CEKLIS PENGAWASAN PELAKSANAAN ANC TERPADU

Nomor : Peg.800 / / SPT / 2019

Tanggal kegiatan : 02 – 08 -2019 Nama bumil : Murni

Desa : Bugak mesjid Umur : 26 Tahun
Nama Bides : Farqadiyah, A.Md Keb GPA : G.1 P.0 A.0
Petugas : Nurmasyithah, A.Md Keb TTP : 22 – 08 - 2019
Nurlaila, A.Md Keb

N Keadaan ibu yang dipantau Ya Tidak Keterangan

o
1 Apakah ibu memeriksa kehamilan pada bidan √
desa
2 Apakah ibu memeriksa kehamilan di tenaga √
kesehatan lain
3 Apakah ibu mendapatkan Buku KIA √
4 Apakah ibu mendapatkan pelayanan pemeriksaan
kehamilan meliputi :
a. BB / TB √
b. Tekanan Darah (TD) √
c. Lingkar Lengan Atas (LILA) √
d. Tinggi fundus Uteri (TFU) √
e. Presentasi Janin dan DJJ √
f. Status imunisasi TT √
g. Pemberian Tablet FE √
h. Test Labotarium √
i. Konseling √
j. Tatalaksana kasus/ Pengobatan √

5 Apakah ibu termasuk dalam Bumil Resti √

6 Apakah ibu mengalami tanda tanda bahaya pada √

kehamilan ini

Kesimpulan     :   Hamil 36 minggu,LILA 30 cm,TB : 1557 cm,BB : 50 kg,DJJ :

150×/m,TFU : 32 cm Pemeriksaan laboratorium sudah
dilakukan.

  Rencana Tindak Lanjut : Koordinasi dengan bidan desa agar ibu melahirkan
ditenaga kesehatan.

Petugas :

1. Nurmasyithah,A.Md Keb : …………………………….

Nip.19810909 200902 2 006

2 Nurlaila,A.Md Keb : ……………………………

Nip. 19780418 200801 2 003
 CEKLIS PENGAWASAN PELAKSANAAN ANC TERPADU
Nomor : Peg.800 / / SPT 2019

Tanggal kegiatan : 19-08-2019 Nama bumil : Erlina

Desa : linggong Umur ; 26 Tahun
Nama Bides : Zuraini, A.Md Keb GPA : G.3 P.2 A.0
Petugas : Nurmasyithah, A.Md Keb TTP : 27-09-2019
                                    Nurhayati SKM

N Keadaan ibu yang dipantau Ya Tidak Keterangan

o
1 Apakah ibu memeriksa kehamilan pada bidan √
desa
2 Apakah ibu memeriksa kehamilan di tenaga √
kesehatan lain
3 Apakah ibu mendapatkan Buku KIA √
4 Apakah ibu mendapatkan pelayanan pemeriksaan
kehamilan meliputi :
a. BB / TB √
b. Tekanan Darah (TD) √
c. Lingkar Lengan Atas (LILA) √
d. Tinggi fundus Uteri (TFU) √
e. Presentasi Janin dan DJJ √
f. Status imunisasi TT √
g. Pemberian Tablet FE √
h. Test Labotarium √
i. Konseling √
j. Tatalaksana kasus/ Pengobatan √
5 Apakah ibu termasuk dalam Bumil Resti √
6 Apakah ibu mengalami tanda tanda bahaya pada √
kehamilan ini

Kesimpulan         : Hamil 32 minggu,Lila (29 cm),Td (100/70 mmhg),BB (68 kg).

Pemeriksaan laboratorium belum di lakukan.

Rencana Tindak Lanjut : Ibu dirujuk kepuskesmas untuk pemeriksaan laboratorium.

Dan kolaborasi dengan bidan desa untuk periksa hamil secara
berkala dan melahirkan dengan tenaga kesehatan.
Petugas :

1. Nurmasyithah,A.Md Keb : …………………………

                                 Nip. 19810909 200904 2 006

2. Nurhayati SKM : ………………………….

Nip. . 19750720 200604 2 013
 CEKLIS PENGAWASAN PELAKSANAAN ANC TERPADU
Nomor : Peg.800 / / SPT 2019

Tanggal kegiatan : 08 - 08-2019 Nama bumil : Mutia wati

Desa : Kuala ceurape Umur : 26 Tahun
Nama Bides : Susi sarina GPA : G.2 P.1 A.0
Petugas : Nurmasyithah,A.Md Keb TTP : 30 - 11-2019
                                    Nurhayati,SKM

N Keadaan ibu yang dipantau Ya Tidak Keterangan

o
1 Apakah ibu memeriksa kehamilan pada bidan √
desa
2 Apakah ibu memeriksa kehamilan di tenaga √
kesehatan lain
3 Apakah ibu mendapatkan Buku KIA √
4 Apakah ibu mendapatkan pelayanan pemeriksaan
kehamilan meliputi :
a. BB / TB √
b. Tekanan Darah (TD) √
c. Lingkar Lengan Atas (LILA) √
d. Tinggi fundus Uteri (TFU) √
e. Presentasi Janin dan DJJ √
f. Status imunisasi TT √
g. Pemberian Tablet FE √
h. Test Labotarium √
i. Konseling √
j. Tatalaksana kasus/ Pengobatan √
5 Apakah ibu termasuk dalam Bumil Resti √
6 Apakah ibu mengalami tanda tanda bahaya pada √
kehamilan ini

Kesimpulan         :         Hamil 20 minggu,LILA 26 cm,BB : 45 kg,Letak : kepala,Tfu :18

cm,Hb: 12.0 gr %, Golda : O.Pemeriksaan laboratorium sudah
di lakukan.

Rencana Tindak Lanjut : Ibu dirujuk kepuskesmas untuk suntik TT.

Petugas :

1.Nurmasyithah,A.Md Keb : …………………………

                                 Nip.19810909 200904 2 006

2. Nurhayati,SKM : ………………………….
Nip. . 19750720 200604 2 013
 FORMAT PEMANTAUAN PEMANFAATAN BUKU KIA & PENEMPELAN STIKER P4K
Nomor : Peg.800 / / SPT / 2019

Desa : Bugak krueng mate Tanggal Monev : 09-05-2019

Bidan Desa : Ernita Petugas : Nurmasyithah.
Nama Bumil : Rita haryani
Taksiran Persalinan : 12 – 06 -2019

No Kegiatan yang dinilai Ya Tidak Keterangan

1 Apakah ibu mempunyai buku KIA √
2 Apakah ibu mengetahui pemanfaatan √
buku KIA
3 Apakah buku KIA diisi dengan lengkap √
4 Apakah ibu selalu membawa buku KIA √
setiap kali melakukan pemeriksaan
kehamilan
5 Setiap dilakukan pemeriksaan kehamilan, √
apakah hasil pemerikasaan diisi di buku
KIA
6 Apakah ibu membaca isi dari buku KIA √
7 Apakah ibu mengerti tentang topic yang √
ada di buku KIA
8 Apakah ibu mengerti tentang topic yang √
di buku KIA
9 Apakah di rumah ibu ada penempelan √
stiker P4k
10 Apa stiker P4K diisi lengkap √
11 Apakah ibu mengerti tentang √
pemanfaatan stiker P4K
12 Apa ibu melakukan kontrak POMA (lihat √
arsip)
13 Apakah ibu memahami tentang √
pemanfaatan kontrak POMA
14 Apakah ada permasalahan lain yang di √ Sering BAK,oedema
temukan ditungkai
bawah,konstipasi
BAB,protein urine +1

        Kesimpulan : G.1 P.0 A.0,umur kehamilan 34 minggu,TD : 100 / 70 mmhg,BB : 73 kg,

LILA : 30 cm,HB :11,5 gr%,TB : 152 cm,DJJ : 135 ×/m.pemeriksaan
laboratorium sudah lengkap.                            .                              
Rencana tindak lanjut :Kepada bidan desa agar memantau ibu hamil dengan indikasi
protein urine +1 dan persiapan melahirkan di nakes.

                                                                                                                         Petugas

Nurmasyithah,A.Md Keb
NIP : 19810909 20904 2 006

FORMAT PEMANTAUAN PEMANFAATAN BUKU KIA & PENEMPELAN STIKER P4K

 Nomor : Peg.800 / / SPT / 2019

Desa : Barat Lanyan Tanggal Monev : 08 – 05 -2019

Bidan Desa : Zahratul Aina Petugas : Zainura
Nama Bumil : Nurlaili
Taksiran Persalinan : 12-09 -2019

No Kegiatan yang dinilai Ya Tidak Keterangan

1 Apakah ibu mempunyai buku KIA √

2 Apakah ibu mengetahui pemanfaatan √
buku KIA
3 Apakah buku KIA diisi dengan lengkap √
4 Apakah ibu selalu membawa buku KIA √
setiap kali melakukan pemeriksaan
kehamilan
5 Setiap dilakukan pemeriksaan kehamilan, √
apakah hasil pemerikasaan diisi di buku
KIA
6 Apakah ibu membaca isi dari buku KIA √
7 Apakah ibu mengerti tentang topic yang √
ada di buku KIA
8 Apakah ibu mengerti tentang topic yang √
di buku KIA
9 Apakah di rumah ibu ada penempelan √
stiker P4k
10 Apa stiker P4K diisi lengkap √
11 Apakah ibu mengerti tentang √
pemanfaatan stiker P4K
12 Apa ibu melakukan kontrak POMA (lihat √
arsip)
13 Apakah ibu memahami tentang √
pemanfaatan kontrak POMA
14 Apakah ada permasalahan lain yang di √
temukan

Kesimpulan : G.2 P.1 A.0,umur kehamilan 18 minggu, Hb : 13,5 gr %,pemeriksaan

laboratorim belum dilakukan.

Rencana tindak lanjut : ibu di rujuk kepuskesmas untuk melakukan pemeriksaan

laboratorium.

Petugas

Zainura, A.Md K

FORMAT PEMANTAUAN PEMANFAATAN BUKU KIA & PENEMPELAN STIKER P4K

Nomor : Peg.800 / / SPT / 2019

Desa : Bada barat Tanggal Monev : 06 – 05 -2019

Bidan Desa : Rahmi yanti Petugas : Nurmasyithah.
Nama Bumil : Yur’azi
Taksiran Persalinan : 12 – 09 -2019

No Kegiatan yang dinilai Ya Tidak Keterangan

1 Apakah ibu mempunyai buku KIA √

2 Apakah ibu mengetahui pemanfaatan √
buku KIA
3 Apakah buku KIA diisi dengan lengkap √
4 Apakah ibu selalu membawa buku KIA √
setiap kali melakukan pemeriksaan
kehamilan
5 Setiap dilakukan pemeriksaan kehamilan, √
apakah hasil pemerikasaan diisi di buku
KIA
6 Apakah ibu membaca isi dari buku KIA √
7 Apakah ibu mengerti tentang topic yang √
ada di buku KIA
8 Apakah ibu mengerti tentang topic yang √
di buku KIA
9 Apakah di rumah ibu ada penempelan √
stiker P4k
10 Apa stiker P4K diisi lengkap √
11 Apakah ibu mengerti tentang √
pemanfaatan stiker P4K
12 Apa ibu melakukan kontrak POMA (lihat √
arsip)
13 Apakah ibu memahami tentang √
pemanfaatan kontrak POMA
14 Apakah ada permasalahan lain yang di √ Ibu mengeluh
temukan kebas,keputihan,sering
BAK.

        Kesimpulan : G. 2 P.1 A.0,umur kehamilan 20 minggu ,Td : 100/60 mmhg. Golda

(AB),TB(160 cm),HbsAg (-),Djj( 146 ×/m),anak terkecil berumur 7 tahun.
Pemeriksaan laboratorium belum lengkap.

Rencana tindak lanjut : ibu di rujuk kepuskesmas untuk pemeriksaan laboratorium.

          Petugas

Nurmasyithah,A.Md Keb
                                                                                                              Nip.19810909 200904 2 006

FORMAT PEMANTAUAN PEMANFAATAN BUKU KIA & PENEMPELAN STIKER P4K

Nomor : Peg.800 / / SPT / 2018

Desa : Gampong meulinteng Tanggal Monev : 22 – 05 -2018

Bidan Desa : Rosi karlina Petugas : Nurhayati
Nama Bumil : Erliza
Taksiran Persalinan : 14 – 10 -2018

No Kegiatan yang dinilai Ya Tidak Keterangan

1 Apakah ibu mempunyai buku KIA √

2 Apakah ibu mengetahui pemanfaatan buku √
KIA
3 Apakah buku KIA diisi dengan lengkap √
4 Apakah ibu selalu membawa buku KIA √
setiap kali melakukan pemeriksaan
kehamilan
5 Setiap dilakukan pemeriksaan kehamilan, √
apakah hasil pemerikasaan diisi di buku KIA
6 Apakah ibu membaca isi dari buku KIA √
7 Apakah ibu mengerti tentang topik yang ada √
di buku KIA
8 Apakah ibu mengerti tentang topik yang di √
buku KIA
9 Apakah di rumah ibu ada penempelan stiker √
P4k
10 Apa stiker P4K diisi lengkap √
11 Apakah ibu mengerti tentang pemanfaatan √
stiker P4K
12 Apa ibu melakukan kontrak POMA (lihat √
arsip)
13 Apakah ibu memahami tentang pemanfaatan √
kontrak POMA
14 Apakah ada permasalahan lain yang di √
temukan

        Kesimpulan : G. 3 P.2 A.0,umur kehamilan 20 minggu,Golda ( O ),Hb : 10,6 gr%,,TB : 156

cm, BB : 53 kg                            

Rencana tindak lanjut : Ibu dirujuk kepuskesmas untuk melakukan pemeriksaan laboratorium.
Petugas

Nurhayati,A.Md Keb

CEKLIS PEMANTAUAN IBU HAMIL / IBU BERSALIN DENGAN HbsAg YANG POSITIF
Nomor : Peg.800 / 1929 / SPT / 2019

Tanggal kegiatan : 11 - 07-2019 Nama bumil : Rusmani

Desa : Pulo Reudep Umur : 42 tahun
Nama Bides : Nurlaila, A.Md Keb GPA : G.5 P.4 A.0
Petugas : Nurlaila , A.Md Keb Tanggal persalinan : 16.6.2019
Elfida, A.Md Keb

No Keadaan ibu yang dipantau Ya Tidak Keterangan

 1 Apakah ibu memeriksa kehamilan pada bidan √
desa
2 Apakah ibu memeriksa kehamilan di tenaga √
kesehatan lain √
3 Apakah ibu mempunyai resiko tinggi kehamilan √ Umur > 35
thn,paritas
4 Apakah ibu mengalami hipertensi,dan udema √
5 Apakah ibu kelihatan pucat √
6 Apakah BB ibu mengalami kenaikan selama √
hamil ini
7 Apakah ibu mudah lelah √
8 Apakah ibu sering buang air kecil √
9 Apakah ibu mempunyai penyakit 3 bulan √
terakhir
10 Apakah ibu mengalami keputihan √
11 Apakah ibu merasakan pergerakan bayi √
12 Apakah ada pendarahan pervaginaan √ Pada umur
kehamilan 20
minggu
13 Apakah ada riwayat obstetri yang jelek √
14 Apakah ibu ada riwayat sesak nafas √
15 Apakah ibu mengalami sakit kepala hebat √
16 Apakah ibu mengalami keluhan lain √

Kesimpulan : Umur kehamilan 30 minggu, TD : 120/ 70 mmhg,Lila 28 BB : 63 kg,TB :

155 cm,Pemeriksaan laboratorium belum
                                
Rencana tindak lanjut : Bidan desa memantau ibu hamil secara berkala karena ibu
termasuk dalam resiko tinggi.
                          Rujuk ke Puskesmas untuk cek laboratorium

Petugas;

1. Nurmasyithah, A.Md Keb : …………………………..

                                 Nip.198109090 200904 2 006

2. Nurlaila,A.Md Keb : …………………………..

                                 Nip.19780418 200801 2 003

CEKLIS PENGAWASAN BUMIL RESTI / KOMPLIKASI

Nomor : Peg.800 / / SPT / 2019

Tanggal kegiatan : 06 – 08 - 2019 Nama bumil : Salfina

Desa : Pante peusangan Umur : 22 tahun
Nama Bides : Hasnawati GPA : G.2 P.1 A.0
Petugas : Nurmasyithah A.Md Keb TTP : 21 – 02 - 2020
                                         Nurhayati,SKM
No Keadaan ibu yang dipantau Ya Tidak Keterangan
 1 Apakah ibu memeriksa kehamilan pada bidan √
desa
2 Apakah ibu memeriksa kehamilan di tenaga √
kesehatan lain
3 Apakah ibu mempunyai resiko tinggi kehamilan √
4 Apakah ibu mengalami hipertensi,dan odema √
5 Apakah ibu kelihatan pucat √
6 Apakah BB ibu mengalami kenaikan selama √
hamil ini
7 Apakah ibu mudah lelah √
8 Apakah ibu sering buang air kecil √
9 Apakah ibu mempunyai penyakit 3 bulan √ Hyperemisis
terakhir berat
10 Apakah ibu mengalami keputihan √
11 Apakah ibu merasakan pergerakan bayi √
12 Apakah ada pendarahan pervaginaan √
13 Apakah ada riwayat obstetri yang jelek √ Riwayat SC,lilitan
tali pusat
14 Apakah ibu ada riwayat sesak nafas √
15 Apakah ibu mengalami sakit kepala hebat √
16 Apakah ibu mengalami keluhan lain √ Mual
muntah,gembung
kebas-kebas,kaki
bengkak

Kesimpulan : Hamil 16 minggu, TD : 110/60 mmhg,TB : 145 cm.

                                          

Rencana tindak lanjut : Ibu dirujuk kepuskesmas untuk pemeriksaan laboratorium.

     Petugas :
1. Nurmasyithah,A.Md Keb : ……………………………
                                 Nip.19810909 200904 2 006

2. Nurhayati,SKM : ……………………….........
                                Nip. 19750720 200604 2 013

CEKLIS PENGAWASAN BUMIL RESTI / KOMPLIKASI

Nomor : Peg.800 / / SPT / 2019

Tanggal kegiatan : 16 – 08 - 2019 Nama bumil : Mundairi

Desa : Pante sukon Umur : 39 tahun
Nama Bides : Zaitun sari GPA : G.5 P.4 A.0
Petugas : Nurhayati,SKM TTP : 29 – 08 - 2019
Nurmasyithah,A.Md Keb
No Keadaan ibu yang dipantau Ya Tidak Keterangan
 1 Apakah ibu memeriksa kehamilan pada bidan √
desa
2 Apakah ibu memeriksa kehamilan di tenaga √
kesehatan lain
3 Apakah ibu mempunyai resiko tinggi kehamilan √ Umur > 35
thn,paritas
4 Apakah ibu mengalami hipertensi,dan udema √
5 Apakah ibu kelihatan pucat √
6 Apakah BB ibu mengalami kenaikan selama √
hamil ini
7 Apakah ibu mudah lelah √
8 Apakah ibu sering buang air kecil √
9 Apakah ibu mempunyai penyakit 3 bulan √ Sakit pinggang
terakhir
10 Apakah ibu mengalami keputihan √
11 Apakah ibu merasakan pergerakan bayi √
12 Apakah ada pendarahan pervaginaan √
13 Apakah ada riwayat obstetri yang jelek √
14 Apakah ibu ada riwayat sesak nafas √
15 Apakah ibu mengalami sakit kepala hebat √
16 Apakah ibu mengalami keluhan lain √ Mudah
lelah,gembung,ta
ngan kebas-kebas

Kesimpulan : Umur kehamilan 38 minggu, anak > 4 orang, Td : 120/70 mmhg,

pemeriksaan laboratorium sudah di lakukan.

Rencana tindak lanjut :  Koordinasi dengan bidan desa agar mempersiapkan ibu
melahirkan di tenaga kesehatan karena ibu resiko tinggi.

Petugas :

1. Nurhayati, SKM : ………………………………..

                                 Nip. 19750720 200604 2 013

2. Nurmasyithah,A.Md Keb : ………………………………...

                                 Nip.19810909 200904 2 006

CEKLIS PENGAWASAN BUMIL RESTI / KOMPLIKASI

Nomor : Peg.800 / / SPT / 2019

Tanggal kegiatan : 09 – 08 - 2019 Nama bumil : Zakiah

Desa : Kuala ceurape Umur : 30 tahun
Nama Bides : Susi yanti GPA : G.1 P.0 A.0
Petugas : Nurmasyithah, A.Md Keb TTP : 12 – 10 - 2019
                                         Nurhayati,SKM

No Keadaan ibu yang dipantau Ya Tidak Keterangan

1 Apakah ibu memeriksa kehamilan pada bidan √
desa
 2 Apakah ibu memeriksa kehamilan di tenaga √
kesehatan lain
3 Apakah ibu mempunyai resiko tinggi kehamilan √
4 Apakah ibu mengalami hipertensi,dan udema √
5 Apakah ibu kelihatan pucat √
6 Apakah BB ibu mengalami kenaikan selama √
hamil ini
7 Apakah ibu mudah lelah √
8 Apakah ibu sering buang air kecil √
9 Apakah ibu mempunyai penyakit 3 bulan √
terakhir
10 Apakah ibu mengalami keputihan √
11 Apakah ibu merasakan pergerakan bayi √
12 Apakah ada pendarahan pervaginaan √
13 Apakah ada riwayat obstetri yang jelek √
14 Apakah ibu ada riwayat sesak nafas √
15 Apakah ibu mengalami sakit kepala hebat √
16 Apakah ibu mengalami keluhan lain √

Kesimpulan : Ibu hamil 32 minggu, Td : 140/80 mmhg, Bb:51,5 kg,lila : 25 cm,HB : 10,3
    Tfu : 25 cm,Pemeriksaan laboratorium sudah di lakukan.                           

Rencana tindak lanjut : - Bidan desa memantau ibu hamil secara berkala karena ibu
termasuk dalam resiko tinggi

Petugas :
1. Nurmasyithah,A.Md Keb : ……………………………………
Nip : 19810909 200904 2 006

2.Nurhayati,SKM : ………………………......................
 Nip. 19750418 200604 2 013

CEKLIS PENGAWASAN BUMIL RESTI / KOMPLIKASI

Nomor : Peg.800 / / SPT / 2018

Tanggal kegiatan : 27 – 07 - 2018 Nama bumil : Muti Sari

Desa : Ruseb Ara Umur : 41 tahun
Nama Bides : Desi susiyanti GPA : G.5 P.3 A.1
Petugas : Nurmasyithah A.Md Keb TTP : 12 – 10 - 2018
                                     Nurhayati,A.Md Keb

No Keadaan ibu yang dipantau Ya Tidak Keterangan

1 Apakah ibu memeriksa kehamilan pada bidan desa √
2 Apakah ibu memeriksa kehamilan di tenaga √
kesehatan lain
3 Apakah ibu mempunyai resiko tinggi kehamilan √ Umur > 35
 thn,paritas
4 Apakah ibu mengalami hipertensi,dan udema √
5 Apakah ibu kelihatan pucat √
6 Apakah BB ibu tidak mengalami kenaikan selama √
hamil ini
7 Apakah ibu mudah lelah √
8 Apakah ibu sering buang air kecil √
9 Apakah ibu mempunyai penyakit 3 bulan terakhir √
10 Apakah ibu mengalami keputihan √
11 Apakah ibu merasakan pergerakan bayi √
12 Apakah ada pendarahan pervaginaan √
13 Apakah ada riwayat obstetri yang jelek √ Pernah abortus
14 Apakah ibu ada riwayat sesak nafas √
15 Apakah ibu mengalami sakit kepala hebat √
16 Apakah ibu mengalami keluhan lain √

Kesimpulan : Umur kehamilan 324 minggu,HB : 10,7 gr%,ibu mengeluh sering

gembung,HbsAg/HI ( - ),TD : 120/60 mmhg,BB : 57 kg,TB : 155 cm                               golda
( O ),LILA 25 cm,ibu kelihatan pucat.          .

Rencana tindak lanjut : 1. Ibu dirujuk kepuskesmas untuk melakukan pemeriksaan

laboratorium ( cek sifilis )                                                                                              
2. Ibu diberikan konseling uuntuk mengkonsumsi makanan bergizi
seperti sayuran hijau,telur,kacang kacangan,buah-buahan dan                                                
mengkonsumsi tablet tambah darah 1 kali sehari,makan dalam
porsi kecil tetapi sering,istirahat yang cukup.

Petugas :

1. Nurmasyithah,A.Md Keb : …………………………...

                                 Nip.19810909 200904 2 006

2.Nurhayati,A.Md Keb : ……………………….......

Nip.19750720 200604 2 013

CEKLIS PENGAWASAN BUMIL RESTI / KOMPLIKASI

Nomor : Peg.800 / / SPT / 2018

Tanggal kegiatan : 16 – 07 - 2018 Nama bumil :Lindawati

Desa : Lhok Bugeng Umur : 36 tahun
Nama Bides : Erlina GPA : G.6 P.4 A.1
Petugas : Nurmasyithah A.Md Keb TTP : 12 – 10 - 2018
                                      Nurhayati,A.Md Keb

No Keadaan ibu yang dipantau Ya Tidak Keterangan

1 Apakah ibu memeriksa kehamilan pada bidan √
desa
2 Apakah ibu memeriksa kehamilan di tenaga √
kesehatan lain
 3 Apakah ibu mempunyai resiko tinggi kehamilan √ Umur > 35
thn,paritas,ibu
ada
avarices,riwayat
kista ovarium
4 Apakah ibu mengalami hipertensi,dan udema √
5 Apakah ibu kelihatan pucat √
6 Apakah BB ibu tidak mengalami kenaikan √
selama hamil ini
7 Apakah ibu mudah lelah √
8 Apakah ibu sering buang air kecil √
9 Apakah ibu mempunyai penyakit 3 bulan √
terakhir
10 Apakah ibu mengalami keputihan √
11 Apakah ibu merasakan pergerakan bayi √
12 Apakah ada pendarahan pervaginaan √
13 Apakah ada riwayat obstetri yang jelek √ Pernah abortus
14 Apakah ibu ada riwayat sesak nafas √
15 Apakah ibu mengalami sakit kepala hebat √
16 Apakah ibu mengalami keluhan lain √

Kesimpulan : Ibu hamil 24 minggu,TD : 125/70 mmhg,LILA : 26 cm,Golda ( O ),

HB :12,0 gr%.Anak terakhir berumur 8 tahun.                                 

Rencana tindak lanjut : Ibu dirujuk kepuskesmas untuk melakukan pemeriksaan

laboratorium yaitu : cek HbsAg/HI,cek sifilis dan cek hb.

Petugas :

1. Nurmasyithah,A.Md Keb    : …………………………...

                                 Nip.19810909 200904 2 006

2.Nurhayati,A.Md Keb : ……………………….......

Nip.19750720 200604 2

CEKLIS PENGAWASAN BUMIL RESTI / KOMPLIKASI

Nomor : Peg.800 / / SPT / 2018

Tanggal kegiatan : 23 – 07 - 2018 Nama bumil : Ida Darma Juwita

Desa : Jangka Keutapang Umur : 43 tahun
Nama Bides : Hetty Rahmiati GPA : G.5 P.4 A.0
Petugas : Nurmasyithah A.Md Keb TTP : 12 – 09 - 2018
                                     Nurhayati,A.M d Keb

No Keadaan ibu yang dipantau Ya Tidak Keterangan

1 Apakah ibu memeriksa kehamilan pada bidan desa √
2 Apakah ibu memeriksa kehamilan di tenaga √
kesehatan lain
3 Apakah ibu mempunyai resiko tinggi kehamilan √
 4 Apakah ibu mengalami hipertensi,dan udema √
5 Apakah ibu kelihatan pucat √
6 Apakah BB ibu tidak mengalami kenaikan selama √
hamil ini
7 Apakah ibu mudah lelah √
8 Apakah ibu sering buang air kecil √
9 Apakah ibu mempunyai penyakit 3 bulan terakhir √
10 Apakah ibu mengalami keputihan √
11 Apakah ibu merasakan pergerakan bayi √
12 Apakah ada pendarahan pervaginaan √
13 Apakah ada riwayat obstetri yang jelek √
14 Apakah ibu ada riwayat sesak nafas √
15 Apakah ibu mengalami sakit kepala hebat √
16 Apakah ibu mengalami keluhan lain √ Ibu mengeluh
sering gembung

Kesimpulan : Ibu hamil 28 minggu,HB : 12,4 gr%,Golda ( O ),TD : 90/60 mmhg,LILA : 24

cm,anak terakhir berumur 5 tahun.

Rencana tindak lanjut : Ibu dirujuk kepuskesmas untuk melakukan pemeriksaan

laboratorium ( cek sifilis,HbsAg/hi,hb ).

Petugas :

1. Nurmasyithah,A.Md Keb    : …………………………...

                                 Nip.19810909 200904 2 006

2.Nurhayati,A.Md Keb : ……………………….......

Nip.19750720 200604 2 013

CEKLIS PENGAWASAN BUMIL RESTI / KOMPLIKASI

Nomor : Peg.800 / / SPT / 2019

Tanggal kegiatan : 04 – 07 -2019 Nama bumil : Suryati

Desa : Lamkuta Umur : 40 Tahun
Nama Bides : Elvida, A.Md Keb GPA : G.2 P.1 A.0
Petugas : Nurmasyithah, A.Md Keb TTP : 24 - 09- 2019
Eka mainur, A.Md Keb

No Keadaan ibu yang dipantau Ya Tidak Keterangan

1 Apakah ibu memeriksa kehamilan pada bidan desa √
2 Apakah ibu memeriksa kehamilan di tenaga √
kesehatan lain
3 Apakah ibu mempunyai resiko tinggi kehamilan √ Umur >35 thn,
 Anak < 2 tahun
4 Apakah ibu mengalami hipertensi,dan udema √
5 Apakah ibu kelihatan pucat √
6 Apakah BB ibu mengalami kenaikan selama hamil √
ini
7 Apakah ibu mudah lelah √
8 Apakah ibu sering buang air kecil √
9 Apakah ibu mempunyai penyakit 3 bulan terakhir √
10 Apakah ibu mengalami keputihan √
11 Apakah ibu merasakan pergerakan bayi √
12 Apakah ada pendarahan pervaginaan √
13 Apakah ada riwayat obstetri yang jelek √
14 Apakah ibu ada riwayat sesak nafas √
15 Apakah ibu mengalami sakit kepala hebat √
16 Apakah ibu mengalami keluhan lain √ Lemas,
kebas,berangin

Kesimpulan : Ibu hamil 30 minggu, TD 80/60 mmHg, Lila 28 cm, Berat badan 48
Kg, sclera pucat
Lab lengkap HbsAg/ Hi negative, Syfilis negative Hb 9,2

Rencana tindak lanjut : bidan desa memantau ibu secara berkala karena ibu termasuk resiko
tinggi

Petugas :

1. Nurmasyithah,A.Md Keb    : …………………………...

                                 Nip.19810909 200904 2 006

2. Eka Mainur, A.Md Keb : ……………………….......

CEKLIS PENGAWASAN BUMIL RESTI / KOMPLIKASI

Nomor : Peg.800 / / SPT / 2019

Tanggal kegiatan : 17 – 07 -2019 Nama bumil : Irmayani

Desa : Jangka Mesjid Umur : 40 Tahun
Nama Bides : Herlisa, A.Md Keb GPA : G.6 P.4 A.1
Petugas : Nurmasyithah, A.Md Keb TTP : 19-11- 2019
Eka Mainur, A.Md Keb

No Keadaan ibu yang dipantau Ya Tidak Keterangan

1 Apakah ibu memeriksa kehamilan pada bidan desa √
2 Apakah ibu memeriksa kehamilan di tenaga √
 kesehatan lain
3 Apakah ibu mempunyai resiko tinggi kehamilan √ Umur >35 thn
4 Apakah ibu mengalami hipertensi,dan udema √
5 Apakah ibu kelihatan pucat √
6 Apakah BB ibu mengalami kenaikan selama hamil √
ini
7 Apakah ibu mudah lelah √
8 Apakah ibu sering buang air kecil √
9 Apakah ibu mempunyai penyakit 3 bulan terakhir √
10 Apakah ibu mengalami keputihan √
11 Apakah ibu merasakan pergerakan bayi √
12 Apakah ada pendarahan pervaginaan √
13 Apakah ada riwayat obstetri yang jelek √ Placenta previa,
IUFD
14 Apakah ibu ada riwayat sesak nafas √
15 Apakah ibu mengalami sakit kepala hebat √
16 Apakah ibu mengalami keluhan lain √ Lemas,
kebas,berangin

Kesimpulan : Ibu hamil 20 minggu, TD 110/70 mmHg, Lila 31 cm, Berat badan 70
Kg, sclera pucat, Golda B
Lab lengkap HbsAg/ Hi negative, Syfilis negative

Rencana tindak lanjut : bidan desa memantau ibu secara berkala karena ibu termasuk resiko
tinggi

Petugas :

1. Nurmasyithah,A.Md Keb    : …………………………...

                                 Nip.19810909 200904 2 006

2.Eka Mainur, A.Md Keb : ……………………….......

 
CEKLIS PENGAWASAN BUMIL RESTI / KOMPLIKASI
Nomor : Peg.800 / 1891 / SPT / 2019

Tanggal kegiatan : 09 – 7 - 2019 Nama bumil : Nurasma

Desa : Jangka Keutapang Umur : 40 tahun
Nama Bides : Hetty Rahmiati, Amd.Keb GPA : G.5 P.4 A.0
Petugas : Nurmasyithah A.Md Keb TTP : 14 – 09 - 2019
                                         Eka Mainur,A.Md Keb

No Keadaan ibu yang dipantau Ya Tidak Keterangan

1 Apakah ibu memeriksa kehamilan pada bidan √
desa
2 Apakah ibu memeriksa kehamilan di tenaga √
kesehatan lain
 3 Apakah ibu mempunyai resiko tinggi kehamilan √ Umur > 35
thn,paritas,
4 Apakah ibu mengalami hipertensi,dan odema √
5 Apakah ibu kelihatan pucat √
6 Apakah BB ibu mengalami kenaikan selama √
hamil ini
7 Apakah ibu mudah lelah √
8 Apakah ibu sering buang air kecil √
9 Apakah ibu mempunyai penyakit 3 bulan √ Sakit Kepala
terakhir
10 Apakah ibu mengalami keputihan √
11 Apakah ibu merasakan pergerakan bayi √
12 Apakah ada pendarahan pervaginaan √
13 Apakah ada riwayat obstetri yang jelek √
14 Apakah ibu ada riwayat sesak nafas √
15 Apakah ibu mengalami sakit kepala hebat √
16 Apakah ibu mengalami keluhan lain √ Gembung, Kebas-
kebas

Kesimpulan : Hamil 28 minggu, TD : 110/70 mmhg, TB 155, BB 64 Kg, Lila(26 cm)

,                                  
                                          

Rencana tindak lanjut : 1. Bidan desa memantau ibu hamil secara berkala karena ibu
termasuk dalam resiko tinggi
2. ibu dirujuk ke puskesmas untuk pemeriksaan laboratorium

     Petugas:
1. Nurmasyithah,A.Md Keb : ……………………………
                                 Nip.19810909 200904 2 006

2. Eka Mainur ,A.Md Keb : ……………………….........

CEKLIS PENGAWASAN BUMIL RESTI / KOMPLIKASI

Nomor : Peg.800 / 1995 / SPT / 2019

Tanggal kegiatan : 15 – 7 - 2019 Nama bumil : Anita

Desa : Jangka Alue U Umur : 39 tahun
Nama Bides : Riki Handayani, Amd.Keb GPA : G.5 P.4 A.0
Petugas : Nurlaila,A.Md Keb TTP : 17 – 10 - 2019
                                         Eka Mainur,A.Md Keb

No Keadaan ibu yang dipantau Ya Tidak Keterangan

1 Apakah ibu memeriksa kehamilan pada bidan √
desa
2 Apakah ibu memeriksa kehamilan di tenaga √
kesehatan lain
 3 Apakah ibu mempunyai resiko tinggi kehamilan √ Umur > 35
thn,paritas,
4 Apakah ibu mengalami hipertensi,dan odema √
5 Apakah ibu kelihatan pucat √
6 Apakah BB ibu mengalami kenaikan selama √
hamil ini
7 Apakah ibu mudah lelah √
8 Apakah ibu sering buang air kecil √
9 Apakah ibu mempunyai penyakit 3 bulan √
terakhir
10 Apakah ibu mengalami keputihan √
11 Apakah ibu merasakan pergerakan bayi √
12 Apakah ada pendarahan pervaginaan √ Pada umur
kehamilan 20
minggu
13 Apakah ada riwayat obstetri yang jelek √
14 Apakah ibu ada riwayat sesak nafas √
15 Apakah ibu mengalami sakit kepala hebat √
16 Apakah ibu mengalami keluhan lain √

Kesimpulan : Umur kemilan 30 minggu, TD 120/70 mmhg, LILA 28 cm, BB 63 kg, TB

155 cm, pemeriksaan laboratorium belum dilakukan
                                          

Rencana tindak lanjut : 1. Bidan desa memantau ibu hamil secara berkala karena ibu
termasuk dalam resiko tinggi
2. ibu dirujuk ke puskesmas untuk pemeriksaan laboratorium

     Petugas:
1. Nurlaila,A.Md Keb : ……………………………
                                 Nip.19780418 200801 2 003

2. Eka Mainur ,A.Md Keb : ……………………….........

CEKLIS PENGAWASAN BUMIL RESTI / KOMPLIKASI

Nomor : Peg.800 / 2047 / SPT / 2019

Tanggal kegiatan : 18 – 7 - 2019 Nama bumil : Rahmawati

Desa : Jangka Alue U Umur : 40 tahun
Nama Bides : Herlisa, Amd.Keb GPA : G.5 P.4 A.0
Petugas : Nurmasyitah,A.Md Keb TTP : 08 – 09 - 2019
                                         Eka Mainur,A.Md Keb

No Keadaan ibu yang dipantau Ya Tidak Keterangan

1 Apakah ibu memeriksa kehamilan pada bidan √
desa
2 Apakah ibu memeriksa kehamilan di tenaga √
kesehatan lain
3 Apakah ibu mempunyai resiko tinggi kehamilan √ Umur > 35
 thn,paritas,
4 Apakah ibu mengalami hipertensi,dan odema √
5 Apakah ibu kelihatan pucat √
6 Apakah BB ibu mengalami kenaikan selama √
hamil ini
7 Apakah ibu mudah lelah √
8 Apakah ibu sering buang air kecil √
9 Apakah ibu mempunyai penyakit 3 bulan √
terakhir
10 Apakah ibu mengalami keputihan √
11 Apakah ibu merasakan pergerakan bayi √
12 Apakah ada pendarahan pervaginaan √ Pada umur
kehamilan 20
minggu
13 Apakah ada riwayat obstetri yang jelek √
14 Apakah ibu ada riwayat sesak nafas √
15 Apakah ibu mengalami sakit kepala hebat √
16 Apakah ibu mengalami keluhan lain √ Gembung, wasir

Kesimpulan : Umur kemilan 32 minggu, TD 90/60 mmhg, BB 62 kg, TB

157 cm, Golda (A), pemeriksaan laboratorium lengkap
                                          

Rencana tindak lanjut : Bidan desa memantau ibu hamil secara berkala karena ibu
termasuk dalam resiko tinggi

     Petugas:
1. Nurmasyitah,A.Md Keb : ……………………………
                                 Nip. 19810909 200904 2 006

2. Eka Mainur ,A.Md Keb : ……………………….........

CEKLIS PENGAWASAN PELAKSANAAN ANC TERPADU

Nomor : Peg.800 / / SPT / 2019

Tanggal kegiatan : 20 – 08 -2019 Nama bumil : Ridhayani

Desa : Abeuk jaloh Umur : 32 Tahun
Nama Bides : Zahratrul aina, A.Md Keb GPA : G.5 P.3 A.1
Petugas : Nurmasyithah,A.Md Keb TTP : 12 - 09- 2019
Nurlaila,A.Md Keb

N Keadaan ibu yang dipantau Ya Tidak Keterangan

o
1 Apakah ibu memeriksa kehamilan pada bidan √
desa
2 Apakah ibu memeriksa kehamilan di tenaga √
kesehatan lain
3 Apakah ibu mendapatkan Buku KIA √
4 Apakah ibu mendapatkan pelayanan pemeriksaan
 kehamilan meliputi :
a. BB / TB √
b. Tekanan Darah (TD) √
c. Lingkar Lengan Atas (LILA) √
d. Tinggi fundus Uteri (TFU) √
e. Presentasi Janin dan DJJ √
f. Status imunisasi TT √
g. Pemberian Tablet FE √
h. Test Labotarium √
i. Konseling √
j. Tatalaksana kasus/ Pengobatan √

5 Apakah ibu termasuk dalam Bumil Resti √ Pernah

abortus,paritas
6 Apakah ibu mengalami tanda tanda bahaya pada √
kehamilan ini

Kesimpulan     :   Hamil 36 minggu,LILA 28 cm,TB : 151 cm,BB : 58 kg.

Pemeriksaan laboratorium belum dilakukaan.

  Rencana Tindak Lanjut : Ibu dirujuk kepuskesmas untuk pemeriksaan

laboratorium dan imunisasi TT.

Petugas :

1. Nurmasyithah, A.Md Keb : …………………………….

Nip.19810909 200904 2 006

2. Nurlaila, A.Md Keb : ……………………………

Nip. 19780418 200801 2 003

CEKLIS KUNJUNGAN RUMAH IBU KB PASCA SALIN

PROGRAM KELUARGA BERENCANA (KB)
                                                Nomor : Peg.800 / / 2019

Puskesmas : Jangka Nama Ibu : Murniati

Nama Petugas : Nurmasyithah / Nurlaila Umur : 26 Tahun
Tanggal : 27 Agustus 2019

1. Kapan Ibu Melahirkan : 17 agustus 2019

2. Dimana Ibu Melahirkan ? BPM Idalaila

 3. Siapa Penolong Persalinan ? Bidan

4. Sudah berapa hari ibu melahirkan (masa nifas) ? 11 hari

5. Apakah ibu sudah merencanakan untuk ber KB dalam masa nifas ? Sudah
1. sudah
2. Tidak ,mengapa
.   
6. Jika sudah,kapan ibu mau ber KB ( dalam waktu ≤ 42 hari ) ? 44 hari

7. Jenis metode KB apa yang akan ibu gunakan ? Suntik 3 bulan

 8   Kesimpulan :

1.Bayi dalam keadaan sehat dan tali pusat sudah puput pada hari ke 6
2.Pada saat kunjungan ibu dalam keadaan sehat.
         

        Rencana tindak lanjut:

Bayi dan ibu dirujuk kepuskesmas untuk mendapatkan imunisasi
dasar dan pelayanan Kb.

                                            .
Petugas :

                       1. Nurmasyithah , A.Md Keb :………………………

                            Nip.19810909 200904 2 006

2. Nurlaila, A.Md Keb   :………………………

                           Nip19780418 200801 2 003

FORMAT SUPER VISI PEMANTAUAN KUNJUNGAN NIFAS DAN NEONATAL

Desa : Ulee ceue Tanggal Monev : 27 Agustus 2019

Bidan Desa : Herlina Petugas : Nurmasyithah /Nurlaila
Nama Bulin : Murniati
Tanggal Melahirkan : 17 Agustius 2019

No Kegiatan yang dinilai Ya Tidak Keterangan

1 Apa ibu melahirkan di tenaga kesehatan √

2 Apa ibu melahirkan di fasilitas kesehatan √
3 Segera setelah melahirkan apakah ada dilakukan √
IMD dan
Apakah bayi mendapatkan : √
Injeksi Vit K √
Imunisasi HB 0 √
 Salap mata √
4 Apakah bidan ada melakukan kunjungan KF 1 √
dan KN 1 (6-48 jam)
5 Apakah bidan ada melakukan kunjungan KF 2 √
dan KN 2 (3-7 hari)
6 Apakah bidan ada melakukan kunjungan KF 3 √
dan KN 3 (8-28 hari)
7 Apakah bidan ada melakukan kunjungan KF 4 √
dan KN 4 (36-42 hari)
8 Apakah bidan memberikan pelayanan nifas √
sesuai standar kebidanan
Pemerikasaan fisik √
TD √
Nadi √
Suhu √
Pernafasan √
Pemerikasaan uterus √
Pemeriksaan lochea √
9 Apakah ibu mendapatkan Vit A bufas dan Fe √
10 Apakah bidan melakukan pelayanan terhadap √
bayi sesuai
Penimbangan BB √
Pengukuran TB √
Suhu √
Pernafasan √
Pemeriksaan ikterus √
Pemeriksaan tali pusat √
Pemberian ASI Eksklusif √
11 Apakah ada di temukan permasalahan terhadap √
ibu dan bayi
12 Apakah ada dilakukan Konseling (personal √
hygine,tehnik menyusui dengan benar ,cara
merawat bayi dll
13 Apakah ibu mengerti terhadap topik yang √
diberikan
14 Apakah semua tindakan yang dilakukan ada √
pencatatan di buku KIA
15 Apakah ada permasalahan lain yang di temukan √