Berangkat dari

(tempat kedudukan) : Malang

Pada tanggal :
Ke : Malang

Majelis pengawas Daerah Notaris Kota

Malang
Ketua,

Tiba di : Malang Berangkat dari : Malang

Pada Tanggal : Ke : Malang
Pada Tanggal :

Tiba kembali di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(tempat kedudukan) : Malang perjalanan Tugas pemeriksaaan tersebut diatas
Pada tanggal : benar-benar dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan dan semata –mata untuk kepentingan
jabatan.

Pejabat yang member perintah

MAJELIS PENGAWAS DAERAH

NOTARIS MAJELIS PENGAWAS DAERAH
KOTA MALANG NOTARIS
Ketua, KOTA MALANG
Ketua,

1
 I. Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Malang
Pada tanggal :
Ke :

Majelis Pengawas Daerah Notaris Kab. Malang

I Ketua

______________________________

Tiba di : Malang Berangkat dari : Malang

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
II
TTd dan Stempel
TTd dan Stempel

Tiba di : Malang Berangkat dari : Malang

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
III

Tiba di : Malang Berangkat dari : Malang

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
IV.

Tiba di : Malang Berangkat dari : Malang

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
V.

Tiba kembali di : Malang Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(tempat kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat – singkatnya
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
VI.

MOHAMMAD YUNUS AFFAN, SH.,MH.

NIP.19620413 198203 1 001 MOHAMMAD YUNUS AFFAN, SH.,MH.
NIP.19620413 198203 1 001

VII. Catatan lain – lain

PERHATIAN :
Pejabat yang menerbitkan SPP, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para Pejabat yang
VIII. mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya.

2
 MAJELIS PENGAWAS DAERAH NOTARIS
KOTA MALANG
Sekretariat : Jl. Hamid Rusdi No. 6 Telp. / Fax : 0341 – 325151 Malang

Berita Acara
Pemeriksaan Protokol Notaris
Nomor :

Pada hari ini, tanggal pukul

Kami,
1.

2.

3.
Berdasarkan Surat Tugas dari Ketua Majelis Pengawas Daerah Notaris Kota Malang Nomor
-Kep-MPD Mlg- -2019 tanggal , Tim Pemeriksa Protokol Notaris
telah datang di:
I. Kantor Notaris

Beralamat di Jalan

guna melakukan pemeriksaan atas protokol Notaris tersebut sebagaimana diamanatkan

Pasal 70 huruf b dan Pasal 71 huruf b Undang-Undang Nomor 30 tahun 2004 Tentang
Jabatan Notaris juncto Pasal 15 huruf a dan Pasal 17 huruf a Peraturan Menteri Hukum dan
Hak Azasi Manusia Nomor: M.02.PR.08.10 Tahun 2004 tentang Tata Cara Pengangkatan
Anggota, Pemberhentian Anggota, Susunan Organisasi, Tata Kerja dan Tata Cara
Pemeriksaan Majelis Pengawas Notaris juncto Keputusan Menteri Hukum dan Hak Azasi
Manusia Nomor: M.39-PW.07.10 Tahun 2004 tentang Pedoman Pelaksanaan Tugas Majelis
Pengawas Notaris, Angka III-1 dan Angka V.
Di kantor tersebut kami bertemu serta berbicara dengan Notaris yang bersangkutan.
Selanjutnya kami perlihatkan Surat Tugas tersebut di atas, dan kami jelaskan bahwa maksud
kedatangan kami sesuai dengan surat pemberitahuan Nomor - Um-MPD Mlg-
-2019 tanggal yang telah dikirimkan, adalah dalam rangka
melakukan pemeriksaan Protokol Notaris sesuai dengan Undang-Undang Nomor 30 Tahun
2004 tentang Jabatan Notaris.

3
 Kemudian Tim tersebut melakukan pemeriksaan dan tanya jawab tentang:
a. Alamat Kantor Notaris:
Jalan
b. Alamat Rumah Notaris:
Jalan

II. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Notaris, Pengambilan Sumpah Jabatan, Mulai
Melaksanakan Tugas Jabatan
a. Surat keputusan Menteri Republik Indonesia

tertanggal bulan tahun

Nomor Tahun
b. Berita Acara Pengambilan Sumpah Jabatan Notaris
Nomor Tahun

tanggal bulan tahun

c. Mulai menjalankan jabatan sejak tanggal bulan

tahun .

III. Sertipikat Cuti dan Surat Keterangan Izin Cuti Notaris

a. Sertipikat cuti
dikeluarkan oleh
tanggal
b. Surat keterangan izin cuti Notaris
dikeluarkan oleh
tanggal

IV. Buku-buku Protokol Notaris yang terdiri atas:

Tim Pemeriksa membatasi pemeriksaan ini pada buku-buku protokol yang belum diperiksa oleh
, terakhir pada tanggal
Buku protokol tersebut terdiri dari:
a. Bendel minuta
Januari sebanyak bendel terdiri dari akta.

Februari sebanyak bendel terdiri dari akta.

Maret sebanyak bendel terdiri dari akta.

April sebanyak bendel terdiri dari akta.

Mei sebanyak bendel terdiri dari akta.

 Juni sebanyak bendel terdiri dari akta.

Juli sebanyak bendel terdiri dari akta.

Agustus sebanyak bendel terdiri dari akta.

September sebanyak bendel terdiri dari akta.

Oktober sebanyak bendel terdiri dari akta.

November sebanyak bendel terdiri dari akta.

Desember sebanyak bendel terdiri dari akta.

Januari sebanyak bendel terdiri dari akta.

Februari sebanyak bendel terdiri dari akta.

Maret sebanyak bendel terdiri dari akta.

April sebanyak bendel terdiri dari akta.

Mei sebanyak bendel terdiri dari akta.

Juni sebanyak bendel terdiri dari akta.

Juli sebanyak bendel terdiri dari akta.

Agustus sebanyak bendel terdiri dari akta.

September sebanyak bendel terdiri dari akta.

Oktober sebanyak bendel terdiri dari akta.

November sebanyak bendel terdiri dari akta.

Desember sebanyak bendel terdiri dari akta.

Januari sebanyak bendel terdiri dari akta.

Februari sebanyak bendel terdiri dari akta.

Maret sebanyak bendel terdiri dari akta.

April sebanyak bendel terdiri dari akta.

Mei sebanyak bendel terdiri dari akta.

Juni sebanyak bendel terdiri dari akta.

Juli sebanyak bendel terdiri dari akta.

Sehingga total berjumlah bendel yang memuat akta.

Dalam pemeriksaan ini :
dimulai dengan nomor urut
Tanggal
Daftar Akta
ditutup dengan nomor urut
Tanggal
Daftar Surat Bawah Tangan
dimulai dengan nomor urut
yang Disahkan
Tanggal
ditutup dengan nomor urut
Tanggal
Daftar Surat Bawah Tangan
dimulai dengan nomor urut
yang Dibukukan
Tanggal
Ditutup dengan nomor urut
Tanggal
dimulai dengan nomor urut
Tanggal
Daftar Akta Protes
Ditutup dengan nomor urut
Tanggal
Jumlah Klaper Buku daftar akta : Buku daftar surat bawah tangan
5 buku yang disahkan :

Jumlah akta wasiat

Copy collatione ada tidak ada

Perseroan terbatas ada tidak ada
Yayasan ada tidak ada
Buku daftar Perseroan komanditer ada tidak ada
Firma ada tidak ada
Usaha dagang ada tidak ada
Keterangan waris ada tidak ada

Laporan Bulanan
 Yang Dilaporkan

Salinan Daftar Surat

Salina
Tanggal Nomor Berita Acara Bawah Tanah
n
Bulan Salinan
Laporan Penyimpanan Daftar
Daftar Akta
Akta
Yang Yang
Protes
Disahkan Dibukukan

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             
 Yang Dilaporkan

Salinan Daftar Surat

Salina
Tanggal Nomor Berita Acara Bawah Tanah
n
Bulan Salinan
Laporan Penyimpanan Daftar
Daftar Akta
Akta
Yang Yang
Protes
Disahkan Dibukukan

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

Keterangan : Kolom “yang dilaporkan” harap diisi dengan √ bila salinan yang dimaksud dilaporkan pada MPD
atau dengan X bila tida
 Keadaan dan Sarana Kantor
Ruang kantor terdiri atas
Papan nama Notaris Ada / Tidak ada

Jumlah Karyawan Terdiri atas :

SH Sarjana lain SLTA
Komputer Unit
Mesin ketik Unit
Meja Unit
Lemari Unit
Kursi tamu Unit
Filling Cabinet Unit
Pesawat Telepon Unit
Faksimili Unit
Keadaan Penyimpanan Arsip

Laporan Bulanan (di lembar tersendiri)

Uji Petik Akta Notaris

Uji Petik Surat Bawah Tangan yang

Disahkan

Penyerahan Protokol yang berumur 25

(dua puluh lima) tahun atau lebih
Penyimpanan Protokol Notaris Lain

Keadaan dan Sarana Kantor ( di lembar tersendiri)

Hari/jam kerja kantor
Lain – lain
Sanksi-sanksi yang pernah dijatuhkan

Penilaian Pemeriksaan

Saran-Saran