Kematian Maternal dan

Neonatal di Indonesia

Endang L Achadi
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia
Disampaikan pada Rakerkesnas 2019
di ICE, BSD, Tangerang, Banten, tgl 13 Februari 2019
 Outline

• Pendahuluan

• Evidence Global

• Evidence Nasional:
– Ketersediaan Data
– Isu terkait kematian Maternal
– Isu terkait kematian Neonatal
– Hasil Studi Banten di 3 kabupaten dan kota: tahun
2006 dan 2017
– Implikasi terhadap program
• Rekomendasi
 Pendahuluan

Kematian Ibu
• Setiap hari, 830 ibu di dunia (di Indonesia 38 ibu, berdasarkan AKI 305)
meninggal akibat penyakit/komplikasi terkait kehamilan dan persalinan
(Sumber: Key facts. Maternal mortality. 16 February 2018
https://www.who.int/news-room/fact-
sheets/detail/maternal-mortality)

• Sebagian besar kematian tsb seharusnya bisa dicegah dan diselamatkan

→ Artinya, bila AKI tinggi, banyak Ibu yang seharusnya tidak
meninggal tetapi meninggal karena tidak mendapatkan
upaya pencegahan dan penanganan yang seharusnya
 Mengapa Ibu Meninggal?

• Ibu meninggal karena komplikasi kebidanan yang tidak

ditangani dengan baik dan tepat waktu

• Sekitar 15% dari kehamilan/ persalinan mengalami

komplikasi, 85% normal

2/15/2019 4
• Masalahnya:

Sebagian besar komplikasi tidak bisa diprediksi

→ artinya, setiap kehamilan berisiko

→ Memerlukan kesiapan pelayanan berkualitas setiap saat, atau 24 jam 7

hari (24/7), agar semua ibu hamil/melahirkan yg mengalami komplikasi
setiap saat mempunyai akses ke pelayanan darurat berkualitas dlm waktu
cepat, karena sebagian komplikasi memerlukan pelayanan kegawat-
daruratan dlm hitungan jam
 Penyebab utama kematian

Kira-kira 75% kematian ibu disebabkan:

– Perdarahan parah (sebagian besar perdarahan pasca

salin)

– infeksi (biasanya pasca salin)

– Tekanan darah tinggi saat kehamilan (pre- eclampsia/eclampsia)

– Partus lama/macet
– Aborsi yg tdk aman

Sumber: Key facts. Maternal

mortality. 16 February 2018
https://www.who.int/news-room/fact-
sheets/detail/maternal-mortality
 Kematian Neonatal

• Sebanyak 7000 Bayi baru lahir di dunia meninggal setiap harinya (Indonesia:
185/hari, dg AKN 15/1000 Kel Hidup)
• Tiga-perempat kematian neonatal terjadi pd minggu pertama, dan
40% meninggal dlm 24 jam pertama

• Kematian neonatal berkaitan erat dg kualitas pelayanan persalinan, dan

penanganan BBL yg kurang optimal segera setelah lahir dan bbrp hari pertama
setelah lahir

• Penyebab utama kematian (thn 2016) adalah: prematur, komplikasi terkait

persalinan (asfixia atau kesulitan bernafas saat lahir), infeksi dan cacat lahir
(birth defect)

Sumber: Key facts. Newborns: reducing mortality. 28 September

2018
https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/newborns-
reducing-mortality
 Kematian Balita dan Neonatal

47%
kematian Balita
adalah
kematian
Neonatal
Sumber:
Levels &
Trends
in Child
Mortality.
Report
2018.
unicef,
WHO,
World
Bank,
United
Nations
 Hubugan Kematian Ibu & Kematian Neonatal

• Pre-eclampsia /eclampsia (PE/E): selain merupakan salah satu

penyebab
utama kematian ibu, PE/E juga mempunyai
kontribusi besar thd kematian janin dan BBL karena terkait asfixia dan
prematuritas

• Perdarahan dan obstructed labour meningkatkan risiko stilbirths (lahir

mati) dan kematian neonatal dini karena asfixia

Sumber: Sarah Saleem, et al. A prospective study of maternal,

fetal and neonatal deaths in low- and middle-income countries.
Bulletin of the World Health Organization 2014;92:605-612.
doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.127464
 Posisi Indonesia

secara global / regional

 Kematian Ibu

Maternal Mortality Ratio per 100,000 Live Births, 2015

Sumber: Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2015: Estimates by WHO,
UNICEF, UNFPA, World Bank, and the United Nations Population Division.
Geneva: WHO.

.
 Data SUPAS: AKI 305.
Indonesia termasuk negara dg AKI
tertinggi di negara ASEAN
 AKI di beberapa negara ASEAN

AKI beberapa negara ASEAN, 2015

AKI di
400
Indonesia,Hasil
350 305 SUPAS thn 2015:
300 305/100.000
250 kelahiran hidup
200
→ 9 X
150
Malaysia
100
→ 5 X
50 Vietnam
0 →
SUMber: ASEAN Secretariat, 2017

12
Kematian Neonatal
AKN di Indonesia:
15/1000 kelahiran hidup

Sumber: Levels & Trends in Child Mortality. Report 2018. unicef, WHO,
World Bank, United Nations
 Masalah Tingginya Angka
Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Neonatal (AKN) di Indonesia:

1. Ketersediaan data akurat?

2. Efektivitas Program?
Ketersediaan Data Akurat
dan Implikasinya
Ketidak-tersediaan data yg akurat:
Risiko tidak bisa mengetahui besarnya masalah yg
sesungguhnya sehingga tidak bisa memonitor dan mengevaluasi
keberhasilan/ kegagalan program

AKI Indonesia yg masih tinggi dan tidak turun

→ apakah memang tidak turun atau naik?
→ atau data kurang akurat?
 TREN ANGKA KEMATIAN IBU

Masalah
ketersediaan
data akurat?

390
359
33
4 30 305
7

228
70
 Ketersediaan Data di Indonesia?

• Data AKI yg ada: tingkat nasional

• Data SDKI→ AKI naik dari 228 pd thn 2004/2007 naik tajam
menjadi 359 pd thn 2008-2012?
→Menggunakan SUPAS: 305/ 100.000

Mengapa naik?
 Ketersediaan Data Sub-nasional di Indonesia?

Data Kabupaten dan

Kota, jumlah kematian didapat dari data rutin :
Mempengaruhi
– “kadang naik, kadang turun” data provinsi &
– mungkin masih ada yg tidak nasional:
terlaporkan →
underestimasi Idem →
underestimasi
dan fluktuasi
naik turun
Efektivitas Program?
 Arti Kematian Ibu?

• Bila AKI Indonesia sekitar 5 kali negara X

Di negara X sebagian besar komplikasi kebidanan yg bisa
dicegah/ditangani, sudah dicegah/ditangani → maka seharusnya
dari 305 kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup di Indonesia, sekitar
240 kematian ibu bisa dicegah

• Apa arti lain Kematian Ibu?

–Bukan hanya masalah kematian ibu. Kematian Ibu hanyalah puncak gunung
es → Ibu yg menderita komplikasi (sakit), tetapi bisa diselamatkan, lebih
banyak jumlahnya, dan sebagian mengalami kecacatan akibat komplikasi
(prolapsus, fistula, dll)
– Risiko kematian neonatal lebih tinggi
2/15/2019 21
 Apakah Pokok masalahnya?

Sebagian besar Tetapi sebagian besar dapat

diselamatkan bila saat komplikasi
komplikasi kebidanan muncul, segera mendapatkan
bersifat unpredictable pelayanan untuk mengatasi
kedaruratan situasi
atau tidak dapat
→ Artinya setiap ibu yg
diprediksi, kapan akan
mengalami komplikasi harus
terjadi dan siapa yg akan mempuyai akses thd
mengalami → semua pelayanan kebidanan
berkualitas setiap saat 24
kehamilan berisiko
jam 7
22
hari

Sebagian komplikasi
kebidanan harus segera
 diatasi dlm hitungan jam
2/15/2019
 Diperlukan kesiapan Pelayanan
Kebidanan berkualitas yg berkesinambungan setiap saat (24jam/7hari)
untuk menurunkan kematian ibu (dan neonatal)

Mengapa?
 .i
K£ SE Kerangka Konsep Pelayanan Kebidanan
HATA
N Berkesinambungan (Continuum of Obstetric Care)
MASY (endang L.
Achadi, 2010d
A RA
KAT

I. Persal
inan di a Normal: 85a
.. .

15%perkiraan kon
plikasi, tak dpt
diprediksi tt›
dat›a dicegal
III. Ku
II. Pemanfaatan alitas
penolong persalinan Terlambat
Terlamba Pelayanan
terampil di Faskes
di RS
Kualitas ela an an
.Pencegahatz kotct›likasi
.lhentifikasi kon1t›likasi
.Pertolongatz t›ertatca tl
d Komt›likasi &
/›enstabilan sebelum rui
kan
II. Rujukan Efektif
Mencapa› Rs
Terlambat 2 tet›at waktu
Tantangan dim mencapai Pelayanan Kebidanan Berkesinambungan
untuk Mencapai Kelangsungan Hidup Ibu di Indonesia

FAKTA: • 47,4 O edia Mg504

Risfaskes 2011 & Oâ â
data rutin t›usk t›u
KIA 201L: estc sk
•70.15% Bidan as es
tii›ggaI di desa t›era tc
•G4.8G% Bidan Ji vata as
Desa yang n P
Temp inyai Kit mam O
•BdD n›amt›u p N
GDON :
E
10.80%, PON D
•BdD telah dilatih ED te
APN: • 42,
rs
45.G3%. 6
 rintah
F
A Mehen hi
K Kriteria
T Umum
A PONEK
: •52.7% RSU
Ris pemerintah›
fas clengan Dr
ke telah terlatih
ah
s PONEK
20 •50.4 % RSU
L1 pemerintah
•21 dengan
% Bidan telah
R terlatih
P PONEK
e
Rujukan
II.
m
sebdum ru” ulon Efektif e
Studi Banten I, sebab keterlambatan
sekitar 100 Studi di Bantenl I:
FAKT
kematian ibu thn A* •44% terIan›bat
2005: "SP 2010 — Litbangkes 2012: mendapatkan
•45% terlambat 49.7%-75.3% peaynan di RS
km nletzinggal cli RS pemerintah
t›engaml›ilan dan ssvasta (tgt jenis
keputusan komplikasi); 17.1-37.8% di
run al
•Studi di Banten I: GG%
terlaml›at menc apai
 Kaskade kehilangan peluang (missed-oppoNunities)
Penyelamatan Ibu di setiap tingkat pelayanan

Nakes di Pelayaan Kesehatan Primer melakukan identifikasi dini

komplikasi, penanganan pertama yg adekuat dan bersama keluarga
memutuskan rujukan dg cepat
Nakes dapat melakukan rujukan tepat guna (cepat, stabilisasi
dan monitor pasien, komunikasi efektif dg RS)
RS dapat melakukan penanganan komplikasi tepat guna (cepat dan
berkualitas)
 .i
K£ SE Skenario Kaskade missed-opportunities
HATA
N Penyelamatan Ibu di setiap tingkat Tk Pelayanan
MASY
A RA Skenario A: Skenario BI skena»a c:
KAT Yan Th I dan
rujukan cukup, rujukan jelek,
memadai, Yan walaupun !
rujukan baik, RS tdk Yan RS bagus
tp Yan
RS tdk memadai

Semua i
85 Rujukan
kehamilan
Komplik efektif Kualitas pelayan di RS
asi •
@ 5 O!
Mei ii
NTLM ggal

Identifikasi
AL: +

bogD@Iikas
 komplikasi Komplikasi Komplikasi
+ 15P» + 15 0 + 15 O

Sel Komp iii ei ggal Meninggal

a likasi
m terseIai Meizii›ggal
at »atkai

Outcome.' Ibu yang Terselamatkan

 Pathway Kematian Neonatal
(Endang L Achadi, £DJ8J

fifSfXO
rrvarinn
uEonara‹

Tanpa Risiko
Saat Soet Persalinan- Hai•i ke 2-7
pgy•( Pr*a-hamil Kehamilon 24 jam PP dan 8 -27

k‹ • Kunus/6emuk • Kurus/6etruk
Rix • PBBH rendoh
•Tidak TT
• Komp Neonatal: osupon, Neonatal penoryanon infeksi
ilkosi • Kualitos Pelayanan • Kualitos Pelayanan
pencegohon don B&R7P&R/Premotur

Memasuki • BBLR/P&R7’ Pn mat‹a• • Asfixio

dari keham‹IGFt • Boyi lahir dg Def Besi • Infeksi bayi
Anemia. Anemia di usio 4 bl • Hipotermi
6 IQ turw 12 pain
ffisf • I€isiko Tetonw
6emuk
 Pembelajaran dari
Studi Banten I (2004-2005) dan
Studi Banten II (2015-2017)
 Penggunaan Metode MADE-IN/MADE-FOR* untuk mendeteksi
Kematian Ibu

• Tahun 2004-2005: MADE-IN/MADE-FOR mendeteksi 96% dari semua

kematian ibu tahun 2004-2005; dibandingkan 33% yg
terdeteksi oleh Dinkes (2.5 kali lebih banyak)

• Thn 2015-2017 mendeteksi 93% dari total kematian dibandingkan 57%

oleh Dinkes (1.6 kali lebih banyak)

*Maternal Deaths from Informants/Maternal Deaths Follow-on Review

 AKI turun dari 434 menjadi 311/100.000 KH
Studi di Kab/Kota di Banten: 2004-05 dan 2015-17

Jumlah Kematian dan AKI (CI 95%) per 100.000 KH

Immpact Banten II
Wilayah Perbedaan
(2004-2005) (Juli 2015-Juni 2017)
Kota Serang 246 248 -1%
(177, 329) (194, 312)
Kab. Serang 426 327 23%
(348, 515) (284, 375)
Pandeglang 525 340 35%
(435, 629) (289, 400)
Total AKI 434 311 28%
(376, 498) (282, 342)
Total Jumlah 474 341 133
 Siapakah yang Tidak Tercatat di

Sistem Informasi Kes Rutin thn 2016?

1. Ibu yang ANC terakhirnya saat usia kehamilannya ≤7 bulan atau tidak ANC,
berisiko tidak tercatat 3 Xnya (OR: 3)

2. Ibu yang meninggal di rumah sendiri atau rumah keluarga, berisiko tidak
tercatat 2 Xnya (OR: 2)

3. Ibu yang meninggal di wilayah urban berisiko tidak tercatat 4 Xnya (OR:
4.3)

4. Ibu yang meninggal pada saat hamil dan nifas 8- 42 hari berisiko tidak
tercatat 3 Xnya (OR: 3)
 Pergeseran Tempat Kematian dari Rumah ke Faskes

Banten I/Immpact

32%

65%, h
Ruma
 Dalam
perjalanan
Faskes Rumah

33
 Kapan terjadi Kematian?
Immpact (2004-2005): 38% sekitar persalinan dan dalam 24 jam pasca-
salin;
14% periode Nifas 8-42 hari; Banten Study II (2015-2017): 34% dan 25%

Selama persalinan & 24 jam

pertama PS => 1/3total Pasca Salin, terutama hari 8-42
n
kematia
% 50 50%

40 40%

30 30%

20 20%

10 10%

0 Selama kehamil an
1 2 berakhirnya kehamilan 0%
3- Saa 1 Hari 2 Hari 3- 8-42
7 8- t 7 Hari
42 ham Ha
Hari il ri Waktu
sejak
Kematian

Immpact Banten Study II

 Penyebab Kematian:
40 38,3% Perdarahan, PE/E dan
% Anemia pada kehamilan

30
%
Persentase

20 10%
%
Kematian Maternal
13,6%
di Wilayah Banten Study II Menuru
19,
1% 9,6%
6,5%
2,8% 2,2% 1,9% 1,2% 1,2%
1,2% 0,9% 0,6% 0,3% 0,6%
0%

35
 Masalah Rujukan

Hasil Studi Banten I (2006)

• Keterlambatan 1: 45%; Keterlambatan 2: 66%; dan Keterlambatan 3: 44%
Hasil Studi Banten II (2017)
• Semua yang meninggal di Faskes, merupakan kasus rujukan: sebanyak
63% mengalami rujukan multiple/zig-zag (52% mengalami rujukan ke 2
tempat; 11 % dirujuk ke 3 tempat)
• Diantara yang meninggal di rumah: 30% tidak pernah dirujuk; dan yang
dirujuk sebagian besar dirujuk satu kali
 Isu: “Semua” sudah dilakukan

tetapi AKI masih tinggi →

Mengapa?

1. Data tidak akurat?

2. Program tidak efektif?
(Prioritisasi program berdaya ungkit tinggi dan evidence-
based; kualitas pelayanan; sistem rujukan; pelayanan berkesinambungan)
 Mengapa meninggal? → Kualitas Pelayanan? Rujukan
tidak efektif?
• Unpredictability Komplikasi → Kesiapan Pelayanan
FAKTA berkualitas 24 jam 7 hari? → Pelayanan
Meninggal di Faskes berkesinambungan
65% ; - Ketersediaan SDM yg Kompeten 24/7
57% di Faskes
Pemerintah - Ketersediaan Sar/Pras: OK, Darah, Obat dll
- Manajemen RS khususnya u/ kasus rujukan
Kematian tertinggi - Pasien masuk dg Terminal Stage
di sekitar persalinan
• Rujukan tidak efektif?
dan 24 jam pertama
pasca salin (34%)
- Keputusan Keluarga terlambat
- Nakes terlambat mendeteksi Komplikasi
- Stabilisasi pasien tidak optimal
- Rujukan tdk efektif: multipel, zig-zag (antar RS)
Intervensi Esensial berbasis bukti untuk menurunkan
kematian maternal dan bayi baru lahir

ANC:

Persalinan:
TTD, TT, Pasca
preventif dan
management
Malaria, STD
dan HIV; Ca
suppl; berhenti
merokok; Pemberian
MgSO4 atau uterotonika
profilaksis untuk
–
Aspirin dosis
rendah cegah PPH;
manajemen PPH salin :
 Pasca –lahir:
Menghangatkan
bayi segera; IMD;
rawatan tali pusat
dan kulit yg
hygienis;
resusitasi;
kangaroo;
dukungan
makanan extra
bayi kecil dan
prematur;
manajemen bayi
kuning; dst

Sumber.:Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control

Priorities, Third Edition (Volume 2), Chapter 7. A Metin Gülmezoglu, et al.
 REKOMENDASI

Dasar pemikiran:

• Kematian Maternal:
– Terjadi paling banyak pada periode persalinan dan 24 jam pertama
pasca salin
– Selanjutnya pada masa nifas 8-42 hari
• Kematian neonatal:
– Terjadi paling banyak pd 24 jam pertama pasca lahir
– Selanjutnya pada masa 2-7 hari pasca lahir
• Lessons’ learned negara yg mencapai target MDGs: contoh Kamboja (turun
76% dlm 15 thn)
Lessons’ learned: Mengapa AKI di Kamboja turun?

• AKI turun 76% antara 1990-2015 atau 7.4% per tahun

• Apa yg telah dilakukan?
– Ekspansi cakupan termasuk dg menambah jumlah SDM,
memberikan pelatihan, penempatan dan sistem insentifnya
– Menetapkan standar pelayanan
– Rujukan yg jelas
– Akses ke Yankes membaik melalui upaya invesmen yg besar dari pemerintah
dlm bidang infrastruktur transportasi dan Faskes, mulai
dari tingkat health center, rujukan dan RS nasional
– Kebijakan dan program yg inovatif untuk bidang kesehatan reproduksi,
ibu, dan anak mendapatkan prioritas sejak tahun 2000, termasuk health
center yang beroperasi 24 jam per hari
Sumber. Leontine Alkema*, et al.. Global, regional, and national
levels and trends in maternal mortality between 1990 and 2015,
with scenario-based projections to 2030: a systematic analysis by
the UN Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group. Lancet
2016; 387: 462–74. Published Online November 12, 2015
 Peluang tinggi penyelamatan Ibu dan Bayi

(Endang Achadi, 2018)

ANC berkualitas: Kapan/Freq?

TTD, TTD, Lab
Usia Hb, Prat, Tensi u/
Hamil Deteksi dini
ienama,
Tdk
KEK Pra— hamil
 ualitas
K
u
n
Kematia j
n 24% u
dalam n
9 bulan g
a •Kematian Ibu 34 9é
n
•Kematian saat
N persaIinan/24 lbu
i
40°4 :hari jam penama
f
pasca- 2-42
a
lahir •Kematian
s
•Kematian neonatal
b Neonatal
e 409a 24 jam pertama
r minggu I:
k 75°4
 Rekomendasi

1. Prioritas pertama pada Pelayanan Kebidanan dan Neonatal

berkesinambungan pada Periode persalinan dan 24 jam pertama
pasca-salin/pasca-lahir, karena periodenya sangat pendek dan proporsi
kematian paling besar:
1) Dipastikan komplikasi ibu dan bayi segera terdeteksi dan
dilakukan pertolongan pertama dan stabilisasi fungsi vital
2) Dipastikan ibu dan bayi segera dirujuk dengan stabillisasi dan monitor
3) Dipastikan komunikasi dg RS rujukan terjadi secara efektif dan
tepat waktu untuk mencegah rukuan multipel atau zig-zag
4) Dipastikan pelayanan di RS dapat dilakukan tepat guna dan
tepat waktu
 Rekomendasi

Untuk Prioritas pertama tsb diatas, perlu menjamin kesinambungan pelayanan

kebidanan 24 jam 7 hari, mulai tingkat pelayanan pertama, rujukan sp RS
rujukan, yang membutuhkan dukungan yang besar dari PEMDA, yi:
→ Ketersediaan SDM yg kompeten di setiap tingkat pelayanan;
→ Kebijakan tentang Standar pelayanan yg jelas termasuk
perencanaan pelatihan SDM;
→ Kebijakan tentang Sistem rujukan efektif yg jelas (langsung ke RS
rujukan pada kasus darurat) dan transportasi
→ Ketersediaan SarPras termasuk darah;
Prioritisasi bisa bertahap, dengan pendekatan regional
didalam wilayah Kabupaten dan Kota, tetapi tetap dalam lingkup
“berkesinambungan”
 Rekomendasi

2. Prioritas kedua, meningkatkan kualitas pelayanan pada masa nifas

1) Maternal pada hari 8-42 pasca-salin
2) Neonatal pada hari 2-7 pasca-lahir

3. Prioritas 3: meningkatkan kualitas pelayanan ANC, baik untuk pendeteksian

dan pencegahan penyebab kematian maternal Direk maupun Indirek
(termasuk Malaria)
 Rekomendasi

4. Prioritas 4: remaja puteri dan wanita usia subur. Menurunkan Anemia dan
mencegah status gizi kurus (wasting) sebelum kehamilannya untuk
mencegah komplikasi kebidanan dan risiko BBLR dan Prematur

5. Prioritas khusus: Ketersediaan data → pengukuran data pd tingkat

kabupaten dan Kota dg metoda yg terbukti mencakup jumlah kematian
maksimal
TERIMAKASIH