PENGURUS CABANG

PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA

(Indonesian Moslem Student Movement)
TANAH BUMBU
Alamat : Jalan Raya Batulicin RT.002 Desa Segumbang Kec.Batulicin Kab.Tanah Bumbu, Kalimantan Selatan
Kode Pos.72271 E-mail : pc.pmiitanahbumbu@gmail.com Phone : 085216277281

Formulir Pendaftaran

Nama :

Alamat :

TTL :

Fakultas/Prodi :

Semester :

NIM :

No.Hp/WA :

Media Sosial

a. Facebook :

b. Instagram :

Motivasi Bergabung Di PMII Tanah Bumbu :

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

................................

Dengan ini maka saya siap untuk mengikuti MAPABA PMII Tanah Bumbu Masa Khidmat
2018-2019

Tanah Bumbu, September 2018

(.....................................)

Note :
1. Lampirkan 1 lembar Fotocopy KTP/KTM
2. 1 Lembar untuk peserta dan 1 lembar untuk panitia