FORMULIR PENGKAJIAN INDIVIDU

NAMA PANTI WERDHA :- TANGGAL PENGKAJIAN: 21 Juli

2020
ALAMAT :-

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.N (L/P)
Tanggal Masuk :-
Umur : 60 Th
No. Pendaftaran :-
Alamat Rumah :Jl. Tuah Karya, Panam-Pekanbaru
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
II. ALASAN KUNJUNGAN KE PANTI/PUSKESMAS

III. RIWAYAT KESEHATAN

Masalah Kesehatan:
- Yang pernah dialami : pasien riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang
lalu
- Yang dirasakan saat ini :
a. Pasien mengeluh saat ini sering sakit kepala dan pinggang seperti
pegal-pegal.
P: nyeri kepala sering terjadi tiba tiba, dan nyeri punggung terasa
kalau misalnya banyak kerja dan sering menunduk.
Q: nyeri terasa seperti di tekan tekan
R:nyeri tidak di rasakan di daerah lain, hanya di kepala dan pinggang
saja
S: kalau nyeri datang, ada di nomor 5
 T: lumayan lama, kurang lebih 2 jam an kalau sakit kepala, tapi kalau
sakit pinggang setiap waktu di rasa.
b. Pasien mengatakan dalam kurang lebih 4 hari belakangan sulit untuk
memulai tidur, tidurnya jam 2 atau jam 3 an.
c. Pasien mengatakan bahwa untuk sekarang tensi jarang naik

IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Biologis:
1. Pola makan :
Pasien makan 3 kali dalam sehari, yaitu sarapan, makan siang, dan
makan malam. Ny.N makan dengan porsi satu sendok nasi ukuran
sedang, dengan lauk yang bervariasi, mulai dari ayam, telur, dan ikan.
Ny.N mengatakan kurang suka dalam konsumsi daging sapi atau
sejenisnya, karena habis makan daging tensi langsung naik. Ny.N
makan sayur setiap hari, dengan jenis yang bervariasi juga, beliau
jarang makan kacang-kacangan, akrena suak sakit kaki kalau
menkonsumsi kacang-kacang tersebut. Ny.n jarang makan buah,
karena memang tidak selalu sedia buah-buahan di rumah.Tidak ada
gangguan dalam menggigit, mengunyah, menelan, dan mencerna
makanan.
2. Pola minum :
Ny.N minum air teh setiap pagi, lalu selebihnya minum air putih saja,
Ny.N biasa minum air dalam botol ukuran satu liter.
3. Pola tidur :
Ny.n mengatakan sulit tidur akhir-akhir ini, karena kadang sakit
pinggang, dan mata memang tidak mau tidur, paling bisa tidur sekitar
jam 2 atau jam 3 subuh. Ny.N tidur ± selama 7 jam. Ny.n lebih sering
tidur di siang hari.
4. Pola eliminasi (BAB/BAK) :
Ny.n mengatakan BAB sebanyak 1 atau 2 kali dalam sehari dengan
konsistensi lembut. Ny.N BAK sebanyak 5-8 kali dalam satu hari
dengan warna jernih sedikit kekuningan. Ny.N mengatakan, selama
BAK dan BAB tidak penrah terasa sakit.
5. Aktivitas sehari – hari :
Sehari-hari Ny.N mengurus rumah tangga, beliau hobi memasak.
Beliau dirumah hanya memasak saja, untuk membersihkan rumah ada
anak beliau yang tinggal dalam satu rumah. Tidak ada hambatan dalam
aktivitas sehari-hari beliau. Namun, jika terlalu banyak bekerja, malam
hari pinggang terasa sakit
6. Rekreasi :
Ny.N melakukan rekreasi biasanya hanya sebatas berkunjung ke rumah
anak beliau untuk melihat cucu, kadang-kadnag juga pergi ke
ramayana untuk cuci mata dan melihat pakaian.
B. Psikologis
1. Keadaan Emosi :
Ny.N kooperatif saat ners muda menanyakan hal yang perlu dikaji,
beliau juga dengan sendirinya bercerita kepada ners muda. Beliau
lebih senang untuk bercerita kepada anak-anak nya. Keluarga juga
mengatakan bahwa, jika dalam keadaan sakit sekalipun Ny.N
jarang emosi, beliau lebih banyak diam.
C. Sosial
1. Dukungan Keluarga:
Sejuah ini, Ny.N mengatakan bahwa tidak ada masalah dalam
dukungan keluarga terhadap dirinya, keluarga selalu mendukung
baik dalam finansial maupun emosional. Saat sakit, cucu dan anak-
anak selalu merawat beliau.
2. Hubungan antar keluarga :
Hubungan Ny.N dengan keluarga saat ini selalu baik, kalaupun ada
masalah pasti selalu dibincangkan dengan musyawarah keluarga,
beliau menjadi penengah untuk anak-anak beliau.
3. Hubungan dengan orang lain :
Beliau tidak ada masalah hambatan dalam berhubungan dengan
orang lain, seperti tetangga, atau teman-teman beliau. Beliau rajin
untuk berbagi makanan kepada tetangga. Beliau juga sering
mengobrol dengan tetangga, kalau sore atau sedang duduk-duduk
 di depan rumah.

D. Spiritual
1. Pelaksanaan Ibadah :
Ny.N rajin untuk shalat ke surau di dekat rumah. Sebelum pandemi,
beliau juga ikut dalam anggota majlis taqlim di masjid dekat rumah.
2. Keyakinan tentang kesehatan :
Ny.N mengatakan bahwa, segala sesuatu itu sudah ada obatnya dari
sang maha pencipta. Beliau yakin, jika pikiran positif, hidup sehat,
rajin mengeluarkan keringat, maka akan meningkatkan kesehatan.
Ny.n juga mengatakan, karena sudah tua, kalau ada sakit atau
merasakan sesuatu yang tidak enak, beliau langsung ke puskesmas
atau ke rumah sakit.
3. MMSE:
4. ITEM PENILAIAN BENA SALA
R H
(1) (0)
1 ORIENTASI √
1. Tahun berapa sekarang? √
2. Musim apa sekarang ? √
3. Tanggal berapa sekarang ? √
4. Hari apa sekarang ? √
5. Bulan apa sekarang ? √
6. Dinegara mana anda tinggal ? √
7. Di Provinsi mana anda tinggal ? √
8. Di kabupaten mana anda tinggal ? √
9. Di kecamatan mana anda tinggal ? √
10. Di desa mana anda tinggal ? √
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga obyek √
11. kertas √
12. Tv √
13. kipas angin √
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari
belakang, misal” BAPAK “
14. K √
15. A √
16. P √
17. A √
18. B √
4 MENGINGAT
 Minta klien untuk mengulang 3 obyek
Diatas
19. kertas √
20. TV √
21. kipas angin √
5 BAHASA
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien
menyebutkan :
22. Jam tangan √
23. Pensil √
b. Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga kalimat
Berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “ √
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas ! √
26. Lipat dua ! √
27. Taruh dilantai ! √
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata √
29. Tulis satu kalimat √
30. Salin gambar √
JUMLAH 32

5. Katz indeks
INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

SKORE KRITERIA

A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke

kamar kecil, berpakaian, dan mandi.

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

B
satu fungsi tersebut.

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

C
mandi, dan satu fungsi tambahan.

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

D
mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan.

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

E
mandi, berpakain, ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.

F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah, dan satu
 fungsi tambahan.

G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.

Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di

Lain-lain
klasifikasikan sebagai C, D, E, atau F.

Kesimpulan :
Ny.N masih mampu melakukan aktivitas sehari-hari, mampu buang air kecil
maupun buang air besar di kamar mandi, bergerak dan berpindah tempat,
mandi dan berpakaian secara mandiri, mengambil makanan dan makan
sendiri tanpa bantuan Maka dapat disimpulkan kemandirian Ny.N terletak
pada skor A.
V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital :
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. Nadi : 76 x/menit TD: 126/100 mmHg P:
28 x/menit
d. Suhu : 36,8 ⁰C TB: 155 cm BB: 55 Kg

2. Kebersihan perorangan :
a. Kepala
- Rambut : rambut bersih, hitam dan beruban, tidak ada
ketombe, dan rambut pendek
- Mata : mata minus (-2 kiri dan kanan), lapang pandang normal,
sklera normal, konjungtiva tidak anemis, terdapat
lingkaran\hitam di sekitar mata, dan kantung mata, kornea
jernih, tidak ada nyeri tekan di sekitar mata
- Hidung : hidung simetris, septum ormal, tidak ada rabas,
mukosa lembap, bersih, dan lubang nares paten.
- Mulut : mulut bersih, gigi masih lengkap, tidak ada stomatitis,
lidah bersih.
- Telinga :pendengaran normal, tidak ada rabas, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada nyeri di tulang mastoid.
b. Leher : tidak teraba kelenjar tiroid, tidak teraba
 pembengkakan kelenjar getah bening, tidak terdapat
nyeri tekan, tidak ada peningkatan vena jugularis.

3. Dada / Thorax :
- Paru – paru :
a. Inspeksi : normochest, pergerkan dinding dada simetris
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi
c. Perkusi : perkusi paru sonor di setiap lapang paru
d. Auskultasi : bunyi nafas vesikuler
- Jantung :
a. Inspeksi : tidak terlihat adanya thrill
b. Palpasi : tidak teraba
c. Perkusi : batas jantung pekak, berada di ICS 2-5
d. Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2 tunggal

4. Abdomen :
a. Inspeksi : tidak terdapat luka bekas operasi, tidak ada
striae, tidak ada ascites
b. Auskultasi : bising usus 6 x/menit
c. Palpasi: tidak ada nyeri di 4 kuadran abdomen,
abdomen supel.
d. Perkusi: terdapat bunyi timpani
5. Muskuloskletal :
a. Tidak ada kelainan kongenital pada ekstremitas
b. Kekuatan otot :
5555 5555

5555 5555
VI. INFORMASI PENUNJANG
1. Diagnosa medis : hipertensi
2. Laboratorium :

3. Terapi medis :
 VII. Analisa Data
Data Penunjang Masalah Etiologi
Subjektif : Nyeri akut Usia
a. Pasien mengeluh saat ini sering sakit kepala dan
pinggang seperti pegal-pegal. Elastisitas
pembuluh darah
b. Ny.n mengatakan bahwa, nyeri pinggang terasa
menurun
di malam hari, jika terlalu banyak bekerja
c. Ny.N mengatakan bahwa, jika nyeri kambuh, Perubahan
struktur pembuluh
berada pada angka 5 (nyeri sedang).
darah

Objektif : Penyumbatan
a. TD : 126/100 mmHg pada pembuluh
b. N :76 x/m darah
c. P: 28 x/m
d. Suhu: 36,8⁰C Vasokonstriksi
e. Pengkajian PQRST:
P: nyeri kepala sering terjadi tiba tiba, dan nyeri Gangguan
punggung terasa kalau misalnya banyak kerja sirkulasi

dan sering menunduk.

Sirkulasi ke otak
Q: nyeri terasa seperti di tekan tekan terhambat
R:nyeri tidak di rasakan di daerah lain, hanya di
Resistemsi
kepala dan pinggang saja
pembuluh datrah
S: kalau nyeri datang, ada di nomor 5 di otak meningkat
T: lumayan lama, kurang lebih 2 jam an kalau
Nyeri kepala
sakit kepala, tapi kalau sakit pinggang setiap
waktu di rasa.
Penurunan fungsi
fisiologis tulang
pada lansia

Penekanan
berlebihan pada
otot

Merangsang
nosiseptor
 Impuls di salurkan
melalui serabut
delta A dan C ke
medula spinalis

Ke otak
(hipotalamus dan
sistem limbik)

Impuls
diterjemahkan
oleh otak sebagai
nyeri

Subjektif: Insomnia Lanjut usia

a. Pasien mengatakan dalam kurang lebih 4 hari
belakangan sulit untuk memulai tidur, tidurnya Episode tidur
REM pada lanisa
jam 2 atau jam 3 an.
cenderung
b.Pasien mengatakan bisa tidur sekitar jam 2 atau menurun
jam 3 subuh.
c. Ny.N tidur ± selama 7 jam Terdapat penurunan
d.Ny.n lebih banyak tidur di siang hari yang progresif pada
tahap tidur NREM
Objektif: 3 dan NREM 4
a. Terdapat lingkaran hitam di sekitar mata
Perubahan pola
b. TD : 126/100 mmHg
sistem saraf pusat
c. N: 76 x/menit
yang mengatur pola
d. P: 18 x/menit
tidur.
e. Suhu : 36,8⁰C
Penurunan kondisi
fisik dan sistem
tubuh pada lansia
mengurangi
sensitifitas waktu
dalam pengaturan
pola irama
sirkadian.

VIII. DAFTAR MASALAH

a. Nyeri akur b.d agen cidera biologis.
b. Insomnia b.d ketidaknyamanan fisik.

Pekanbaru, 21 Juli 2020

Mahasiswa
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No
Diagnosa NOC NIC

1 Nyeri akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri

berhubungan
Krtiteria Hasil :
dengan agen
cedera biologis 1 Mampu mengenali kapan nyeri terjadi
2 Mampu menggambarkan faktor penyebab
3 Mampu melakukan tindakan pencegahan
4 Mampu melakukan pengurangan nyeri
secara non farmakologi
5 Mampu melaporkan perubahan nyeri
6 Mampu menggunakan sumber daya yang
tersedia
7 Mampu melaporkan nyeri terkongtrol
Aktivitas :
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan factor presipitasi)
2. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
3. Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien
mengenai nyeri
4. Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat
menurunkan atau memperberat nyeri
5. Gunakan metode penelitian yang sesuai
dengan tahapan perkembangan yang
memungkinkan untuk memonitor perubahan
nyeri dan akan dapat membantu
mengidengtifikasi faktor pencetus actual dan
potensial.
 6. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
dirasakan dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat prosedur
7. Kaji reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
8. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
9. Kurangi factor presipitasi nyeri (gaya hidup
yang tidak sehat dan penyakit penyerta)
10. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengatasi nyeri kepala dan nyeri punggung,
yaitu :
a. Teknik nafas dalam
b. MYOFASCIAL RELEASE DAN
STRENGTHENING EXERCISE (Ardiani,
Widodo, Rahman, 2018)
c. Kompres hangat basah dan kering untuk
mengurangi nyeri punggung (Haryanti,
juniarti, 2018).
11. Libatkan keluarga dalam modalitas penurunan
nyeri jika memungkinkan
2 Insomnia b.d Tidur Peningkatan tidur
ketidaknyamanan Kriteria Hasil : Aktivitas:
fisik
1. Jam tidur cukup terganggu menjadi tidak 1. Kaji pola tidru pasien, dan catat kondisi fisik
terganggu . atau kondisi yang mengganggu tidru.
2. Pola tidur cukup hterganggu menjadi tidak 2. Kaji pasrtisipasi dalam kegiatan yang
terganggu melelahkan selama terjaga untuk mencegah
3. Kualitas tidur cukup terganggu manjadi penat yang berlebihan.
tidak terganggu 3. Kaji intake makanan dan minuman yang
4. Kesulitan memulai tidur dari sedang dikonsumsi sebelum tidur
menjadi tidak ada 4. Bantu pasien untuk membatasi tidur siang
dengan menyediakan aktivitas yang
meningkatkan kondisi terjaga.
5. Sesuaikan lingkungan untuk meningkatkan tidur.
6. Mulai/ terapkan langkajh-langkah kenyamanan
seperti :
a. Rendam kaki dengan air hangat sebelum
tidur untuk meningkatkan kualiatas tidur
(Hartono, Oktaviana, & Andoko, 2019).
7. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk
menerapkan aktivitas jemur pagi untuk
meningkatkan kualitas tidur (Wijayanti, Mubin,
&Hidayati, 2018).
Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
1 Nyeri Akut b.d Sabtu, 25 Juli 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S:
agen cidera 2020 - Ny.N mengatakan
komprehensif (lokasi, karakteristik,
biologis
bahwa, kalau nyeri kepala datang secara
durasi, frekuensi, kualitas dan factor
hilang timbul, nyeri pinggang sering
presipitasi)
sekali dirasakan. Nyeri seperti di tusuk
2. Berdiskusi dengan pasien tentang
tusuk dan pegal-pegal.
pengetahuan dan kepercayaan pasien
- Nyeri kepala sering
mengenai nyeri
dirasa karena cuaca terlalu panas dan
3. Berdusikusi bersama pasien mengenai
kadang pagi hari setelah bangun tidur
factor-faktor yang dapat menurunkan
sering pusing tiba-tiba. Sakitnya kurang
atau memperberat nyeri
lebih 2 jam an.
- Ny.N mengatakan
bahwa sakit kepala nya itu muncul karena
hari panas, belaiu meyakini bhawa nyeri
itu muncul karena dirinya sudah tua, jadi
hal biasa kalau sering pusing dan pegal-
pegal.
- Ny.N mengatakan
bahwa nyeri terasa berat jika terlalu
banyak bergerak, dan berkurang dengan
istirahat dan minum air teh hangat.
O:
- Ny. N kooperatif saat
berdiskusi
- Ny.N tampak
bersandar dan memgang pingggang nyaa
saat berbicara.
- Ny.N tampak
memijat-mijat pinggangnya.
- TD: 120/80 mmHg
- N : 67 x/menit
- P: 19x/menit
- Suhu: 36,5⁰C
A: masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi kepada pasien :
a.Gunakan metode penelitian yang sesuai
dengan tahapan perkembangan yang
memungkinkan untuk memonitor
perubahan nyeri dan akan dapat
membantu mengidengtifikasi faktor
pencetus actual dan potensial.
b.Berikan informasi mengenai nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa lama
 nyeri akan dirasakan dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat prosedur
c.Kaji reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
d.Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
e.Kurangi factor presipitasi nyeri (gaya
hidup yang tidak sehat dan penyakit
penyerta)
f. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengatasi nyeri kepala dan nyeri
punggung, yaitu :
- Teknik nafas dalam
- MYOFASCIAL
RELEASE DAN STRENGTHENING
EXERCISE (Ardiani, Widodo,
Rahman, 2018)
- Kompres hangat basah
dan kering untuk mengurangi nyeri
punggung (Haryanti, juniarti, 2018).
d.Libatkan keluarga dalam modalitas
 penurunan nyeri jika memungkinkan

2 Insomnia b.d Jumat, 24 Juli 1. Mengkaji pola tidru pasien, dan catat S:
ketidaknyamanan 2020 - Ny.N mengatakan
kondisi fisik atau kondisi yang
fisik bahwa ia tidur biasanya jam 2 atau 3 an
mengganggu tidur. subuh, tidur siang lenih sering.
- Ny.N sering merasa
2. Mengkaji pasrtisipasi dalam kegiatan
nyeri saat ingin tertidur.
yang melelahkan selama terjaga untuk - Ny.N sebelum tidur
tidak ada melakukan kegaitan kalau
mencegah penat yang berlebihan.
belum tidur. Beliau selama terjaga
3. Mengkaji intake makanan dan minuman membaca Al-Quran, atau mendengarkan
ceramah di radio.
yang dikonsumsi sebelum tidur
- Ny.N biasanya minum
air hangat sebelum tidur, dan ngemil roti
biskuit.
O:
- Mata pasien tampak
berkantung dan ada lingkaran hitam.
A:
Masalah belum teratasi
P:
a. Bantu pasien untuk membatasi tidur
siang dengan menyediakan aktivitas
yang meningkatkan kondisi terjaga.
b. Sesuaikan lingkungan untuk
meningkatkan tidur.
c. Mulai/ terapkan langkajh-langkah
kenyamanan seperti :
Rendam kaki dengan air hangat sebelum
tidur untuk meningkatkan kualiatas tidur
(Hartono, Oktaviana, & Andoko, 2019).
d. Anjurkan kepada pasien dan keluarga
untuk menerapkan aktivitas jemur pagi
untuk meningkatkan kualitas tidur
(Wijayanti, Mubin, &Hidayati, 2018).