SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                   : ...................................
Alamat                                 : ....................................
No Identitas                         : ....................................
Pekerjaan                            : ....................................

Orangtua/Wali dari anak :

Nama                                   : ...................................
Jenis Kelamin                      : ....................................
Tempat dan Tanggal Lahir   : ....................................
Kewarganegaraan               : ....................................

     Dengan ini menyatakan tidak dan mengijinkan anak kami sebagaimana tersebut diatas mengikuti
acara ..................... dan akan mentaati dengan segala peraturan yang berlaku.

     Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dijadikan sebagaimana
mestinya.

                                                                                            Jakarta, ………………………….

Orang Tua,                                                                           Anak yang bersangkutan,

......................                                                                               .........................