RS Ibu dan Anak Laporan

LAPORAN TRIWULAN I
BIDANG PELAYANAN MEDIK

TAHUN 2020
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMANAH

Jl. Dr. Saleh No. 43 Telp (0335) 423487 Fax (0335) 421329
Email : klinikamanah@yahoo.co.id
PROBOLINGGO
2020
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah sakit merupakan tempat umum yang memberikan pelayanan
kesehatan masyarakat dengan kegiatan berupa pelayanan medis yang
diselenggarakan melalui pendekatan preventif, kuratif, rehabilitatif, dan
promotif. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan medis, kepala bidang
pelayanan medis melaksanakan kegiatan sesuai dengan program kerja instalasi
dan unit dibawahnya yang terdiri dari Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Gawat
Darurat, Instalasi Kamar Operasi, Instalasi CSSD, HCU, NICU, Kamar
Bersalin, Instalasi Rawat Inap, Perinatologi. Pengukuran mutu pelayanan
kesehatan dan keselamatan pasien diawali dengan menetapkan standar input,
proses, output, dan outcome, serta membakukan seluruh standar proses. Pada
kegiatan ini Rumah Sakit Ibu Dan Anak Amanah harus dapat menilai diri (self
assesmen) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerja telah ditetapkan
instrumen supervisi di Rumah Sakit Ibu Dan Anak Amanah yang menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (Output dan Outcome). Tanpa mengukur hasil
kerja Rumah Sakit Ibu Dan Anak Amanah tidak dapat diketahui apakah input
dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator
Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah disusun dengan tujuan untuk dapat
mengukur kinerja mutu Rumah Sakit Ibu Dan Anak Amanah secara nyata.
Oleh karena itu diadakannya program indikator mutu dan evaluasi pelayanan
medik dalam rangka meningkatkan mutu dan kualitas rumah sakit untuk
meningkatkan dan/atau mempertahankan kepuasan pasien.
B. Maksud dan Tujuan

1. Tujuan Umum
Sebagai panduan bagi kepala pelayanan medik Rumah Sakit Ibu dan
Anak Amanah Probolinggo berupa evaluasi kegiatan unit sehingga dapat
meningkatkan mutu pelayanan keperawatan rumah sakit.
2. Tujuan Khusus
 Mengetahui hasil kegiatan program kerja yang dilakukan pada bulan
Januari-Maret 2020.
 Mengetahui indikator mutu yang dilakukan selama bulan Januari - Maret
2020.
 Melaksanakan Evaluasi dengan berbagai macam monitoring yang
dilaksanakan di unit pelayanan medik dalam rangka meningkatkan mutu
dan kualitas pelayanan di rumah sakit ibu dan anak amanah.
 Mengetahui Analisa Masalah yang bertujuan meningkatkan mutu
pelayanan.
C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup penyusunan laporan ini meliputi:
 Pencapaian dan Analisa Program Kerja
 Pelaksanaan pengukuran indikator mutu pelayanan dan insiden yang
dilakukan oleh unit terkait yaitu:
a. IGD
b. Instalasi Rawat Inap
c. Kamar Operasi
d. HCU
e. NICU
f. Kamar Bersalin
g. Perinatologi
h. Instalasi Rawat Jalan
BAB II
PELAKSANAAN KEGIATAN EVALUASI
A. HASIL KEGIATAN ANALISA PROGRAM KERJA

Pencapaian Hasil Rencana Program Kerja Tahun 2020 Di Triwulan I (Januari-Maret)
Tabel 2.1. Pencapaian Hasil rencana Kerja yang dilakukan Bulan Januari-Maret 2020
KEGIATAN
RINCIAN KEGIATAN CARA PELAKSANAAN KEGIATAN JAN FEB MAR CAPAIAN
POKOK
Regulasi SubSie a. Membuat program 1. Melakukan rapat keperawatan untuk menyusun √ Terlaksana
Keperawatan kerja Subsie program kerja keperawatan.
Keperawatan. 2. Menyusun struktur organisasi keperawatan. √ Terlaksana
b. Melakukan Sosialisasi 1. Melakukan sosialisasi struktur organisasi keperawatan √ Terlaksana
Struktur Organisasi 2. Membuat notulensi bukti sosialisasi struktur organisasi √ Terlaksana
SubSie Keperawatan. keperawatan
Ketenagaan c. Merencanakan jumlah 1. Menghitung jumlah kunjungan di tiap unit keperawatan √ Terlaksana
ketenagaan di setiap 2. Menghitung jumlah staf keperawatan yang tersedia √ Terlaksana
unit keperawatan 3. Menghitung jumlah tenaga ideal di setiap unit √ Terlaksana
keperawatan
4. Merencanakan jumlah ketenagaan di setiap unit √ √ √ Terlaksana
keperawatan
d. Berkoordinasi dengan 1. Membuat proposal/usulan penambahan staf √ Terlaksana
Kepegawaian Terkait keperawatan
Rekruitmen Tenaga. 2. Mengusulkan penambahan staf keperawatan kepada √ Terlaksana
kepegawaian
3. Menentukan kriteria staf keperawatan yang dibutuhkan √ Terlaksana
4. Membuat pengumuman mengenai lowongan pekerjaan √ Terlaksana
staf keperawatan
KEGIATAN
POKOK
5. Membuat soal dan kunci jawaban tes tulis untuk √ Terlaksana di Bulan
rekrutmen staf keperawatan Februari
6. Membuat laporan rekrutmen staf keperawatan √ Terlaksana
e. Mengawasi Proses 1. Menentukan materi orientasi staf keperawatan baru √ Terlaksana
Orientasi Pegawai 2. Memberikan materi orientasi staf keperawatan baru √ Terlaksana
Baru. 3. Menyusun logbook orientasi staf keperawatan √ √ Terlaksana
f. Mengusulkan rotasi, 1. Melakukan evaluasi kualitas dan kuantitas staf √ Terlaksana
mutasi, dan keperawatan di setiap unit keperawatan.
penempatan kembali 2. Mengatur penempatan kembali staf keperawatan √ Terlaksana
staf keperawatan berdasarkan kualitas dan kuantitas yang tersedia.
3. Mengusulkan rotasi, mutasi, dan penempatan kembali √ Terlaksana
staf keperawatan kepada kepala KaSie Pelayanan dan
Direktur RS.
Standar Pelayanan g. Mereview dan 1. Membuat daftar supervisi unit √ √ Terlaksana
memonitoring 2. Menyusun indikator penilaian unit √ Terlaksana
jalannya prosedur 3. Melakukan supervisi unit mingguan √ √ Terlaksana
pelayanan 4. Mengevaluasi hasil supervisi √ √ Terlaksana
5. Memuat laporan hasil supervisi terkait jalannya √ √ Terlaksana
prosedur pelayanan
h. Melakukan upgrade 1. Menyusun KPI kepala ruangan/kepala unit. √ √ Terlaksana
Jobdesc kepala 2. Menyusun Uraian Tugas dan Wewenang Kepala √ √ Terlaksana
ruangan Ruangan/Unit
3. Mengusulkan SK Kepala Ruangan/Unit √ √ Terlaksana
i. Evaluasi Kinerja Unit 1. Membuat Logbook kepala dan staf keperawatan. √ √ Terlaksana
dan staf keperawatan. 2. Membuat indikator penilaian dan form evaluasi KPI √ Terlaksana
setiap kepala.
3. Merekapitulasi hasil penilaian KPI berdasarkan √ √ Terlaksana
logbook keperawatan
4. Berkoordinasi dengan Komite Keperawatan untuk √ Terlaksana
menganalisis hasil evaluasi kinerja.
1. Membuat KPI staf keperawatan √ √ Terlaksana
KEGIATAN
POKOK
j. Membuat KPI Staf 2. Menyusun indikator penilaian KPI Staf keperawatan √ Terlaksana
Keperawatan dan Kepala unit/ruangan
3. Mensosialisasikan KPI Staf Keperawatan dan indikator √ √ Terlaksana di Bulan
penilaiannya. Februari
Kompetensi k. Mengupgrade 1. Bersama Komite Keperawatan, membuat Logbook √ √ Terlaksana
kompetensi staf kompetensi staf keperawatan.
keperawatan melalui 2. Mengevaluasi kompetensi staf keperawatan √ √ Belum Terlaksana
pendidikan dan berdasarkan logbook keperawatan setiap bulan.
pelatihan. 3. Bersama Kepala ruangan, menganalisis kompetensi staf √ Belum Terlaksana
keperawatan.
4. Mengevaluasi kompetensi yang dicapai dan diklat yang √ Belum Terlaksana
sudah dicapai Staf Keperawatan.
Administrasi l. Melaksanakan rapat
1. Menjadwalkan rapat bulanan dan koordinasi unit kerja.
√ √ √ Terlaksana rutin mulai
bulanan dan Februari
koordinasi unit kerja. 2. Membuat notulensi hasil rapat dan tindak lanjut hasil √ √ √ Terlaksana rutin mulai
rapat. Februari
m. Penyusunan laporan 1. Menyusun Laporan Bulanan, Triwulan, dan Tahunan √ √ √ Terlaksana
bulanan, triwulan, dan Sub Sie Keperawatan.
tahunan subsie 2. Melaporkan kepada Kepala Sie Pelayanan Setiap √ √ √ Terlaksana
keperawatan Bulan.
B. MERENCANAKAN JUMLAH KETENAGAAN DI SETIAP
UNIT KEPERAWATAN
1. Menghitung jumlah kunjungan di tiap unit keperawatan
NO UNIT JAN FEB MRT
1 IGD-HCU 402 390 569
2 Kamar Operasi dan CSSD 157 145 205
3 Rawat Jalan 1730 1690 1910
4 NICU 170 160 239
5 Bersalin 31 31 45
6 Perinatologi 149 128 186
7 Rawat Inap 2 275 264 394
8 Rawat Inap 3 39 44 72
TOTAL 2953 2852 3620
2. Menghitung jumlah staf keperawatan yang tersedia

NO UNIT JAN FEB MRT
1 IGD-HCU 8 8 8
2 Kamar Operasi dan CSSD 9 9 9
3 Rawat Jalan 4 4 4
4 NICU 8 7 8
5 Bersalin 4 4 4
6 Perinatologi 4 4 4
7 Rawat Inap 2 12 12 12
8 Rawat Inap 3 8 8 8
TOTAL 59 58 59
3. Merencanakan jumlah ketenagaan di setiap unit keperawatan

No Unit Pagi Sore Malam
1 IGD-HCU Bidan 1 Bidan 1 Bidan 1
Perawat 1 Perawat 1 Perawat 1
2 Kamar Operasi dan CSSD Perawat 3 Perawat 2 Perawat 2
3 Rawat Jalan Bidan 1 As. Perawat 1 -
Perawat 1 Bidan 1
4 NICU Perawat 1 Perawat 2 Perawat 2
5 Bersalin Bidan 1 Bidan 1 Bidan 1
6 Perinatologi Perawat 1 Perawat 1 Perawat 1
7 Rawat Inap 2 Bidan 2 Bidan 2 Bidan 2
8 Rawat Inap 3 Bidan 1 Bidan 1 Bidan 1
C. BERKOORDINASIDENGAN KEPEGAWAIAN TERKAIT

REKRUITMEN TENAGA
1. Membuat proposal/usulan penambahan staf keperawatan
Jumlah tenaga Jumlah tenaga Total kebutuhan tambahan tenaga
saat ini yang dibutuhkan Bidan Perawat
58 87 8 17
2. Menentukan kriteria staf keperawatan yang dibutuhkan
D. MENGAWASI PROSES ORIENTASI PEGAWAI BARU
Pelaksanaan proses orientasi staf keperawatan dilakukan mulai tanggal
13 Februari 2020.
1. Orientasi umum dilakukan pada tanggal 13 dan 14 Februari 2020, yang
meliputi:
1) Service Excellen oleh dr. MNH Zulmi
2) Struktur Organisasi, visi-misi, motto dan tujuan RS, pengenalan alur
pelayanan lingkungan RS, jenis pelayanan RS, dan Budaya dan nilai-
nilai kerja, oleh Lina Fitri, Amd. Keb
3) Sistem penilaian kinerja dan penyusunan KPI oleh Kurnia, S. Kep., Ns
4) Peraturan Kepegawaian oleh Diah Fitri, S. Sos
5) Peningkatan Mutu dan Keselamatam Pasien oleh Elok, Amd. Keb
6) Sasaran Keselamatan Pasien oleh Ika Maryana, Amd. Kep
7) Sistem Informasi Rumah Sakit oleh Muhajirotul, Amd. PMIK
8) Hak Pasien dan Keluarga oleh Devy Rositha, Amd. Keb
9) Pengendalian dan Pencegahan Infeksi oleh Maulindawati, S. Kep., Ns
10) Kesehatan dan Keselamatan Kerja RS oleh Nur Halima, S. KM
11) Penanganan Kegawatdaruratan oleh Aris, S. Kep., Ns
2. Orientasi khusus keperawatan dilakukan pada tanggal 15 Februari 2020,

yang meliputi:
1) Asesmen Pasien oleh Farida, S. Keb., Bd
2) Pelayanan Asuhan Pasien oleh Nursalinda, Amd. Gz
3) Aseptik Dispensing oleh Intan, S. Farm., Apt
4) Unit-Unit Keperawatan oleh Kurnia, S. Kep., Ns
3. Orientasi lapangan di unit keperawatan dilakukan mulai tanggal 17

Februari 2020, yang terbagi menjadi sebagai berikut:
Unit
No Nama
17-22 Feb 2020 24-29 Feb 2020
1 Enggar Pramita, Amd. Kep IGD-HCU RAWAT JALAN
2 Akfaini Marfirdaus, Amd. Kep KAMAR OPERASI CSSD
3 Rizqo Dwi Liani, Amd. Kep RAWAT INAP 2 RAWAT INAP 3
4 Jinani Firdausiah, Amd. Kep PERIN NICU
5 Haksari Widowati, S. Kep., Ns RAWAT INAP 3 RAWAT INAP 2
6 Wisnu Purbo, Amd. Kep RAWAT JALAN IGD-HCU
7 Gysca Iman, Amd. Keb RAWAT INAP 2 RAWAT INAP 3
8 Ajeng Duwi, Amd. Keb NICU PERIN
9 Febriani Nina, S. Tr. Keb BERSALIN IGD-HCU
10 Defi Rizki, Amd. Keb CSSD KAMAR OPERASI
11 Zulqoidatun, Amd. Keb IGD-HCU BERSALIN
12 Rannia, Amd. Keb RAWAT INAP 3 RAWAT INAP 2
Keterangan:
Untuk perawat terorientasi di 7 unit keperawatan, yang meliputi:
IGD-HCU, Kamar Operasi dan CSSD, Rawat Jalan, Rawat Inap,
Perinatologi, dan NICU.
Untuk bidan terorientasi di 8 unit keperawatan, yang meliputi: IGD-
HCU, Kamar Operasi dan CSSD, Rawat Jalan, Rawat Inap, Bersalin,
Perinatologi, dan NICU.
Kegiatan orientasi staf keperawatan didokumentasikan dalam logbook
orientasi staf keperawatan. Setiap staf keperawatan baru memiliki logbook
orientasi staf keperawatan yang diverifikasi setiap hari setiap melakukan
tindakan kepada kepala ruangan atau kepala tim jaga yang mensupervisi.
Logbook orientasi staf keperawatan, terdiri dari beberapa materi, diantaranya:
1) Resume materi yang didapatkan selama masa orientasi diverifikasi oleh
kepala sie keperawatan.
2) Kompetensi keperawatan yang didapatkan disetiap unit keperawatan
yang menjadi lokasi orientasi lapangan diverifikasi oleh kepala ruangan
atau kepala tim jaga.
3) Pelatihan dan IHT yang diikuti selama masa orientasi beserta resume
materinya diverifikasi oleh kepala sie keperawatan.
Tampilan buku orientasi pegawai baru:
E. MEREVIEW DAN MEMONITORING JALANNYA PROSEDUR
PELAYANAN
1. Membuat daftar supervisi unit
Daftar supervisi dibuat melalui googleform sehingga pelaksanaan
dan penilaian supervisi tidak lagi menggunakan kertas. Daftar supervisi
unit meliputi:
1) Dokumentasi pelayanan unit yang meliputi: register pasien, buku
timbang terima, pengisian logbook staf, pengisian monitoring unit,
pengisian SISMADAK, pelaksanaan meeting unit, pengajuan IHT
dan diklat unit.
2) Lingkungan Unit Kerja: kebersihan ruangan, kerapian alat dan linen,
pemeliharaan sarana dan prasarana, monitoring suhu, kesiapan
sarana dan prasrana setiap dinas, pelaksanaan kalibrasi alat.
3) Pelaksanaan SKP: pasien memakai gelang identitas sesuai dengan 3
penanda, pelaksanaan identifkasi pasien sesuai standar, pelaksanaan
timbang terima, pelaporan kritis, verifikasi readback atas instruksi
dokter, permintaan obat sesuai standar, pelabelan obat dan BHP yang
dipakai pasien, pelaksanaan sign in*, pelaksanaan time out*,
pelaksanaan sign out*, asesmen resiko jatuh, dokumentasi intervensi
resiko jatuh, tanda risiko jatuh, pagar bed untuk pasien yang berisiko
jatuh, identifikasi manajemen resiko, pelaporan IKP, implementasi
SPO dalam melaksanakan tindakan yang diobservasi.
4) Pelayanan Keperawatan: kepatuhan terhadap pelaksanaan PPK,
pelaksanaan asuhan pasien sesuai bab akreditasi, DRM pasien,
pelaksanaan terapi obat dan perenteral, pelaksanaan observasi
pasien, CPPT terverifikasi dalam 1x24 jam, dokumentasi SOAP
dalam CPPT, Asesmen nyeri, manajemen nyeri, edukasi nyeri,
pelaksanaan transfer internal, pelaksanaan transfer eksternal,
penanganan complain, ketepatan jam visite < 12jam, IGD:
penyelesaian asesmen gawat darurat <1jam, RAJAL: asesmen rawat
jalan, RANAP: penyelesaian asesmen rawat inap.
5) Pelaksanaan MKE: asesmen edukasi, media edukasi, pelaksanaan
MKE terhadap keluarga dan pasien.
6) Pelaksanaan HPK: pelaksanaan informed consent, privasi pasien,
hak pasien dan keluarga.
7) Pelaksanaan PPI: Pelaksanaan penyuluhan, pembuangan sampah
infeksius, pembuangan sampah benda tajam, pembuangan sampah
non infeksius, penempatan linen bekas pakai, prosedur aseptic,
pelaksanaan cuci tangan.
2. Menyusun indikator penilaian unit

Penilaian unit dapat dinilai berdasarkan hasil supervisi yang dilakukan
oleh kepala pelayanan medik, kepala keperawatan, IPCN, dan K3RS.
Penilaian individu berdasarkan KPI yang telah disusun dalam logbook
keperawatan dan hasil supervisi yang dilakukan oleh atasannya langsung.
3. Melakukan supervisi unit mingguan

No UNIT I II III
1 IGD-HCU 2/3/2020 12/3/2020
2 RAWAT INAP 2 5/3/2020
3 RAWAT INAP 3 3/3/2020 5/3/2020 11/3/2020
4 KAMAR OPERASI 2/3/2020
5 NICU 4/3/2020 9/3/2020 12/3/2020
6 PERINATOLOGI 4/3/2020 12/3/2020 17/3/2020
7 BERSALIN 3/3/2020 13/3/2020
8 RAWAT JALAN 3/3/2020
4. Mengevaluasi hasil supervisi

A. IGD-HCU
ELEMEN PENILAIAN FEB MARET TW 1
Kelengkapan pengisian Register Pasien 60% 66,6% 63,3%
Kelengkapan pengisian Buku Timbang 80% 33,3% 56,6%
Terima
Kelengkapan pengisian Logbook Staf 40% 100% 70%
Pengisian Monitoring Unit 80% 66,6% 73,3%
Pengisian Sismadak 80% 66,6% 73,3%
Meeting Internal 18/02/2020 18/03/2020 -
Kebersihan Ruangan 40% 66,6% 53,3%
Kerapian Alat dan Linen 40% 33,3% 36,65%
Pemeliharaan Sarpras 100% 100% 100%
Pengisian Monitoring suhu 0% 0% 0%
Kesiapan sarana dan prasarana setiap 100% 100% 100%
dinas
Pelaksanaan kalibrasi 100% 100% 100%
PELAKSANAAN SKP
Pasien menggunakan gelang identitas 100% 100% 100%
sesuai standar
Identifikasi pasien sesuai standar 100% 100% 100%
Pelaksanaan timbang terima sesuai SPO 80% 100% 90%
Pelaporan Kritis - - -
Pelaksanaan Instruksi dokter via 80% 100% 90%
telepon/lisan terverfiikasi readback
Permintaan obat sesuai SPO 100% 100% 100%
Pelabelan obat dan BHP yang dipakai 100% 100% 100%
pasien sesuai standar
Dokumentasi Asesmen resiko jatuh 100% 100% 100%
Dokumentasi intervensi resiko jatuh 100% 100% 100%
Pemasangan Tanda resiko jatuh 100% 100% 100%
Pemasangan pagar bed 100% 100% 100%
Penginputan Identifikasi manajemen 33,3% 33,3% 33,3%
resiko
Pelaporan IKP Tidak ada 1 IKP -
IKP Terlaporkan
< 24 jam
Penerapan dan pemahamam SPO 100% 100% 100%
tindakan yang dilakukan
PELAYANAN KEPERAWATAN
Kepatuhan pelaksanaan PPK 100% 100% 100%
Pelaksanaan Bab MKE 66,6% 66,6% 66,6%
Pelaksanaan Bab HPK 100% 100% 100%
Pelaksanaan Bab MIRM 100% 100% 100%
Kelengkapan DRM pasien 66,6% 66,6% 66,6%
Ketepatan pemberian obat dan terapi 66,6% 66,6% 66,6%
parenteral
Pelaksanaan observasi pasien 100% 100% 100%
Dokumentasi SOAP 100% 100% 100%
Asesmen Nyeri (terdokumentasi) 66,6% 66,6% 66,6%
Manajemen Nyeri (terdokumentasi) 66,6% 66,6% 66,6%
Edukasi Nyeri 66,6% 66,6% 66,6%
Transfer pasien internal sesuai SPO 66,6% 66,6% 66,6%
Asesmen IGD < 1 jam 100% 100% 100%
PELAKSANAAN MKE
Asesmen edukasi didokumentasikan 66,6% 66,6% 66,6%
Ketersediaan Media edukasi 100% 100% 100%
Pelaksanaan penyuluhan 0% 0% 0%
Pelaksanaan edukasi 66,6% 66,6% 66,6%
PELAKSANAAN HPK
Pengisian dan kelengkapan Informed 100% 100% 100%
Consent
Privasi Pasien 100% 100% 100%
Dokumentasi hak pasien dan keluarga 100% 100% 100%
PELAKSANAAN PPI
Kesesuaian pembuangan sampah 100% 100% 100%
infeksius
Kesesuaian pembuangan sampah benda 100% 100% 100%
tajam
Kesesuaian pembuangan sampahnon 100% 100% 100%
infeksius
Kesesuaian penempatan linen bekas 100% 100% 100%
pakai
Pelaksanaan prosedur aseptic 100% 100% 100%
Pelaksanaan cuci tangan 6 langkah 5 100% 100% 100%
moment
Temuan dan Rekomendasi:
1. Lengkapi monitoring suhu ruangan.
2. Kebersihan dan kerapian ruangan ditingkatkan.
3. Tingkatkan kelengkapan pengisian DRM.
4. Tingkatkan kepatuhan terhadap pelaksanaan standar.
B. RAWAT INAP 2
ELEMEN PENILAIAN FEB MARET TW1
Kelengkapan pengisian Register Pasien 75% 75% 75%
Kelengkapan pengisian Buku Timbang 100% 100% 100%
Terima
Kelengkapan pengisian Logbook Staf 50% 75% 62,5%
Pengisian Monitoring Unit 75% 75% 75%
Pengisian Sismadak 75% 100% 87,5%
Meeting Internal 19/02/2020 17/03/2020 17/03/2020
Kebersihan Ruangan 100% 75% 87,5%
Kerapian Alat dan Linen 50% 75% 62,5%
Kesiapan sarana dan prasarana setiap dinas 100% 100% 100%
PELAKSANAAN SKP
Pasien memakai gelang identitas sesuai 100% 100% 100%
standar
Identifikasi pasien sesuai standar 75% 100% 87,5%
Pelaporan Kritis 100% 100% 100%
Instruksi dokter via lisan/telepon terverifikasi 66,6% 75% 70,8%
readback
Pelabelan obat dan BHP yang dipakai pasien 100% 100% 100%
sesuai standar
Penginputan Identifikasi manajemen resiko 75% 75% 75%
ELEMEN PENILAIAN FEB MARET TW1
Pelaporan IKP Ada IKP Ada IKP -
dan sudah dan sudah
dilaporkan dilaporkan
<24 jam <24 jam
Penerapan dan pemahamam SPO tindakan 80% 80% 80%
yang dilakukan
Pelaksanaan Bab MKE 75% 75% 75%
Kelengkapan DRM pasien 75% 75% 75%
Ketepatan pemberian obat dan terapi 100% 100% 100%
parenteral
CPPT terverifikasi 1x24jam 100% 100% 100%
Asesmen Nyeri (terdokumentasi) 100% 100% 100%
Manajemen Nyeri (terdokumentasi) 100% 100% 100%
Edukasi Nyeri 75% 75% 75%
Transfer pasien internal sesuai SPO 100% 100% 100%
Ketepatan jam visite < jam 12 100% 100% 100%
Asesmen Medis terisi 1x24 jam 100% 100% 100%
Asesmen Keperawatan terisi 1x24 jam 100% 100% 100%
PELAKSANAAN MKE
Asesmen edukasi didokumentasikan 100% 100% 100%
Pelaksanaan edukasi 75% 75% 75%
PELAKSANAAN HPK
Pengisian dan kelengkapan Informed Consent 75% 75% 75%
PELAKSANAAN PPI
Kesesuaian pembuangan sampah infeksius 100% 100% 100%
Kesesuaian pembuangan sampah benda tajam 100% 100% 100%
Kesesuaian pembuangan sampah non 66,6% 66,6% 66,6%
infeksius
Kesesuaian penempatan linen bekas pakai 100% 100% 100%
Pelaksanaan cuci tangan 6 langkah 5 moment 100% 100% 100%
1. Logbook ditertibkan.
2. Tingkatkan pelaksanaan monitoring dan pemahaman terhadap apa
yang dimonitoring.
3. Tingkatkan dan lengkapi dengan ceklis alat dan sarana.
5. Tingkatkan pemahaman dan implementasikan terhadap protap yang
ada.
6. Tingkatkan kelengkapan pengisian DRM setiap dinas.
7. Tingkatkan edukasi terhadap pasien dan tidak hanya keluarga,
tannyakan juga feedback pasien.
9. Tingkatkan pelaksanaan pengendalian dan pencegahan infeksi.
C. RAWAT INAP 3
Kelengkapan pengisian Register Pasien 80% 66,6% 73,3%
Kelengkapan pengisian Buku Timbang Terima 100% 100% 100%
Kelengkapan pengisian Logbook Staf 80% 75% 77,5%
Pengisian Sismadak 100% 100% 100%
PELAKSANAAN SKP
Pasien memakai gelang identitas sesuai standar 100% 100% 100%
Pelaksanaan timbang terima sesuai SPO 66,6% 66,6% 66,6%
Instruksi dokter via lisan/telepon terverifikasi 66,6% 66,6% 66,6%
readback
Pelabelan obat dan BHP yang dipakai pasien sesuai 66,6% 66,6% 66,6%
standar
Penginputan Identifikasi manajemen resiko 66,6% 66,6% 66,6%
Pelaporan IKP Tidak ada IKP Tidak ada IKP -
Penerapan dan pemahamam SPO tindakan yang 100% 100% 100%
dilakukan
Ketepatan pemberian obat dan terapi parenteral 100% 100% 100%
PELAKSANAAN MKE
Pelaksanaan penyuluhan 66,6% 66,6% 66,6%
PELAKSANAAN HPK
PELAKSANAAN PPI
Kesesuaian pembuangan sampah non infeksius 66,6% 66,6% 66,6%
1. Logbook ditertibkan.
2. Tingkatkan pelaksanaan monitoring dan pemahaman terhadap apa
yang dimonitoring.
3. Tertibkan pengecekan alat dan sarana.
5. Tingkatkan pemahaman dan implementasikan terhadap protap yang
ada.
6. Tingkatkan kelengkapan pengisian DRM setiap dinas.
7. Tingkatkan edukasi terhadap pasien dan tidak hanya keluarga,
tannyakan juga feedback pasien.
9. Tingkatkan pelaksanaan cuci tangan.
D. KAMAR OPERASI
Kelengkapan pengisian Buku Timbang Terima 66,6% 100% 83,3%
Kelengkapan pengisian Logbook Staf 33,3% 50% 41,65%
Pengisian Sismadak 66,6% 50% 58,3%
Kebersihan Ruangan 100% 75% 87,5%
Kerapian Alat dan Linen 33% 75% 54%
PELAKSANAAN SKP
Instruksi dokter via lisan/telepon terverifikasi - - -
readback
Permintaan obat sesuai SPO - - -
Pelabelan obat dan BHP yang dipakai pasien sesuai - - -
standar
Pelaksanaan sign in 75% 75% 75%
Pelaksanaan time out 100% 100% 100%
Pelaksanaan sign out 100% 100% 100%
Pelaporan IKP Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
IKP IKP IKP
dilakukan
CPPT terverifikasi 1x24jam - - -
PELAKSANAAN MKE
PELAKSANAAN HPK
PELAKSANAAN PPI
Kesesuaian pembuangan sampah non infeksius 100% 100% 100%
1. Lengkapi monitoring suhu ruangan.
2. Tingkatkan pelaksanan sesuai standar.
3. Tingkatkan kedisiplinan dan ketertiban dalam pengisian logbook.
4. Tingkatkan edukasi kepada pasien dan keluarga.
5. Tingkatkan pelaksanaan HPK dan PPI.
E. NICU
Kelengkapan pengisian Register Pasien 100% 75% 87,5%
Kelengkapan pengisian Buku Timbang Terima 100% 75% 87,5%
Kebersihan Ruangan 100% 50% 75%
PELAKSANAAN SKP
Instruksi dokter via lisan/telepon terverifikasi 75% 75% 75%
readback
Pelabelan obat dan BHP yang dipakai pasien sesuai 100% 100% 100%
standar
Pemasangan Tanda resiko jatuh - - -
Pemasangan pagar bed - - -
Pelaporan IKP 2 IKP dan 2 IKP dan 2 IKP dan
sudah sudah sudah
dilaporkan dilaporkan dilaporkan
<24 jam <24 jam <24 jam
dilakukan
Edukasi Nyeri - - -
PELAKSANAAN MKE
PELAKSANAAN HPK
PELAKSANAAN PPI
Kesesuaian pembuangan sampahnon infeksius 100% 100% 100%
1. Tingkatkan pelaksanaan monitoring.
2. Tertibkan pengisian logbook dan lakukan verifikasi dan evaluasi
pengisian logbook.
3. Lengkapi ceklis inventaris harian.
4. Tingkatkan penerapan protap dalam implementasi sehari-hari.
5. Tingkatkan pemeliharaan sarana dan prasarana.
7. Tingkatkan pelaksanaan keperawatan sesuai standar.
8. Tingkatkan edukasi dan dokumentasi terhadap pasien dan keluarga.
9. Tingkatkan pelaksanaan HPK.
10. Lakukan edukasi kepada keluarga bayi dan segera lakukan
penandatanganan informed consent sebelum melakukan tindakan.
F. PERINATOLOGI
Kelengkapan pengisian Buku Timbang Terima 100% 66,6% 83,3%
Pengisian Monitoring Unit 100% 66,6% 83,3%
Pengisian Monitoring suhu 100% 66,6% 83,3%
PELAKSANAAN SKP
Pasien menggunakan gelang identitas sesuai dengan 100% 100% 100%
standar
Pelaksanaan timbang terima sesuai SPO 33,3% 33,3% 33,3%
Pelaksanaan Instruksi dokter via telepon/lisan 100% 100% 100%
terverfiikasi readback
Permintaan obat sesuai SPO 66,6% 66,6% 66,6%
standar
Penginputan Identifikasi manajemen resiko 33,3% 33,3% 33,3%
Pelaporan IKP Tidak ada Tidak ada Tidak ada
IKP IKP IKP
dilakukan
Pelaksanaan Bab MIRM 66,6% 66,6% 66,6%
Kelengkapan DRM pasien 33,3% 33,3% 33,3%
CPPT terverifikasi dalam 1x24 jam 0% 0% 0%
Dokumentasi SOAP 100% terisi 100% terisi 100% terisi
Manajemen Nyeri (terdokumentasi) 33,3% 33,3% 33,3%
Edukasi Nyeri 66,6% 66,6% 66,6%
Transfer pasien internal sesuai SPO 66,6% 66,6% 66,6%
Ketepatan Jam Visite < jam 12 100% 100% 100%
PELAKSANAAN MKE
Pelaksanaan penyuluhan 66,6% 66,6% 66,6%
teredukasi teredukasi teredukasi
PELAKSANAAN HPK
Pengisian dan kelengkapan Informed Consent 66,6% 66,6% 66,6%
PELAKSANAAN PPI
1. Logbook masih belum tertib pengisiannya, masih banyak yang belum
paham dan tidak dilakukan verifikasi evaluasi.
2. Ceklis sarana dan prasaranan masih belum ada.
3. Monitoring suhu kulkas belum maksimal dilaksanakan.
5. Verifikasi timbang terima harus dilaksanakan.
6. Obat oral pasien dari apotek tidak mengandunng 3 identitas sesuai
standar, jika label tidak sesuai sebaiknya dikembalikan.
7. Melengkapi DRM harus sesuai selama dinas, tidak harus menunggu
pasien pulang baru dilengkapi.
8. Pelaksanaan transfer pasien sesuai standar.
9. Buku timbang terima antar unit diperbaiki dan ditingkatkan lagi.
10. Verifikasi CPPT harus tertib 1x24 jam.
11. Tingkatkan pelaksanaan edukasi terhadap keluarga
G. BERSALIN
Pemeliharaan Sarpras 75% 100% 87,5%
Pengisian Monitoring suhu 25% 0% 12,5%
PELAKSANAAN SKP
Pasien menggunakan gelang identitas sesuai standar 100% 100% 100%
Pelaksanaan Instruksi dokter via telepon/lisan 100% 100% 100%
terverfiikasi readback
standar
IKP IKP IKP
dilakukan
Transfer pasien internal sesuai SPO - - -
Asesmen Keperawatan < 24 jam 100% 100% 100%
PELAKSANAAN MKE
PELAKSANAAN HPK
PELAKSANAAN PPI
2. Lengkapi ceklis inventaris.
6. Tingkatkan edukasi terhadap pasien dan keluarga.
H. RAWAT JALAN
Meeting Internal - 4/03/2020 -
Kerapian Alat dan Linen 75% 50% 62,5%
PELAKSANAAN SKP
Identifikasi pasien sesuai standar 25% 50% 37,5%
standar
Dokumentasi intervensi resiko jatuh - - -
Pemasangan Tanda resiko jatuh - - -
Pemasangan pagar bed - - -
IKP IKP IKP
dilakukan
Ketepatan pemberian obat dan terapi parenteral - - -
Pelaksanaan observasi pasien - - -
CPPT terverifikasi 1x24jam - - -
Edukasi Nyeri - - -
Transfer pasien internal sesuai SPO - - -
Asesmen Rawat Jalan terisi saat itu 75% 75% 75%
Asesmen pasien dengan penyakit akut terisi 0% 0% 0%
Asesmen pasien dengan penyakit kronik terisi 0% 0% 0%
PELAKSANAAN MKE
PELAKSANAAN HPK
PELAKSANAAN PPI
2. Lengkapi ceklis inventaris harian.
3. Pelaksanaan asesmen rawat jalan, tidak semua terlaksana saat itu,
namun setelah pelayanan selesai.
7. Tingkatkan edukasi terhadap pasien dan keluarga.
F. MELAKUKAN UPGRADE JOBDESC KEPALA RUANGAN

1. Menyusun KPI kepala ruangan/kepala unit.
Key Performa Indikator (KPI) kepala unit/instalasi telah dibuat oleh
tim yang dipimpin oleh direktur RSIA Amanah Probolinggo. KPI kepala
unit terdiri dari KPI sebagai kepala unit dan KPI sebagai staf pelaksana.
Adapun KPI sebagai kepala unit meliputi:
8) Pelaksanaan fungsi perencanaan:
a) Program kerja dan RKA di Unit
b) Menilai KPI pelaksana di unitnya dan merekap dalam form
OPPE, membuat bukti penialian KPI dalam buku log
perawat/bidan.
c) Membuat perencanaan/pengembangan/audit klinis di unit
dengan internal meeting unit.
9) Kesiapan fasilitas dan lingkungan unit untuk kelancaran pelayanan
a) Melakukan monitoring evaluasi tindak lanjut hasil mutu
nasional, SPM, SKP, PPI di unit.
b) Monitoring kelengkapan sarana dan peralatan dan obat termasuk
obat emergency di unit.
10) Pelaksana sistem pencatatan dan pelaporan
a) Mengecek kelengkapan buku register setiap hari
b) Melakukan supervise di unitnya, melakukan audit asuhan dan
pelayanan keperawatan di ruangannya kemudian
menindaklanjutinya
c) Mampu menjadi role model akreditasi paripurna di internal unit.
d) Bertanggungjawab terhadap keberhasilan semua program kerja
di unit, memberi pengarahan kepada seluruh kegiatan yang ada
di ruangannya.
Tampilan Logbook Kepala Unit Keperawatan:

2. Menyusun Uraian Tugas dan Wewenang Kepala Ruangan/Unit
Uraian tugas dan wewenang kepala ruangan/unit telah disusun dan
diintegrasikan kedalam SK Kepala Instalasi/Unit, diantaranya sebagai
berikut:
1) Melakukan serah terima dengan shift berikutnya setiap pergantian
jaga untuk mengetahui masing – masing kondisi pasien, tindakan
yang sudah dilakukan dan yang belum dilakukan sesuai instruksi
dokter kemudian menandatangani buku timbang terima.
2) Menciptakan dan memelihara suasana kerja yang baik antara
petugas, pasien dan keluarganya, sehingga memberikan ketenangan.
3) Menjaga kebersihan dan kerapian ruangan, serta kelengkapan sarana
dan prasarana.
4) Melakukan pengecekan alat dan linen setiap pergantian shift serta
membersihkan, merapikan, dan menyiapkan alat dan linen setelah
dipakai untuk tindakan berikutnya.
5) Melakukan pengecekan obat dan BHP serta melengkapi stock obat
setelah obat dipakai dengan cara mengambil pergantian obat dari
pasien.
6) Melaporkan ke kepala unit jika ada kerusakan sarana.
7) Mampu melaksanakan proses skrinning pasien dan penentuan triase.
8) Melaksanakan asesmen keperawatan, asesmen risiko jatuh, dan
asesmen nyeri serta melakukan penatalaksanaanya sesuai prosedur
yang berlaku kepada setiap pasien.
9) Mengelompokkan pasien dan mengatur penempatannya menurut
tingkat kegawatannya, infeksi, dan non infeksi untuk memudahkan
pemberian asuhan keperawatan.
10) Memelihara dan mengisi buku register pasien masuk.
11) Melakukan observasi pada pasien sampai pasien stabil dan layak
ditransfer.
12) Mengisi dokumen rekam medik pasien, diantaranya asesmen,
Assesmen awal keperawatan, asesmen awal risiko jatuh, asesmen
awal nyeri, skrinning gizi, skrinning, triase, sampai lembar transfer
pasien.
13) Mengisi dokumen rekam medik pasien selama pasien mendapatkan
asuhan keperawatan sampai pasien ditransfer keluar.
14) Mengisi monitoring harian unit.
15) Meletakkan sampah medis dan non medis serta benda tajam sesuai
dengan tempatnya
16) Meletakkan linen kotor yang sudah terpakai sesuai dengan tempatnya,
dan meletakkan linen bersih di tempat yang sudah disediakan.
17) Membuat laporan harian tiap shift mengenai pelaksanaan kegiatan
asuhan keperawatan serta kegiatan lain di ruang rawat.
18) Melakukan tindakan medis/intervensi kepada pasien sesuai dengan
kapasitasnya.
19) Memberikan edukasi ke keluarga pasien mengenai perkembangan
kondisi pasien atau penyuluhan kesehatan sesuai dalam batas
kewenangan.
20) Membantu dokter dalam memberikan pelayanan/pertolongan
pertama kepada pasien dalam keadaan gawat dan darurat.
21) Menciptakan hubungan kerjasama yang baik dengan pasien dan
keluarganya maupun sesama petugas.
22) Mengkaji kebutuhan dan masalah kesehatan pasien sesuai dengan
batas kemampuannya, dengan cara:
- Mengamati keadaan pasien (tanda vital, kesadaran, keadaan
mental, keluhan utama)
- Melaksanakan anamesa pasien masuk
- Perawat laki – laki hanya boleh melakukan pemeriksaan luar
(TTV). Dan tidak diperkenankan melakukan pemeriksaan dalam
atau yang berkaitan dengan kandungan.
- Pemeriksaan dalam dan pemeriksaan kandungan hanya boleh
dilakukan oleh bidan.
23) Mentransfer pasien yang akan dirawat sampai ke ruangan yang dituju.
24) Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan di bidang perawatan
dengan mengikuti seminar atau pelatihan yang berkaitan dengan
kompetensinya dalam rangka pengembangan skill.
25) Hadir dalam pertemuan rutin dengan unit kerja setiap bulan.
26) Melakukan pekerjaan sesuai dengan standar prosedur operasional
unit kerja, PPI, dan SKP.
27) Melakukan survey kepuasan pasien terhadap pelayanan.
28) Melakukan sistem rujukan pasien kepada tenaga kesehatan lain
sesuai dengan kebutuhan, untuk keperluan diagnostik, pengobatan
atau perawatan lanjutan.
29) Memberikan informasi mengenai tata tertib di RSIA Amanah
Probolinggo.
3. Mengusulkan SK Kepala Ruangan/Unit

SK Kepala Instalasi/Unit Pelayanan Medik dan Keperawatan yang
baru telah diusulkan pada 23 Januari 2020. Adapun nama-nama kepala
instalasi/unit yang telah diusulkan dan disetujui, diantaranya:
1) Kepala IGD : Aris Kurniawan, S. Kep., Ns
2) Kepala IRJA : Silvia Halimatus, Amd. Kep
3) Kepala IRNA 2 : Woelan Dwi S, Amd. Kep
4) Kepala IRNA 3 : Chepy Tri Cita, Amd. Keb
5) Kepala Unit Bersalin : Dina Oktaviana, Amd. Keb
6) Kepala NICU : Siti Nurul Hamidah, S. ST
7) Kepala HCU : Ika Maryana, Amd. Kep
8) Kepala Perinatologi : Liana Munawaroh, S. Kep., Ns
G. EVALUASI KINERJA UNIT DAN STAF KEPERAWATAN 1.

Membuat Logbook kepala dan staf keperawatan.
Logbook kepala unit dan staf keperawatan pada dasarnya sama.
Logbook terdiri dari 4 bagian, diantaranya terkait kompetensi harian
yang dicapai oleh masing-masing individu, terkait pelaksanaan KPI (Key
Performa Indikator) sebagai pelaksana asuhan keperawatan, terkait
pendidikan berkelanjutan yang diikuti oleh masing-masing individu baik
internal maupun eksternal, dan terkait pembinaan etik dan pembinaan
asuhan pelayanan keperawatan yang diikuti oleh masing-masing individu
dalam bentuk resume. Keempat bagian dari logbook tersebut diverifikasi
oleh atasannya langsung. Pembeda logbook kepala unit dengan logbook
staf keperawatan, yaitu adanya KPI sebagai kepala unit yang diverifikasi
oleh kepala keperawatan. Logbook staf keperawatan dan kepala unit
telah didistribusikan pada tanggal 4 dan 5 Februari 2020.
2. Membuat indikator penilaian dan form evaluasi KPI setiap kepala.
Indikator penilaian dan form evaluasi setiap KPI telah tertera dalam
logbook keperawatan setiap individu.
3. Merekapitulasi hasil penilaian KPI berdasarkan logbook keperawatan
Indikator penilaian dan form evaluasi setiap KPI telah tertera dalam
logbook keperawatan setiap individu. Adapun nilai dari masing-masing
individu berdasarkan KPI, meliputi sebagai berikut:
NO NAMA FEB MARET TW 1
IGD
1 Aris Kurniawan, S. Kep., Ns 80 80 80
2 Ika Maryana, Amd. Kep 80 76 78
3 Zumrotul Fitriyah, Amd. Kep 70 73 71,5
Nurohaning Yulianingtyas, S. Tr.
4 70 78 74
Kep
5 Devy Rositha, Amd. Keb 80 80 80
6 Ika Putri, Amd. Keb 80 75 77,5
7 Rizky Rahma, Amd. Keb 80 78 79
8 Lisa Rohmaniya, Amd. Keb 70 75 72,5
KAMAR OPERASI-CSSD
1 Yunita Pamistra, Amd. Kep 93 88 90,5
2 Dzurrotun Nafiah, S. Tr. Kep 85 88,5 86,75
3 Jinnani Firdausiyah, S. Kep., Ns 80 85 82,5
4 Susanti Ramadhani, Amd. Kep 85 88 86,5
5 Ericha Aditya, S. Kep., Ns 86 89 87,5
6 Abdul Rohman, Amd. Kep 73,5 83 78,25
7 Riski Dwi Arisanjaya, Amd. Kep 73,5 83 78,25
8 M. Rovi Julianto, Amd. Kep 85 87,5 86,25
9 Awaludin Jamal, S. Tr. Kep 82,5 86 84,25
NICU
1 Siti Nurul Hamidah, S. ST 78 80 79
2 Widya Megasari, Amd. Kep 80 80 80
3 Dina Ika, Amd. Kep 80 80 80
NO NAMA FEB MARET TW 1
4 Lidyawati, Amd. Kep 78 78 78
5 Retno H, Amd. Kep 77 76 76,5
6 Berlian Mila, Amd. Kep 78 78 78
7 Yuni Indrawati, S. Kep., Ns 80 79 79,5
8 Husnul Hotimatus, Amd. Kep 77 78 78,5
RAWAT JALAN
1 Silvia Halimatus, Amd. Kep 80 80 80
2 Febriyanti Dewi, Amd. Keb 78 78 78
3 Ayu Krismardini, Amd. Keb 78 78 78
4 Windah Sri Utami 72 72 72
BERSALIN
1 Dina Oktaviana, Amd. Keb 66 78 72
2 Devi Firdayanti, S.Tr. Keb 60,1 77 68,5
3 Chika Wulan, Amd. Keb 63,72 78 70,86
4 Miftaqul Jannah, Amd. Keb 63,2 75 69,1
PERINATOLOGI
1 Liana Munawaroh, S. Kep., Ns 85 88 86,5
2 Lailatul Qomariyah, S. Kep., Ns 85 87 86
3 Yunita Eka, Amd. Kep 80 86 83
4 Trikaya Inggar, Amd. Kep 85 86 85,5
LANTAI 2
1 Woelan Dwi, Amd. Kep 80 85 82,5
2 Asi Mukti, S. Kep., Ns 70 75 72,5
3 Wahyu Suryani, Amd. Kep 80 80 80
4 Dian Puspita, Amd. Kep 60 70 65
5 Maulidha Rizky, S. Keb., Bd 90 83 86,5
6 Nurul Meitriana, Amd, Amd. Keb 90 80 85
7 Revy Syalfiana, S. ST 90 80 85
8 Yuliana Ertika, Amd. Keb 80 80 80
9 Hana Endah, Amd. Keb 80 74 77
10 Umi Baroroh, Amd. Keb 90 74 82
11 Devi Oktavina, Amd. Keb 90 75 82,5
12 Rahayu Febi, Amd. Keb 60 70 65
LANTAI 3
1 Chepy Tri Cita, S. Kep. Ns 86 85 85,5
2 Desti Sagita, Amd. Kep 78 84 81
3 Ririn Astarina, S. Kep., Ns 73 78 75,5
4 Anitriya Giska, Amd. Kep 80 85 82,5
5 Hilda Mayangsari, S. Keb., Bd 75 82 78,5
6 Novitalia Chundra, Amd. Keb CUTI 84 84
7 Riski Dwi P, Amd. Keb 80 84 82
8 Devina Nindi, Amd. Keb 70 76 73
H. MEMBUAT KPI STAF KEPERAWATAN

1. Membuat KPI staf keperawatan
Key Performa Indikator (KPI) kepala staf keperawatan telah dibuat
oleh tim yang dipimpin oleh direktur RSIA Amanah Probolinggo. KPI
staf pelaksana keperawatan, meliputi:
1) Pelaksanaan SKP
e) Melakukan komunikasi serah terima pasien sesuai prosedur
antar shift dengan bukti buku timbang terima, untuk
menghindari kesalahan.
f) Melakukan serah terima transfer pasien sesuai SPO,
terdokumentasi dan tidak berdampak apda pasien akibat
kesalahan informasi antar petugas.
g) Melakukan komunikasi efektif dengan farmasi terkait obat-
obatan pasien selama perawatan dan untuk di rumah denga
berbasis dokumentasi sesuai standar yang dipersyaratkan.
h) Identitas pasien lengkap dan terpasang dan diedukasi
i) Upaya pengendalian pencegahan risiko jatuh terlaksana dan
terdokumentasi
j) Melaporkan hasil pemeriksaan dan laboratorium kritis kepada
DPJP, terhindar dari kesalahan akibat komunikasi tidak efektif
k) Rutin mengisi identifikasi manajemenn risiko dan meningkatkan
budaya pelaporan insiden keselamatan pasien.
2) Sarana Prasarana: mengembalikan kebersihan dan kerapian alat/linen
yang telah selesai digunakan sebelum diserah terimakan antar
petugas shift di unit kerja.
3) Asuhan Keperawatan/Kebidanan
a) Terlibat sebagai codeblue, maupun melakukan tindakan
emergensi, mengoperasikan alat life support yangd ieprlukan
untuk memelihara/mempertahankan kehidupan dan mampu
mengembalikan kondisi pasien.
b) Mengisi rekam medis, persyaratan Informed Consent, form buku
register, lembar observasi/form ews pada saat asuhan pasien.
c) Mengamati keadaan pasien (tanda vital, kesadaran, keadaan
mental, keluhan utama) dengan sungguh-sungguh guna
menghindari kesalahan secara langsung menulis SOAP di CPPT.
d) Mampu mempersiapkan form rujukan pasien, menghubungi
pelayanan kesehatan rujukan sesuai kebutuhan
pindah/pemeriksaan diagnostic, mendampingi proses rujukan.
e) Melakukan pemantauan kondisi pasien emergency selama
observasi dan terdokumentasi lengkap di lembar observasi.
f) Mampu memberikan pelayanan keperawatan khsusu yang
bersifat konsultasi bilamna pasien memerlukan tindakan
keperawatan khusus atas instruksi dokter DPJP.
4) Pelaksanaan Mutu
a) Mengisi monitoring SKP, mutu nasional, SPM, dan PPI secara
berkoordinasi.
b) Menginput monitoring mutu pada sismadak.
5) Pelaksanaan PPI
a) Melaksanakan prosedur aseptic dan prosedur desinfeksi sesuai
standar
b) Meletakkan sampah medis dan non medis serta benda tajam
sesuai dengan tempatnya
c) Melakukan edukasi cuci tangan dan etika batuk pada pasien dan
keluarga dan terdokumentasi di status rekam medik
d) Melakukan cuci tangan setiap 5 momen
6) Pendidikan dan Pelatihan
a) Wajib memberikan jurnal/ilmu/materi yang berhubungan
dengan asuhan
b) Mampu melakukan penyuluhan kesehatan secara individu
maupun kelompok baik internal maupun eksternal
c) Mengikuti pelatihan minimal 20 jam pertahun (baik
IHT/eksternal)
2. Menyusun indikator penilaian KPI Staf keperawatan dan Kepala
unit/ruangan
Masing-masing KPI memiliki kriteria pelaksanaan dengan bobot
nilai yang berbeda setiap kriteria. Kriteria pelaksanaan dan bobot
nilainya terlampir dalam KPI.
3. Mensosialisasikan KPI Staf Keperawatan dan indikator penilaiannya.
KPI telah disosialisasikan pada tanggal 22 januari 2020 pada
pertemuan yang dipimpin dan disampaikan oleh dr. MNH Zulmi.
Tampilan Format KPI:
I. MENGUPGRADE KOMPETENSI STAF KEPERAWATAN MELALUI
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1. Bersama Komite Keperawatan, membuat Logbook kompetensi staf
keperawatan.
Logbook kompetensi keperawatan merupakan salah satu bagian dari
logbook keperawatan. Logbook kompetensi keperawatan terdiri dari 269
tindakan asuhan pelayanan keperawatan yang mungkin dilakukan di
RSIA Amanah. Logbook kompetensi keperawatan dapat diisi setiap
dinas oleh masing-masing staf keperawatan. Pengisian logbook
kompetensi keperawatan berdasarkan berapa banyak jumlah pasien yang
dilayani dalam pelaksanaan setiap kompetensi keperawatan dalam satu
hari dinas. Logbook kompetensi ini juga telah didistribusikan ke semua
unit pada tanggal 3-4 Februari 2020.
Tampilan logbook kompetensi keperawatan:
2. Mengevaluasi kompetensi staf keperawatan berdasarkan logbook

keperawatan setiap bulan.
Pengisian logbook kompetensi keperawatan berdasarkan berapa
banyak jumlah pasien yang dilayani dalam pelaksanaan setiap
kompetensi keperawatan dalam satu hari dinas. Evaluasi kompetensi staf
keperawatan seharusnya dilakukan setiap bulan, namun karena masih ada
beberapa staf keperawatan yang belum tertib dalam pengisian logbook
keperawatan, maka evaluasi kompetensi dilakukan pada triwulan I
bersama dengan komite keperawatan.
J. MELAKSANAKAN RAPAT BULANAN DAN KOORDINASI UNIT
KERJA.
1. Menjadwalkan rapat bulanan dan koordinasi unit kerja.
NO UNIT KERJA Terlaksana TERLAKSANA
1 IGD-HCU 18 Februari 2020 16 Maret 2020
2 Kamar Operasi 12 Februari 2020 3 Maret 2020
3 Rawat Jalan Belum terlaksana 4 Maret 2020
4 Rawat Inap 2 19 Februari 2020 17 Maret 2020
5 Rawat Inap 3 24 Februari 2020 10 Maret 2020
6 NICU 18 Februari 2020 18 Maret 2020
7 Bersalin 11 Februari 2020 16 Maret 2020
8 Perinatologi 18 Februari 2020 18 Maret 2020
2. Membuat notulensi hasil rapat dan tindak lanjut hasil rapat.

UNIT
NO FEBRUARI MARET
KERJA
1 IGD-HCU 1) AC sering bocor 1) Jika ada pasien rawat jalan yang
2) Pemberian asi eksklusif kurang nebul kendala IGD tidak bisa
efektif, karena bayi terpusat di membantu saat banyak OB
NICU 2) Ketidaksinkronan antara
3) Rawat gabung kurang efektif, SISMADAK dan profil
karena petugas kurang, dan bayi indikator unit
terpusat di NICU 3) Alur penatalaksanaan pasien
HIV terkendala koordinasi
dengan DPJP
2 Kamar 1) Pemberian antibiotik 1) Melengkapi dokumen rekam
Operasi profilaksis, jika operasi medik OK, jika OK sambung-
sambung, tidak memenuhi menyambung, DRM dibawa
indikator mutu. Tolong yang operator ke poli dan langsung
mentransfer pasien ke pre dibawa ke ranap. Sehingga
medikasi membantu petugas OK melengkapi di
menyuntikkan antibiotik ke ranap.
cairan infus. 2) Konsumsi untuk tim OK luar
2) Brankar OK lantai 2, tolong berbeda antara OK 1 dan OK 2.
IPSRS cek kelayakan roda, jika 3) Benang T-Plain Onemed
melewati jalur ramp di kantin mudah melintir menurut salah
bergelinjang dan gredeg. satu operator.
3) IMD tidak dapat dilakukan,
sesekali pernah dilakukan IMD
jika operasi tidak sambung.
4) Kendala koordinasi dengan tim
dapur terkait konsumsi untuk
tim Kamar Operasi dari luar,
terkadang masih eyel-eyelan dan
berbeda antara konsumsi di OK
1 dan di OK 2.
5) Asesmen pra bedah, pra sedasi,
pra operatif tidak terlaksana.
6) Pengaturan jam oncall OK, lebih
diatur waktunya, agar ada waktu
istirahat. Solusi pengaturan
oncall setiap harinya:
UNIT
NO FEBRUARI MARET
KERJA
Jam 06.00-11.00 oncall yang
dinas malam.
dinas sore.
dinas pagi.
dinas malam.
7) Jika operasi sambung-sambung
sulit untuk segera melengkapi
status OK.
8) Alat OK seperti gunting dari
operator lain kurang tajam.
3 Rawat Jalan Belum terlaksana 1) Sistem pengisian waktu tunggu
rawat jalan sering tidak conect
2) Untuk pengisian survey
kepuasan masih menggunakan
HP masing – masing petugas.
3) Dokter sering tidak tepat waktu
di jam praktek
4 Rawat Inap 2 1) Kurang koordinasi dengan Unit 1) Jam kunjung pasien saat malam
Perinatologi untuk pelaksanaan masih ada yang lebih dari jam
rawat gabung (Perin 23.00 wib
menginformasikan ke petugas 2) Kurangnya tenaga perawat di
lantai 2 untuk pelaksanaan rawat lantai 2
gabung) 3) Keluhan pasien terkait pasien
2) Tempat sampah infeksius di tentang fasilitas di kelas 3 bed
lantai 2 tempatnya kurang besar ada yang tidak sama
(koordinasi dengan bagian 4) TPP tidak mengkonfirmasi ke
UPSRS) petugas lantai 2 terkait pasien
3) Pengisian status IGD masih baru saat kamar penuh
banyak ditemukan kurang
lengkap saat transfer(koordinasi
dengan petugas IGD,petugas
lantai 2 jangan menerima jika
status belum lengkap)
4) Petugas TPP jika ada pasien
baru tidak konfirmasi ke Ranap
untuk penyiapan kamar (setiap
ada pasien baru TPP harap
segera menghubungi petugas
ranap untuk menyiapkan kamar)
5 Rawat Inap 3 1) Proses rawat gabung, 1) Minta pengadaan nebulizer
dikonfirmasi ke keluarga atau anak
pasien bayi bermalam di kamar 2) Status belum lengkap saat
atau di ruang bayi. pasien sudah ditransfer di lantai
2) Obat, pengadaan obat dan 3
distribusi obat tertentu kadang- 3) Permintaan stetoscope anak
kadang pasien masih harus (merk Littmen) dr catur
menunggu keputusan. 4) IGD saat transfer pendamping
3) Kesulitan mendapatkan pasien pasien sesuai dengan
VIP. kompetensinya (jika pasien ibu
yang transfer bidan)
UNIT
NO FEBRUARI MARET
KERJA
6 NICU 1) Suhu ruangan NICU, AC 1) Kurang koordinasi dengan TPP
menyorot ke bayi, solusi yang Rawat inap mengenai bayi lahir
dilakukan selama ini, menaik PPI tanpa rekam medik
turunkan suhu AC, karena 2) Kurangnya sarana CPAP
efeknya ke bayi bisa kembung. sehingga bayi dirujuk
Apakah bisa dipindah? diluar/pelaksana memberikan
2) Speaker ruangan belum ada, bantuan nafas masih secara
tidak terinformasikan code blue manual
3) Fingerprint belum ada.
4) Kendala dengan unit lain, misal
pasien dari luar melalui IGD,
jika bayi indikasi masuk NICU
(sesuai dengan kriteria masuk
NICU), sebaiknya bayi segera
masuk NICU untuk penanganan
lebih lanjut.
5) Utk pasien IGD yang datang dan
melahirkan di IGD, petugas IGD
harus menginformasikan
diagnosa awal dari kondisi ibu
bayi termasuk CPPT.
6) Terkadang keluarga pasien tidak
membawa perlengkapan bayi,
tolong diinformasikan untuk
membawa perlengkapan bayi
sejak di TPP.
7 Bersalin 1) Ruangan bersalin sering bocor 1) Masker tidak tersedia di unit,
(sudah koordinasi dengan sehingga petugas meminta ke
bagian UPSRS) Isfar terlebih dahulu.
2) Setting alat medis unit bersalin 2) Manajemen risiko belum
tidak teratur penataannya menginput.
(koordinasi dengan unit CSSD) 3) Ceklis sarana dan prasarana
3) Kurangnya ketersediaan masih belum terealisasi
Kelengkapan APD (masker) di
unit bersalin (komplain dokter)
(koordinasi dengan IsFar)
8 Perinatologi 1) Kurang koordinasi dengan lantai 1) Kurang koordinasi dengan
2 jika butuh bantuan harap lantai 2 jika butuh bantuan
saling tolong menolong harap saling tolong menolong
2) Pelaksanaan rawat gabung 2) Pelaksanaan ASI eksklusif
kurang efektif karena kurangnya kurang efektif karena
petugas kurangnya petugas
3) Pelaksanaan ASI eksklusif
kurang efektif karena kurangnya
petugas
4) AC sering bocor
HASIL KEGIATAN
ANALISA
INDIKATOR MUTU
A. INDIKATOR MUTU IGD
NO JUDUL INDIKATOR MUTU STD JAN FEB MAR
Kemampuan menangani live saving anak atau 100% 100% 100% 100%
1
dewasa di IGD
2 Ketersediaan tim penangulanagan bencana 100% 100% 100% 100%
3 Kegagalan pemasangan IV Access 0% 0,49% 0,3% 0%
4 Angka Ketidaktepatan Jadwal Dokter Jaga IGD 0% 0% 53% 0,2%
Keterlambatan Pelayanan Ambulans di Rumah 0% 0% 25% 21%
5
Sakit
6 Angka kematian ibu 0% 0% 0% 0%
7 Angka Kematian Bayi 0,2% 0% 0% 0%
8 HAIs : Angka kejadian IDO 0% 0% 0,6% 1%
Evaluasi proses rujukan : 100% 100% 100% 100%
a) Kesiapan Ambulance
b) Kesiapan tenaga Pendamping
9
c) Kesiapan obat dan alat
d) Kesiapan dokumentasi
e) Kesiapan rumah sakit tujuan
10 a. Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 100% 100% 100%
b. Kejadian Pasien Yang Terpasang Gelang 100% 100% 100% 100%
Identitas
100% 100% 100% 100%
c. Kesesuain Data Pasien Yang Tertulis
Dalam Rekam Medik
100% 100% 100% 100%
d. Ketepatan Komunikasi Antar Petugas 100% 100% 100% 100%
e. Keterlambatan Pelaporan Hasil Kritis 100% 100% 100% 100%
f. Kepatuhan Dalam Pelebelan Obat Ha Yang 100% 100% 100% 100%
Diberikan Pada Pasien
g. Kejadian Jatuh 0% 0% 0% 0%
Analisa:
Berdasarkan analisa grafik diatas hasil capaian indikator mutu IGD dari bulan
Januari – Maret 2020 indikator yang belum mencapai target adalah kegagalan
pemasangan IV access, ketidaktepatan jadwal dokter jaga IGD, keterlambatan
pelayanan ambulans, dan kejadian IDO. Berdasarkan analisa grafik diatas
hasil capaian indicator mutu SKP dari bulan Januari – Maret 2020 seluruh
indikator mutu telah tercapai dan diharapkan petugas dapat mempertahankan.
Rencana Tidak Lanjut:
1. Diharapkan ada pelatihan pada petugas IGD dalam pemasangan IV
access. Sehingga kegagalan pemasangan IV access dapat tiak terjadi lagi.
2. Ketidaktepatan jadwal dokter jaga IGD, sebaiknya jumlah dokter IGD
disesuaikan, bila dokter yang bersangkutan tidak bisa jaga, sebaiknya
digantikan oleh yang bersedia. Diharapkan tidak ada kekosongan jadwal
dokter jaga IGD.
3. Keterlambatan Pelayanan Ambulans di Rumah Sakit diharapkan tidak
terjadi, selanjutnya sebaiknya ada jadwal supir ambulans. Sehingga setiap
orang yang dijadwalkan dapat berkomitmen sewaktu-waktu ada yang
membutuhkan pelayanan ambulan.
B. INDIKATOR MUTU HCU

1 Angka kematian ibu 0% 0% 0% 0%
Pasien yang kembali ke perawatan Intensife 0% 0% 0% 0%
2
dengan kasus yang sama < 72 jam (SPM)
3 Angka Kematian Ibu di HCU 0% 0% 0% 0%
4 Angka Kejadian reaksi Transfusi 0% 0% 0% 0%
5 Angka kejadian pasien di Rujuk 0% 0% 0% 0%
6 Angka kesalahan pemberian obat (5t) 0% 0% 0% 0%
7 Kepatuhan jam visite dr. Spesialis 100% 100% 100% 100%
8 Kepatuhan Identifikasi pasien 100% 100% 100% 100%
Meningkatkan komuikasi efektif dengan prinsip 100% 100% 100% 100%
9
read back dengan DPJP
10 Pelabelan Obat HA 100% 100% 100% 90%
11 Kepatuhan Cuci tangan 85% 80% 93% 90%
1) Prosentase kejadian jatuh 0% 0% 0% 0%
12 2) Kepatuhan upaya pencegahan risiko cidera 100% 100% 100% 100%
akibat jatuh
Analisa:
Berdasarkan analisa grafik diatas hasil capaian indikator mutu HCU dari
bulan Januari – Maret 2020 sudah cukup baik. Diharapkan selanjutnya dapat
ditingkatkan dan kompetensi petugas dapat lebih terlatih kembali dalam
menangani pasien HCU.
C. INDIKATOR MUTU UNIT KAMAR OPERASI

1 Angka Keterlambatan Operasi SC Cito > 30 <5 10 13 43
menit
2 Waktu Tunggu Operasi Elektif ≤2 hari 1 1 1,8
(≤48
jam)
3 Kejadian Kematian di Meja Operasi <1 0 0 0
4 Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi 100% 100% 100% 100%
5 Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang 100% 100% 100% 100%
6 Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Operasi 100% 100% 100% 100%
7 Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda 100% 100% 100% 100%
Asing/Lain Pada Tubuh Pasien Setelah Operasi
8 Angka Dilaksanakannya Asesmen Pra Bedah 100% 0% 0% 0%
perioperatif
Perbedaan Diagnosis Pra Operasi dan Post 0% 0% 0% 0%
9
Operasi
Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking 100% 0% 43% 86%
10 padapasien yang akan dilakukan tindakan
operasi
Kepatuhan pelaksanaan Surgical Safety 100% 64% 100% 100%
11
Checklist pada pasien operasi
Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi < 6% 5% 3% 3%
12 Anestesi, dan Salah Penempatan Endotrakeal
Tube
Angka Dilaksanakannya Asesmen Prasedasi dan 100% 0% 0% 0%
13
pra anestesi perioperatif
Kepatuhan Monitoring Status Fisologis Selama 100% 100% 100% 100%
14
Anestesi
Kepatuhan Monitoring Proses Pemulihan 100% 100% 100% 100%
15
Anestesi dan Sedasi Dalam
Angka Ketepatan Waktu Pemberian Antibiotik 100% 96% 98% 99,5%
16
Profilaksis 30-60 menit
Angka konversi tindakan dari lokal atau 0% 0% 1% 0,5%
17
reginoal ke general anstesi
a) Angka kematian ibu 0% 0% 0% 0%
18
b) Angka kematian bayi 0% 1% 0% 0%
19 a) Kepatuhan Identifikasi pasien 100% 100% 100% 100%
b) Kejadian terpasang gelang identitas 100% 100% 100% 100%
c) Ketepatan komunikasi antar petugas 100% 98% 95% 98%
d) Keterlambatan pelaporan hasil kritis 100% 0% 0% 0%
e) Kepatuhan dalam pelabelan obat HA dan 100% 100% 100% 100%
LASA yang diberikan pada pasien
f) Kejadian pasien jatuh 0% 0% 0% 0%
Analisa:
Berdasarkan analisa grafik diatas hasil capaian indikator mutu Kamar Operasi
dari bulan Januari – Maret 2020 indikator yang belum tercapai, diantaranya
Angka Keterlambatan Operasi SC Cito > 30 menit, Kepatuhan pelaksanaan
prosedur Site Marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi, Angka
Dilaksanakannya Asesmen Prasedasi dan pra anestesi perioperatif, Angka
Ketepatan Waktu Pemberian Antibiotik Profilaksis 30-60 menit, Angka konversi
tindakan dari lokal atau reginoal ke general anstesi, Ketepatan komunikasi antar
petugas. Faktor penyebab ketidaktercapaian indikator mutu, salah satunya adalah
faktor petugas, yaitu dokter tidak datang tepat waktu, petugas yang terbatas dan
berpacu dengan waktu pelaksanaan operasi yang bersambung, petugas tidak
menerapkan prinsip komunikasi efektif, dan dokter yang datang sesaat sebelum
pembedahan dilakukan dan tidak standby/melakukan observasi selama proses di
kamar operasi. Faktor kedua,
yaitu faktor pasien, kondisi pasien saat dilakukan lokal anestesi kurang
berefek yang berdampak terhadap jalannya pembedahan, sehingga dilakukan
general anestesi.
Rencana Tindak Lanjut:
1. Mengingatkan dokter sebelum operasi dimulai agar datang tepat waktu.
2. Mengingatkan dokter operator untuk melakukan penandaan lokasi
operasi, sebelum melakukan operasi.
3. Menegur petugas yang tidak menerapkan komunikasi tidak efektif.
4. Mengingatkan dokter anestesi untuk melakukan Asesmen Prasedasi dan
pra anestesi perioperative sebelum dilakukan pembedahan.
D. INDIKATOR MUTU NICU

1 Kepatuhan Identifikasi pasien 100% 100% 99% 100 %
2 Kepatuhan jam visite dokter spesialis 100% 100% 100 % 100 %
3 Kepatuhan terhadap PPK-CP 100% 97% 94 % 95 %
4 Kejadian bayi asfiksia 0% 88% 93 % 81%
5 Kematian bayi 0% 1% 0% 0%
6 Angka bayi dirujuk 0% 1% 1% 2%
7 Angka kejadian bayi pulang APS 0% 0% 0% 1%
8 Kejadian reaksi transfusi 0% 0% 0% 0%
9 Angka kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 100% 100% 100% 100%
2500 gr
10 Komunikasi efektif antar petugas 100% 98% 100% 92%
11 Pelebelan Obat HA 100% 100% 100% 100%
12 Kepatuhan cuci tangan 85% 98% 93% 94%
13 Kesesuaian data yang tertulis di rekam medik 100% 100% 100% 100%
14 Keterlambatan pelaporan hasil kritis 0% 0% 0% 11%
Analisa:
Berdasarkan analisa grafik diatas hasil capaian indikator mutu NICU dari bulan
Januari – Maret 2020 indikator yang belum tercapai, diantaranya kepatuhan
terhadap PPK-CP, kejadian bayi asfiksia, angka bayi dirujuk, angka kejadian
bayi pulang APS, komunikasi efektif antar petugas, dan keterlambatan pelaporan
hasil kritis. Faktor penyebab ketidaktercapaian indikator mutu, salah satunya
adalah faktor petugas, yaitu kompetensi dan pengetahuan petugas yang kurang
terkait komunikasi efektif. Faktor kedua, yaitu faktor pasien, kondisi pasien yang
tidak mengalami perbaikan dan membutuhkan fasilitas yang tidak tersedia
sehingga pasien harus dirujuk, kemampuan ekonomi pasien yang tidak
mencukupi sehingga pasien pulang APS, kondisi kehamilan ibu yang
memanng berisiko mengakibatkan pasien mengalami gangguan kesehatan,
dan kondisi bayi yang diluar prediksi PPK-CP sehingga memgakibatkan
proses perawatan yang lebih lama dan membutuhkan terapi tambahan.
1. Meningkatkan kompetensi petugas melalui pelatihan terkait perawatan
neonatus intensif.
2. Meningkatkan edukasi kepada pasien dan keluarga.
3. Meningkatkan sarana dan prasarana di NICU.
E. INDIKATOR MUTU RAWAT JALAN

1 Waktu Tunggu Rawat Jalan 0% 6% 8% 4%
2 Kejadian HAIs : Angka kejadian IDO <1,5% 0% 0% 0%
3 Angka kejadian ibu hamil dengan risiko tinggi 20% 1% 1% 1%
4 Kelengkapan pengisian PRMRJ Oleh DPJP 100% 100% 100% 100%
a. Kesesuain Data Pasien Yang Tertulis Dalam 100% 100% 100% 100%
6 Rekam Medik
b. Ketepatan Komunikasi Antar Petugas 100% 100% 100% 100%
7 Kepatuhan cuci tangan 85% 81% 79% 85%
a. Kejadian pasien jatuh 0% 0% 0% 0%
8 b. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cidera 100% 100% 100% 100%
akibat jatuh
9 Kepatuhan Petugas Penggunaan APD 100% 89% 81% 93%
Analisa:
Berdasarkan analisa grafik diatas hasil capaian indikator mutu Rawat Jalan dari
bulan Januari – Maret 2020 indikator yang belum tercapai, diantaranya waktu
tunggu rawat jalan, kepatuhan cuci tangan, dan kepatuhan petugas penggunaan
APD. Faktor penyebab ketidaktercapaian indikator mutu, salah satunya adalah
faktor petugas, yaitu jam datang dokter yang tidak tepat sehingga menyebabkan
ada pasien yang menunggu. Selain itu, kompetensi petugas yang kurang
memahami pentingnya penggunaan APD dan cuci tangan sesuai indikasi. Di
bulan Maret kepatuhan cuci tangan dan penggunaan APD meningkat, hal ini juga
berkaitan dengan mewabahnya virus Corona di Indonesia.
1. Meningkatkan pengetahuan petugas melalui sosialisasi rutin terkait
penggunaan APD dan cuci tangan.
2. Mengingatkan dokter untuk datang lebih tepat waktu.
F. INDIKATOR MUTU BERSALIN

NO JUDUL INDIKATOR MUTU STD JAN FEB MRT
Angka kepatuhan dilakukan IMD 100% 89% 64% 68%
1
(Inisiasi Menyusu Dini)
2 Angka Kejadian Reaksi Transfusi 0% 0% 0% 0%
3 Angka kejadian kematian ibu 0% 0% 0% 0%
Angka Kejadian Sectio Caesar karena Gagal < 20% 50% 100% 40%
4
Induksi
Angka kejadian kesalahan pemberian obat 0% 0% 0% 0%
5
(5T)/Medication Eror
6 Angka kejadian Eklamsi pada kasus PEB 0% 0% 0% 0%
Meningkatkan komuikasi efektif dengan prinsip 100% 100% 100% 100%
8
read back dengan DPJP
9 Pelebelan Obat HA 100% 100% 100% 100%
Kepatuhan Petugas dalam melakukan kebersihan 85% 84% 94% 93%
10
tangan dengan metode 6 langka 5 moment
akibat jatuh
Analisa:
Berdasarkan analisa grafik diatas hasil capaian indikator mutu Bersalin dari
bulan Januari – Maret 2020 indikator yang belum tercapai, diantaranya
Angka kepatuhan dilakukan IMD dan Angka Kejadian Sectio Caesar karena
Gagal Induksi. Faktor penyebab ketidaktercapaian indikator mutu, salah
satunya adalah faktor pasien, kondisi pasien yang memang tidak
memungkinkan untuk dilakukan IMD dan kondisi pasien dan janin, setelah
dilakukan induksi mengindikasikan untuk dilakukan SC.
1. Senantiasa meningkatkan edukasi kepada pasien dan keluarga.
G. INDIKATOR MUTU PERINATOLOGI

1 Ketepatan waktu jam visite dokter spesialis 100% 100% 98% 100%
a. Kepatuhan Identifikasi pasien 100% 100% 100% 100%
2 b. Kejadian Pasien Yang Terpasang Gelang 100% 100% 100% 97%
Identitas
a. Kesesuaian Data Pasien Yang Tertulis Dalam 100% 100% 100% 100%
3 Rekam Medik
4 Angka kejadian bayi sehat ditranfer ke NICU 0% 0% 0% 0%
5 Angka kejadian pulang paksa 0% 0% 0% 0%
6 Angka pelaksanaan Rawat Gabung 100% 100% 91% 97%
7 Angka pemberian ASI ekslusif 100% 94% 93% 75%
8 Angka Kejadian Hipotermi 0% 0% 0% 0%
9 Kejadian bayi tertukar 0% 0% 0% 0%
10 Kepatuhan Cuci tangan 85% 92% 92% 92%
11 Kepatuhan Petugas terhadap pemakaian APD 100% 90% 89,66% 87%
Kepatuhan upaya pencegahan resiko cidera 100% 100% 100% 100%
12
pasien jatuh
13 Kejadian pasien jatuh 0% 0% 0% 0%
Analisa:
Berdasarkan analisa grafik diatas hasil capaian indikator mutu Perinatologi
dari bulan Januari – Maret 2020 indikator yang belum tercapai, diantaranya
Kepatuhan Petugas terhadap pemakaian APD, Angka pelaksanaan Rawat
Gabung, dan Angka pemberian ASI ekslusif. Faktor penyebab
ketidaktercapaian indikator mutu, salah satunya adalah faktor petugas, yaitu
kurangnya pengetahuan petugas dan kesadaran petugas dalam menggunakan
APD sesuai indikasi, kurangnya edukasi kepada pasien dan keluarganya
terkait pentingnya ASI Eksklusif pada bayi. Kedua, faktor pasien,
ketidakmampuan ibu bayi dalam memberikan ASI dan pelaksanaan rawat
gabung selama dalam perawatan di RS. Ketiga, faktor lingkungan, kurang
kondusifnya kondisi lingkungan kamar perawatan untuk dilakukan rawat
gabung, kurang terkontrolnya jumlah pengunjung tiap pasien.
2. Koordinasi dengan unit rawat inap dan security untuk menertibkan
pengunjung.
H. INDIKATOR MUTU RAWAT

INAP 1) LANTAI 2
1 Kepatuhan terhadap PPK 100% 71% 71% 58%
2 Ketepatan waktu jam visite dokter 100% 89% 95% 96%
4 Angka kejadian pulang paksa (SPM) <5% 0% 1% 0%
5 Kejadian pasien di rujuk keluar 0% 0% 0% 0%
6 Angka kejadian Reaksi Tranfusi 0% 0% 0% 0%
7 Kejadian reaksi obat 0% 0% 0% 0.4%
a. Kepatuhan Identifikasi pasien 100% 100% 98% 99%
8 b. Kejadian Pasien Yang Terpasang Gelang 100% 100% 100% 99%
Identitas
a. Kesesuaian Data Pasien Yang Tertulis 100% 95% 100% 100%
9 Dalam Rekam Medik
c. Keterlambatan Pelaporan Hasil Kritis 0% 0% 0% 0%
Kepatuhan Dalam Pelebelan Obat HA Yang 100% 100% 100% 100%
10 Diberikan Pada Pasien
11 Kepatuhan Cuci Tangan 85% 94% 91% 89%
akibat jatuh
13 Kepatuhan petugas terhadap penggunaan APD 100% 100% 100% 100%
2) LANTAI 3
1 Kepatuhan terhadap PPK 100% 65% 60% 97%
2 Ketepatan waktu jam visite dokter 100% 100% 100% 96%
4 Angka kejadian pulang paksa (SPM) <5% 0% 1% 0.9%
5 Kejadian pasien di rujuk keluar 0% 0% 1% 0%
6 Angka kejadian Reaksi Tranfusi 0% 0% 0% 0%
7 Kejadian reaksi obat 0% 0% 0% 0.4%
c. Kepatuhan Identifikasi pasien 100% 100% 100% 100%
8 d. Kejadian Pasien Yang Terpasang Gelang 100% 100% 100% 99%
Identitas
d. Kesesuaian Data Pasien Yang Tertulis 100% 100% 100% 100%
Dalam Rekam Medik
9
e. Ketepatan Komunikasi Antr Petugas 100% 100% 100% 96%
f. Keterlambatan Pelaporan Hasil Kritis 0% 0% 0% 0%
Kepatuhan Dalam Pelebelan Obat HA Yang 100% 100% 100% 100%
10 Diberikan Pada Pasien
Kepatuhan Petugas dalam melakukan kebersihan 85% 85% 97% 94%
11 tangan dengan metode 6 langka 5 moment
akibat jatuh
13 Kepatuhan petugas terhadap penggunaan APD 100% 98% 98% 95%
Analisa:
Berdasarkan analisa grafik diatas hasil capaian indikator mutu Rawat Inap Lantai
2 dan Lantai 3 dari bulan Januari – Maret 2020 indikator yang belum tercapai,
diantaranya Kepatuhan terhadap PPK, Ketepatan waktu jam visite dokter,
Kepatuhan Identifikasi pasien, Ketepatan Komunikasi Antar Petugas, Kepatuhan
petugas terhadap penggunaan APD. Faktor penyebab ketidaktercapaian indikator
mutu, salah satunya adalah faktor petugas, yaitu kompetensi dan pengetahuan
petugas yang kurang terkait komunikasi efektif, ketidakdisiplinan dokter dalam
melakukan visite yang diakibatkan banyaknya pasien yang dirawat diinstasi
lainnya, ketidakdisipliann petugas dalam menerapkan prosedur sesuai standar.
Faktor kedua, yaitu faktor pasien, kondisi
pasien yang tidak mengalami perbaikan dan membutuhkan terapi tambahan
diluar prediksi PPK-CP sehingga memgakibatkan proses perawatan yang
lebih lama.
2. Meningkatkan pengetahuan petugas terkait standar prosedur operasional
yang berlaku di lingkungan RS melalui sosialisasi rutin.
3. Mengingatkan dokter untuk melakukan visite kepada pasien.
BAB V
PENUTUP
Pencapaian hasil kinerja Unit Keperawatan Rumah Sakit Ibu dan Anak
Amanah Probolinggo bulan Januari-Maret berdasarkan keseluruhan program kerja
yang sudah dilakukan khususmya pada triwulan 1, masih ada yang belum
dilakukan.
Seluruh capaian indicator mutu Unit Keperawatan RSIA Amanah
diharapkan dapat memberikan gambaran dalam pelaksanaan kegiatan.
Keberhasilan yang dicapai triwulan I diharapkan dapat menjadi parameter agar
kegiatan kegiatan di bulan mendatang dapat dilaksanakan secara lebih efektif dan
efisien.
Probolinggo, 15 April 2020

Kepala Sie Keperawatan Kepala Sie Pelayanan Medis
Kurnia Dwi Julia M., S.Kep., Ns dr. Muhammad Nur Humaidi Zulmi
Mengetahui,
Direktur RSIA Amanah Probolinggo
dr. Hj. Evariani, M. Kes

RS Ibu dan Anak Laporan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RS Ibu dan Anak Laporan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN TRIWULAN I

BIDANG PELAYANAN MEDIK

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMANAH

B. Maksud dan Tujuan

A. HASIL KEGIATAN ANALISA PROGRAM KERJA

2. Menghitung jumlah staf keperawatan yang tersedia

3. Merencanakan jumlah ketenagaan di setiap unit keperawatan

C. BERKOORDINASIDENGAN KEPEGAWAIAN TERKAIT

2. Orientasi khusus keperawatan dilakukan pada tanggal 15 Februari 2020,

3. Orientasi lapangan di unit keperawatan dilakukan mulai tanggal 17

2. Menyusun indikator penilaian unit

3. Melakukan supervisi unit mingguan

4. Mengevaluasi hasil supervisi

F. MELAKUKAN UPGRADE JOBDESC KEPALA RUANGAN

Tampilan Logbook Kepala Unit Keperawatan:

3. Mengusulkan SK Kepala Ruangan/Unit

G. EVALUASI KINERJA UNIT DAN STAF KEPERAWATAN 1.

H. MEMBUAT KPI STAF KEPERAWATAN

2. Mengevaluasi kompetensi staf keperawatan berdasarkan logbook

2. Membuat notulensi hasil rapat dan tindak lanjut hasil rapat.

B. INDIKATOR MUTU HCU

C. INDIKATOR MUTU UNIT KAMAR OPERASI

D. INDIKATOR MUTU NICU

E. INDIKATOR MUTU RAWAT JALAN

F. INDIKATOR MUTU BERSALIN

G. INDIKATOR MUTU PERINATOLOGI

H. INDIKATOR MUTU RAWAT

Probolinggo, 15 April 2020

dr. Hj. Evariani, M. Kes

Anda mungkin juga menyukai