LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

BULAN
NAMA : drg. UNIT ORGANISASI : DINKES KOTA SEMARANG
NIP : DATI II : SEMARANG
JABATAN : DOKTER GIGI PERTAMA DATI I : JAWA TENGAH
GOLONGAN RUANG : PENATA MUDA TK I , ( Gol III /b )

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN Jml KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
Pendidikan dan latihan serta mendapat STTPL
II PELAYANAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
A Penyembuhan Penyakit gigi dan mulut
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
a Rawat jalan tingkat pertama
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesial
a Rawat jalan tingkat pertama
3 Melakukan kunjungan ( visite) pd pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan akibat penyakit
gigi dan mulut
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a Tingkat sederhana
b Komplek tingkat I
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit gigi dan mulut
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
gigi dan mulut
a Mengumpulkan data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan / inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien
rawat jalan
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien
rawat inap
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masy
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
4 Melakukan Visum el repertum
 5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli
6 Mengawasi Penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan Dental forensik
a Dengan Pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan Tugas jaga
a Panggilan / on call
b Ditempat / Rumah sakit
c Sepi pasien

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN Jml KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
9 Melakukan Tugas pd daerah rawan/daerah peny.menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelyn. Kesh.
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Pelaksanaan kegiatan bantuan / partisipasi
kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan
PMI, Yysn, Kanker, YPAC )
B Pelaksanaan tugas lapangan dibidang kes
1 Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2 Supervisi dibidang kesehatan
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A a Pembuatan karya tulis / karya ilmiah dibidang
Kesehatan
1 Membuat karya tulis yg tdk dipublikasikan dlm bntk buku
2 Membuat karya tulis yg tdk dipublikasikan dlm bntk makalah
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
a Pengajar / Pelatih
b Peran serta dlm seminar
c Keanggotaan dlm anggota organisasi profesi
d Keanggota dlm Tim Penilai Jab.Fungsional
e Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
f Memperoleh piagam kehormatan

Semarang
MENGETAHUI Yang Membuat
 KEPALA PUSKESMAS....................

NIP.
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
BULAN

NAMA : drg.
NIP : UNIT ORGANISASI :
JABATAN : DOKTER GIGI PERTAMA DATI II :
GOLONGAN RUANG : PENATA MUDA TK I , ( Gol III /b ) DATI I :
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan Angka Total
NO BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEPT OKT NOP DES hasil Kredit Nilai
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal ijazah 150/200
Pendidikan dan latihan serta mendapat STTPL STTPL lamanya
II PELAYANAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
A Penyembuhan Penyakit gigi dan mulut
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
a Rawat jalan tingkat pertama 10 psn 0.021
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik
a Rawat jalan tingkat pertama 10 psn 0.03
3 Melakukan kunjungan ( visite) pd pasien rawat inap 10 psn 0.03
B Pemulihan Kesehatan akibat penyakit
gigi dan mulut
1 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a Tingkat sederhana 10 psn 0.06
b Komplek tingkat I 10 psn 0.08
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit gigi dan mulut
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 10 psn 0.018
2 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
gigi dan mulut
a Mengumpulkan data laporan 0.05
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut laporan 0.2
D Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan / inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien
rawat jalan 10 psn 0.01
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien
rawat inap 10 psn 0.02
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masy
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar tiap 10 kasus 0.04
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam tiap 10 kasus 0.03
3 Menguji kesehatan tiap 10 pasien 0.04
4 Melakukan Visum el repertum tiap jenazah 0.005
5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli tiap kali 0.005
6 Mengawasi Penggalian mayat untuk pemeriksaan tiap jenazah 0.02
7 Melakukan Dental forensik
a Dengan Pemeriksaan laboratorium tiap kasus 0.03
8 Melakukan Tugas jaga
a Panggilan / on call tiap kali 0.006
b Ditempat / Rumah sakit tiap 8 jam 0.08
 c Sepi pasien tiap 8 jam 0.08

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan Angka Total

NO BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEPT OKT NOP DES hasil Kredit Nilai
9 Melakukan Tugas pd daerah rawan/daerah peny.menular tiap kali 2
10 Memimpin satuan unit kerja pelyn. Kesh. tiap tahun 4
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Pelaksanaan kegiatan bantuan / partisipasi
kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah tiap kali 0.5
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan
PMI, Yysn, Kanker, YPAC ) tiap kali 0.25
B Pelaksanaan tugas lapangan dibidang kes
1 Mengamati penyakit / wabah di lapangan tiap kali 0.25
2 Supervisi dibidang kesehatan tiap kali 0.25
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
1 Menjadi anggota tim penanggulangan
a. Sebagai Ketua tiap kali 0.5
b. Sebagai Anggota tiap kali 0.25
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A 1 Pembuatan karya tulis / karya ilmiah dibidang
Kesehatan
a Membuat karya tulis yg tdk dipublikasikan dlm bntk buku buku 8
b Membuat karya tulis yg tdk dipublikasikan dlm bntk makalah makalah 4
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
a Pengajar / Pelatih 2 jam 0.03
b Peran serta dlm seminar kali 3,2,1
c Keanggotaan dlm anggota organisasi profesi tahun 1 dan 0,350
d Keanggota dlm Tim Penilai Jab.Fungsional tahun 1 dan 0,75
e Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya ijazah/gelar 15,10,5
f Memperoleh piagam kehormatan penghrgaan 3,2,1

MENGETAHUI Semarang,
KEPALA PUSKESMAS………… Yang Membuat

NIP.
: DINKES KOTA SEMARANG
: SEMARANG
: JAWA TENGAH
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN DOKTER GIGI
NOMOR :

INSTANSI : DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG

Masa Penilaian :
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
4 Pangkat / Gol / TMT
5 Tempat & Tgl lahir
6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
8 Pangkat / Golongan
9 Masa kerja Golongan Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10 Jabatan Dokter Gigi Dokter Gigi Pertama
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
Pendidikan dan latihan serta mendapat STTPL
II PELAYANAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
A Penyembuhan Penyakit gigi dan mulut
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
a Rawat jalan tingkat pertama
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik
a Rawat jalan tingkat pertama
3 Melakukan kunjungan ( visite) pd pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan akibat penyakit
gigi dan mulut
1 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a Tingkat sederhana
b Komplek tingkat I
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit gigi dan mulut
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
 ANGKA KREDIT MENURUT
No INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
2 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
gigi dan mulut
a Mengumpulkan data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan / inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien
rawat jalan
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien
rawat inap
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masy
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
4 Melakukan Visum el repertum
5 Memberikan Pelayanan Saksi ahli
6 Mengawasi Penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan Dental forensik
a Dengan Pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan Tugas jaga
a Panggilan / on call
b Ditempat / Rumah sakit
c Sepi pasien
9 Melakukan Tugas pd daerah rawan/daerah peny.menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelyn. Kesh.
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Pelaksanaan kegiatan bantuan / partisipasi
kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan
PMI, Yysn, Kanker, YPAC )
B Pelaksanaan tugas lapangan dibidang kes
1 Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2 Supervisi dibidang kesehatan
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
 1
Menjadi anggota tim penanggulangan
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A 1 Pembuatan karya tulis / karya ilmiah dibidang
Kesehatan
a Membuat karya tulis yg tdk dipublikasikan dlm bntk buku
b Membuat karya tulis yg tdk dipublikasikan dlm bntk makalah

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
a Pengajar / Pelatih
b Peran serta dlm seminar
c Keanggotaan dlm anggota organisasi profesi
d Keanggota dlm Tim Penilai Jab.Fungsional
e Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
f Memperoleh piagam kehormatan

III LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1 Semarang ,
2 Kepala Puskesmas ………….
3
4
5

dr.
NIP.

IV CATATAN / PENDAPAT PENILAI Semarang,

Ketua Tim Penilai Dokter Gigi DKK Smg

V CATATAN PEJABAT PENILAI

Semarang,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
BULAN
NAMA : drg. UNIT ORGANISASI : DINKES KOTA SEMARANG
NIP : DATI II : SEMARANG
JABATAN : DOKTER GIGI MUDA DATI I : JAWA TENGAH
GOLONGAN RUANG : PENATA / PENATA TK I , ( Gol IIIc / IIId )

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN Jml KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
Pendidikan dan latihan serta mendapat STTPL
II PELAYANAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
A Penyembuhan Penyakit gigi dan mulut
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
a Konsul pertama
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesial
a Konsul pertama
3 Melakukan pelayanan medik gimul spesialis konsultan
4 Melakukan kunjungan ( visite) pd pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan akibat penyakit
gigi dan mulut
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a Tingkat sederhana
b Komplek tingkat I
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit gigi dan mulut
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
gigi dan mulut
a Mengolah data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan / inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien
rawat jalan
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien
rawat inap
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masy
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
4 Melakukan visum el repertum
5 Memberikan pelayanan saksi ahli
6 Mengawasi Penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan Dental Forensik
 a Dengan Pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan Tugas Jaga
a Panggilan / on call
b Ditempat / Rumah sakit
c Sepi pasien

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN Jml KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
9 Melakukan Tugas pd daerah rawan/daerah peny.menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelyn. Kesh.
IIIPENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Pelaksanaan kegiatan bantuan / partisipasi
kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan
PMI, Yysn, Kanker, YPAC )
B Pelaksanaan tugas lapangan dibidang kes
1 Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2 Supervisi dibidang kesehatan
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A a Pembuatan karya tulis / karya ilmiah dibidang
Kesehatan
1 Membuat karya tulis yg tdk dipublikasikan dlm bntk buku
2 Membuat karya tulis yg tdk dipublikasikan dlm bntk makalah
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
a Pengajar / Pelatih
b Peran serta dlm seminar
c Keanggotaan dlm anggota organisasi profesi
d Keanggota dlm Tim Penilai Jab.Fungsional
e Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
f Memperoleh piagam kehormatan

MENGETAHUI Semarang,
KEPALA PUSKESMAS.................... Yang Membuat
NIP.
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
BULAN

NAMA : drg.
NIP : UNIT ORGANISASI :
JABATAN : DOKTER GIGI PERTAMA DATI II :
GOLONGAN RUANG : PENATA MUDA TK I , ( Gol III /b ) DATI I :

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan Angka Total

NO BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEPT OKT NOP DES hasil Kredit Nilai
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal ijazah 150/200
Pendidikan dan latihan serta mendapat STTPL STTPL lamanya
II PELAYANAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
A Penyembuhan Penyakit gigi dan mulut
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
a Konsul pertama 10 psn 0.044
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesial
a Konsul pertama 10 psn 0.08
3 Melakukan pelayanan medik gimul spesialis konsultan 10 psn 0.05
4 Melakukan kunjungan ( visite) pd pasien rawat inap 10 psn 0.06
B Pemulihan Kesehatan akibat penyakit
gigi dan mulut
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a Tingkat sederhana 10 psn 0.12
b Komplek tingkat I 10 psn 0.16
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit gigi dan mulut
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 10 psn 0.036
2 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
gigi dan mulut
a Mengolah data laporan 0.2
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut laporan 0.4
D Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan / inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien
rawat jalan 10 psn 0.02
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien
rawat inap 10 psn 0.04
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masy
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar 10 kasus 0.08
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 10 kasus 0.06
3 Menguji kesehatan 10 pasien 0.07
 4 Melakukan visum el repertum jenazah 0.01
5 Memberikan pelayanan saksi ahli tiap kali 0.01
6 Mengawasi Penggalian mayat untuk pemeriksaan jenazah 0.04
7 Melakukan Dental Forensik
a Dengan Pemeriksaan laboratorium tiap kasus 0.06
8 Melakukan Tugas Jaga
a Panggilan / on call tiap kali 0.012
b Ditempat / Rumah sakit 8 jam 0.16
c Sepi pasien 8 jam 0.16

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan Angka Total

NO BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEPT OKT NOP DES hasil Kredit Nilai
9 Melakukan Tugas pd daerah rawan/daerah peny.menular tiap kali 2
10 Memimpin satuan unit kerja pelyn. Kesh. tiap tahun 4
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Pelaksanaan kegiatan bantuan / partisipasi
kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah tiap kali 0.5
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan
PMI, Yysn, Kanker, YPAC ) tiap kali 0.25
B Pelaksanaan tugas lapangan dibidang kes
1 Mengamati penyakit / wabah di lapangan tiap kali 0.25
2 Supervisi dibidang kesehatan tiap kali 0.25
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
1 Menjadi anggota tim penanggulangan
a. Sebagai Ketua tiap kali 0.5
b. Sebagai Anggota tiap kali 0.25
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A 1 Pembuatan karya tulis / karya ilmiah dibidang
Kesehatan
a Membuat karya tulis yg tdk dipublikasikan dlm bntk buku buku 8
b Membuat karya tulis yg tdk dipublikasikan dlm bntk makalah makalah 4
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
a Pengajar / Pelatih 2 jam 0.03
b Peran serta dlm seminar kali 3,2,1
c Keanggotaan dlm anggota organisasi profesi tahun 1 dan 0,350
d Keanggota dlm Tim Penilai Jab.Fungsional tahun 1 dan 0,75
e Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya ijazah/gelar 15,10,5
f Memperoleh piagam kehormatan penghrgaan 3,2,1
 MENGETAHUI Semarang,
KEPALA PUSKESMAS.................... Yang Membuat

NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN DOKTER GIGI
NOMOR :

INSTANSI : DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG

Masa Penilaian :
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
4 Pangkat / Gol / TMT
5 Tempat & Tgl lahir
6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
8 Pangkat / Golongan
9 Masa kerja Golongan Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10 Jabatan Dokter Gigi Dokter Gigi Pertama
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
Pendidikan dan latihan serta mendapat STTPL
II PELAYANAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
A Penyembuhan Penyakit gigi dan mulut
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
a Konsul pertama
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesial
a Konsul pertama
3 Melakukan pelayanan medik gimul spesialis konsultan
4 Melakukan kunjungan ( visite) pd pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan akibat penyakit
gigi dan mulut
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a Tingkat sederhana
b Komplek tingkat I
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit gigi dan mulut
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
2Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
gigi dan mulut
a Mengolah data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan / inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien
rawat jalan
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien
rawat inap
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masy
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
4 Melakukan visum el repertum
5 Memberikan pelayanan saksi ahli
6 Mengawasi Penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan Dental Forensik
a Dengan Pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan Tugas Jaga
a Panggilan / on call
b Ditempat / Rumah sakit
c Sepi pasien
9 Melakukan Tugas pd daerah rawan/daerah peny.menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelyn. Kesh.
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A 1 Pembuatan karya tulis / karya ilmiah dibidang
Kesehatan
a Membuat karya tulis yg tdk dipublikasikan dlm bntk buku
b Membuat karya tulis yg tdk dipublikasikan dlm bntk makalah
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
a Pengajar / Pelatih
b Peran serta dlm seminar
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
c Keanggotaan dlm anggota organisasi profesi
d Keanggota dlm Tim Penilai Jab.Fungsional
e Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
f Memperoleh piagam kehormatan

III LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1 Semarang,
2 Kepala Puskesmas ………….
3
4
5

dr.
NIP.

IV CATATAN / PENDAPAT PENILAI Semarang,

Ketua Tim Penilai Dokter Gigi DKK Smg

V CATATAN PEJABAT PENILAI Semarang,

Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang
 LAPORAN HARIAN KEGIA

NAMA :
NIP :
JABATAN : DOKTER GIGI MADYA
PANGKT / GOL : Pembina, Pembina Tk I, Pembina Utama Muda (Gol : IVa, IVb,IVc )

NO BUTIR KEGIATAN
1 2
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
Pendidikan dan latihan serta mendapat STTPL
II PELAYANAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1 Melkkn pelyn medik gimul spesialis konsultan
2 Melakukan kunjungan ( visite) pd pasien rawat inap
B Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut
1 Mlkkan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a Tingkat sedang
b Komplek tingkat II
C Peningkatan derajat kesht masy dan penc penyk gimul
1 Melakukan pengamatan epidemiologi penykt gimul
a Menganalisa data
2 Melkkn penylh keshtn gimul
D Pembuatan catatan medik
a Membuat catatan medik pasien rawat inap
b Membuat catatan medik pasien rawat jalan
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masy
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
4 Melakukan visum el repertum
5 Memberikan pelayanan saksi ahli
6 Mengawasi Penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan Dental Forensik
a Tanpa Pemeriksaan laboratorium
b Dengan Pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan Tugas Jaga
a Panggilan / on call
b Ditempat / Rumah sakit
 c Sepi pasien
9 Melakukan Tugas pd daerah rawan/daerah peny. menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelyn. Kesh.
III PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melakkan kegiatan bantuan / partisipasi kes masy
a Mengikuti keg penanggulangan bencana alam
dilap setiap kali
b Membnt dlm keg kesehatan
2 Pelaks tugas di lapangan
a Mengamati wabah / penykt di lap
b Supervisi dibidang kesehatan
3 Pelaks penanggulangan penyakit / wabah tertentu
a Menjd Ketua tim penanggulangan pnykt/wbh trtntu
b Menjd anggota Tim penanggulangan pnykt/wbh trtntu
IV PENGEMBANGAN PROFESI DOKTER GIGI
1 Pembuatan karya tulis / karya ilmiah dibidang
Kesehatan
a Membuat karya tulis yg tdk dipublikasikan dlm bntk buku
b Membuat karya tulis yg tdk dipublikasikan dlm bntk makalah
V PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN
a Pengajar / Pelatih
b Peran serta dlm seminar
c Keanggotaan dlm anggota organisasi profesi
d Keanggota dlm Tim Penilai Jab.Fungsional
e Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
f Memperoleh piagam kehormatan

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS ………..

NIP.
ORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
BULAN

Gol : IVa, IVb,IVc )

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
 UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
DATI II : SEMARANG
DATI I : JAWA TENGAH

IV/a/b/c
NGGAL
JUMLAH
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Semarang,
Yang Membuat
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHAT
DOKTER GIGI TAHUN

NAMA :
NIP :
JABATAN : DOKTER GIGI MADYA
PANGKAT/GOL : Pembina, Pembina Tk I, Pembina Utama Muda (Gol : IVa, IVb,IVc )

NO BUTIR KEGIATAN
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
Pendidikan dan latihan serta mendapat STTPL
II PELAYANAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1 Melkkn pelyn medik gimul spesialis konsultan
2 Melakukan kunjungan ( visite) pd pasien rawat inap
B Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut
1 Mlkkan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a Tingkat sedang
b Komplek tingkat II
C Peningkatan derajat kesht masy dan penc penyk gimul
1 Melakukan pengamatan epidemiologi penykt gimul
a Menganalisa data
b Melkkn penylh keshtn gimul
D Pembuatan catatan medik
a Membuat catatan medik pasien rawat inap
b Membuat catatan medik pasien rawat jalan
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masy
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
4 Melakukan visum el repertum
5 Memberikan pelayanan saksi ahli
6 Mengawasi Penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan Dental Forensik
a Tanpa Pemeriksaan laboratorium
b Dengan Pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan Tugas Jaga
a Panggilan / on call
b Ditempat / Rumah sakit
c Sepi pasien
9 Melakukan Tugas pada daerah rawan/daerah penyakit menular
 10 Memimpin satuan unit kerja pelyn. Kesh.
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Pelaksanaan kegiatan bantuan / partisipasi
kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan
PMI, Yysn, Kanker, YPAC )
B Pelaksanaan tugas lapangan dibidang kes
1 Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2 Supervisi dibidang kesehatan
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
1 Menjadi anggota tim penanggulangan
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A 1 Pembuatan karya tulis / karya ilmiah dibidang
Kesehatan
a Membuat karya tulis yg tdk dipublikasikan dlm bntk buku
b Membuat karya tulis yg tdk dipublikasikan dlm bntk makalah
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
a Pengajar / Pelatih
b Peran serta dlm seminar
c Keanggotaan dlm anggota organisasi profesi
d Keanggota dlm Tim Penilai Jab.Fungsional
e Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
f Memperoleh piagam kehormatan

MENGETAHUI…
KEPALA PUSKESMAS………….

NIP.
ATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
DOKTER GIGI TAHUN

UNIT ORGANISASI
DATI II
DATI I
a (Gol : IVa, IVb,IVc )

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APRL/OKT MEI/NOV JUNI/DES
Yang Membuat
:
:
:

Satuan Angka Total

hasil Kredit Nilai

ijazah 150/200
STTPL lamanya

10 pasien 0.08
10 pasien 0.09

10 pasien 0.22
10 pasien 0.27

laporan 0.60
laporan 0.60

10 pasien 0.06
10 pasien 0.04

10 kasus 0.11
10 pasien 0.08
10 pasien 0.10
tiap jenazah 0.02
tiap kali 0.02
tiap jenazah 0.06

tiap kasus 0.06

tiap kasus 0.09

tiap kali 0.018

tiap 8 jam 0.24
tiap 8 jam 0.24
tiap kali 2.00
 tiap tahun 4.00

tiap kali 0.5

tiap kali 0.25

tiap kali 0.25

tiap kali 0.25

tiap kali 0.5

tiap kali 0.25

buku 8
makalah 4

2 jam 0.03
kali 3,2,1
tahun 1 dan 0,350
tahun 1 dan 0,75
ijazah/gelar 15,10,5
penghrgaan 3,2,1

Semarang,
Yang Membuat
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN DOKTER GIGI
NOMOR :

INSTANSI :DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG

Masa Penilaian :
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
4 Pangkat / Gol / TMT
5 Tempat & Tgl lahir
6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
8 Pangkat / Golongan
9 Masa kerja Golongan Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10 Jabatan Dokter Gigi
11 Unit Kerja

UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JML LAMA BARU JML
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
Pendidikan dan latihan serta mendapat STTPL
II PELAYANAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1 Melkkn pelyn medik gimul spesialis konsultan
2 Melakukan kunjungan ( visite) pd pasien rawat inap
B Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut
1 Mlkkan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a Tingkat sedang
b Komplek tingkat II
C Peningkatan derajat kesht masy dan penc penyk gimul
1 Melakukan pengamatan epidemiologi penykt gimul
a Menganalisa data
b Melkkn penylh keshtn gimul
D Pembuatan catatan medik
a Membuat catatan medik pasien rawat inap
b Membuat catatan medik pasien rawat jalan
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masy
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
 3 Menguji kesehatan
4 Melakukan visum el repertum
5 Memberikan pelayanan saksi ahli
6 Mengawasi Penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan Dental Forensik
a Tanpa Pemeriksaan laboratorium
b Dengan Pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan Tugas Jaga
a Panggilan / on call
b Ditempat / Rumah sakit
c Sepi pasien
9 Melakukan Tugas pada daerah rawan/daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelyn. Kesh.
III PENGEMBANGAN PROFESI DOKTER GIGI
A Membuat karya tulis / ilmiah dalam bidang kese-
hatan gigi dan mulut dlm bentuk buku / makalah
IV PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melakkan kegiatan bantuan / partisipasi kes masy
a Mengikuti keg penanggulangan bencana alam
dilap setiap kali

JUMLAH UNSUR UTAMA

ANGKA KREDIT MENURUT

II UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML

V PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN

1 Anggota aktif organisasi profesi
2 Mengikuti seminar
3 Memberikan bimbingan Bid. Kesehatan
 JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

III LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1 Semarang ,
2 Kepala Puskesmas ………….
3
4
5

dr.
NIP.

IV CATATAN / PENDAPAT PENILAI Semarang,

Ketua Tim Penilai Dokter Gigi DKK Smg

drg. AGNES ADRIANI SETYANTI

NIP.19520103 198003 2 001

V CATATAN PEJABAT PENILAI

Semarang,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang

dr. TATIK SUYARTI. MKes

NIP. 19541030 198310 2 001
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN DOKTER GIGI
NOMOR :

INSTANSI :DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG

Masa Penilaian : 01 Juli s/d 31 Desember 2008
I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA drg. YUNIAR ISNAENI
2 NIP 19630617 199203 2 002
3 Nomor Seri KARPEG G.080311
4 Pangkat / Gol / TMT Pembina, ( Gol IV/a ) TMT 01 Oktober 2007
5 Tempat & Tgl lahir Sukoharjo, , 17 Juni 1963
6 Jenis Kelamin Wanita
7 Pendidikan tetinggi Sarjana Kedokteran Gigi
8 Jabatan Dokter Gigi Dokter Gigi Pembina Madya
II ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
Pendidikan dan latihan serta mendapat STTPL
II PELAYANAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1 Melkkn pelyn medik gimul spesialis konsultan 0.000 7.853 7.853
B Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut
1 Mlkkan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a Tingka sedang 0.000 0.286 0.286
b Komplek tingkat II #NAME? 1.863 #NAME?
C Peningkatan derajat kesht masy dan penc penyk gimul
1 Melakukan pengamatan epidemiologi penykt gimul
a Menganalisa data 0.000 7.200 7.200
b Melkkn penylh keshtn gimul 0.000 1.200 1.200
D Pembuatan catatan medik
a Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.000 5.235 5.235
E Pelayanan keshtn lainnya untk masyarakat
a Melyn atau menerima konsultasi dr dalam 0.000 0.552 0.552
b Melyn atau menerima konsultasi dr luar atau keluar
III PENGEMBANGAN PROFESI DOKTER GIGI
A Membuat karya tulis / ilmiah dalam bidang kese-
hatan gigi dan mulut dlm bentuk buku / makalah
IV PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melakkan kegiatan bantuan / partisipasi kes masy
a Mengikuti keg penanggulangan bencana alam
 dilap setiap kali
JUMLAH UNSUR UTAMA #NAME? 24.189 #NAME?

ANGKA KREDIT MENURUT

II UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML

V PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN

1 Anggota aktif organisasi profesi 0.000 0.174 0.174
2 Mengikuti seminar 0.000 2.000 2.000
3 Memberikan bimbingan Bid. Kesehatan

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 2.174 2.174

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0.000 26.363 #NAME?

III LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1 Semarang ,
2 Kepala Puskesmas ………….
3
4
5

dr.
NIP.

IV CATATAN / PENDAPAT PENILAI Semarang,

Ketua Tim Penilai Dokter Gigi DKK Smg
 drg. AGNES ADRIANI SETYANTI
NIP.19520103 198003 2 001

V CATATAN PEJABAT PENILAI

Semarang,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang

dr. TATIK SUYARTI. MKes

NIP. 19541030 198310 2 001
 LAPORAN HARIAN KEGIA

NAMA :
NIP :
JABATAN : DOKTER GIGI UTAMA
PANGKT / GOL : Pembina, Pembina Tk I, Pembina Utama Muda (Gol : IVa, IVb,IVc )

NO BUTIR KEGIATAN
1 2
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
Pendidikan dan latihan serta mendapat STTPL
II PELAYANAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1 Melkkn pelyn medik gimul spesialis konsultan
a Kompleks tingkat III
2 Melakukan kunjungan ( visite) pd pasien rawat inap
B Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut
1 Mlkkan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a Tingkat sedang
b Komplek tingkat III
C Peningkatan derajat kesht masy dan penc penyk gimul
1 Melkkn penylh keshtn gimul
D Pembuatan catatan medik
a Membuat catatan medik pasien rawat inap
b Membuat catatan medik pasien rawat jalan
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masy
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
4 Melakukan visum el repertum
5 Memberikan pelayanan saksi ahli
6 Mengawasi Penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan Dental Forensik
a Tanpa Pemeriksaan laboratorium
b Dengan Pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan Tugas Jaga
a Panggilan / on call
b Ditempat / Rumah sakit
c Sepi pasien
 9 Melakukan Tugas pd daerah rawan/daerah peny. menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelyn. Kesh.
III PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melakkan kegiatan bantuan / partisipasi kes masy
a Mengikuti keg penanggulangan bencana alam
dilap setiap kali
b Membnt dlm keg kesehatan
2 Pelaks tugas di lapangan
a Mengamati wabah / penykt di lap
b Supervisi dibidang kesehatan
3 Pelaks penanggulangan penyakit / wabah tertentu
a Menjd Ketua tim penanggulangan pnykt/wbh trtntu
b Menjd anggota Tim penanggulangan pnykt/wbh trtntu
IV PENGEMBANGAN PROFESI DOKTER GIGI
1 Pembuatan karya tulis / karya ilmiah dibidang
Kesehatan
a Membuat karya tulis yg tdk dipublikasikan dlm bntk buku
b Membuat karya tulis yg tdk dipublikasikan dlm bntk makalah
V PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN
a Pengajar / Pelatih
b Peran serta dlm seminar
c Keanggotaan dlm anggota organisasi profesi
d Keanggota dlm Tim Penilai Jab.Fungsional
e Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
f Memperoleh piagam kehormatan

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS ………..

NIP.
ORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
BULAN

Gol : IVa, IVb,IVc )

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
 UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
DATI II : SEMARANG
DATI I : JAWA TENGAH

IV/a/b/c
NGGAL
JUMLAH
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Semarang,
Yang Membuat
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHAT
DOKTER GIGI TAHUN

NAMA :
NIP :
JABATAN : DOKTER GIGI MADYA
PANGKAT/GOL : Pembina, Pembina Tk I, Pembina Utama Muda (Gol : IVa, IVb,IVc )

NO BUTIR KEGIATAN
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
Pendidikan dan latihan serta mendapat STTPL
II PELAYANAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1 Melkkn pelyn medik gimul spesialis konsultan
a Kompleks tingkat III
2 Melakukan kunjungan ( visite) pd pasien rawat inap
B Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut
1 Mlkkan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a Tingkat sedang
b Komplek tingkat III
C Peningkatan derajat kesht masy dan penc penyk gimul
1 Melkkn penylh keshtn gimul
D Pembuatan catatan medik
a Membuat catatan medik pasien rawat inap
b Membuat catatan medik pasien rawat jalan
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masy
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
4 Melakukan visum el repertum
5 Memberikan pelayanan saksi ahli
6 Mengawasi Penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan Dental Forensik
a Tanpa Pemeriksaan laboratorium
b Dengan Pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan Tugas Jaga
a Panggilan / on call
b Ditempat / Rumah sakit
c Sepi pasien
9 Melakukan Tugas pd daerah rawan/daerah peny. menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelyn. Kesh.
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Pelaksanaan kegiatan bantuan / partisipasi
kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan
PMI, Yysn, Kanker, YPAC )
B Pelaksanaan tugas lapangan dibidang kes
1 Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2 Supervisi dibidang kesehatan
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
1 Menjadi anggota tim penanggulangan
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A 1 Pembuatan karya tulis / karya ilmiah dibidang
Kesehatan
a Membuat karya tulis yg tdk dipublikasikan dlm bntk buku
b Membuat karya tulis yg tdk dipublikasikan dlm bntk makalah
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
a Pengajar / Pelatih
b Peran serta dlm seminar
c Keanggotaan dlm anggota organisasi profesi
d Keanggota dlm Tim Penilai Jab.Fungsional
e Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
f Memperoleh piagam kehormatan

MENGETAHUI…
KEPALA PUSKESMAS………….
ATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
DOKTER GIGI TAHUN

a (Gol : IVa, IVb,IVc )

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APRL/OKT MEI/NOV JUNI/DES
Pejabat Fungsional dokter gig
 Satuan Angka Total
hasil Kredit Nilai

ijazah 150/200
STTPL lamanya

10 pasien 0.10
10 pasien 0.80
10 pasien 0.12

10 pasien 0.30
10 pasien 0.40

laporan 0.80

10 pasien 0.08
10 pasien 0.05

10 kasus 0.15
10 kasus 0.11
10 pasien 0.14
tiap jenazah 0.02
tiap kali 0.02
tiap jenazah 0.06

tiap kasus 0.08

tiap kasus 0.12

tiap kali 0.24

tiap 8 jam 0.320
tiap 8 jam 0.32
tiap kali 2.00
tiap tahun 4.00
 tiap kali 0.5

tiap kali 0.25

tiap kali 0.25

tiap kali 0.25

tiap kali 0.5

tiap kali 0.25

buku 8
makalah 4

2 jam 0.03
kali 3,2,1
tahun 1 dan 0,350
tahun 1 dan 0,75
ijazah/gelar 15,10,5
penghrgaan 3,2,1

Semarang
Pejabat Fungsional dokter gigi
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATA
NOMOR :

INSTANSI :DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG

Masa Penilaian :
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
4 Pangkat / Gol / TMT
5 Tempat & Tgl lahir
6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
8 Pangkat / Golongan
9 Masa kerja Golongan Lama
Baru
10 Jabatan Dokter Gigi
11 Unit Kerja

UNSUR YANG DINILAI

I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
Pendidikan dan latihan serta mendapat STTPL
II PELAYANAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1 Melkkn pelyn medik gimul spesialis konsultan
a Kompleks tingkat III
2 Melakukan kunjungan ( visite) pd pasien rawat inap
B Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut
1 Mlkkan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a Tingkat sedang
b Komplek tingkat III
C Peningkatan derajat kesht masy dan penc penyk gimul
1 Melkkn penylh keshtn gimul
D Pembuatan catatan medik
a Membuat catatan medik pasien rawat inap
b Membuat catatan medik pasien rawat jalan
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masy
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
4 Melakukan visum el repertum
 5 Memberikan pelayanan saksi ahli
6 Mengawasi Penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan Dental Forensik
a Tanpa Pemeriksaan laboratorium
b Dengan Pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan Tugas Jaga
a Panggilan / on call
b Ditempat / Rumah sakit
c Sepi pasien
9 Melakukan Tugas pd daerah rawan/daerah peny. menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelyn. Kesh.
III PENGEMBANGAN PROFESI DOKTER GIGI
A Membuat karya tulis / ilmiah dalam bidang kese-
hatan gigi dan mulut dlm bentuk buku / makalah
IV PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melakkan kegiatan bantuan / partisipasi kes masy
a Mengikuti keg penanggulangan bencana alam
dilap setiap kali

JUMLAH UNSUR UTAMA

II UNSUR YANG DINILAI

V PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN

1 Anggota aktif organisasi profesi
2 Mengikuti seminar
3 Memberikan bimbingan Bid. Kesehatan

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

 JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

III LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1
2
3
4
5

IV CATATAN / PENDAPAT PENILAI

V CATATAN PEJABAT PENILAI

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATA

NOMOR :

INSTANSI :DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG

Masa Penilaian : 01 Juli s/d 31 Desember 2008
I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
4 Pangkat / Gol / TMT
5 Tempat & Tgl lahir
6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan tetinggi
8 Jabatan Dokter Gigi
II
UNSUR YANG DINILAI

I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
Pendidikan dan latihan serta mendapat STTPL
II PELAYANAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1 Melkkn pelyn medik gimul spesialis konsultan
B Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut
1 Mlkkan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a Tingka sedang
b Komplek tingkat II
C Peningkatan derajat kesht masy dan penc penyk gimul
1 Melakukan pengamatan epidemiologi penykt gimul
a Menganalisa data
b Melkkn penylh keshtn gimul
D Pembuatan catatan medik
a Membuat catatan medik pasien rawat jalan
E Pelayanan keshtn lainnya untk masyarakat
a Melyn atau menerima konsultasi dr dalam
b Melyn atau menerima konsultasi dr luar atau keluar
III PENGEMBANGAN PROFESI DOKTER GIGI
A Membuat karya tulis / ilmiah dalam bidang kese-
hatan gigi dan mulut dlm bentuk buku / makalah
IV PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melakkan kegiatan bantuan / partisipasi kes masy
a Mengikuti keg penanggulangan bencana alam
dilap setiap kali
JUMLAH UNSUR UTAMA
II UNSUR YANG DINILAI

V PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN

1 Anggota aktif organisasi profesi
2 Mengikuti seminar
3 Memberikan bimbingan Bid. Kesehatan

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

III LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1
2
3
4
5

IV CATATAN / PENDAPAT PENILAI

V CATATAN PEJABAT PENILAI

NGKA KREDIT JABATAN DOKTER GIGI

ANGAN PERORANGAN

Tahun Bulan
Tahun Bulan

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JML LAMA BARU JML
 ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
 Semarang ,
Kepala Puskesmas ………….

dr.
NIP.

Semarang,
Ketua Tim Penilai Dokter Gigi DKK Smg

drg. AGNES ADRIANI SETYANTI

NIP.19520103 198003 2 001

Semarang,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang

dr. TATIK SUYARTI. MKes

NIP. 19541030 198310 2 001

NGKA KREDIT JABATAN DOKTER GIGI

ANGAN PERORANGAN
drg. YUNIAR ISNAENI
19630617 199203 2 002
G.080311
Pembina, ( Gol IV/a ) TMT 01 Oktober 2007
Sukoharjo, , 17 Juni 1963
Wanita
Sarjana Kedokteran Gigi
Dokter Gigi Pembina Madya
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML

0.000 7.853 7.853

0.000 0.286 0.286

0.000 1.863 1.863

0.000 7.200 7.200

0.000 1.200 1.200

0.000 5.235 5.235

0.000 0.552 0.552

0.000 24.189 24.1885

 ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML

0.000 0.174 0.174

0.000 2.000 2.000

0.000 2.174 2.174

0.000 26.363 26.363

Semarang ,
Kepala Puskesmas ………….

dr.
NIP.

Semarang,
Ketua Tim Penilai Dokter Gigi DKK Smg

drg. AGNES ADRIANI SETYANTI

NIP.19520103 198003 2 001
Semarang,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang

dr. TATIK SUYARTI. MKes

NIP. 19541030 198310 2 001