PERKA BKN No 1 Tahun 2013

abinul hakim
2014

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : Lyliani Nurhasna, A.Md.Keb
b. NIP : 19940919 201903 2 004
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur/ II c
d. Jabatan : Bidan Pelaksana
e. Unit Kerja : RSUD dr. Sadikin
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. Arlina Azra, Sp. PK
b. NIP : 19780113 200604 2 010
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III. C
d. Jabatan : Kepala Rumah Sakit
e. Unit Kerja : RSUD dr. Sadikin
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Syahrul, SKM,M.Kes
b. NIP : 19621003 198210 1 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV. b
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Pariaman
 BA
TO
ME
UTA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

1 Januari 2020 s/d 31 Desember 2020

Nama Pegawai : Lyliani Nurhasna, A.Md.Keb

NIP : 19940919 201903 2 004
Pangkat Golongan Ruang : Pengatur/ II c
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : RSUD dr. Sadikin

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

TAHUN 2019
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPI

1 Nama dr. Arlina Azra, Sp. PK 1 Nama
2 NIP 19780113 200604 2 010 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III. C 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Rumah Sakit 4 Jabatan
5 Unit Kerja RSUD dr. Sadikin 5 Unit Kerja
SATUAN
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
HASIL KUANT/OUTPUT

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.001 0.030 30

Melaksanakan anamnesa, pemeriksaan fisik dan mempersiapkan pasien/klien pada kasus
2 0.024 30
fisiologis tanpa masalah 0.0008

Membuat diagnosa kebidanan dan kolaborasi dengan tim kesehatan lain dan mempersiapkan
3 pelayanan asuhan kebidanan pada pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.0005 0.015 30

4 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan dan mempersiapkan alat dan obat pada 0.021 30
kasus fisiologis tanpa masalah 0.0007
5 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.006 0.180 30
6 Melakukan KIE pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.0016 0.048 30
7 Melakukan rujukan pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah 0.001 0.030 30
Melaksanakan evaluasi dan dokumentasi asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa
8 masalah 0.006 0.012 2

9 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.0008 0.024 30
10 Melaksanakan tugas tambahan yang diberikan oleh atasan 1 1.000 1

Pejabat Penilai,

dr. Arlina Azra, Sp. PK

19780113 200604 2 010

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama Lyliani Nurhasna, A.Md.Keb
NIP 19940919 201903 2 004
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur/ II c
Jabatan Bidan Pelaksana
Unit Kerja RSUD dr. Sadikin
TARGET
KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
kegiatan 100 12 bln -

kegiatan 100 12 bln -

kegiatan 100 12 bln -

rencana 100 12 bln -

kegiatan 100 12 bln -

pasien 100 12 bln -
kegiatan 100 12 bln -

rujukan 100 12 bln -

laporan 100 12 bln -

laporan 100 12 bln

Pariaman, 1 Januari 2020

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Lyliani Nurhasna, A.Md.Keb

19940919 201903 2 004
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA Perhatian:
PEGAWAI NEGERI SIPIL Jika Tidak ada Realisasi
Biaya, Kolom ini harus
kosong (JANGAN diisi
Jangka Waktu Penilaian oleh huruf/angka/tanda
baca apapun, OK :)
1 Januari 2020 s/d 31 Desember 2020
TARGET REALISASI
NILAI
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN SATUAN AK AK PENGHIT
CAPAIAN
HASIL Kual/ Kual/ UNGAN
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Mempersiapkan pelayanan kebidanan Kasus Fisiologis tanpa
1 masalah 0.001 0.03 30 kegiatan 100 12 bln - 0.575 575 kegiatan 9 bln 2003 667.56

Melaksanakan anamnesa, pemeriksaan fisik dan mempersiapkan

2 pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.0008 0.024 30 kegiatan 100 12 bln - 0.0416 52 kegiatan 9 bln 248 82.78
Membuat diagnosa kebidanan dan kolaborasi dengan tim kesehatan
3 lain dan mempersiapkan pelayanan asuhan kebidanan pada 0.0005 0.015 30 kegiatan 100 12 bln - 0.2615 523 kegiatan 9 bln 1818 606.11
pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa masalah
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan dan
4
mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.0007 0.021 30 rencana 100 12 bln - 0.0364 52 rencana 9 bln 263 87.78

5 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### ### Err:509 Err:509 Err:509 523 Err:509 9 Err:509 Err:509 Err:509

6 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### ### Err:509 Err:509 Err:509 13 Err:509 9 Err:509 Err:509 Err:509

7 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### ### Err:509 Err:509 Err:509 52 Err:509 9 Err:509 Err:509 Err:509

8 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### ### Err:509 Err:509 Err:509 523 Err:509 9 Err:509 Err:509 Err:509

9 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### ### Err:509 Err:509 Err:509 52 Err:509 9 Err:509 Err:509 Err:509

10 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### ### Err:509 Err:509 Err:509 523 Err:509 9 Err:509 Err:509 Err:509

11 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### ### Err:509 Err:509 Err:509 52 Err:509 9 Err:509 #REF! #REF!

12 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### ### Err:509 Err:509 Err:509 523 Err:509 9 Err:509 #REF! #REF!

Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa

13 masalah 0.006 0.18 30 kegiatan 100 12 bln - 0.312 52 kegiatan 9 bln 259 86.44

14 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### ### Err:509 Err:509 Err:509 523 Err:509 9 Err:509 #REF! #REF!

15 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### ### Err:509 Err:509 Err:509 52 Err:509 9 Err:509 #REF! #REF!

16 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### ### Err:509 Err:509 Err:509 523 Err:509 9 Err:509 #REF! #REF!
17 Err:509 0.0016 0.048 30 pasien 100 12 bln - 0.072 45 pasien 9 bln 236 78.67

18 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### ### Err:509 Err:509 Err:509 7 Err:509 9 Err:509 #REF! #REF!

19 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### ### Err:509 Err:509 Err:509 14 Err:509 9 Err:509 #REF! #REF!

20 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### ### Err:509 Err:509 Err:509 509 Err:509 9 Err:509 #REF! #REF!

21 Melakukan KIE pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.001 0.03 Err:509 Err:509 100 12 bln - 0.575 575 Err:509 9 bln 2003 667.56

22 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### ### Err:509 Err:509 Err:509 2 Err:509 9 Err:509 #REF! #REF!

23 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### ### Err:509 Err:509 Err:509 52 Err:509 9 Err:509 #REF! #REF!

24 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### ### Err:509 Err:509 Err:509 523 Err:509 9 Err:509 #REF! #REF!

25 Melakukan rujukan pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah 0.006 0.012 30 rujukan 100 12 bln - 0.036 6 rujukan 9 bln 386 128.67

Melaksanakan evaluasi dan dokumentasi asuhan kebidanan pada

26 kasus fisiologis tanpa masalah 0.0008 0.024 2 laporan 100 12 bln - 0.0416 52 laporan 9 bln 259 86.44

27 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### ### Err:509 Err:509 Err:509 523 Err:509 9 Err:509 #REF! #REF!

28 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### ### Err:509 Err:509 Err:509 52 Err:509 9 Err:509 #REF! #REF!

29 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### ### Err:509 Err:509 Err:509 523 Err:509 9 Err:509 #REF! #REF!

30 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### ### Err:509 Err:509 Err:509 34 Err:509 9 Err:509 #REF! #REF!

31 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### ### Err:509 Err:509 Err:509 1 Err:509 9 Err:509 Err:509 Err:509

32 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### ### Err:509 Err:509 Err:509 1 Err:509 9 Err:509 Err:509 Err:509

33 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### ### Err:509 Err:509 Err:509 8 Err:509 9 Err:509 Err:509 Err:509

34 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### ### Err:509 Err:509 Err:509 4 Err:509 9 Err:509 Err:509 Err:509

35 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### ### Err:509 Err:509 Err:509 4 Err:509 9 Err:509 Err:509 Err:509

36 Melaksanakan tugas tambahan yang diberikan oleh atasan 1 1 1 laporan 100 12 bln - 1 1 laporan 12 bln 176 58.67
37 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### ### Err:509 Err:509 Err:509 2 Err:509 9 Err:509 Err:509 Err:509

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan) Pejabat Pemeriksa

2 (kreatifitas)
kreatifitas ke 1 dan ke 2

Err:509
Nilai Capaian SKP
Err:509

Pariaman, 1 Januari 2020

Pejabat Penilai,

dr. Arlina Azra, Sp. PK

19780113 200604 2 010
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Lyliani Nurhasna, A.Md.Keb

NIP : 19940919 201903 2 004

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 1 Januari 2020 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2019 =

s/d 31 Desember
2020 Err:509 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 79.00 (Baik)

Integritas = 78.00 (Baik) Kepala Rumah Sakit

Komitmen = 91.00 (Sangat Baik)

Disiplin = 78.00 (Baik)

Kerjasama = 77.00 (Baik) dr. Arlina Azra, Sp. PK

Kepemimpinan = 0.00 (Buruk) 19780113 200604 2 010

Jumlah = 403

Nilai Rata-rata = 80.60 (Baik)

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH 1 Januari 2020 s/d 31 Desember 2020

1. YANG DINILAI

a. N A M A Lyliani Nurhasna, A.Md.Keb

b. NIP 19940919 201903 2 004

c. Pangkat, golongan ruang Pengatur/ II c

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana

e. Unit Organisasi RSUD dr. Sadikin

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. Arlina Azra, Sp. PK

b. NIP 19780113 200604 2 010

c. Pangkat, golongan ruang Penata / III. C

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Rumah Sakit

e. Unit Organisasi RSUD dr. Sadikin

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A Syahrul, SKM,M.Kes

b. NIP 19621003 198210 1 001

c. Pangkat, golongan ruang Pembina / IV. b

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Pariaman

4. UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) Err:509 X 60%

1. Orientasi Pelayanan 79.00 (Baik)

2. Integritas 78.00 (Baik)

3. Komitmen 91.00 (Sangat Baik)

4 Disiplin 78.00 (Baik)

b. Perilaku 5. Kerjasama 77.00 (Baik)

Kerja

6. Kepemimpinan 0.00 (Buruk)

Jumlah 403.00 0

Nilai Rata-rata 80.60 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 80.60 X 40%

Nilai Prestasi Kerja

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal ...........................................
 8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2020

PEJABAT PENILAI

dr. Arlina Azra, Sp. PK

19780113 200604 2 010

10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2020

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

Lyliani Nurhasna, A.Md.Keb

19940919 201903 2 004

11. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2020

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Syahrul, SKM,M.Kes
19621003 198210 1 001
U PENILAIAN
s/d 31 Desember 2020

man
 JUMLAH

Err:509

32.24

Err:509
Err:509

ggal ...........................................
ggal ...........................................

ggal ...........................................
GAL, 02 Januari 2020
JABAT PENILAI

Arlina Azra, Sp. PK

0113 200604 2 010

GGAL, 05 Januari 2020

EJABAT YANG MENILAI

hrul, SKM,M.Kes
1003 198210 1 001