PHARMACEUTICAL

CARE
PADA PENYAKIT
INFEKSI
WIDYATI

IN INFECTIOUS DISEASES
Dra. WIDYATI, MClin Pharm,
Apt
 Pharmacist Role

• Memberikan rekomendasi pemilihan antibiotika

yang tepat
• Memberikan informasi obat terkait penggunaan
antibiotika
• Kampanye pemakaian antibiotika secara bijaksana
COMMON MEDICAL PROBLEM

• Infeksi Tunggal
• Fever of Unknown Origin (FUO)
• Infeksi dengan penyakit penyerta spt DM, renal
failure mempersulit terapi
Infeksi Tunggal

Tempat infeksi:
• Saluran kemih • Kulit/jaringan lunak
• Saluran nafas • SSP
• Gigi/Periodontal • Gastrointestinal
• Intraabdomen • Mata
• Pelvis • THT
• Tulang/sendi
• Darah
• Tanda infeksi seringkali
kurang jelas
 FEVER OF UNKNOWN ORIGIN
• Demam (>38,3oC) yang tidak diketahui sebabnya setelah
lebih dari satu minggu atau lebih dari 3 kali kunjungan pada
pasien rawat jalan digolongkan sebagai FUO
• Penyebab : infeksi, neoplasma, penyakit autoimun,
penyebab lain ataupun FUO yang tak terdiagnosis.
• Terapi trial meliputi anti TBC (khususnya pd manula) dan
antibiotika spektrum luas.
• Penggunaan kortikosteroid secara empirik harus dihentikan
karena dapat menekan demam pada dosis yang cukup
tinggi DAN dapat pula memperparah infeksi.
 INFEKSI OPORTUNISTIK
• Infeksi yang menyerang pasien dengan granulositopeni
(Granulosit < 500/mm3 selama 7 hari)
• Risiko tinggi: leukemia yang mendapat kemoterapi,
post-transplan yang mendapat imunosupresan, HIV,
anemia aplastik
• Pasien granulositopenia sangat rentan terhadap infeksi
oleh bakteri enterik gram negatif, pseudomonas, coccus
gram positif, candida,aspergilus dan jamur lain
• Terapi infeksi oportunistik seringkali meliputi antibiotika
kombinasi dimana salah satunya adalah aminoglikosida
dan antijamur (ketokonazol, itrakonazol dan
fluconazole)
 INFEKSI DENGAN PENYERTA
• Diabetes mellitus: hiperglikemi menyebabkan
imunosupresi serta dengan adanya autonomik
memungkinkan kolonisasi mikroorganisme di saluran
kemih

• GAGAL GINJAL: pneumonia, ISK

• Chronic Liver Disease : SBP
• Critically ill
• Immunocompromised
• Superinfeksi:
COMMON DRP
• Pemakaian antibiotika tidak disertai bukti infeksi
• Pemilihan antibiotika pd terapi empirik yg kurang
tepat
• Kegagalan terapi antibiotika
• Penggunaan antibiotika secara berlebihan shg
mempengaruhi trend mikrobiologi rumah sakit.
• Kombinasi AB kurang tepat
• Peralihan IV AB oral AB
• Penyesuaian dosis pada CKD
• Adrac:
• Terapi gagal → sepsis, tidak sembuh/ infeksi
kronik, fatal
 PRINSIP TERAPI INFEKSI

• Pastikan infeksi
• Pemilihan antibiotika harus tepat
• Perhatikan underlying disease
• Sesuaikan dosis pada Gagal ginjal, gangguan hati
• Monitoring outcome
• Awasi interaksi
• Awasi adrac
• Tinjau kembali terapi yang gagal
 PASTIKAN INFEKSI !
• Kenali tanda-tanda infeksi
• Cari tahu sumber infeksi
• Bedakan infeksi bakteri or virus or jamur
• Bedakan infeksi dari kanker/autoimun/drug induced
fever
• Bila memungkinkan ketahui apa m.o-nya?
 IDENTIFIKASI KUMAN
KULTUR KUMAN:
• Sebelum terapi antibiotika
• Evaluasi hasil kultur
• Gram stain
PERKIRAAN KUMAN:
• Tempat/sumber infeksi
• Setting : Community vs Hospital acquired
• Data pasien : umur, prior antibiotics, prior culture data
 DIAGRAM ALUR TERAPI ANTIBIOTIKA

EMPIRIC THERAPY

NO etiology Pathogen isolated

What is the
Continue empiric clinical Narrow AB spectrum
response?

Improved Unchange Progression

Initiate extensive
Initiate Switch Continue IV
Diagnostic Testing
therapy AB
 Pemilihan Antibiotika
• Terapi empirik sebelum tahu kultur
• Ketahui sumber infeksi, lacak kemungkinan m.o
• Pilih antibiotika berdasarkan:
• Perkiraan m.o., keganasan infeksi
• Penetrasi ke Tempat infeksi, bioavailabilitas
• Ada-tidak gagal organ
• Riwayat alergi
• Kehamilan-Laktasi
• Biaya
Table 56-1 Classification of Infectious
Organisms

1. Bacteria Gram-negative
Aerobic Cocci
Gram-positive None
Cocci Rods (bacilli)
Streptococci: pneumococcus, viridans Bacteroides (Bacteroides fragilis,
streptococci; group A streptococci Bacteroides melaninogenicus)
Enterococcus Fusobacterium
Staphylococci: Staphylococcus aureus, Prevotella
Staphylococcus epidermidis 2. Fungi
Rods (bacilli) Aspergillus, Candida, Coccidioides,
Corynebacterium Cryptococcus, Histoplasma, Mucor, Tinea,
Listeria Trichophyton
Gram-negative 3. Viruses
Cocci Influenza, hepatitis A, B, C, D, E; human
Moraxella immunodeficiency virus; rubella; herpes;
Neisseria (Neisseria meningitides. cytomegalovirus; respiratory syncytial virus;
Neisseria gonorrhoeae). Epstein-Barr virus, severe acute respiratory
Rods (bacilli) syndrome (SARS) virus
Enterobacteriaceae (Escherichia coli, 4. Chlamydiae
Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Chlamydia trachomatis
Proteus, Serratia, Salmonella, Shigella, Chlamydia psittaci
Table 56-2 Site of Infection: Suspected
Organisms

Site/Type of Infection Suspected Organisms

1. Respiratory
Pharyngitis Viral, group A streptococci
Bronchitis, otitis Viral, Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae, Moraxella
catarrhalis
Acute sinusitis Viral, Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis
Chronic sinusitis Anaerobes, Staphylococcus aureus (as
well as suspected organisms associated
with acute sinusitis)
Epiglottitis Haemophilus influenzae
Pneumonia
Community-Acquired
Normal host Streptococcus pneumoniae, viral,
mycoplasma
Aspiration Normal aerobic and anaerobic mouth flora
Pediatrics Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
Table 56-3 Classification of Antibacterials

β-Lactam Antibiotics β-Lactam Antibiotics

Cephalosporins Bacampicillin (Spectrobid)
First-generation Penicillinase-Resistant Penicillins
Cefadroxil (Duricef) Isoxazolyl penicillins (dicloxacillin, oxacillin,
Cefazolin (Ancef) cloxacillin)
Cephalexin (Keflex) Nafcillin (Unipen)
Second-generation Combination with β-lactamase Inhibitors
Cefaclor (Ceclor) Augmentin (amoxicillin plus clavulanic
Cefamandole (Mandol) acid)
Cefonicid (Monocid) Unasyn (ampicillin plus sulbactam)
Ceforanide (Precef) Zosyn (piperacillin plus tazobactam)
Cefotetan (Cefotan) Aminoglycosides
Cefoxitin (Mefoxin) Amikacin (Amikin)
Cefprozil (Cefzil) Gentamicin (Garamycin)
Cefuroxime (Zinacef) Neomycin (Mycifradin)
Cefuroxime axetil (Ceftin) Netilmicin (Netromycin)
Third-generation Streptomycin
Cefdinir (Omnicef) Tobramycin (Nebcin)
Cefditoren (Spectracef) Protein Synthesis Inhibitors
Cefixime (Suprax) Azithromycin (Zithromax)
Cefotaxime (Claforan) Clarithromycin (Biaxin)
Cefpodoxime proxetil (Vantin) Clindamycin (Cleocin)
Table 56-4 In Vitro Antimicrobial Susceptibility: Aerobic Gram-Positive Cocci
Staph Staph Staph
Staph aureus epidermidi epidermidi StreptococEnterococ Pneumoco
Drugs aureus (MR) s s (MR) cia cib cci
Ampicillin + + ++++ ++ +++
Augmentin+ + + + + ++++ ++++ ++ ++++
Aztreona
m
Cefazolin + + + + ++++ ++++ ++
Cefepime + + + + ++++ ++++ +++
Cefoxitin/ + + ++ ++ +
Cefotetan
Cefuroxim + + + + ++++ ++++ +++
e
Ciprofloxa + + + ++ +++ ++ + + ++
cinc
Clindamyc + + + + + ++++ + +++ +++
in
Cotrimoxa + + + + +++ ++ + ++ + +
zole
Daptomyci + + + + ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++
nf
Erythromy + + + +++ ++
Table 56-5 In Vitro Antimicrobial Susceptibility: Gram-Negative Aerobes
Pseudom Haemop Haemop
Klebsiella Enteroba Serratia onas hilus hilus
Escheric pneumon cter Proteus marcesc aerugino influenza influenza
Drugs hia coli iae cloacae mirabilis ens sa e ea
Ampicillin + + +++ ++++

Augmenti + + + ++ ++++ ++++ ++++

n

Aztreona + + + + ++++ + ++++ ++++ ++++ ++++ ++++

m

Cefazolin + + + +++ ++++ +

Cefepime+ + + + ++++ +++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++

Ceftazidi + + + + ++++ + ++++ ++++ ++++ ++++ ++++

me

Cefuroxi + + + +++ ++++ + ++++ ++++

Table 56-6 Antimicrobial Susceptibility: Anaerobes
Bacteroides Peptostreptococc
Drugs fragilis Peptococcus us Clostridia
Ampicillin + ++++ ++++ +++
Aztreonam
Cefazolin +++ +++
Cefepime + +++ +++ +
Cefotaxime ++ +++ +++ +
Cefoxitin +++ +++ ++++ +
Ceftazidime + + +
Ceftizoxime +++ +++ +++ +
Ciprofloxacin + + + +
Clindamycin +++ ++++ ++++ ++
Moxifloxacin +++ +++ +++ ++
Imipenem ++++ ++++ ++++ ++
(Doripenem/Erta
penem/Meropen
em)
Metronidazole ++++ +++ ++ +++
Penicillin + ++++ ++++ ++++
PENYESUAIAN DOSIS ANTIBIOTIKA
 Pertimbangkan ukuran pasien, kehamilan
 Peningkatan dosis Cefalosporin, Penicillin tdk perlu
kecuali karena gangguan penetrasi. Yang penting MIC
tercapai
 Peningkatan dosis aminoglikosida, quinolon boleh >
MIC karena dependensi thd kons.
 Gagal ginjal: perpanjang interval/kurangi dosis
 Gagal hati/CH:sesuaikan dosis
 Rationale for
Antibiotic Combinations
• 1. synergy
use drugs with different sites of action (cell wall
active drug enhancing the penetration of
intracellularly acting drug)
• 2. prevention of emergence of resistance
(tuberculosis)
• 3. polymicrobial infections
• 4. initial therapy, particularly in
immunocompromised or seriously ill patient
• 5. minimize drug toxicity
combinations of lower doses of drugs active
against the organism (cryptococcal meningitis)
 STREAMLINING, SWITCH, &
STEPDOWN THERAPY

• STREAMLINING: Broad spectrum narrow spectrum

• SWITCH Therapy: IV  oral
• STEPDOWN Therapy: IV  oral (antibiotik yang sama)
• Sequential : IV  oral (bukan antibiotika yang sama
 SWITCH ANTIBIOTICS
• Mulai setelah tanda klinik membaik
• Lebih cepat lebih baik kecuali pada
neutropenic fever
• Peralihan ke AB oral yang mempunyai
spektrum sama dengan AB parenteralnya
• Peralihan tidak harus dalam golongan &
generasi AB yang sama
• Pilih AB oral yang mempunyai
bioavailabilitas baik
KEGAGALAN TERAPI ANTIBIOTIKA

• Pemilihan antibiotika yang kurang tepat

• Penetrasi antibiotika kurang baik ke tempat infeksi
• Kuman sudah resisten dengan antibiotika yang diberikan
• Dosis dan lama terapi yang kurang tepat
• Kondisi imun yang kurang baik
• Adanya penyakit penyerta seperti DM yang tidak terkontrol
dengan baik atau sudah mengalami peripheral vascular
disease yang berakibat distribusi antibiotika ke tempat
infeksi kurang baik
 COMMON ADRAC

• Skin rash,urtikaria: Beta Laktam, ciprofloxacin

• Steven Johnson: Cotrimoxazole
• Drug-induced hepatitis: Rifampicin, INH, Flucloxacillin,
ceftriaxon
• Drug-induced renal disease: aminoglikosida, acyclovir
• Drug-induced hematology anomali: chloramphenicol,
penicillin, ampicilin
 Drug-Induced Hepatitis

 Hepatitis pada penggunaan AB parenteral:Ceftriaxone

(3,1-3,3%),Ciprofloxacin (1%),Amoxycillin-Clav (<1%),
Cloxacillin (<1%), Meropenem (<1%), Linezolid (0,4-1%)
dan antibiotika oral: Rifampicin, INH, Pyrazinamide.
 Waspada pada: CLD, manula, immunocompromised, AB
jangka panjang.
 Tanda-tanda: peningkatan transaminase, hepatomegali,
baik disertai ataupun tidak gejala mual, muntah,
peningkatan bilirubin plasma.
 Manajemen: stop obat penginduced, menggantikannya
dengan antibiotika lain. Penambahan obat
hepatoprotektor dapat disarankan namun bukan suatu
keharusan.
Drug-Induced Renal disorders

 Gagal Ginjal Akut (GGA) terutama disebabkan

oleh penggunaan aminoglikosida, vancomycin.
 Waspada pd CKD, manula, balance cairan
terganggu
 Tanda-tanda: peningkatan creatinin plasma,
BUN, penurunan volume urine secara drastis
menjadi <200ml/24jam,nausea dan vomiting
dapat pula menyertai.
 Manajemen : stop AB penginduced,
menatalaksana GGA.
 PENGUMPULAN DATA BASE

Medication history interview:

• Tanyakan riwayat penyakit kronik
• Tanyakan apakah infeksi didapat dari
rumah/rumahsakit/pindahan RS lain
• Tanyakan riwayat alergi antibiotika
• Tanyakan riwayat infeksi baru-baru ini
Penelusuran Rekam Medik
Pengamatan Kondisi Klinik:
• Kondisi umum
• Kondisi luka
 TEHNIK ASESMEN
• List problem medik – terapi obat. Bila ada obat yang tdk
ditemukan pasangannya, maka berarti obat tersebut tidak
diperlukan. Demikian pula sebaliknya.
• Cek hal-hal berikut?
1. Apakah pilihan A.B sudah tepat?
2. Apakah pengobatan efektif sesuai dengan kondisinya?
3. Apakah dosis sudah tepat?
4. Apakah hanya infeksi bakteri?
5. Apakah rute pemberian sudah tepat
6. Apakah ada interaksi obat-obat yg signifikan?
7. Apakah ada interaksi obat-penyakit yg signifikan?
8. Apakah ada duplikasi obat yg tidak perlu?
9. Apakah lama terapi sudah tepat?
TEHNIK ASESMEN

• Tinjau efektivitas terapi setelah 48-72 jam

• Bila gagal pertimbangkan ganti A.B, naikkan
dosis/tambah interval
• Interpretasikan hasil kultur
• Terapkan A.B hasil kultur bila terapi empirik
gagal, namun kalau sudah tepat, biarkan
Consulting The Physician
• Komunikasikan DRP yang ditemukan dan solusi
yang disarankan.
• Diskusikan di bangsal.
• Ikuti ward round/visite bersama
• Jangan melalui telpon kecuali terpaksa
 MONITORING OUTCOME
 Efektivitas A.B.:
• TEMPERATUR
• KADAR LEUKOSIT
• HILANGNYA TAKIKARDIA
• SEKRESI ‘PUS’, SEKRET
• TANDA PERADANGAN PD INF. SITE
• CLINICAL IMPROVEMENT
 ESO:
• Tanda alergi
• Peningkatan hasil lab (LFT/RFT, hematologi) untuk A.B jangka
panjang.
 POIN KONSELING

• Drug administration
• Drug effect
• Drug Interaction
• Adrac
 UTI
• Kuman:
• Community: E Coli, P.mirabilis, CNS, Klebsiella,
enterococcus faecalis.
• Hospital: E.Coli, P.aeruginosa, enterobacter, serratia
• Predisposing factors:
pregnancy,umur,instrumentasi,female, obstruksi UT, renal
dis, disfungsi neurologis.
• Lab: urinalisa, urin culture
LOWER UTI
• CYSTITIS : radang kandung kemih
• Terapi: Cotrimoxazol atau amoxi-clav atau
fluoroquinolon selama 3 hari (complicated case
7-14hari)
• Nosocomial UTI therapy: Ceftazidime atau
Ticarcillin-clavatau Carbapenem atau Aztreonam
 UPPER UTI
• Acute pyelonephritis
• Terapi: Parenteral A.B. 24-48 jam (afebrile) dilanjutkan
oral 10-14 hari. Pilihan Cotrim, quinolon, amoxi-
clav,cefixime, cefuroxime.
• Symptomatic abacteriuria: Chlamydia, Trichomonas.
• Doxycycline 2x100mg selama 2 mgg atau azithromycin
single dose
 RESPIRATORY INFECTION
• ISPA ATAS: Bronchitis (inflamasi pada tracheobronchial
tree)
• Treatment:
o Akut: kontrol batuk, adequate hydration, antipiretik. Bila
Strep Pneumonia & M. Pneumonia (+)Erythromycin or
Penicillin
o Kronik,sputum excessive,batuk> 3bln.Kuman: Strep
Pneumonia, H. Influenza
 Treatment: hydration, drainage. Amoxycillin,
erythromycin, clarithromycin,azithromycin.
 U R I (PNEUMONIA)
 Community: Pneumococcus30-60%. H. Influenza
o Terapi: Penicillin,ampicilin, cefazolin, erythromycin
 Aspiration Pneumonia
o Asam lambungPneumonitis, Pulm. Emboli
o Terapi: ventilasi, O2, cairan. A.B ditunda sampai
(+). Pilihan : Cefalosporin + metronidazole,
Clindamycin. Strategi: parenteral A>B. sampai fever
(-), kemudian oral 2-4 mgg.
 Nosokomial: P. aeruginosa, S. Pneumonia, S.
aureus
o Terapi: Broad spectrum penicillin + aminoglikosida
o Monitoring: Temp.,nadi, WBC,batuk
RESPIRATORY INFECTION(cont)
• Kuman: Strep Pneumonia, H Influenza, M Pneumonia
• Terapi
 Bronchitis: Ampicilin, Azithromycin, Clarithromycin,
fluoroquinolon.
 Pneumonia: Staphylococcus, Pneumococus
 Empirik a.b., bronchodilator
• Monitor: temp., sesak, batuk, sekret, leukosit
GIT INFECTION

• Bakteri: Shigella , Escheria, Salmonella,

Clostridium, Staphylococcus.
• Terapi:
• ORT
• Tetracyclin, quinolon,Cotrimoxazol, Metro
(Clostridium), Chloramphenicol, Ampicilin
• Bismuth salisilat, cholestyramin
• No antispasmodikProlong fever & diare
• Monitor: frekuensi dan konsistensi faeces,
temp.,tanda dehidrasi.
SOFT TISSUE
INFECTION

 CELLULITIS
 Def: inflamasi akut dari kulit dan lemak subkutan yg ditandai
swelling, warmth, pain, erythema
 Bakteri:Staphylococcus A, Streptococcus P
 Immunocompromised: E.Coli, P aeruginosa,
Klebsiella P
 A.B: Cloxacillin, Penicillin, Clindamycin,
erythromycin
 DM: sda + S epidermidis,enterococcus faecalis,
E.coli, Klebsiella, Proteus, Peptococcus, sp,
Bacteroides sp
Case 1
• Ny U, 58th, BB 85 kg
• PC: kaki bengkak, kemerahan, temp 38ºC,
BP 120/90, nadi 90x/menit, BSL: 121mg/dl
• RP:DM terkontrol
• Diagnosa: Cellulitis
• Lab: Na 128 mEq/dl, K (N)
• Apa yg dapat farmasis berikan untuk kasus
ini?
Case 2

Ny.M, 59 th, BB 60 kg TB 170cm yg sdg dirawat

pasca stroke mengeluh nyeri pada saat kencing
disertai nyeri pinggang, temp 37-38°C.
Dx: UTI
Lab: Leucocyt 17.300, (+) urine
Tx: Tequin 1x1, antacid 4 x1C, Nootropil 3x3 g iv,
aspirin 1x 100 mg
Apa peran farmasis ?
 Case 3
• Tn AJ, 59th, BB 63kg TB 160cm
• Mengeluh panas pada saat urinasi disertai hematuri dan
febris sampai 39°C.
• RP: DM 16th terkontrol dengan glibenklamida 1-1-0 dan
metformin 0-0-1.
• Dx: UTI.
• Lab: leuko 15.900, bakteriuri (+), Leukosuria, BSL
147mg/dL Cr: 1,8 mg/dL, BUN 34mg/dL
• Tx: Amoxycilin 3x1g iv, transamin 3x1 ampul. cimetidine
2x1tab, OAD, Paracetamol bila perlu. Keesokan harinya
BP drop menjadi 70/50mm Hg, kesadaran menurun
disertai oligouri 200 ml. Nadi  108x, RR 32X.
• Apa rencana farmasis?
Case 4

• Tn DA 55th
• PC: Nyeri dada sebelah kanan disertai demam,
menggigil 30 ‘ kemudian sesak napas. Pt
mengeluh batuk dg sputum hijau kecoklatan.
• TTV: BP 140/80mmHg, HR: 106x/min, RR
32x/min, temp. 38,2°C
Lab: Leuko 18600, PMN 88%, bands 10%,
Limfosit 2%.
• Apa rencana farmasis untuk kasus ini?
 Case 5
• Tn MM 60th BB 61 kg (turun 8kg)
• PC: diare dg konsistensi faeces cair 6-7x disertai demam
dan cramp perut. Setelah minum Pocari Sweat gejala
semakin memburuk, faeces disertai darah dan lendir,
frekuensi 10-12 x.
• TTV: temp 40°C, BP 70/40 mmHg, Nadi 130x/min,
• Dx: Dehidrasi berat akibat diare
• Bagaimana encana penatalaksanaan?
Case 6

• Tn KH 45th BB 62kg TB ± 170cm MRS dengan

keluhan sesak napas, badan panas, mual, batuk
sedikit. Pasien mengaku merokok 1 pak/hari,
tidak memiliki hipertensi maupun DM, namun
ibunya adalah memiliki DM. Hasil X-ray dada
menunjukkan adanya gambaran pneumonia.
Hasil lab sbb leukosit 19.000/mm3, Na
138meq/L, K 3,6 meq/L, GDP 205 mg/dl, 2j PP
245 mg/dl. Pasien selanjutnya didiagnosa
sebagai Pneumonia dengan DM. Bagaimana
Pharm Care pada kasus ini?
 Case 7
• Tn JP 62th, BB ± 75kg TB ± 170cm, MRS dengan keluhan
mual, muntah, nyeri pinggang, tidak bisa kencing, badan
panas. Menurut pengakuan istri, Px memiliki penyakit BPH
(Benign Prostat Hyperplasia) dan sebelumnya tidak punya sakit
hipertensi maupun DM. Hasil observasi perawat pada saat
masuk menunjukkan temp 38,2 oC, TD 150/90. Hasil lab pada
saat masuk adalah sbb Cr 6,2 mg/dl ; BUN 75mg/dl; Na
122meq/L; K 2,8 meq/L; Asam urat 7,1 mg/dl; Alb (N); GDP 115
mg/dl; 2jPP ( 145 mg/dl); leukosit 15.000/mm3 . Pasien
didiagnosa sebagai ISK dengan insufisiensi ginjal kemudian
mendapat terapi Cefotaxim 3x1g iv, Lasix inj 1 x 1 amp,
Primperan 3 x 1 amp, infus NS dan D5 (2:2). Pada keesokan
harinya perawat melaporkan TD 160/100mmHg, temp 38 oC,
Nadi 85x/min, urin 24jam 500 ml.
• Bagaimana Pharmaceutical care pada kasus ini ?