K-3B

Dr. Abdul Rohman, SpP

1. Hospital-acquired pneumonia (HAP)

 Terjadi dalam > 48 jam setelah perawatan

 Tidak dalam intubasi saat dirawat.

2. Ventilator-associated pneumonia (VAP)

Terjadi pada pasien setelah diintubasi

 Menggunakan ventilator lebih dari 48 jam
 VAP onset dini (terjadi dlm 4-7 hari
paska intubasi)
 VAP onset lambat (terjadi > 4-7 hari
paska intubasi)
3. Healthcare-associated pneumonia (HCAP)
Pneumonia yang terjadi

Pasien dirawat ok peny. akut selama > 2 hari

dlm waktu 90 hari
Pasien dalam perawatan di rumah atau
fasilitas kesehatan
Pasien mendapatkan infus, antibiotika
Pasien dgn. perawatan luka di rumah dalam
waktu 30 hari terakhir
Pasien menjalani dialisis klinik
 CAP HAP
Terjadi Masyarakat Rumah sakit
Kejadian 2 days before 2 days after
Etiologi Gram positif Gram negatif
Faktor 1. Alcohol excess 1. Intubation
predisposisi 2. Cigarette smoking 2. Suppressed cough leading to
3. Chronic heart & lung aspiration (postoperatively)
disease 3. Reduced host defenses
4. Bronchial obstruction 4. Long stay in hospital
5. Immunosuppression
6. Drug abuse
Clinical features similar similar
Laboratory test similar similar
Management Out, hospitalized & ICU - Good Gram negative coverage
patients
 Streptococcus
pneumoniae 4 %
Acinetobacter
species 8 % Neiseria species 3 %

Streptococcus Stenotrophomonas 2 %
species 8 % Enterobacter species 3 %
Coagulase-negative staphylococci 1 %
Klebsiella species 2 %

Haemophilus Anaerobes 1 % Serratia species 2 %

species 10 % Fungi 1 %
Other 4 %

Citrobacter
species 1 %

Enterobacteriaceae
14 % Hafnia alvei
0.4 %

Esceherichia coli 3 %
Staphylococcus
aureus 20 % Pseudomonas
aeruginosa 24 %
Streptococcus pneumonia
Haemophilus influenza
MSSA

Enteric GNB
Commensals

Multiple-Drug-resistant Pathogen
(resistant GNB & MRSA)

Unusual and
Opportunistic Pathogen

< 2 hr Smp 4-7 hari Stlh 5-8 hari > 15 – 30 hr

VAP VAP VAP VAP
Onset Onset Onset Onset
1. Pewarnaan Gram aspirat trakhea yg reliable untuk terapi antimikroba
empiris awal dan meningkatkan nilai diagnostik dari CPIS

2. Pada pasien dgn dugaan VAP harus dilakukan pemeriks kultur darah

3. Pada HAP  pemeriks thd sampel sekret sal napas bagian bawah

4. Adanya infiltrat baru/progresif pd foto toraks, di  2 dari 3 gejala

klinik (demam > 38°C, leukitosis/lekopeni, dan sekret purulen)

5. Revaluasi pemberian antibiotika berdasar hasil kultur semikwantitatif

asal sal napas bawah dan evaluasi klinik serial menjelang hari ke-3

6. CPIS dgn nilai < 6 selama 3 hari  kriteria obyektif untuk

penghentian secara dini terapi empiris untuk penderita HAP
Patogen penyebab yang potensial Rekomendasi antibiotika

Streptococcoccus pneumonia Cefriaxone

Hemophilus influenzae atau
Methicilin-sensitif S. Aureus Levofloxacin, moxifloxacin,
Antibiotic-sensitive enteric gram-negative atau
bacilli ciprofloxacin
Escherisshia coli atau
Klebsiella pneumoniae Ampicilin/Sulbactam
Enterobacter species atau
Proteus species Ertapenem
Serratia marcescens
 Terapi antibiotik empiris pada HAP, VAP dan HCAP

HAP onset lambat/risiko terinfeksi oleh patogen MDR

Tidak Ya

Terapi Antibiotika dengan Terapi Antibiotika spekturm

spektrum terbatas luas utk patogen MDR
Patogen penyebab potensial Terapi antibiotik kombinasi

Patogen seperti pada table … Cefepime, ceftazidime

MDR patogens atau
Pseudomonas aeruginosa Imipenem/Meropenem
Klebsiella pneumoniae (ESBL) atau
Acinobacter species Piperacillin-tazobactam
+
Ciprofloxacin/levofloxacin
atau
Amikacin/Tobramycin
atau
Methilcillin-resistant Staphylococcus aureus Vancomycin atau linezolid
(MRSA)
 Dugaan HAP, VAP dan HCAP

Pengambilan spesimen saluran napas bawah utk

pemeriksaan kultur (kuantitatif/semikuantitatif)

Terapi antibiotik inisial secara empiris berdasarkan

ada tidaknya faktor risiko MDR & data kultur lokal

Hari ke-3 Evaluasi respons klinis analisa hasil kultur

Respon klinis (-) Respon klinis (+)

Kultur (-) Kultur (+) Kultur (-) Kultur (+)

:Px pathogen lain Sesuaikan antibiotik. Pertimbangkan untuk De-eskalasi bila

Komplikasi ? Px patogen lain menghentikan memungkinkan.
Infeksi di tempat lain Komplikasi ? antibiotik Terapi selama 7 – 8
Infeksi di tempat lain ? hari, evaluasi ulang
 Penderita tanpa Ventilator VAP

Insidens Relatif rendah Tinggi

Etiologi Mikroorganisme enterik gram Patogen inti, berpotensi
negatifLegionella spp resistensi terhadap obat
Mortaliti Relatif rendah 30 – 50%
Diagnosis Secara klinis, sputum, tidak ada Secara klinis, sekresi trakeo-
data bronkoskopi bronkial, bronkoskopi

Antibiotik Monoterapi selama < 5 hari, Onset dini  monoterapi

kombinasi jika > 5 hari Onset lambat  terapi kombinasi

Pencegahan Pengendalian infeksi secara umum Menurunkan faktor yang berhub

dengan intubasi
 Faktor pejamu
Albumin serum < 2,2 g/dl
Usia ≥ 60 th
Acute Respiratory Distress Syndroms (ARDS) produksi > 4 unit darah
PPOK dan atau peny. paru
Koma/penurunan kesadaran
Luka bakar dan trauma
Gagal organ
Keparahan penyakit
Aspirasi vol. lambung
Kolonisasi lambung & pH
Kolonisasi saluran napas atas
Sinusitis
Faktor intervensi Faktor lain
antagonis H2 ± antasid Musim dingin
obat paralitik, sedasi intravena
penilaian tekanan intrakranial
ventilasi mekanis > 2 hari
positive end-expiratory pressure
perubahan sirkuit ventilator
reintubasi
pipa nasogastric
posisi terlentang
transpor keluar dari IPI
Antibiotik /tanpa antibiotik
Dikutip dr Chastre J, Fagon JY. VAP. 2002
1. Pemakaian antibiotik dalam 90 hari terakhir
2. Dirawat di rumah sakit selama 5 hari atau lebih
3. Frekuensi resistensi antibiotik yang tinggi di masyarakat/unit RS
4. Ada faktor risiko pneumonia yang berhub. dgn perawatan kesehatan
 Perawatan di RS selama 2 hari atau lebih dalam 90 hari terakhir
 Tinggal diruang perawatan atau pelayanan kesehatan
 Pemakaian infus di rumah (termasuk antibiotik)
 Dialisis kronik dalam 30 hari
 Perawatan luka di rumah
 Ada kontak MDR

5. Penyakit dan atau pengobatan yang bersifat imunosupresif

Komponen Nilai Skor

Suhu ≥ 36,5 dan ≤ 38,4 0

≥ 38,5 dan ≤ 38,9 1
≥ 39,0 dan ≤ 46,0 2
Leukosit per mm3 ≥ 4000 dan ≤ 11000 0
< 4000 dan > 11000 1
Sekret trakea Sedikit 0
Sedang 1
Banyak 2
Purulen +1
Oksigenasi PaO2/FiO2 > 240 atau terdapat ARDS 0
mmHg ≤ 240 dan tidak ada ARDS 2
Foto toraks Tidak ada infiltrat 0
Bercak atau infiltrat difus 1
Infiltrat terlokalisir 2
- Faktor pejamu
- Pemberian awal antibiotik
- Strategi invasif Kolonisasi saluran cerna
- Obat-obatan yg berpengaruh
thd pengosongan lambung & (

Air yang terkontaminasi, obat-obatan Aspirasi

cair, alat & bahan terapi pernapasan

Inhalasi Bronkiolitis

Infeksi transtoraks Bronkopneumonia

Mekanisme
Bakteremia primer fokal/multifokal
pertahanan
Translokasi gastrointestinal saluran napas
Bronkopneumonia bagian bawah &
Bakteremia sekunder berat sistemik pejamu
Systemic inflammatory
response syndrome Abses paru
Disfungsi organ nonpulmone
Tabel 1. Kuman penyebab VAP & pemberian antibiotik yg direkomendasi
Mikroba Antibiotik
Onset dini VAP, tanpa faktor risiko spesifik
Kuman gram negatif (nonpseudomonas) Sefalosporin
Enterobacter spp Generasi II
Escherichia coli Nonpseudomonas generasi III atau
Klebsiella spp kombinasi  laktam
Proteus spp - penghambat laktamase
Serratia marcescens
Haemophilus influenza Fluorokuinolon atau
MSSA Klindamisin + aztreonam
Streptococcus pneumoniae
Onset lambat VAP
Pseudomonas aeruginosa Aminoglikosida atau siprofloksasin ditambah:
Acinetobacter baumanii penisilin anti pseudomonas
Kombinasi  laktam – penghambat
laktamse
Ceftazidim / cefoperazon
Imipenem
Aztreonam
MRSA Linezolid atau vankomisin
Antibiotik Dosis
Sefalosporin antioseudomonas
Cefepim 1 -2 g tiap 8 – 12 jam
Ceftazidim 2 g tiap 8 jam
Karbapenem
Imipenem 500 mg tiap 6 jam atau 1 g tiap 8 jam
Meropenem 1 g tiap 8 jam
Kombinasi  laktam –penghambat  laktamase
Piperasilin-tazobaktam 4,5 g tiap 6 jam
Aminoglikosida
Gentamisin 7 mg/kg/hari
Tobramisin 7 mg/kg/hari
Amikasin 20 mg/kg/hari
Kuinolon antipseudomonas
Levofloksasin 750 mg tiap hari
Siprofolksasin 400 mg tiap 8 jam
Vankomisin 15 mg/kg tiap 12 jam
Linezolid 600 mg tiap 12 jam
 Tidak
Tidak perlu Tanda-tanda infeksi ?
pemeriksaan lanjut
Ya
Skor Infeksi Paru CPIS

Ya
Antibiotik selama 10-21 hari CPIS > 6
Tidak
Siprofloksasin selama 3 hari

Re-evaluasi hari-3

Ya
Terapi pneumonia CPIS > 6

Tidak

Stop Siprofloksasin
 Dugaan hospital-acquired pneumonia (HAP), ventilator-associated pneumonia (VAP)
atau healthcare-associated pneumonia (HCAP)

Pengambilan sampel saluran napas bawah untuk pemeriksaan biakan

(kuantitatif/semikuantitatif) dan mikroskopik

Kecuali jk dugaan pneumonia secara klinis rendah & secara mikroskopik negatif,
pemberian antibiotik dpt dimulai berdsrkan algoritma & data mikrobiologik

Pada hari ke-2 & ke-3 periksa hasil biakan & nilai respons klinis (suhu, leukosit,
foto toraks, oksigenasi, sputum purulen, hemodinamik dan fungsi organ)

Perbaikan klinis pada 48 – 72 jam

Tidak Ya

Biakan (-) Biakan (+) Biakan (-) Biakan (+)

Cari kuman Sesuaikan terapi Penghentian De-ekskalasi dan jika

patogen lain, antibiotik, cari kuman terapi antibiotik memungkinkan obati
komplikasi, patogen lain, komplikasi, selama 7 -8 hari dan
diagnosis atau diagnosis/ lokasi dinilai ulang
lokasi infeksi lain patogen lain
 PATIENT DIAGNOSED W/ HAP

CONSIDERATIONS
Common Pathogens
Early onset HAP (< 5 days after admission) Late onset HAP (> 5 days after admission)
• Haemophillus influenzae • Enteric gm-ve bacilli
• Methicillin-susceptible Staphylococcus aureus (MSSA) • (Non-pseudomonal) Enterobacter species
• Streptococcus pneumoniae • S. aureus including methicillin-resistant S. aureus (MRSA) if: Coma,
• Anaerobes; if witnessed aspiration, abdominal surgery head trauma, IV drug abuse, DM, CRF
• Pseudomonas aeruginosa, enterobacter sp, (mechanical ventilation),
steroids, porior antibiotic therapy

SEVERITY ASSESMENT
Is severe pneumonia present ?
Yes No
Gram stain or subsequent data
Severe Mild to moderate
indicate likely pathogen

RISK ASSESMENT RISK ASSESMENT

Any risk factors ? No Any risk factors ?
Yes No Yes

Onset Late Early Onset Onset

anytime Onset Onset anytime anytime

EMPIRIC THERAPY (1) EMPIRIC THERAPY (2) EMPIRIC THERAPY (3)

INTERVENSI UNTUK CEGAH KOLONISASI SAL. CERNA

- Batasi profilaksis tukak lambung pd pend risiko tinggi

- Gunakan sukralfat sebagai profilaksis tukak lambung
- Mencegah penggunaan antibiotik yang tidak perlu
- Gunakan antibiotik utk dekontaminasi sal cerna secara
selektif
- Dekontaminasi dan menjaga kebersihan mulut
- Menggunakan antibiotik sesuai pada pend risiko tinggi
- Selalu mencuci tangan sebelum kontak dgn penderita
- Mengisolasi penderita risiko tinggi dengan kasus MDR
 INTERVENSI UNTUK MENCEGAH ASPIRASI

- Hentikan penggunaan nasogastric/endotrakeal

- Posisi penderita semirecumbent atau ½ duduk
- Menghindari distensi lambung berlebihan
- Intubasi oral atau nonnasal
- Penyaliran subglotik
- Penyaliran sirkuit ventilator
- Menghindari reintubasi dan pemindahan penderita
jika tdk diperlukan
- Ventilasi masker noninvasif untuk mencegah
intubasi trakea
- Menghindari penggunaan sedasi jika tidak perlu
THANK YOU FOR YOUR ATTENTION
ABOUT “NOSOCOMIAL PNEUMONIA”