SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl. Lahir :
Nomor Registrasi :
menyatakan :

1. Akan melakukan daftar ulang apabila dinyatakan lolos verifikasi dokumen dan tes
kesehatan.
2. Bahwa seluruh dokumen yang telah diunggah ke portal resmi PMB PEM
Akamigas dan dikirim melalui email selama proses pendaftaran PMB PEM
Akamigas TA 2020/2021 sesuai dengan dokumen aslinya.
3. Pada semester gasal 2020/2021 saya akan mengikuti perkuliahan secara daring
dari Asrama / Rumah masing-masing (coret yang tidak perlu).

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Jika dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dokumen, maka status kelolosan saya
dapat digugurkan dan saya tidak akan mengajukan tuntutan kepada PEM Akamigas.

[KOTA], [TANGGAL]

Materai 6000

[NAMA LENGKAP]