PNEUMONIA (HAP & VAP)

Pembimbing :
dr. Nia Marina Premesti, Sp.P, M.Kes

Oleh :
Imam Nurhidayat
J510170026

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT PARU

FK UMS – RSUD SUKOHARJO
1
2018
PNEUMONIA HAP & VAP

Pneumonia merupakan suatu peradangan pada paru yang

dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme
seperti bakteri, virus, jamur, maupun parasit.

HAP (Hospital Acquired Pneumonia)

Pneumonia yang terjadi setelah pasien 48 jam dirawat di rumah sakit
dan disingkirkan semua infeksi yang terjadi sebelum MRS.

VAP (Ventilatory Associated Pneumonia)

Pneumonia yang terjadi lebih dari 48 jam setelah pemasangan intubasi
endotrakeal 2
ETIOLOGI

• S.pneumoniae,
Bakteri
Bukan MDR • H. Influenzae,
• Methicillin Sensitive Staphylococcus aureus (MSSA)

• Pseudomonas aeruginosa,
• Escherichia coli,
• Klebsiella pneumoniae,
Bakteri MDR
• Acinetobacter spp dan
• Gram positif : Methicillin Resistance Staphylococcus
aureus (MRSA)

Lain-lain • Jamur dan Virus tetapi jarang

3
EPIDEMIOLOGI
• Pneumonia nosokomial terjadi 5-10 kasus per 1000
pasien yang MRS

• Menjadi lebih tinggi 6-20x pada pasien yang memakai

alat bantu napas mekanis

• Angka kematian pada HAP 20-50%, ec. P. Aeruginosa

atau bakterimia sekunder
• Angka kematian di IPI ↑ 3-10x dibadning tanpa
pneumonia

4
FAKTOR RISIKO

Peny.
Kronik

Perokok MRS
Malnutrisi Lama,
Lansia Koma

Faktor
Daya
Tahan Sepsis
Steroid Tubuh Syok
Antibiotik
Hemoragik

Waktu ALI
operasi Infeksi
lama XtraParu
FAKTOR RISIKO

• Pembedahan,
• Pengunaan antibiotik

Faktor • Peralatan terapi pernapasan

Eksogen • Pemasangan pipa/selang nasogastrik,
• Pemberian antasid dan alimentasi enteral
• Lingkungan RS

6
FAKTOR RISIKO
• Pemakaian antibiotik IV pada 90 hari terakhir
• MRS ≥ 5 hari
FR Kuman • Syok sepsis pada waktu VAP
MDR pada
kasus VAP • ARDS sebelum VAP
• Immunosupresi dan/ pemberian imunoterapi
• Terapi penggganti peny. Ginjal akut

• Pemakaian antibiotik IV pada 90 hari terakhir

• MRS ≥ 5 hari,
FR Kuman
MDR pada • ICU > 20% S. aureus resiten metisilin
kasus HAP
• Prevalensi MRSA tidak diketahui

7
PATOGENESIS

8
GEJALA & TANDA
Gejala :
1. Demam menggigil, suhu tubuh meningkat,
2. Batuk disertai dahak mukoid atau purulen
3. Sesak napas
4. Kadang nyeri dada
Tanda :
Px. Fisik :
1. Ekspansi dada tertinggal pada sisi radang
2. Fremitus dapat mengeras
3. Terdapat bunyi redup pada perkusi
4. Pada auskultasi terdengar suara dasar bronkovesikuler s/d
bronchial, suara tambahan ronki basah halus s/d kasar
9
 # • DIAGNOSIS

• Onset pneumonia yang terjadi 48 jam setelah MRS

• Foto toraks : terdapat infiltrat baru atau progresif

CDC • (+) 2 Kriteria : Suhu > 38ºC, Sekret Purulen, atau Leukositosis

• Dirawat di ruang rawat intensif

• Gagal napas yang memerlukan alat bantu napas atau
membutuhkan O2 > 35 % u/ mempertahankan saturasi O2 > 90 %

ATS • Radiologi : pneumonia multilobar atau kaviti dari infiltrat paru

• Tanda sepsi berat
PEMERIKSAAN
1. Pewarnaan Gram dan kultur dahak,
Interpretasi :
 Sputum : > 106 cfu/ml
 Aspirasi ET : 105 – 106 cfu/ml
 BAL : 104 – 105 cfu/ml
 Sikatan Bronkus : 103 cfu/ml
 Vena Kateter : 102 cfu/ml
 Kriteria dahak u/ apusan atau kultur :
 PMN > 25/lpk dan Sel Epitel < 10/lpk
2. AGD → menentukan berat penyakit
3. Respon terapi (-) → Tindakan Invasif u/ ambil bahan
 Bronkoskopi dg bilasan
 Sikatan Bronkus dg kateter ganda terlindung
 BAL
 Aspirasi transtorakal
SKEMA TERAPI
 Deskripsi Q&A Guideline VAP ATS/IDSA 2018

• Tx suspek VAP berdasarkan pemeriksaan mikrobiologis : Sampel

nonivasif dengan kultur semikuantitatif, mis. Aspirasi ET

• Pasien curiga HAP (non-VAP), terapi berdasarkan hasil

mikrobiologis daripada langsung di terapi empris

• Pasien yang curiga HAP/VAP didiagnosis hanya dengan kriteria

klinis saja dibandingkan kriteria klinis + biomarker lain e.g PCT,
sTREM-1, CRP, CPIS.

• Pasien dengan Ventilatory associated tracheobronchitis (VAT)

disarankan tidak menggunakan terapi antibiotik
• Pemilihan regimen berdasarkan (yang ada di ICU RS):
1.Pola pemetaan antibiogram lokal
2.Pola penyebaran patogen lokal
3.Informasi resistensi antimikroba lokal

• Suspek VAP diberikan AB yang masuk cakupan S.aureus,

Pseudomonas aeruginosa, dan basil gram negatif

• Tx empiris MRSA  faktor risiko kuman MDR, dirawat di ICU

dimana 20-30% S. aureus tipe resisten metisilin, dan prevalensi
MRSA tidak diketahui, Tx MSSA (tidak termasuk faktor di atas)
• AB MRSA  Vankomisin dan Linezolid
• Indikasi MSSA  piperacillin-tazobactam, cefepime, levofloxacin,
imipenem, atau meropenem
• Terbukti MSSA  Oxacillin, nafcillin, or cefazolin

• Disarankan meresepkan 2 jenis antipseudomonal yg berbeda jika

1.FR kuman MDR
2.Di ICU  >10% isolat gram (-) resisten jika monoterapi
3.Nilai kerentanan antimikroba lokal tidak tersedia
Peresepan 1 jenis antipseudomonal jika faktor diatas (-)

• Suspek VAP menghindari Aminoglikosida, Colistin jika ada agen

lain yang lebih efektif terhadap aktivitas gram (-).
ANTIBIOTIK VAP
 Deskripsi Q&A Guideline HAP ATS/IDSA 2018

• Suspek HAP diberikan AB yang masuk cakupan S.aureus,

• Tx empiris MRSA 
• Penggunaan AB IV 90 hari
• dirawat di ICU dimana >20% S. aureus tipe resisten metisilin,
• dan prevalensi MRSA tidak diketahui, atau
• risiko kematian ↑

• AB MRSA  Vankomisin dan Linezolid

• Indikasi MSSA  piperacillin-tazobactam, cefepime, levofloxacin,
imipenem, atau meropenem
• Terbukti MSSA  Oxacillin, nafcillin, or cefazolin
 Deskripsi Q&A Guideline HAP ATS/IDSA 2018

• Disarankan meresepkan 2 jenis antipseudomonal yg berbeda jika

1.FR kuman ↑
2.Penggunaan AB IV 90 hari
3.risiko kematian ↑
Peresepan 1 jenis antipseudomonal jika faktor diatas (-)
ANTIBIOTIK HAP
ANTIBIOTIK HAP
PENCEGAHAN

• Pencegahan pada orofaring dan koloni di

1
lambung

2 • Pencegahan aspirasi saluran napas bawah

3 • Pencegahan inokulasi eksogen

4 • Mengoptimalkan pertahanan tubuh pasien

 # • LAMA TERAPI

• penyebabnya bukan P.aeruginosa adalah 7 hari atau 3 hari bebas

panas.
• Bila penyebabnya adalah P.aeruginosa dan Enterobacteriaceae
maka lama terapi 14 – 21 hari.
# • Penilaian Kasus Tidak Respon
# PROGNOSIS BURUK JIKA :

1. Umur > 60 tahun, Koma waktu masuk, Perawatan di IPI, Syok

2. Pemakaian alat bantu napas yang lama
3. Pada foto toraks terlihat gambaran abnormal bilateral
4. Kreatinin serum > 1,5 mg/dl, Penyakit yang mendasarinya berat
5. Pengobatan awal yang tidak tepat
6. Infeksi yang disebabkan bakteri yang resisten (P.aeruginosa,
S.malthophilia, Acinetobacter spp. atau MRSA)
7. Infeksi onset lanjut dengan risiko kuman yang sangat virulen
8. Gagal multiorgan
9. Penggunaan obat penyekat H2 yang dapat meningkatkan pH
pada pencegahan perdarahan usus
Thank You

26