Dokumen Pengkajian Keperawatan
Dokumen Pengkajian Keperawatan
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Keperawatan adalah unik karena fokusnya yang luas ke arah pemahaman dan
penatalaksanaan kesehatan seseorang. Perawat yang kompeten harus mempunyai pengetahuan
yang sdekuat tentang fisiologi, patofisiologi, psikopatologi, danb pengobatan medis untuk untuk
dapat secara aman pengobatan yang didelegasikan oleh dokter.
Dalam lingkup perawatn kesehatan yang kompleks sekarang ini, perawat harus mampu
memecahkan masalah secara akurat, menyeluruh, dan cepat. Hal ini berarti bahwa perawat harus
mampu menelaah informasi dalam jumlah yang sangat banyak untuk membuat penilaian kritis.
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi
data tentang klien.
B. Tujuan Penulisan
Tujuan utama penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui secara umum tentang
Pengkajian. Adapun tujuan lain dari penulisan makalah ini adalah sebagai berikut.
C. Manfaat Penulisan
Selain bermanfaat guna menambah wawasan bagi orang yang telah membacanya,
makalah ini juga dapat dimanfaatkan sebagai acuan pembuatan thesis penelitian, maupun sebagai
literatur atau acuan dalam pembuatan skripsi maupun karya tulis lainnya.
BAB II
PEMBAHASAN
A. PENGERTIAN PENGKAJIAN
Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan yang paling
menentukan bagi tahap berikutnya.oleh karena itu,proses pengkajian harus dilakukan dengan
teliti dan cermat,sehingga seluruh kebutuhan perawatan pada klien dapat diidentifikasi sehingga
digunakan untuk menghimpun informasi tentan status kesehatan klien. Status kesehatan klien
yang normal maupun yang senjang dapat dikumpulkan dan hal ini maksudkan untuk
mengidentifikasi pola fungsi kesehatan klien, baik yang efektif optimal maupun yang
bermasalah. Kegiatan pengkajian yang dilakukan mahasiswa bertujuan untuk melatih
kemampuan mengumpulkan data. Latihan yang terus menerus selama mengikuti progam praktik
keperawatan (D-III) atau program profesi nurse(S-1) hendaknya dapat dipakai sebagai media
belajar mengumpulkan data secara sungguh sungguh.
Macam Data
1. Data Dasar
Seluruh informasi tentang status kesehatan klien yang menunjukkan pola fungsi
kesehatan efektif atau optimal sehingga data yang dipakai dasar untuk menegakkan
diagnosis keperawatan sejahtera. Data dasar meliputi : data umum, data demografi,
riwayat keperawatan, pola fungi kesehatan dan pemeriksaan .
2. Data Fokus
Informasi kesehatan klien yang menyimpang dari keadaan normal yang dapat berupa
ungkapan klien maupun hasil pemeriksaan langsung oleh perawat.
3. Data Subjektif
Ungkapan keluhan klien secara langsung dari klien langsung maupun tak langsung
melalui orang lain yang mengetahui keadaan klien secara langsung dan menyampaikan
masalah yang terjadi kepada perawat berdasarkan yang terjadi untuk melakukan
anamnesis.
4. Data objektif
Data yang diperoleh oleh perawat secara langsung melalui observasidan pemeriksaan
pada klien dan dapat diukur dandiobservasi bukan merupakan interppretasi atau asumsi
dari perawat
Sumber Data
Anamnesis adalah tanya jawab atau komunikasi secara langsung dengan klien (auto-anamnesis)
maupun tak langsung (allo-anamnesis) dengan keluarganya untuk menggali informali kesehatan
klien. Komunikasi yang digunakan adalah komunikasi terapeutik dengan , yaitu suatu pola
hubungan interpersonal antara klien dan perawat yang bertujuan untuk menggali informasi
mengenai status kesehatan kliendan membantu menyelesaikan masalah yang terjadi.
2. Observasi
Tahap ini dilakukan pengamatan secara umum terhadap perilaku dan keadaan klien.
a. Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik meliputi 4 cara:
Inspeksi. Proses observasi yang dilakukan secara melihat. Inspeksi
digunakan untuk mendeteksi tanda-tanda fisik yang berhubungan dengan
aktivitas fisik. Focus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi ukuran
tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris, luka, perubahan yang terjadi pada
kulit, kelainan anatomi.
Palpasi. Untuk pemeriksaan dengan cara perabaan. Tangan dan jari-jari
adalah instrument yang sensitive untuk merasakan adanya suatu perubahan
yang terjadi pada tubuh. Palpasi digunakan untuk mengumpulkan data
tentang temperature, turgor, bentuk dan ukuran, massa, kelembaban,
vibrasi, dan tekstur.
Perkusi. Metode pemeriksaan dengan cara menepuk. Tujuannya untuk
menentukan batas-batas organ atau bagian tubuh dengan cara merasakan
vibrasi yang ditimbulkan akibat adanya gerakan yang diberikan kebawah
jaringan.
Auskultasi. Metode pemeriksaan dengan cara mendengarkan dengan
stetoskop. Bertujuan untuk mendengarkan bunyi jantung, suara nafas,
bunyi usus, denyut jantung janin dan mengukur tekanan darah
Pemeriksaan penunjang
Dilakukan sesuai dengan indikasi contoh foto thorax, laboratorium, rekam jatung,
dll.
E. FORMAT PENGKAJIAN
Untuk mendokumentasikan hasil pengkajian digunakan format pengkajian. Pada dasarnya format
pengkajian berisi 3 hal pokok yaitu: 1. Identitas klien atau keluarga; 2. Riwayat keperawatan
(keluhan utama sampai dengan pola fungsi kesehatan); 3. Pemeriksaan yang terdiri dari
pemeriksaan fisik dan penunjang.
FORMAT PENGKAJIAN
Ruang :…………………...
No.Register :…………………...
Tgl.Pengkajian :……………………
IDENTITAS KLIEN
Suku/Bangsa : ………………………………………….
Bahasa : …………………………………………. Penanggung Jawab :
Status : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
KELUHAN UTAMA
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………RIWAYAT
PERKEMBANGAN
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
RIWAYAT PRENATAL
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
RIWAYAT IMUNISASI
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………
Keadaan lingkungan
………………………………………………………………………………………………………
………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
PEMERIKSAAN FISIK
2. Kepala
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………….
3. Leher
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………..
4. Thorax (dada)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………..
5. Abdomen
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………
6. Tulang Belakang
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………
7. Ekstremitas
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………
9. Pemeriksaan Neurologis
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………..
2. Radiologi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………
TERAPI
1. Oral
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………..
2. Parenteral
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………..
3. Lain lain
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………..
………………………………
……………..
Mahasiswa,
NIM:
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
Identitas klien dan identitas penanggung jawab klien ditulis lengkap seperti nama (gunakan
initial bukan nama asli), Usia dalam tahun, Jenis kelamin (L untuk laki-laki dan P untuk
perempuan dengan mencoret salah satunya), Agama, Pendidikan, Pekerjaan, Golongan
darah, dan Alamat serta hubungan penanggung jawab dengan klien.
Contoh genogram :
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
3
: Usia
: Klien
V. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN
1. Pola Aktivitas Sehari-Hari
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Jenis : Jenis :
- Nasi : - Nasi :
- Lauk : - Lauk :
- Sayur : - Sayur :
- Minum : - Minum/Infus :
Pantangan : Pantangan :
Pola Eliminasi
- Jumlah/Waktu
- Gangguan Tidur
- Upaya Mengatasi
gangguan tidur
- Hal-hal yang
mempermudah tidur
- Hal-hal yang
mempermudah bangun
Pola Kebersihan Diri (PH)
- Frekuensi mandi
- Frekuensi Mencuci rambut
- Frekuensi Gosok gigi
- Keadaan kuku
Aktivitas Lain
2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien?
b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), Apakah pola komunikasinya
( spontan / lambat ), Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah
komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( ya / tdk ).
c. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya ?
3. Riwayat Sosial
Bagaimana Pola Interaksi klien :Kepada siapa klien berspon? Siapa orang yang dekat
dan dipercaya klien ? Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif )? Kegiatan
sosial apa yang selama ini diikuti oleh klien ?
4. Riwayat Spiritual
Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )? Masalah- masalah dalam
pemenuhan kebutuhan spiritual ? Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan
spiritual ?
Pemeriksaan GCS
GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran
pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien
terhadap rangsangan yang diberikan.
Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata ,
bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang
angka 1 – 6 tergantung responnya.
Eye (respon membuka mata) :
(4) : spontan
(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam
satu kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”)
(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat
diberi rangsang nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi
saat diberi rangsang nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari
mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol E…V…
M…
Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6
dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.
Akronim PQRST ini digunakan untuk mengkaji keluhan nyeri pada pasien yang
meliputi :
· Provokes/palliates : apa yang menyebabkan nyeri? Apa yang membuat nyerinya lebih
baik? apa yang menyebabkan nyerinya lebih buruk? apa yang anda lakukan saat nyeri?
apakah rasa nyeri itu membuat anda terbangun saat tidur?
· Quality : bisakah anda menggambarkan rasa nyerinya?apakah seperti diiris, tajam,
ditekan, ditusuk tusuk, rasa terbakar, kram, kolik, diremas? (biarkan pasien mengatakan
dengan kata-katanya sendiri.
· Radiates: apakah nyerinya menyebar? Menyebar kemana? Apakah nyeri terlokalisasi di
satu titik atau bergerak?
· Severity : seberapa parah nyerinya? Dari rentang skala 0-10 dengan 0 tidak ada nyeri
dan 10 adalah nyeri hebat
· Time : kapan nyeri itu timbul?, apakah onsetnya cepat atau lambat? Berapa lama nyeri
itu timbul? Apakah terus menerus atau hilang timbul?apakah pernah merasakan nyeri ini
sebelumnya?apakah nyerinya sama dengan nyeri sebelumnya atau berbeda?
3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + / - ), Kelopak mata/palpebra oedem ( + / - ),
ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( + / - ), peradangan ( + / - ),
luka( + / - ), benjolan ( + / - ), Bulu mata rontok atau tidak, Konjunctiva dan sclera
perubahan warna (anemis / an anemis), Warna iris (hitam, hijau, biru), Reaksi pupil
terhadap cahaya (miosis/midriasis), Pupil (isokor / an isokor), Warna Kornea
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah
pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),
Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )
c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau labiopalatoscisis),
warna bibir, lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + /
- ), Kotoran (+/- ), Gigi palsu (+ / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah, Perdarahan (+ / - )
dan abses (+ / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : ( ada / tidak )
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk …Ukuran … Warna …, lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / -
), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ). Dengan otoskop periksa membran
tympany amati, warna ....., transparansi ......, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / -
), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
- Bentuk dada (simetris / asimetris),
- keadaan kulit ?
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal
( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
- Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s /
Kusmaul)
- Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak
sama). Lebih bergetar sisi ............................
PERKUSI
- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih /
halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqui ( + /
-)
- Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - ), bunyi tambahan lain …………………….
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : ................
b. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
PALPASI
PERKUSI
AUSKULTASI
6. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
AUSKULTASI
PALPASI
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya ............ Dengan
Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner
ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney. nyeri
tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
PERKUSI
Palpasi
b. Pada Wanita
Inspeksi
b. Palpasi
Oedem : Lingkar lengan : …………Lakukan uji kekuatan otot :
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis /
Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi (+/-), Scar (+/-),
Lichenifikasi ( + / - )
b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok (+/-), warna ..........
Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku.
B. KIMIA DARAH :
Ureum : ............................. ( N : 10 – 50 mg / dl )
SGOT : ............................. ( N : 2 – 17 )
SGPT : ............................. ( N : 3 – 19 )
BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
C. ANALISA ELEKTROLIT :
D. PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI,
Endoscopy dll.