Kematian Maternal dan

Neonatal di Indonesia

Endang L Achadi
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia
Disampaikan pada Rakerkesnas 2019
di ICE, BSD, Tangerang, Banten, tgl 13 Februari 2019
 Outline
• Pendahuluan
• Evidence Global
• Evidence Nasional:
– Ketersediaan Data
– Isu terkait kematian Maternal
– Isu terkait kematian Neonatal
– Hasil Studi Banten di 3 kabupaten dan kota:
tahun 2006 dan 2017
– Implikasi terhadap program
• Rekomendasi
 Pendahuluan
Kematian Ibu
• Setiap hari, 830 ibu di dunia (di Indonesia 38 ibu,
berdasarkan AKI 305) meninggal akibat
penyakit/komplikasi terkait kehamilan dan persalinan
(Sumber: Key facts. Maternal mortality. 16 February 2018 https://www.who.int/news-room/fact-
sheets/detail/maternal-mortality)

• Sebagian besar kematian tsb seharusnya bisa dicegah

dan diselamatkan
→ Artinya, bila AKI tinggi, banyak Ibu yang
seharusnya tidak meninggal tetapi meninggal
karena tidak mendapatkan upaya pencegahan dan
penanganan yang seharusnya
 Mengapa Ibu Meninggal?

• Ibu meninggal karena komplikasi

kebidanan yang tidak ditangani
dengan baik dan tepat waktu

• Sekitar 15% dari kehamilan/

persalinan mengalami
komplikasi, 85% normal

2/15/2019 4
• Masalahnya:
Sebagian besar komplikasi tidak bisa diprediksi
→ artinya, setiap kehamilan berisiko

→ Memerlukan kesiapan pelayanan

berkualitas setiap saat, atau 24 jam 7 hari
(24/7), agar semua ibu hamil/melahirkan yg
mengalami komplikasi setiap saat
mempunyai akses ke pelayanan darurat
berkualitas dlm waktu
cepat, karena sebagian komplikasi
memerlukan pelayanan kegawat-daruratan dlm
hitungan jam
 Penyebab utama kematian
Kira-kira 75% kematian ibu disebabkan:
– Perdarahan parah (sebagian besar
perdarahan pasca salin)
– infeksi (biasanya pasca salin)
– Tekanan darah tinggi saat kehamilan (pre-
eclampsia/eclampsia)
– Partus lama/macet
– Aborsi yg tdk aman

Sumber: Key facts. Maternal mortality. 16 February 2018

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/maternal-mortality
 Kematian Neonatal
• Sebanyak 7000 Bayi baru lahir di dunia meninggal setiap
harinya (Indonesia: 185/hari, dg AKN 15/1000 Kel Hidup)
• Tiga-perempat kematian neonatal terjadi pd minggu
pertama, dan 40% meninggal dlm 24 jam pertama
• Kematian neonatal berkaitan erat dg kualitas pelayanan
persalinan, dan penanganan BBL yg kurang optimal
segera setelah lahir dan bbrp hari pertama setelah lahir
• Penyebab utama kematian (thn 2016) adalah: prematur,
komplikasi terkait persalinan (asfixia atau kesulitan
bernafas saat lahir), infeksi dan cacat lahir (birth defect)
Sumber: Key facts. Newborns: reducing mortality. 28 September 2018
https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/newborns-reducing-mortality
 Kematian Balita dan Neonatal
47%
kematian
Balita adalah
kematian
Neonatal

Sumber:
Levels &
Trends in Child
Mortality.
Report 2018.
unicef, WHO,
World Bank,
United Nations
 Hubugan Kematian Ibu & Kematian Neonatal

• Pre-eclampsia /eclampsia (PE/E):

selain merupakan salah satu
penyebab
utama kematian ibu, PE/E juga mempunyai
kontribusi besar thd kematian janin dan BBL
karena terkait asfixia dan prematuritas

• Perdarahan dan obstructed labour

meningkatkan risiko stilbirths (lahir mati) dan
kematian neonatal dini karena asfixia
Sumber: Sarah Saleem, et al. A prospective study of maternal, fetal and neonatal deaths in low-
and middle-income countries. Bulletin of the World Health Organization 2014;92:605-612.
doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.127464
 Posisi Indonesia
secara global / regional
 Kematian Ibu
Maternal Mortality Ratio per 100,000 Live Births, 2015
Sumber: Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2015: Estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank, and the
United Nations Population Division. Geneva: WHO.

Data SUPAS: AKI 305.

Indonesia termasuk negara dg
AKI tertinggi di negara ASEAN
 AKI di beberapa negara ASEAN

AKI beberapa negara ASEAN, 2015

AKI di
Indonesia,Hasil
400

SUPAS thn 2015:

350
305
305/100.000
300

kelahiran hidup
250

200

→ 9 X
150

100

50 Malaysia
0 → 5 X
Vietnam
→
SUMber: ASEAN Secretariat, 2017

12
 Kematian Neonatal

AKN di Indonesia:
15/1000 kelahiran hidup
Sumber: Levels & Trends in Child Mortality. Report 2018. unicef, WHO, World Bank, United Nations
 Masalah Tingginya Angka
Kematian Ibu (AKI) dan Angka
Kematian Neonatal (AKN) di
Indonesia:

1. Ketersediaan data akurat?

2. Efektivitas Program?
Ketersediaan Data Akurat
dan Implikasinya
Ketidak-tersediaan data yg akurat:
Risiko tidak bisa mengetahui besarnya
masalah yg sesungguhnya sehingga tidak bisa
memonitor dan mengevaluasi keberhasilan/
kegagalan program

AKI Indonesia yg masih tinggi dan tidak turun

→ apakah memang tidak turun atau naik?
→ atau data kurang akurat?
 TREN ANGKA KEMATIAN IBU
Masalah
ketersediaan
390
data akurat? 359
334
307 305

228

70
 Ketersediaan Data di Indonesia?
• Data AKI yg ada: tingkat nasional
• Data SDKI→AKI naik dari 228 pd thn
2004/2007 naik tajam menjadi 359 pd
thn 2008-2012?
→Menggunakan SUPAS: 305/ 100.000

Mengapa naik?
 Ketersediaan Data Sub-nasional di Indonesia?

Data Kabupaten dan

Kota, jumlah kematian Mempengaruhi
didapat dari data rutin : data provinsi &
– “kadang naik, kadang nasional:
turun” Idem →
– mungkin masih ada underestimasi
yg tidak terlaporkan dan fluktuasi
→ naik turun
underestimasi
Efektivitas Program?
 Arti Kematian Ibu?
• Bila AKI Indonesia sekitar 5 kali negara X
Di negara X sebagian besar komplikasi kebidanan yg
bisa dicegah/ditangani, sudah dicegah/ditangani →
maka seharusnya dari 305 kematian ibu per 100.000
kelahiran hidup di Indonesia, sekitar 240 kematian ibu
bisa dicegah
• Apa arti lain Kematian Ibu?
–Bukan hanya masalah kematian ibu. Kematian Ibu
hanyalah puncak gunung es → Ibu yg menderita
komplikasi (sakit), tetapi bisa diselamatkan, lebih banyak
jumlahnya, dan sebagian mengalami kecacatan akibat
komplikasi (prolapsus, fistula, dll)
– Risiko kematian neonatal lebih tinggi
2/15/2019 21
 Apakah Pokok masalahnya?
Sebagian besar Tetapi sebagian besar dapat
komplikasi kebidanan diselamatkan bila saat
bersifat unpredictable komplikasi muncul, segera
atau tidak dapat mendapatkan pelayanan
diprediksi, kapan akan untuk mengatasi
terjadi dan siapa yg akan kedaruratan situasi
mengalami → semua → Artinya setiap
kehamilan berisiko ibu yg mengalami
komplikasi harus
Sebagian komplikasi mempuyai akses thd
kebidanan harus segera pelayanan kebidanan
diatasi dlm hitungan jam berkualitas setiap
2/15/2019
saat 24 jam 7
hari 22
 Diperlukan kesiapan Pelayanan
Kebidanan berkualitas yg
berkesinambungan setiap saat
(24jam/7hari) untuk
menurunkan kematian ibu (dan
neonatal)

.i
Mengapa?
K£ SE HATAN
MASYA RA
KAT
 K rangka Konsep Pelayanan Kebidanan
e Berkesinambungan (Continuum of Obstetric Care)
(endang L. Achadi, 2010d

I. Persalinan
di a .. . Normal: 85a

15%perkiraan kon
plikasi, tak dpt
diprediksi tt› dat›a
dicegal
III. Kualitas
Pelayanan di
II. Pemanfaatan
RS
Terlamba penolong persalinan Mencapa› Rs Terlambat
terampil di Faskes tet›at waktu

Kualitas ela an an
.Pencegahatz kotct›likasi
.lhentifikasi kon1t›likasi
.Pertolongatz t›ertatca tl
d Komt›likasi &
/›enstabilan sebelum rui
kan II. Rujukan Efektif

Terlambat 2
 Tantangan dim mencapai Pelayanan Kebidanan Berkesinambungan
untuk Mencapai Kelangsungan Hidup Ibu di Indonesia

FAKTA:
Risfaskes 2011 & data FAKTA:
rutin Risfaskes 20L1
KIA 201L: •21% R
•70.15% Bidan tii›ggaI Pemerintah
di desa Mehen hi Kriteria
ah
•G4.8G% Bidan Ji Desa Umum PONEK
yang •52.7% RSU
Temp inyai Kit pemerintah› clengan
•BdD n›amt›u GDON : Dr telah terlatih
10.80%, PONEK
•BdD telah dilatih APN: •50.4 % RSU
45.G3%.
sebdum ru”
ulon
pemerintah dengan
II. Rujukan
• 47,4 Oâ t›uskestcas Efektif Bidan telah terlatih
t›era vatan mamp PONED PONEK
• 42,6 Oâ t›uskestcas
PONED tersedia Mg504
apai
Studi Banten I, sebab FAKTA*
keterlambatan sekitar 100 "SP 2010 — Litbangkes 2012: 49.7%-75.3%
kematian ibu thn 2005: nletzinggal cli RS pemerintah dan ssvasta
•45% terlambat km (tgt jenis komplikasi); 17.1-37.8% di run al
t›engaml›ilan keputusan •Studi di Banten I: GG% terlaml›at menc
Studi di Bantenl I:
•44% terIan›bat
mendapatkan peaynan
di RS
Kaskade kehilangan peluang (missed-oppoNunities)
Penyelamatan Ibu di setiap tingkat pelayanan

Nakes di Pelayaan Kesehatan Primer melakukan identifikasi

dini komplikasi, penanganan pertama yg adekuat dan
bersama keluarga memutuskan rujukan dg cepat
Nakes dapat melakukan rujukan tepat guna (cepat,
stabilisasi dan monitor pasien, komunikasi efektif dg
RS)
RS dapat melakukan penanganan komplikasi tepat guna
(cepat dan berkualitas)
 .i
K£ SE HATAN
MASYA RA
KAT

Skenario Kaskade missed-opportunities

Penyelamatan Ibu di setiap tingkat Tk
Pelayanan
Skenario A: Skenario BI skena»a c:
Yan Th I dan
rujukan cukup,
rujukan jelek,
memadai, Yan rujukan baik,
walaupun !
RS tdk tp Yan RS tdk
Yan RS bagus
memadai

Semua kehamilan
Komplikasi • komplikasi Komplikasi Komplikasi
@ 5 O! + 15P» + 15 0 + 15 O
N TL M Identifikasi
AL: + bogD@Iikasi
85
Rujukan
efektif
Kualitas
pelayan di RS

Selam Komplikasi Mei ii

iii ei ggal
at terseIai»atkai Meizii›ggal Meninggal ggal
Outcome.' Ibu yang Terselamatkan
 Pathway Kematian
Neonatal
(Endang L Achadi, £DJ8J
fifSfXO
rrvarinn
uEonara‹

Tanpa Risiko
Saat Soet Persalinan- Hai•i ke 2-7
pgy•( Pr*a-hamil Kehamilon 24 jam PP dan 8 -27

• Kompilkosi Neonatal: osupon,

• Kunus/6emuk • Kurus/6etruk
Rixk‹ • Kualitos Pelayanan pencegohon don
• PBBH
rendoh Neonatal penoryanon infeksi
• Tidak TT • Kualitos Pelayanan
B&R7P&R/Premotur

Memasuki • BBLR/P&R7’ Pn mat‹a• • Asfixio

dari keham‹IGFt • Boyi lahir dg Def Besi • Infeksi bayi
Anemia. Anemia di usio 4 bl • Hipotermi
6 IQ turw 12 pain
ffisf 6emuk • I€isiko Tetonw
 Pembelajaran dari
Studi Banten I (2004-2005) dan
Studi Banten II (2015-2017)
 Penggunaan Metode MADE-IN/MADE-FOR*
untuk mendeteksi Kematian Ibu

• Tahun 2004-2005: MADE-IN/MADE-FOR

mendeteksi 96% dari semua kematian ibu
tahun 2004-2005; dibandingkan 33% yg
terdeteksi oleh Dinkes (2.5 kali lebih banyak)

• Thn 2015-2017 mendeteksi 93% dari total

kematian dibandingkan 57% oleh Dinkes (1.6
kali lebih banyak)

*Maternal Deaths from Informants/Maternal Deaths Follow-on Review

 AKI turun dari 434 menjadi 311/100.000 KH
Studi di Kab/Kota di Banten: 2004-05 dan 2015-17

Jumlah Kematian dan AKI (CI 95%) per 100.000 KH

Immpact Banten II
Wilayah Perbedaan
(2004-2005) (Juli 2015-Juni 2017)
Kota Serang 246 248 -1%
(177, 329) (194, 312)
Kab. Serang 426 327 23%
(348, 515) (284, 375)
Pandeglang 525 340 35%
(435, 629) (289, 400)
Total AKI 434 311 28%
(376, 498) (282, 342)
Total Jumlah 474 341 133
 Siapakah yang Tidak Tercatat di
Sistem Informasi Kes Rutin thn 2016?
1. Ibu yang ANC terakhirnya saat usia
kehamilannya ≤7 bulan atau tidak ANC, berisiko
tidak tercatat 3 Xnya (OR: 3)
2. Ibu yang meninggal di rumah sendiri atau
rumah keluarga, berisiko tidak tercatat 2 Xnya
(OR: 2)
3. Ibu yang meninggal di wilayah urban berisiko
tidak tercatat 4 Xnya (OR: 4.3)
4. Ibu yang meninggal pada saat hamil dan nifas
8- 42 hari berisiko tidak tercatat 3 Xnya (OR: 3)
 Pergeseran Tempat Kematian dari
Rumah ke Faskes

Banten I/Immpact

32%

65%,
Rumah
Faskes
Dalam perjalanan
Rumah

33
 Kapan terjadi Kematian?
Immpact (2004-2005): 38% sekitar persalinan dan dalam 24 jam pasca-salin;
14% periode Nifas 8-42 hari; Banten Study II (2015-2017): 34% dan 25%

Selama persalinan & 24 jam

pertama PS => 1/3total Pasca Salin, terutama hari 8-42
n
kematia
% 50 50%

40 40%

30 30%

20 20%

10 10%

0 0%
Saat 1 Hari 2 Hari 3-7 8-42
Selama 1 2 3-7 8-42
hamil Hari Hari
kehamilan Hari sejak berakhirnya
kehamilan Waktu Kematian
Immpact Banten Study II
nal di Wilayah Banten Study II Menurut Penyebab Kem

40% 38,3%
Penyebab Kematian:
Perdarahan, PE/E dan
30% Anemia pada kehamilan
Persentase

20% 19,1%

13,6%
10% 9,6%
6,5%
2,8% 2,2% 1,9% 1,2% 1,2% 1,2% 0,9% 0,6% 0,3% 0,6%
0%

35
 Masalah Rujukan
Hasil Studi Banten I (2006)
• Keterlambatan 1: 45%; Keterlambatan 2: 66%; dan
Keterlambatan 3: 44%
Hasil Studi Banten II (2017)
• Semua yang meninggal di Faskes, merupakan
kasus rujukan: sebanyak 63% mengalami
rujukan multiple/zig-zag (52% mengalami
rujukan ke 2 tempat; 11 % dirujuk ke 3 tempat)
• Diantara yang meninggal di rumah: 30% tidak
pernah dirujuk; dan yang dirujuk sebagian
besar dirujuk satu kali
 Isu: “Semua” sudah dilakukan
tetapi AKI masih tinggi →
Mengapa?
1. Data tidak akurat?
2. Program tidak efektif?
(Prioritisasi program berdaya ungkit tinggi
dan evidence-based; kualitas pelayanan;
sistem rujukan; pelayanan berkesinambungan)
 Mengapa meninggal? →
Kualitas Pelayanan? Rujukan tidak
FAKTA efektif?
Meninggal di • Unpredictability Komplikasi →
Faskes 65% ; Kesiapan Pelayanan berkualitas 24 jam
57% di Faskes
7 hari? → Pelayanan
Pemerintah
berkesinambungan
- Ketersediaan SDM yg Kompeten 24/7
Kematian
- Ketersediaan Sar/Pras: OK, Darah, Obat dll
tertinggi di
- Manajemen RS khususnya u/ kasus rujukan
sekitar
- Pasien masuk dg Terminal Stage
persalinan dan
24 jam pertama • Rujukan tidak efektif?
pasca salin (34%) - Keputusan Keluarga terlambat
- Nakes
terlambat
mendeteksi
Komplikasi
- Stabilisasi
pasien tidak
optimal
- Rujukan tdk
efektif:
multipel, zig-
zag (antar RS)
Intervensi Esensial berbasis bukti untuk menurunkan
kematian maternal dan bayi baru lahir

ANC:

TTD, TT, Pemberian

Persalinan:

preventif dan uterotonika

management profilaksis untuk Pasca – salin :
Malaria, STD cegah PPH; Obati
dan HIV; Ca manajemen PPH Anemia;
suppl; berhenti dg massage dan Deteksi dan
merokok; uterotonika; manajemen
MgSO4 atau MAK III, infeksi pasca
Aspirin dosis manajemen PPH salin
rendah
 Pasca –lahir:
Menghangatkan
bayi segera; IMD;
rawatan tali pusat
dan kulit yg
hygienis;
resusitasi;
kangaroo;
dukungan
makanan extra
bayi kecil dan
prematur;
manajemen bayi
kuning; dst

Sumber.:Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 2), Chapter 7. A Metin Gülmezoglu, et al.
 REKOMENDASI
Dasar pemikiran:
• Kematian Maternal:
– Terjadi paling banyak pada periode persalinan dan
24 jam pertama pasca salin
– Selanjutnya pada masa nifas 8-42 hari
• Kematian neonatal:
– Terjadi paling banyak pd 24 jam pertama pasca lahir
– Selanjutnya pada masa 2-7 hari pasca lahir
• Lessons’ learned negara yg mencapai target
MDGs: contoh Kamboja (turun 76% dlm 15
thn)
 Lessons’ learned: Mengapa AKI di Kamboja turun?

• AKI turun 76% antara 1990-2015 atau 7.4% per tahun

• Apa yg telah dilakukan?
– Ekspansi cakupan termasuk dg menambah jumlah SDM,
memberikan pelatihan, penempatan dan sistem insentifnya
– Menetapkan standar pelayanan
– Rujukan yg jelas
– Akses ke Yankes membaik melalui upaya invesmen yg besar
dari pemerintah dlm bidang infrastruktur transportasi dan
Faskes, mulai dari tingkat health center, rujukan dan RS
nasional
– Kebijakan dan program yg inovatif untuk bidang kesehatan
reproduksi, ibu, dan anak mendapatkan prioritas sejak tahun
2000, termasuk health center yang beroperasi 24 jam per
hari
Sumber. Leontine Alkema*, et al.. Global, regional, and national levels and trends in maternal mortality between
1990 and 2015, with scenario-based projections to 2030: a systematic analysis by the UN Maternal Mortality
Estimation Inter-Agency Group. Lancet 2016; 387: 462–74. Published Online November 12, 2015
 Peluang tinggi penyelamatan Ibu dan Bayi
(Endang Achadi, 2018)

ANC berkualitas:
TTD, Usia Kapan/Freq?
TTD, Lab
Kunjungan
Hamil
ienama, Tdk Hb, Prat, Tensi u/ Nifas
berkualitas
KEK Deteksi dini

•Kematian Ibu 34 9é •Kematian

Pra— Kematian 24% saat persaIinan/24 lbu 40°4 :hari
hamil dalam jam penama pasca- 2-42
9 bulan lahir •Kematian
•Kematian neonatal Neonatal
409a 24 jam pertama minggu I:
75°4
 Rekomendasi
1. Prioritas pertama pada Pelayanan Kebidanan dan
Neonatal berkesinambungan pada Periode persalinan
dan 24 jam pertama pasca-salin/pasca-lahir, karena
periodenya sangat pendek dan proporsi kematian paling
besar:
1) Dipastikan komplikasi ibu dan bayi segera terdeteksi dan
dilakukan pertolongan pertama dan stabilisasi fungsi
vital
2) Dipastikan ibu dan bayi segera dirujuk dengan stabillisasi
dan monitor
3) Dipastikan komunikasi dg RS rujukan terjadi secara efektif dan
tepat waktu untuk mencegah rukuan multipel atau zig-zag
4) Dipastikan pelayanan di RS dapat dilakukan tepat guna dan
tepat waktu
 Rekomendasi
Untuk Prioritas pertama tsb diatas, perlu menjamin
kesinambungan pelayanan kebidanan 24 jam 7 hari, mulai
tingkat pelayanan pertama, rujukan sp RS rujukan, yang
membutuhkan dukungan yang besar dari PEMDA, yi:
→ Ketersediaan SDM yg kompeten di setiap tingkat
pelayanan;
→ Kebijakan tentang Standar pelayanan yg jelas
termasuk perencanaan pelatihan SDM;
→ Kebijakan tentang Sistem rujukan efektif yg jelas
(langsung ke RS rujukan pada kasus darurat) dan
transportasi
→ Ketersediaan SarPras termasuk darah;
Prioritisasi bisa bertahap, dengan pendekatan
regional didalam wilayah Kabupaten dan Kota, tetapi
tetap dalam lingkup “berkesinambungan”
 Rekomendasi
2. Prioritas kedua, meningkatkan kualitas
pelayanan pada masa nifas
1) Maternal pada hari 8-42 pasca-salin
2) Neonatal pada hari 2-7 pasca-lahir

3. Prioritas 3: meningkatkan kualitas

pelayanan ANC, baik untuk pendeteksian
dan pencegahan penyebab kematian
maternal Direk maupun Indirek
(termasuk Malaria)
 Rekomendasi
4. Prioritas 4: remaja puteri dan wanita usia
subur. Menurunkan Anemia dan
mencegah status gizi kurus (wasting)
sebelum kehamilannya untuk mencegah
komplikasi kebidanan dan risiko BBLR dan
Prematur
5. Prioritas khusus: Ketersediaan data
→ pengukuran data pd tingkat
kabupaten dan Kota dg metoda yg
terbukti mencakup jumlah kematian
maksimal
TERIMAKASIH