GUDANG GOLONGAN TINGGI BERAT TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN DARAH BADAN BADAN NOMOR KARTU NIK / KTP AGAMA KELUARGA ALAMAT SEKARANG ( SESUAI KTP ) KODE POS 1 ALAMAT SEKARANG ( SESUAI KTP ) KODE POS 2 ALAMAT SEKARANG ( Sesuai KTP ) ORANG YANG BISA DI HUBUNGI
NOMOR KODE POS 3 NOMOR H.P NAMA TELEPHONE RANG YANG BISA DI HUBUNGI
NOMOR TELEPHONE / H.P STATUS NAMA ISTRI / SUAMI
ANAK
KE - 1 KE - 2 MASUK KELUAR
KE - 3 TGL Bln Thn TGL Bln Thn BANK
NOMOR REKENING DEPARTEMEN JABATAN NOMOR NPWP BENEFIT