Lampiran : Surat Edaran Kakanwil BPN Propinsi

SUMBAR No. 500 / 88 /BPN-2007

tanggal 8 Februari 2007
Formulir B

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

( Milik Perorangan Anggota Kaum )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lishayati
Umur : 47 tahun
Suku : Jambak
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. KTP :
Alamat : Pasar Baru
Dengan ini menyatakan bahwa kami dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah milik adat
yang terletak di :
Jalan : Pasar baru RT 01/RW 01
Nagari/Desa/Kelurahan : Cupak tangah
Kecamatan : Pauh
Kabupaten/Kota : Padang
Seluas : ± 300M
Penggunaan Tanah : Bangunan Rumah
Batas-batas tanah sebagai berikut :
Sebelah Utara : jln irigasi
Sebelah Timur : Tanah Dra.Armita (..........................)
Sebelah Selatan : Tanah Srifatmawati (..........................)
Sebelah Barat : Tanah Zakris fadlizain (..........................)
Bidang Tanah tersebut merupakan tanah milik kaum secara turun temurun, Saya / Kami peroleh berdasarkan
Kesepakatan / Persetujuan Kaum tanggal ………………, yang sampai saat ini tetap Saya / Kami kuasai, tidak
dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak didalam sengketa dengan dibenarkan oleh saksi-saksi :

1. Nama 2. Nama
Umur Umur
Suku Suku
Selaku Selaku
Alamat Alamat
Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar Kami bersedia dituntut dihadapan yang berwenang baik perdata
maupun pidana.
Demikianlah surat pernyataan ini Kami buat dengan penuh tanggung jawab dan bersedia mengangkat sumpah
bila diperlukan
Padang, ……………2010
Disetujui Oleh : Yang Menyatakan
Mamak Kepala Waris Materai 6000

( BUSTAMI ) ( NENI DIAN SARI.SSI )

SAKSI-SAKSI
1. ( SAMSULBAHRI ) 2.( Dr.TAHDIWAR )

Mengetahui : Dibenarkan Oleh :

Wali Nagari/Kepala Desa/Lurah Ketua Kerapatan Adat Nagari/Lembaga
Pauh /Cupak tangah PAUH

( EDISON ) (MULYADI ZAKARIA)

Nip 195710151981011002 DT. RAJO PUTIH
 Lampiran : Surat Edaran Kakanwil BPN Propinsi
SUMBAR No. 500 / 88 /BPN-2007
tanggal 8 Februari 2007
Formulir B.1

SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN/PERSETUJUAN KAUM

Saya/Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BUSTAMI
Umur : 62 tahun
Suku : Jambak
Pekerjaan : Pensiunan TNI AD
No. KTP : 1371081708490001
Alamat : Pasar baru
Selaku mamak Kepala Waris dalam Kaum beserta anggota kaum :
No
Nama Umur Kelamin Pekerjaan Alamat
.
1 Bustami 62 Laki-laki pensiunan Ps.baru
2 Sri fatmawati 50 perempuan Ibu rumah tangga Ps.baru
3 Lishayati 47 perempuan Ibu rumah tangga Ps.baru
4 Rusdi 43 Laki-laki swasta Ps.baru
5 Ratna yani 35 perempuan Ibu rumah tangga Jl.irigasi
6 Jondra sandri 31 Laki-laki swasta Ps.baru
7 Jondri sandra 33 Laki-laki Polisi Ps.baru
8 Neni dian sari 29 perempuan Guru Ps.baru
9 Neni dian sari 25 perempuan swasta Ps.baru
10 M.suri Hariyadi 13 Laki-laki Pelajar Ps.baru
11 Elsa maria 30 perempuan Ibu R.T Ps.baru
12 Rolanhil 23 Laki-laki mahasiswa Ps.baru
13 Indah Sari 20 perempuan mahasiswi Ps.baru
14 Julia Sefa 8 perempuan pelajar Ps.baru

sesuai dengan Ranji Kaum tanggal …………….. sebagaimana terlampir, dengan ini menyatakan bahwa Tanah
Milik adat yang kami peroleh secara turun temurun, terletak di :

Jalan : Pasar baru RT 01/RW 01

Kelurahan : Cupak tangah
Kecamatan : Pauh
Kota : Padang
Seluas : ± 300M
Penggunaan Tanah : Bangunan Rumah
Batas-batas tanah sebagai berikut :
Sebelah Utara : Jln irigasi
Sebelah Timur : Tanah Dra.Armita (..........................)
Sebelah Selatan : Tanah Srifatmawati (..........................)
Sebelah Barat : Tanah Zakris fadlizain (..........................)
Kami setuju tanah tersebut dibagikan / disertipikatkan atas nama anggota kaum kami :
Nama : Lishayati
Umur : 47 tahun
Suku : Jambak
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
No. KTP :
Alamat : Pasar Baru
Apabila pernyataan kesepakatan/persetujuan kaum ini tidak benar, Kami juga bersedia dituntut dihadapan
yang berwenang baik perdata maupun pidana.
Demikianlah pernyataan kesepakatan/persetujuan kaum ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan
bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan.

Padang, ……………………2010
 Kami yang menyatakan
1. Bustami selaku MKW ( ……………………………. )
2. Sri fatmawati anggota ( …………….……………… )
3. Lishayati anggota ( …………….……………… )
4. Rusdi anggota ( …………….……………… )
5. Ratna yani anggota ( …………….……………… )
6. Jondra sandri anggota ( …………….……………… )
7. Jondri sandra anggota ( …………….……………… )
8. Neni dian sari anggota ( …………….……………… )
9. Neni dian sari anggota ( …………….……………… )
10. M.suri Hariyadi anggota ( …………….……………… )
11. Elsa maria anggota ( …………….……………… )
12. Rolanhil anggota ( …………….……………… )
13. Indah Sari anggota ( …………….……………… )
14. Julia Sefa anggota ( …………….……………… )

Dibenarkan Oleh :
Penghulu suku ……………

( DARWIS )
DATUAK RAJO ALAM
 Lampiran : Surat Edaran Kakanwil BPN Propinsi
SUMBAR No. 500 / 88 /BPN-2007
tanggal 8 Februari 2007
Formulir B

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Wali Nagari / Kepala Desa / Lurah Cupak Tangah kecamatan Pauh kabupatan / Kota Padang. Setelah
mengadakan pemeriksaan setempat dengan teliti, maka kami dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah
yang terletak di :

Jalan : Pasar baru RT/RW 01/01

Nagari/Desa/Kelurahan : Cupak Tangah
Kecamatan : Pauh
Kabupaten/Kota : Padang
Seluas : + 300M
Penggunaan Tanah : Bangunan Rumah

Adalah benar dimilki / dikuasai oleh :

Nama : Lishayati
Umur : 47 thn
Suku : Jambak
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
No. KTP :
Alamat : Pasar Baru

Sesuai dengan Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah, yang bersangkutan tanggal ………….
dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara dengan : jln irigasi
Sebelah Timur dengan : Tanah Dra.Armita (..........................)
Sebelah Selatan dengan : Tanah Srifatimawati (..........................)
Sebelah Barat dengan : Tanah Ratnayani (..........................)

Bahwa tanah yang dimaksud sepanjang pengetahuan kami, tidak ada pihak lain yang
berhak/menguasai kecuali nama tersebut diatas, tidak dalam keadaan sengketa atau dipersengketakan oleh
pihak lain.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan seperlunya.

Padang, ......... 2010

Wali Nagari/Kepala Desa/Lurah

(EDISON)
Nip 195710151981011002
 Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kota Padang
Perihal : Permohonan ……………… di-
PADANG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lishayati
Umur : 47 thn
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nomor KTP : ………………………………………………………………………………
Alamat : Pasar Baru

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :

Nama : Lishayati
Umur : 47thn
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nomor KTP : ………………………………………………………………………………
Alamat : Pasar Baru

Berdasarkan surat kuasa Nomor ……………………………. tanggal …………………., dengan ini

mengajukan permohonan

1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak

2. Konversi/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertifikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan ……………………….

Atas sebidang tanah hak / tanah Negara :

Terletak di : Pasar Baru

Kelurahan : Cupak Tangah
Kecamatan : Pauh
Kota : Padang
Nomor Hak : ……………………………………………………………..

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. ………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………….

Padang, 2010

Hormat kami,

(Lishayati)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : Lishayati
Alamat : Pasar Baru
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Identitas : …………………………………………………………..

Selaku pemohon pengukuran dan pemilik tanah yang terletak di :

Jalan/Blok : Pasar Baru

Desa/Kelurahan : Cupak Tangah
Kecamatan : Pauh
Kabupaten : Padang
Seluas : + 300M

Menyatakan bahwa :

1. Atas bidang tanah tersebut dipasang tanda-tanda batasnya sebanyak ……………………. buah dan
telah memperoleh persetujuan dari pemilik tanah yang berbatasan
2. Tanda-tanda batas tersebut terbuat dari beton/besi/kayu
3. Atas bidang tanah tersebut sampai saat ini belum pernah dijadikan jaminan hutang atau diperjual
belikan dan tidak dalam keadaan sengketa

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan pengukuran kepada Kantor
Pertanahan Kabupaten/Komadya Padang.

Padang, ……………2010
Yang Membuat Pernyataan

Meterai
Rp. 2000