PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN KENDURUAN
DESA TAWARAN
Jl. Blora No. 09 Desa. Tawaran Kec. Kenduruan 62363 Tuban Jawa Timur

  
SURAT PENGANTAR KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
Nomor : 470/ / 414.201.09/ X/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Tawaran Kecamatan Kenduruan Kabupaten
Tuban, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap :    MOHAMMAD NGALIM

Jenis Kelamin :    Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir :   Tuban, 19 Maret 1989
Status Perkawinan :    Belum Kawin / Kawin
Kewarganegaraan :    Indonesia
Agama :    Islam
Pekerjaan :    Guru
Nomor Induk Kependudukan :    3523071702700001
Alamat :    RT. 003 RW. 002 Desa Tawaran
                                                     Kecamatan Kenduruan, Kabupaten Tuban

Orang tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Kami yang berdomisili di alamat diatas
serta kami menerangkan bahwa orang tersebut benar berkelakuan baik dan belum
pernah tersangkut perkara Polisi. Surat keterangan ini kami berikan untuk memenuhi
salah satu persyaratan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).

Demikian surat keterangan ini dibuat, kepada yang bersangkutan harap maklum serta
menjadikan bahan seperlunya.

Kenduruan, 8 Oktober 2017

Camat Kenduruan Kepala Desa Tawaran

MUHAMMAD ARIEF, SH.