BAB 3

GAMBARAN KASUS

3.1 Anamnesa
3.1.2 Informasi umum
a. Nama :Ny. D
b. Umur : 36 th, 8 bulan
c. Tanggal lahir : 23-12-1982
d. Jenis kelamin : Perempuan
e. No.MR : 01-02-49-71
f. Suku bangsa : Melayu
g. Agama : Islam
h. Tanggal masuk : 30-09-2019
i. Hari rawat ke :1
j. Dari/rujukan : Indragiri Hilir
k. Diagnosa medik : Ca. Endometrium + Ca.Ovarium + Ascites
3.1.2 Keluhan utama
a. Pasien mengeluh sesak, terlebih jka pasien bergerak.
b. Pasien mnegatakan sulit tidur karena sesak.
c. Pasien mnegatakna posisi duduk membuatnya semakin sesak.
d. Pasien mengeluh kaki kirinya sakit.
e. Pasien mnegeluh kaki nya kaku, sehingga sulit untuk digerakkan.
f. Pasien mengeluh perutnya kembung .
g. Pasien mnegatakan kalau ke kamar mandi harus di bantu oleh keluarga.
3.1.10 Riwayat penyakit yang di derita saat ini
Ca. endometrium + Ca.Ovarium+ Ascites, paisen masuk ke rumah sakit karena sudah 2
minggu perutnya membengkak, sebelumnya tidak ada keluhan yang dirasakan pasien.
Namun, tiba-tiba perutnya membengkak, dan terasa sesak jika dalam posisi kepala diberi
bantal dan posisi duduk.

8
 9

3.1.4 Riwayat kesehatan sebelumnya

a. Sebelumnya pasien tidak mengeluh apa-apa, tidak ada keluhan nyeri di endometrium,
dan tidak ada keluhan lain yang dirasakan.
b. Pasien riwayat menggunakan KB suntuik perbulan sejak 2007.
c. Pasien tidak haid selama ±2 tahun belakangan.
d. Pasien pernah cek kedokter, namun dijelaskan bahwa kondisi yang dikeluhkannya
tersebut hanya pengaruh hormone.
3.1.6 Riwayat kesehatan keluarga (genogram)
Terlampir
3.1.6 Keadaan umum
a. Kesadaran : compos mentis
b. Tanda-tanda vital :
1) TD : 120/80 mmHg
2) RR : 26 x/menit
3) N : 80 x/menit
4) S : 36,9 °C
c. BB/TB : 52 kg/155 cm
d. IMT : 21
e. LILA : 22,5 cm
3.1.7 Pengkajian head to toe
a. Kepala
1) Rambut dan kulit kepala
Persebaran rambut merata, kepala bersih dan rambut tebal, tidak teraba nodul atau
massa di kulit kepala, bentuk dan ukuran tulang cranium simetris, dan bentuk wajah
simetris.
2) Mata
Reflex kornea normal, alis dan bulu mata normal, tulang orbital normal, mata tampak
sayu dan sedikit cekung, mata dan palpebra normal, ukuran pupil 2/2, sclera normal,
konjungtiva normal, tidak ada nyeri tekan, kelenjar lakrimal tidak teraba, dan lapang
pandang normal.
 10

3) Telinga
Bentuk anatomis tulang normal, liang telinga bersih, tidak ada alat bantu dengar, tidak
ada benda asing, membrane timpani normal, tidak ada nyeri tekan, dan tulang mastoid
normal
4) Hidung
Bentuk hidung dan kondisi tulang normal, pernapsan cuping hidung, tidak ada massa,
tulang dan kartilago hidung normal, nyeri tekan sinus tidak ada, tidak ada discharge,
pasien terpasang oksigen nasal kanul 3 L/menit, tidak terpasang NGT, daya penciuman
normal, dan perdarahan tidak ada, pola pernpasan irregular.
5) Mulut
Warna bibir sedikit gelap tapi tidak pucat, rongga mulut dan lidah bersih, mukosa bukal
dan gusi normal, pergerakan lidah normal, orofaring dan tonsil normal, reflex gag
positif, gigi pasien tidak lengkap, empat gigi atas dan bawah pasien sudah tercabut,
pasien terpasang gigi palsu di barisan depan.
b. Leher
Otot leher normal, tiroid normal, nodus limfatikus tidak teraba, trakea simetris, arteri
karotis teraba, JVP tidak ada, pasien tidak kaku kuduk, tidak teraba massa, pasien tidak
terpasang trakeostomi.
c. Dada
1) Paru-paru
Inspeksi : normochest, tidak ada jejas, tidak ada retraksi dindign dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan krepitasi, tidak ada massa, taktil fremitus normal
Perkusi : bunyi paru resonan
Auskultasi : buni nafas vesikuler
2) Jantung
Inspeksi : iktus kordia tidak tampak
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan repitasi, batas jantung berada pada ICS 2-ICS 5, apeks
jantung berada di ICS V midklavikula kiri.
Perkusi
- ICS II Linea Para Sternalis Dextra (pekak)
 11

- ICS IV Linea Parasternalis Dextra (pekak)

- ICS II Linea Parasternalis Sinistra (pekak)
- ICS IV Linea Media Clavicularis Sinistra
Auskultasi
Bunyi S1 dan S2 tunggal.
d. Payudara dan aksila
Payudara simetris, warna kulit kuning langsat, tidak ada discharge, nodus limfatikus di
aksila tidak teraba, edema tidak ada, massa tidak ada, tidak ada nyeri.
e. Tangan
Bentuk tangan simetris, CRT < 3 detik, warna kulit sawo matang, turgor kulit baik,
kekuatan otot tangan kanan dan kiri masing masing bernilai 3, suhu akral hangat, tidak
teraba massa atau nodul, tidak ada edema, tidak ada deformitas, tidak ada krepitasi,
tidak ada luka, terpasang infus Nacl 0,9% 20 tetes/ menit, dan tidak ada clubbing finger.
f. Abdomen
Inspeksi : perut tampak besar (distensi abdomen), warna kulit sawo matang, ada punksi
drainase ascites di kuadran kanan bawah abdomen.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, abdomen teraba hangat, dan
gelombang ascites positif.
Perkusi : perkusi abdomen pekak
Asukultasi : bunyi usus 6 x/menit.
g. Genitalia dan perkemihan
Tidak teraba massa di area pubis, ada keputihan berwarna putih susu, tidak ada
perdarahan, nodus limfatikus inguinal tidak teraba, bladder normal, warna urin kuning,
kateter urin Uk.18 (200 cc per shift), tidak ada nyeri.
h. Rectum dan anus
Tidak ada hemoroid, tidak ada perdarahan m paisne sering mengganti pampers ± 5
x/hari.
 12

i. Kaki
kaki kanan dan kiri simetris, warna kulit sawo matang, turgor baik, akral teraba hangat,
kekuatan otot kaki knaan dan kiri 2, ada edema di tungkau bawah, tidak ada deformitas,
fraktur, krepitasi, nodul, luka, keganasan, dan kemampuan berjalan terhambat.
j. Punggung
Keadaan punggung normal, tidak ada kifosis, scoliosis, dan lordosis, tidak ada infeksi,
nyeri, dan luka decubitus.
3.1.8 Pola istirahat dan tidur
- Pasien mengatakan sulit tidur karena perut terasa kembung dan sesak.
- Pasien tampak mengantuk di siang hari.
3.1.9 Pola aktivitas harian (ADL)
- pasien parsial care
3.1.10 Balance cairan (per shift)
a. Cairan masuk : 2.460 ml
b. Cairan keluar : 2.880 ml
c. IWL : 780 ml
d. Balance cairan : -420 ml
e. Urin output :600 ml/kgBB/jam
3.1.11 Psiko-sosial-spiritual
- Pasien merasa ikhlas dan semangat untuk sembuh.
- Pasien mengatakan tidak ada perbedaan kehidupan lingkungan social terhadap dirinya
sebelum dan sesudah sakit.
3.1.12 Pengkajian reflex dan saraf kranial
a. Reflex biseps, triseps, brakioradialis, patella, achiles, dan Babinski normal.
b. 12 saraf kranial normal
3.1.13 Hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostic
a.Hasil laboratorium
Tanggal Hasil Nilai normal
30/09/2019 Darah lengkap :
 13

a. Hemoglobin (15,51) 4,80-10,80

b. MCHC (31,3) 33,0-37,0
Hitung jenis :
a. Neutrofil (81,7) 40,0-70,0
b. Limfosit (9,6) 20,0-40,0
Elektrolit :
a. Cl (108) 97-107
b. Hasil radiologi
Pada Ny. D dilakukan foto thoraks dengan hasil sebagai berikut :
1) Cor : besar dan bentuk normal
2) Pulmo : corakan bronkovaskular normal. Tidak ada infiltrat, tidak tampak
gambaran coin lesion.
3) Diafragma dan sinus kostofrenikus normal
3.1.14 Medikasi atau obat-obatan yang diberikan saat ini
No Nama Obat Rute Dosis Indikasi Kontra Indikasi
1 Pronalges extra Suppositoria 1x1 - Digunakan untuk - Memiliki
mengatasi nyeri hipersensitivit
ringan hingga as atau alergi
sedang pada terhadap
penyakit AR, kandungan
osteoarthritis, gout, obatini atau
nyeri post-operasi, obat OAINS
nyeri ringan hingga jenis lainnya
sedang akibat seperti aspirin
trauma otot. atau
ibuprofen.
- Individu yang
menderita
tukak
 14

lambung atau
tukak usus
atau adanya
peradangan
pada saluran
cerna.
- Individu yang
menderita
gangguan
fungsi hati
dan ginjal
parah.
2 Rantidin 1 amp extra IV 2x1 - Penyakit ulkus Hipersensitivi
duodenum tas terhaddap
- Hipersekresi ranitidin atau
lambung komponen
- Ulkus stress dan produk
profilaksis lainnya.
- Zallinger elliso
symdrome
3 Ceftriaxone IV 2x1 Untuk mengatasi Hipersensitivt
infeksi bakteri gram as terhadap
negative maupun obat ini atau
gram positif obat golongan
sefalosporin
lainnya.
3.2 Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Keganasan pertumbuhan sel pada Ketidakefektifan
- Pasien mengatakan sesak, endometrium pola napas
 15

terlebih jka pasien bergerak.

- Pasien mengatakan posisi Kadar albumin menurun
duduk membuatnya semakin
berat. Permeabilitas sel menurun
DO:
- Pernapasan cuping hidiug. Cairan dari intrasel keluar ke ekstrasel
- Dyspnea
- RR : 26 x/menit Edema di perut (ascites)
- Pasien tampak sesak saat
berbicara Cairan menumpuk dan menekan
- TTV : TD : 120/80 mmHg diafragma
N : 80 x/menit
S: 36,9°C Proses inspirasi dan ekspirasi
- Pasien terpasang O2 nasal terganggu
kanul 3 L/menit
- Pasien ascites Ketidakefektifan pola napas
- Pola napas irregular
2 DS : Pasien ascites Hambatan mobilitas
- Pasien mengeluh kaki kirinya fisik
sakit Cairan menumpuk menekan diafragma
- Pasien mengatakan kakinya dan membaut pola nafas terganggu
kaku kalau digerakkan
- Pasien mengatakn kalau ke Punksi ascites di perut kuadran bawah
kamar mandi harus dibantu
DO : Pasien dianjurkan bed rest
- Kekuatan otot ekstreimtas
atas masing masing 3 Pasie merasa kaku dan nyeri bial kaki
- Kekuatan otot ekstremitas digerakkan
bawah masing-masing 2
- Pasien terpasang punksi Hambatan mobilitas fisik
 16

ascites
3 DS : Pasien ascites dan di pasang punksi Gangguan pola tidur
- Pasien mengatakan sulit tidur
karena sesak Pasien merasa ada benda aneh yang
- Pasien mnegatkan sukit tidur berada di perutnya + pasien sesak
karena perut kembung
- Pasien mengatakan sulit tidur Aktifnya pusat jaga di otak yaitu ARS
karena takut punksi ascites
nya lepas kalau banyak Pasien terbangun sepanjang malam
bergerak
DO :
- Mata pasien tampak sayu dan
cekung
- Pasien tampak sering
mengantuk di siang hari
 17

3.2 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

1 Ketidakefektifan pola Status pernafasan Airway Management
napas b.d posisi tubuh 0415 2140
yang menghambat Kriteria Hasil : Aktivitas :
ekspansi paru - RR (sedang- tidak ada 1. Posisikan pasien untuk
) mengurangi dyspnea
- Ritme pernapasan 2. Posiskan pasien untuk
(sedang- tidak ada ) memaksimalkan ventilasi
- Kedalaman pernafasan 3. Auskultasi suara napas, area yang
(sedang- tidak ada ) mengalami penurunan ventilasi ,
- Nasal flaring dan suara napas tambahan.
(sedang- tidak ada ) Terapi Oksigen
3320
Aktivitas :
1. Monitor jalannya oksigen
melalui nasal kanul
2. Monitor keefektifan dari terapi
oksigen
3. Monitor kepandaian pasien
untuk membuka oksigen ketika
makan
4. Cek secara berkala , agar
oksigen dengan konsentrasi
yang sesuai sampai pada pasien.
Monitor Pernapasan
3350
Aktivitas :
1. Monitor dyspnea dan
 18

kemungkinan menjadi lebih

parah
2. Monitor ritme, kedalaman, dan
usaha untuk bernafas
3. Monitor pola pernapasan
4. Catat pergerakan dinding dada,
kesimetrisan penggunaan otot
bantu pernapasan

2 Hambatan mobilitas Mobilitas Terapi Latihan : Mobilitas Sendi

fisik b.d penurunan 0208 0224
kekuatan otot dan Kriteria hasil : Aktivitas :
program pembatasan - Pergerakan otot 1. Menentukan batasan pergerakan
gerak (sedang- baik ) sendi
- Pergerakan sendi 2. Monitor lokasi nyeri ketika atau
(sedang- baik ) selama pergerakan
- Perubahan posisi tubuh 3. Melakukan ROM pasif
(sedang- baik ) 4. Berikan reinforcement positif
- Berjalan pada pasien setelah melakukan
(tidak ada- sedang) ROM
3 Ganguan pola tidur b.d Tidur Posisi
immobilisasi 0004 0840
Kriteria hasil : Aktivitas :
- Waktu tidur 1. Monitor oksigenisasi sebelum
(cukup terganggu-tidak dan sesuadh perubahan posisi
terganggu) 2. Posisi untuk meringankan
- Pola tidur dyspnea (semi fowler)
(cukup terganggu-tidak 3. Mengatur posisi bagian tubuh
terganggu) yang edema (meletakkan bantal
 19

- Kualitas tidur di bawah kaki)

(cukup terganggu-tidak 4. Ubah posisi pasine setiap 2 jam
terganggu)
- Terbangun di waktu Terap Relaksasi
tertentu 6840
(cukup terganggu-tidak Aktivitas :
terganggu) 1. Jelaskan rasional dari terapi
relaksasi, keuntungan, batas,
dan tipe relaksasi yang akan
dilakukan (relaksasi napas
dalam)
2. Beri lingkungan yang nyaman,
dengan penerangan yang cukup
dan suhu yang nyaman
3. Anjurkan pasien mengambil
posisi yang nyaman, dan mata
tertutup
4. Anjurkan pasien untuk relax dan
merasakan sensasi yang terjadi
5. Gunakan suara yang lembut,
ritme, dan kecepatan kata
6. Demonstrasikan dan praktekan
teknik relaksasi bersama dengan
pasien
 20

3.4 Implementasi dan evaluasi

Hari/tanggal Diagnosis Implementasi SOAP

03/10/2019 Ketidakefektifan 1. Monitor jalannya oksigen melalui S :
pola nafas b.d posisi nasal kanul - Pasien
tubuh yang 2. monitor dyspnea dan kemungkinan mengatakan
menhambat ekspansi menjadi lebih parah sesak sudah
paru 3. monitor ritme, kedalaman dan berkurang
usaha untuk bernapas O:
4. monitor pola pernapasan - RR : 20 x/menit
5. Memberikan /mengatur posisi - Pola napas
pasien menjasi semi fowler untuk regular
melancarkan ventilasi - Pasien lebih
6. Auskultasi suara napas, area yang mudah bernafas
mengalami penurunan ventilasi dan dengan posisi
suara napas tambahan semi fowler
7. Catat pergerakan dinding dada, - Bunyi nafas
kesimetrisan, penggunaan otot vesikuler, tidak
bantu pernapasan. ada suara napas
tambahan.
- Dyspnea tidak
ada
- Pergerakan
dinding dada
simetris, tidak
ada penggunaan
otot bantu
pernapasan
- Cuping hidung
 21

tidak ada
A:
- Masalah teratasi
sebagian
P:
- Pertahanakan
pola napas
pasien
- Monitor ritme,
kedalaman, dan
frekuensi
pernapasan
secara berkala

04/09/2019 Hambatan mobilitas 1. Menentukan batas pegerakan sendi S:

fisik b.d penurunan 2. Monitor lokasi nyeri ketika atau - Pasien
kekuatan otot dan selama pergerakan atau aktivitas mengatakan kaki
program pembatasan 3. Melakukan ROM (Range Of sudah agak
gerak Motion), dan tujuan untuk mudah
mempertahankan, atau digerakkan,
memperbaiki tingkat kesempurnaan karena
kemampuan menggerakkan sebelumnya
persendian secara normal, dan kaku, dan sakit
mencegah kekakuan pada sendi. jika digerakkan
Pada pasien ini dilakukan ROM - Pasien
pasif mengatakan
4. Memberikan reward pada pasien sellau mencoba
berupa pasien setelah melakukan mengulang
ROM grakan dengan
 22

bantuan keluarga
O:
- Kaki sudah bias
ditekuk sedikit
- Kekuatan otot
ektremitas atas
dan bawah masih
di angka 3 dan 2
P:
- Lanjutkan ROM
Pasif
dipertemuan
selanjutnya
- Kaji kembali
kekuatan otot
setelah Rom
dilakukan
05/10/2019 Gangguan pola tidur 1. Mengkaji pola napas pasien S:
b.d immobilisasi sebelum dan sesudah posisi diubah - Pasien
menjadi semi fowler mengatakan
2. Mengkaji pola napas pasien setelah tidak ada lagi
posisi diubah menjadi semi fowler terbangun di
3. Meletakkan kaki pasien di atas malam hari
bantal dengan harapan edema dapat - Pasien memulai
berkurang, dan membuat posisi tidur dengan
tidur pasienmenjadi lebih nyaman menarik nafas
4. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam terlebih
dalam dahulu
5. Perawat mendemonstrasikan O :
 23

relaksasi napas dalam, lalu pasien - Pasien terlihat

menirukan segar dari
6. Ulang sebanyak 4 kali, lalu pasien sebelumnya
mencoba mandiri untuk - Cekungan mata
mempraktekan nafas dalam pasien sudah
mulai berkurang
pasien sudah
mandiri
melakukan
teknik relaksasi
nafas dalam
A:
- Masalah teratasi
sebagian
P:
- Lanjutkan
pengaturan
posisi
- Lanjutkan
terapan teknik
relaksasi nafas
dalam
 24

BAB 4
PEMBAHASAN

4.1 Kesenjangan antara teori dan kasus

Pembahasan ialah analisa yang membandingkan antara teori dengan kasus yang di
temui di lapangan. Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada Ny. D dengan Ca.
Ovarium+Ca.Endometrium+Ascites, didapati beberapa kesenjangan sebagai berikut :
4.1.1 Pengkajian
Secara teoritis dan tinjauan kasus, untuk pengkajian oksigenisasi tidak ada
kesenjangan, beberapa masalah yang terdapat di pengkajian oksigenisasi ditemui
pada kasus Ny.D.
4.1.3 Identifikasi diagnosa dan masalah
Berdasarkan teori, diagnose oksigenisasi yang akan muncul ada tiga, yaitu
ketidakefektifan pola napas, ketidakefektifan bersihan jalan napas, dan
ketidakefektifan pertukaran gas. Namun, yang ditemui pada kasus Ny.D yang
menjadi diagnose prioritas hanya satu yaitu ketidakefektifan pola napas b.d posisi
tubuh yang menghambat ekspansi paru. Penulis mengambil diagnosa tersebut
berdasarkan bebrapa data yang menunjukkan bahwa masalah prioritas yang muncul
ialah ketidakefektifan pola napas. Disamping itu, berdasarkan analisa masalah,
diketahui bahwa pasien mengalami ascites atau penumpukan cairan si rongga
peritoneum. Secara anatomis, prongga peritoneum diisi oleh beberapa organ lain
seperti lambung, usus, dan hati, dan diafragma yang membatasi antara paru dengan
abdomen. Diafragma merupakan otot utama yang digunakan dalam pernapasan,
ketika bernapas otot-otot pernapasan termasuk diafragma akan digunakan akan
tubuh mendapat oksigen yang adekuat. Secara fisiologis, normalnya diafragma
mendatar (kontraksi) ketika inspirasi, dan melengkung kembali (relaksasi) ketika
ekspirasi (Pearce, 2009). Namun, dalam kondisi ascites, maka diafragma akan
tertekan oleh cairan yang meumpuk di peritoneum, sehingga fungsi diafragma tidak
berjalan sebagaimana mestinya, maka dari itu, pada kasus Ny. D ditemui pasien
dyspnea dan bernafas dengan cuping hidung, serta frekuensi pernapasan menjadi
 25

lebih tinggi dari kisaran normal. Hal ini didukung oleh penelitian yang dilakukan
oleh Sood (TT) bahwa, ascites dapat mempengrauhi diafragma karena cairan akan
masuk ke lubang kecil yang ada antara diafragma dan rongga perut, sehingga jika
cairan ini banyak masuk ke dalam paru berakibat pada terjadinya efusi pleura.
4.1.3 Identifikasi kebutuhan segera
Intervensi yang dilakukan untuk memenuhi kebutuhan segera pasien mengacu
pada tinjauan teori sehingga dalam hal ini tidak ada kesenjangan antara teoridan
kasus.
4.1.4 Intervensi
Terdapat beberapa perbedaan intervensi antara teori dengan kasusyang di dapat.
Hal ini dikarenakan, kebutuhan pasien, dan diagnosa yang ditemui berbeda, seuai
dengan kondisi pasien yang di kaji saat itu.
4.1.5 Implementasi dan evaluasi
Impelemtasi yang dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah direncanakan.
 26

BAB 5
KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan
Oksigenisasi adalah salah satu upaya dalam memeuni kebutuhan dasar oksigen bagi
pasien agar proses fisiolgis dalam tubuh tidak terganggu. Pada kasus, sudah siberikan
beberapa intervensi pada pasien berdasarkan masalah keperawatan yang ditemui,
hasilnya ialah masalah teratasi sebagian , dan ada beberapa rencana intervensi lanjutan
yang akan dilaksanakan hingga memenuhi kriteria hasil yang sudah ditentukan .
5.2 Saran
Dengan adanya penjabaran materi diatas, diharapkan agar para mahasiswa/i
keperawatan :
a. Dapat mengetahui dan mengerti mengenai oksigenisasi.
b. Dapat mengetahui dan menerapkan tentang asuhan keperawatan pada klien
dengan gangguan oksigenisasi.
 27

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. (2008). Teknik Proseduak Keperawatan :Konsep Dan Aplikasi Kebutuhan Dasar
Klien. Jakarta: Salamba Medika.

Mangku,G & Senapathi, TGE. (2017). Buku Ajar Ilmu Anesetesia dan Reaminasi. Jakarta:
Indeks.

Nanda, NIC, NOC. (2013). Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional : Edisi
Revisi. Jakarta: Medicatron Publishing.

Rachman, A., Khodijah. (2014). Buku Panduan Praktik Laboratorium. Yogyakarta:

Deepublish.

Sudoyo, A.W., Setryohadi,B., Alwi.I., Simadibrata,M., & Setiadi.S.(2009). Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing.

Tarwoto., Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika.

Potter & Perry. (2010_. Fundamental Of Nursing Ed.7. Jakarta: EGC.