan 80 12 bulan - 376.00

7 Memberikan Oksigenasi sederhana 0.25 5 Laporan 100 12 bulan - 0.6 12 Laporan 80 12 bulan - 396.00

8 Memberikan bantuan hidup dasar 3.75 5 Laporan 100 12 bulan - 9.75 13 Laporan 80 12 bulan - 416.00

9 Melakukan pengukuran antropometri 0.10 5 Pertindakan 100 12 bulan - 0.28 14 Pertindakan 80 12 bulan - 436.00

10 Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0.40 5 Pertindakan 100 12 bulan - 1.2 15 Pertindakan 80 12 bulan - 456.00

11 Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 0.40 5 Pertindakan 100 12 bulan - 1.28 16 Pertindakan 80 12 bulan - 476.00

12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.65 5 Pertindakan 100 12 bulan - 2.21 17 Pertindakan 80 12 bulan - 496.00

13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.75 5 Pertindakan 100 12 bulan - 2.7 18 Pertindakan 80 12 bulan - 516.00

14 Melakukan fiksasi fisik 2.50 5 Pertindakan 100 12 bulan - 9.5 19 Pertindakan 80 12 bulan - 536.00

15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 2.50 5 Pertindakan 100 12 bulan - 10 20 Pertindakan 80 12 bulan - 556.00

16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0.10 5 Pertindakan 100 12 bulan - 0.42 21 Pertindakan 80 12 bulan - 576.00
Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung
17 0.20 5 Pertindakan 100 12 bulan - 0.88 22 Pertindakan 80 12 bulan - 596.00
kenyamanan pada pasien
18 Melakukan pemeliharaan diri pasien 0.50 5 Pertindakan 100 12 bulan - 2.3 23 Pertindakan 80 12 bulan - 616.00

19 Memandikan pasien 0.50 5 Pertindakan 100 12 bulan - 2.4 24 Pertindakan 80 12 bulan - 636.00

20 Membersihkan mulut pasien 0.10 5 Pertindakan 100 12 bulan - 0.5 25 Pertindakan 80 12 bulan - 656.00

21 Melakukan kegiatan kompres hangat/ dingin 0.90 5 Pertindakan 100 12 bulan - 4.68 26 Pertindakan 80 12 bulan - 676.00
 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming
22 0.85 5 Pertindakan 100 12 bulan - 4.59 27 Pertindakan 80 12 bulan - 696.00
blanket)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
23 0.04 4 Pertindakan 100 12 bulan - 0.28 28 Pertindakan 80 12 bulan - 856.00
keperawatan
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying
24 0.20 4 Pertindakan 100 12 bulan - 1.45 29 Pertindakan 80 12 bulan - 881.00
care)
25 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.20 4 Pertindakan 100 12 bulan - 1.5 30 Pertindakan 80 12 bulan - 906.00
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
26 0.20 4 Pertindakan 100 12 bulan - 1.55 31 Pertindakan 80 12 bulan - 931.00
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
27 0.40 4 Pertindakan 100 12 bulan - 3.2 32 Pertindakan 80 12 bulan - 956.00
kematian
Melakukan dokumentasi keperawatan pada tahapan
28 0.40 4 Pertindakan 100 12 bulan - 3.3 33 Pertindakan 80 12 bulan - 981.00
keterampilan tindakan keperawatan
29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.20 4 Pertindakan 100 12 bulan - 1.7 34 Pertindakan 80 12 bulan - 1006.00

22.57

Nilai Capaian SKP

Bukittinggi, 31 Desember 2019
Pejabat Penilai,

0
19751028 199803 2 002
ENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NILAI
CAPAIAN
SKP
85.33

98.67

105.33

112.00

118.67

125.33

132.00

138.67

145.33

152.00

158.67

165.33

172.00

178.67

185.33

192.00

198.67

205.33

212.00

218.67

225.33
 232.00
285.33
293.67
302.00
310.33
318.67
327.00
335.33

212.21
(Sangat Baik)
Bukittinggi, 31 Desember 2019
Pejabat Penilai,

0
19751028 199803 2 002
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
212.21 x 60% 127.33

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 404

8. Nilai rata – rata 80.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.80 x 40% 32.32

159.65

NILAI PRESTASI KERJA (Sangat Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) JANGKA WAKTU PENILAIAN

Dr. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2019
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a 0

b.      N I P 0
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2019
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d.      Jabatan/Pekerjaan 0

e.      Unit Organisasi 0

0
NIP. 197510281998032002 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a
10. DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan
0
0
e.      Unit Organisasi
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL 04 JANUARI 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
NIP. 197307301996031001
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi 0