Anda di halaman 1dari 1

IKATAN ELEKTROMEDIS INDONESIA

DEWAN PENGURUS CABANG


WILAYAH I JAWA BARAT
Sekretariat : Instalasi Fasilitas Medik RSUP Dr Hasan Sadikin Jl. Pasteur No. 38 Bandung

FORMULIR PERMOHONAN PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI

Kepada Yth :
Ketua IKATEMI
DPC Wilyah I Jawa Barat

Dengan ini, saya :


Nama :
Tempat & tanggal lahir :
Alamat rumah :

No. KTA :
No. STRE :

Mengajukan permohonan penilaian Satuan Kredit Profesi (SKP).


Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan berkas-berkas penilaian SKP.

Demikian atas perhatian dan bantuannya, saya sampaikan terima kasih.

...Nama Kota/Kabupaten..., ...... 20.....


Pemohon,

..........................................................
KTA. ................................................

Anda mungkin juga menyukai