NO.

___________
Menimbang
Bahwa saudara (Nama Pegawai) tidak masuk kerja tanpa izin dan alasan yang sah terhitung
sejak pada tanggal …… ,(Bulan) (Tahun) dan telah dipanggil selama dua kali dari masing–
masing surat panggilan yang pertama (Nomor Surat Panggilan) (Tanggal) (Bulan) (Tahun),
dan surat Panggilan yang terakhir (Nomor Surat Panggilan), (Tanggal) (Bulan) (Tahun),
namun sampai pada saat dikeluarkannya surat keputusan ini surat panggilan tersebut tidak
dihiraukan (tidak pernah hadir di tempat kerja)

Memperhatikan
1. Pasal 57 Peraturan Perusahaan PT______________Pekerja yang tidak masuk kerja dalam
waktu paling sedikitnya 5 (lima) hari pada jam kerja berturut–turut tanpa keterangan secara
tertulis dengan bukti–bukti yang sah, dan telah dipanggil oleh pimpinan perusahaan akan
tetapi pekerja tidak datang, maka dianggap telah mengundurkan diri.
2. Undang–undang No.13 Tahun 2003 Pasal 168 ayat 1 - Pekerja/buruh yang mangkir/tidak
hadir selama 5 (lima) hari pada jam kerja atau lebih secara berturut–turut tanpa keterangan
secara tertulis dan tidak dilengkapi dengan bukti yang sah dan telah dipanggil oleh pengusaha
2 (dua) kali secara patut dan tertulis dapat diputuskan hubungan kerjanya karena
dikualifikasikan mengundurkan diri.

Memutuskan
Dengan ini kami perlu mengeluarkan surat pemutusan hubungan kerja terhitung sejak ditanda
tangani surat ini kepada:
Nama:
Jabatan :
No. ID :
Alamat :
Demikian surat pemutusan hubungan kerja ini kami keluarkan, semua hak–hak saudara telah
perusahaan selesaikan, dengan demikian segala tindakan saudara sudah tidak lagi
berhubungan dengan pihak perusahaan PT _________________
(Tempat) (Tanggal) (Bulan) (Tahun)
PT__________________
(HRD Manager)

Tembusan Kepada Yth,

1. Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kab_________________
2. Direktur PT___________________