LP/Am 32 Pin 1/2011

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

BORANG BANTAHAN
(Diisi dalam 2 salinan)

NAMA CALON
PEPERIKSAAN TARIKH
MATA PELAJARAN KOD KERTAS
KAD PENGENALAN ANGKA GILIRAN
NAMA DAN ALAMAT NO TEL SEKOLAH
SEKOLAH
NO FAKS SEKOLAH

Mata Pelajaran dan Kod Kertas Peperiksaan yang di ambil dengan MATA PELAJARAN
Bantahan KOD KERTAS
Mata Pelajaran dan Kod Kertas Peperiksaan yang di gugurkan MATA PELAJARAN
dengan Bantahan
KOD KERTAS

PENGAKUAN CALON

Saya mengaku telah mendaftar bagi mata pelajaran .................................................................... kod kertas.........................................
tetapi kod kertas berkenaan tidak tercatat dalam Jadual Kedatangan.

Bersama-sama ini disertakan salinan Borang Pendaftaran Asal dan Kenyataan Kemasukan Peperiksaan/Surat Kelulusan
Pengarah Peperiksaan sebagai bukti pendaftaran.

Saya faham sekiranya tuntutan saya tidak benar, skrip jawapan peperiksaan saya tidak akan diperiksa dan keputusan peperiksaan
bagi mata pelajaran berkenaan tidak akan dikeluarkan.

......................................................
Tandatangan Calon Tarikh:

CATATAN KETUA PENGAWAS

Saya telah menyemak Borang Pendaftaran Asal dan Kenyataan Kemasukan Peperiksaan/Surat Kelulusan Pengarah Peperiksaan
dan mendapati calon telah mendaftar / tidak mendaftar mata pelajaran................................................kod kertas.........................

...................................................................................................
Nama dan Tandatangan
Ketua Pengawas Peperiksaan Tarikh:

...................................................................................................
Nama dan Tandatangan
Pengawas Peperiksaan Tarikh:

NOTA:

1. Permohonan ini tidak sah sekiranya tidak disertakan dengan salinan Borang Pendaftaran Asal dan Kenyataan Kemasukan Peperiksaan/Surat
Kelulusan Pengarah Peperiksaan yang telah disahkan oleh Pengetua.
2. Sila serahkan salinan pertama kepada Ketua Sektor,Sektor Penilaian dan Peperiksaan, Jabatan Pelajaran Negeri dan simpan salinan kedua
dalam Buku Rekod Pengawasan.
3. Sila catat mata pelajaran yang diambil calon dengan bantahan pada Jadual Kedatangan.
4. Calon tidak dikenakan bayaran.