DIAGNOSA, INTERVENSI KEPERAWATAN ATEROSKLEROSIS

NO DIAGNOSA TUJUAN/NOC NIC

KEPERAWATAN

1 NYERI AKUT Setelah dilakukan MANAJEMEN NYERI

Definisi : sensori yang tidak Tindakan keperawatan Definisi : mengurangi nyeri dan
menyenangkan dan selama ...... x24 jam menurunkan tingkat nyeri yang
pengalaman emosional yang pasien dapat mengontrol dirasakan pasien.
muncul secara aktual atau nyeri dengan indikator: Intervensi :
potensial, kerusakan Mengenali faktor lakukan pengkajian nyeri secara
jaringan atau Penyebab komprehensif termasuk lokasi,
menggambarkan adanya Mengenali onset (lamanya karakteristik, durasi, frekuensi,
kerusakan.. sakit) kualitas dan faktor presipitasi
Batasan karakteristik : Menggunakan metode observasi reaksi non verbal dari
Laporan secara verbal atau Pencegahan ketidaknyamanan
non verbal Menggunakan metode gunakan teknik komunikasi
akta dan observasi nonanalgetik untuk terapeutik untuk mengetahui
erakan melindungi mengurangi nyeri pengalaman nyeri pasien
ingkah laku berhati-hati Menggunakan analgetik kaji kultur yang mempengaruhi
Gangguan tidur (mata sayu, sesuai kebutuhan respon nyeri
tampak capek, sulit atau Mencari bantuan tenaga evaluasi pengalaman nyeri masa
gerakan kacau, menyeringai) kesehatan lampau
ingkah laku distraksi (jalan- Melaporkan gejala pada evaluasi bersama pasien dan tim
jalan, menemui orang lain, tenaga kesehatan kesehatan lain tentang
aktivitas berulang-ulang) Menggunakan sumber- ketidakefektifan kontrol nyeri
espon autonom (diaphoresis, sumber yang tersedia masa lampau
perubahan tekanan darah, Mengenali gejala-gejala bantu pasien dan keluarga untuk
perubahan pola nafas, nadi nyeri mencari dan menemukan
dan dilatasi pupil) Mencatat pengalaman dukungan
Tingkah laku ekspresif nyeri sebelumnya kontrol lingkungan yang dapat
(gelisah, marah, menangis, Melaporkan nyeri sudah mempengaruhi nyeri seperti
merintih, waspada, napas terkontrol suhu ruangan, pencahayaan dan
panjang, iritabel) kebisingan
erfokus pada diri sendiri Setelah dilakukan kurangi faktor presipitasi
uka topeng tindakan keperawatan pilih dan lakukan penanganan
okus menyempit (penurunan selama ...... x24 jam nyeri (farmakologi, non
persepsi pada waktu, pasien dapat mengetahui farmakologi dan inter personal)
kerusakan proses berfikir, tingkatan nyeri dengan kaji tipe dan sumber nyeri untuk
penurunan interaksi dengan indikator: menentukan intervensi
orang dan lingkungan) melaporkan adanya nyeri ajarkan tentang teknik non
erubahan nafsu makan dan luas bagian tubuh yang farmakologi
minum terpengaruh berikan analgetik untuk
frekuensi nyeri mengurangi nyeri
Faktor yang berhubungan panjangnya episode nyeri evaluasi keefektifan kontrol
: pernyataan nyeri nyeri
Agen injury (fisik, biologis, ekspresi nyeri pada wajah tingkatkan istirahat
psikologis) posisi tubuh protektif kolaborasikan dengan dokter
NO DIAGNOSA TUJUAN/NOC NIC
KEPERAWATAN

kurangnya istirahat jika keluhan dan tindakan nyeri

ketegangan otot tidak berhasil
perubahan pada frekuensi
pernafasan ANALGETIC
perubahan nadi ADMINISTRATION
perubahan tekanan darah Definisi : penggunaan agen
perubahan ukuran pupil Farmakologi untuk
keringat berlebih menghentikan atau mengurangi
kehilangan selera makan Nyeri
Intervensi :

tentukan lokasi, karakteristik,

kualitas, dan derajat nyeri

sebelum pemberian obat

cek instruksi dokter tentang jenis

obat, dosis dan frekuensi

cek riwayat alergi

pilih analgetik yang diperlukan

atau kombinasi dari analgetik

ketika pemberian lebih dari

satu

tentukan pilihan analgetik

tergantung Tipe dan beratnya
nyeri
tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal
pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
pertama kali
berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
evaluasi efektifitas analgetik,
tanda dan gejala (efek samping)

2 PERFUSI JARINGAN Setelah dilakukan PERAWATAN SIRKULASI

TIDAK EFEKTIF : tindakan keperawatan Kaji Secara komprehensif
PERIFER selama sirkukasi perifer (nadi perifer,
Definisi : penurunan .......x24 jam tidak ada edema, Kapillary refill, warna
pemberian oksigen dalam gangguan pada status dan temperatur ekstremitas)
kegagalan memberi makan sirkulasi psien dengan Evaluasi nadi perifer dan edema
jaringan pada tingkat indikator: Inpseksi kulit adanya luka
kapiler. Tekanan darah sistolik Elevasi anggota badan 20 derajat
NO DIAGNOSA TUJUAN/NOC NIC
KEPERAWATAN

kurangnya istirahat jika keluhan dan tindakan nyeri

ketegangan otot tidak berhasil
perubahan pada frekuensi
pernafasan ANALGETIC
perubahan nadi ADMINISTRATION
perubahan tekanan darah Definisi : penggunaan agen
perubahan ukuran pupil Farmakologi untuk
keringat berlebih menghentikan atau mengurangi
kehilangan selera makan Nyeri
Intervensi :

tentukan lokasi, karakteristik,

kualitas, dan derajat nyeri

sebelum pemberian obat

cek instruksi dokter tentang jenis

obat, dosis dan frekuensi

cek riwayat alergi

pilih analgetik yang diperlukan

atau kombinasi dari analgetik

ketika pemberian lebih dari

satu

tentukan pilihan analgetik

tergantung Tipe dan beratnya
nyeri
tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal
pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
pertama kali
berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
evaluasi efektifitas analgetik,
tanda dan gejala (efek samping)

2 PERFUSI JARINGAN Setelah dilakukan PERAWATAN SIRKULASI

TIDAK EFEKTIF : tindakan keperawatan Kaji Secara komprehensif
PERIFER selama sirkukasi perifer (nadi perifer,
Definisi : penurunan .......x24 jam tidak ada edema, Kapillary refill, warna
pemberian oksigen dalam gangguan pada status dan temperatur ekstremitas)
kegagalan memberi makan sirkulasi psien dengan Evaluasi nadi perifer dan edema
jaringan pada tingkat indikator: Inpseksi kulit adanya luka
kapiler. Tekanan darah sistolik Elevasi anggota badan 20 derajat
NO DIAGNOSA TUJUAN/NOC NIC
KEPERAWATAN

Batasan karakteristik : dbn atau lebih tinggi dari jantung

Perifer : Tekanan darah diastolik untuk meningkatkan venous
Edema dbn Return
Tanda hofman positif Kekuatan nadi dbn ubah posisi klien minimal setiap
Perubahan karakteristik kulit Rata-rata tekanan darah 2 jam sekali
(rambut, kuku, kelembaban) dbn Monitor status cairan masuk dan
Denyut nadi lemah atau tidak Nadi dbn keluar
ada Tekanan vena sentral dbn Gunakan therapeutic bed
Diskolorisasi kulit Tidak ada bunyi hipo Dorong Latihan ROM selama
Perubahan suhu kulit jantung abnormal bedrest
Perubahan sensasi Tidak ada angina Dorong pasien latihan Sesuai
Kebiru-biruan AGD dbn kemanpuan
Perubahan tekanan darah di Kesimbangan intake dan Jaga keadekuatan hidrasi untuk
ekstremitas output 24 jam mencegah Peningkatan
Terlambat sembuh Perfusi jaringan perifer viskositas darah
Pulsasi arterial kurang Kekuatan pulsasi perifer Kolaborasi Pemberian
Warna kulit pucat, warna Tidak ada pelebaran vena antiplatelet atau antikoagulan
Tidak kembali pada Tidak ada distensi vena Monitor laboratorium Hb, Hmt
penurunan kaki jugularis
Faktor yang Tidak ada edema perifer MONITOR TANDA VITAL
berhubungan: Monitor tekanan darah, nadi,
Hipovolemi Setelah dilakukan suhu dan RR
Hipervolemi tindakan keperawatan Monitor jumlah dan Irama
aliran arteri terputus selama .......x24 jam jantung
exchange problems tidak ada gangguan pada Monitor bunyi jantung
Aliran vena terputus perfusi jaringan perifer Monitor suhu, warna Dan
Hipoventilasi pasien dengan indikator: kelembaban kulit
Kerusahan transport oksgen Pengisian kapiler
melalui alveoler atau Warna kulit normal MANAJEMEN CAIRAN
membran kapiler Kekuatan fungsi otot Catat intake dan output cairan
Tidak sebanding antara Kekuatan kulit Monitor status hidrasi
Ventilasi Suhu kulit hangat Monitor tanda-tanda vital
dengan aliran darah Tidak ada nyeri Monitor status nutrisi
Keracunan enzim ekstremitas
Perubahan ikatan O2 dengan
Hb
Penurunan konsentasi Hb
dalam darah

INTOLERANSI Setelah dilakukan TERAPI AKTIVITAS

AKTIVITAS tindakan keperawatan Definisi: petunjuk rentang dan
Definisi: ketidakcukupan selama bantuan dalam aktivitas fisik,
Energi secara fisiologis .......x24 jam daya tahan kognitif, sosial dan spiritual yang
maupun untuk meneruskan pasien akan meningkat spesifik untuk Menentukan
atau menyelesaikan aktivitas dengan indikator: rentang frekuensi dan Durasi
NO DIAGNOSA TUJUAN/NOC NIC
KEPERAWATAN
Yang diminta atau aktivitas Menunjukan kebiasaan aktivitas individu Atau
sehari-hari (adanya respon rutin kelompok.
jantung dan paru) Aktivitas Intervensi :
Faktor yang berhubungan: Konsentrasi Kaji tanda dan gejala yang
Imobilisasi Tertarik dengan lingkungan menunjukan Ketidaktoleransi
Kelemahan fisik Pola makan terhadap aktivitas Dan
Ketidakseimbangan suplay Tidak ada letargi memerlukan pelaporan terhadap
oksigen dengan kebutuhan Hb normal perawat dan dokter
Ht normal Tingkatkan pelaksanaan ROM
Gula darah normal pasif sesuai indikasi
Elektrolit serum normal Buat jadwal latihan Aktivitas
secara bertahap untuk pasien dan
Setelah dilakukan berikan periode istirahat
tindakan keperawatan Berikan suport dan Libatkan
selama .......x24 jam keluarga dalam program terapi
toleransi aktivitas pasien Berikan berikan Reinforcemen
akan meningkat dengan untuk pencapaian aktivitas sesuai
indikator : program latihan
Saturasi oksigen dalam Kolaborasi ahli fisioterapi
rentang yang diharapkan
dalam respon aktivitas PENGELOLAAN ENERGI/
Heart rate dalam rentang MANAJEMEN ENERGI
yang diharapkan dalam Definisi: pengaturan penggunaan
respon aktivitas energi untuk merawat Dan
RR dalam rentang yang mencegah kelelahan Dan
diharapkan dalam respon mengoptimalkan fungsi.
aktivitas Intervensi:
Tekanan darah dalam Bantu pasien Untuk
rentang yang diharapkan mengidentifikasi pilihan-pilihan
dalam respon aktivitas aktivitas
Rencanakan aktivitas Untuk
periode dimana Pasien
mempunyai energi paling banyak
Bantu dengan aktivitas Fisik
teratur
Tentukan persepsi lain Pasien
tentang penyebab fatigue
Dorong verbalisasi Perasaan
keterbatasan

Sumber :

Nanda International, Diagnosa Keperawatan 2009-2014, Jakarta : EGC Nursing Outcomes Classification
(NOC) fifth Edition. Nursing Interventions Classifikation (NIC) Fifth Edition.
 RENCANA KEPERAWATAN Klien dengan Sirtosis Hepatis

No. Diagnosa Rencana Keperawatan

Tujuan Intervensi

1 Kelebihan Nursing Outcome Nursing Intervetion Classification (NIC)

volume Classification (NOC) on going assesment (pengkajian terus
cairan b.d Electroliyte and Acid- menerus)
perubahan Base Balance Monitor status hidrasi
mekanisme Definisi: Monitor lokasi dan perluasan edema
regulasi Fluid Balance Monitor berat badan dan peningkatannya
Definisi: secara mendadak
ketidakseimbangan cairan Monitor bunyi paru (krakles), usaha nafas,
di intraseluler dan ortopnea
ekstraseluler yang Dengan tinggi kepala tempat tidur 30-45
merupakan bagian dari derajat, monitor distensi vena jugularis pada
tubuh sisi kanan; kaji refleks positif hepatojugularis
Hydration Monitor central venous pressure (CVP),
Definisi: jumlah cairan di mean arterial pressure (MAP), pulmonary
intraseluler dan artery pressure (PAP), pulmonary capillary
ekstraseluler yang wedge pressure, dan kardiak output
merupakan bagian dari Monitor tanda vital, irama gallop
tubuh Monitor penurunan osmolalitas serum,
Kriteria hasil sodium serum, BUN/rasio kreatinin, dan
Mempertahankan bunyi hematokrit
paru yang bersih; tidak Monitor intake dan output makanan dan
ada dispnea atau ortopnea minuman
Bebas dari distensi vena Monitor kondisi yang meningkatkan risiko
jugularis, refleks klien kelebihan cairan
hepatojugular positif, Monitor albumin serum
suara gallop ritmik Monitor efek diuretik; hipotensi ortostatik
Mempertahankan CVP, (terutama jika klien juga mendapat ACE
kardiak output, dan tanda inhibitor), dan keseimbangan elektrolit dan
vital normal metabolik (hiponatremia, hipokalsemia,
Mempertahankan hipomagnesemia, hiperuresemia, dan
haluaran urin 500 ml dari alkalosis metabolik)
intake dan osmolalitas urin intervensi terapi keperawatan
dan gravitasi spesifik Pasang kateter urin jika perlu
normal Catat dan laporkan jika ada peningkatan
Bebas dari kurang CVP, MAP, PAP, pulmonary capillary wedge
istirahat, kecemasan, atau pressure, dan kardiak output
kebingungan Catat adanya penurunan tekanan darah,
Menjelaskan penilaian takikardi, dan takipnea
yang dapat digunakan Batasi diet sodium jika perlu dan
untuk menangani atau diinstruksikan dokter
 mencegah kelebihan Memberikan makanan tinggi protein jika
volume cairan, khususnya perlu
pembatasan cairan dan Memberikan diuretik jika perlu
diet, dan pengobatan Batasi intake cairan jika diinstruksikan,
Mendeskripsikan gejala terutama jika sodium serum rendah
yang mengindiksikan Mengatur tetesan infus dengan hati-hati
kebutuhan konsul dengan Menyediakan waktu istirahat yang cukup
penyedia pelayanan Meningkatkan bogy image dan harga diri
kesehatan Konsultasi dengan dokter tentang tanda dan
gejala kelabihan volumew cairan
pendidikan kesehatan
Mengajarkan klien/keluarga untuk membatasi
cairan
2 Ketidakseim NOC Label: NIC:
bangan Status nutrisi Manajemen nutrisi
nutrisi Kriteria hasil: Definisi: Membantu dan atau menyediakan
kurang dari Masukan nutrisi asupan makanan dan cairan yang seimbang
kebutuhan Masukan makanan dan Aktivitas:
tubuh b.d cairan Tanyakan pada pasien/keluarga tentang
ketidakmam Tingkat energi cukup alergi terhadap makanan
puan ingesti Massa tubuh b. Tanyakan makanan kesukaan pasien
(pemasukan Berat badan stabil Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah
makanan) Nilai laboratorium kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan
dan d. Anjurkan masukan kalori yang tepat
absorbsi Anjurkan peningkatan masukan zat besi
yang sesuai
f. Anjurkan peningkatan masukan protein
dan vit. C
g. Berikan makanan yang bersih dan lunak
h. Berikan gula tambahan
akinkan diet yang diberikan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
j.Berikan pasien makanan tinggi protein tinggi
kalori
k. Berikan makanan pilihan
l.Anjurkan makanan yang sesuai dengan gaya
hidup
Ajarkan pasien mempertahankan kebiasaan
makan setiap hari
n. Monitor jumlah nutrisi dan kalori yang
diberikan
o. Timbang berat badan pasien
p. Dorong pasien untuk melakukan
perawatan gigi

Tingkatkan informasi tentang nutrisi yang

dibutuhkan pasien
 Dorong persiapan dan pemeliharaan

makanan yang aman

Tentukan kemampuan pasien/keluarga

dalam mendapatkan makanan

Enteral Tube Feeding:

i: Penyampaian nutrien dan air melalui tube gastrointestinal.

Aktivitas:

Pasang NGT sesuai prosedur/protokol tindakan

Monitor penempatan NGT dengan menginspeksi kavitas

oral, pengecekan residu lambung sesuai protokol.

Monitor bunyi usus/peristaltik tiap 4-8 jam, bila perlu

Monitor status cairan dan elektrolit Konsultasikan dengan tim

kesehatan lain dalam memilih tipe dan kekuatan pemberian
makan melalui enteral.

Tinggikan kepala selama pemberian makan Peluk dan bicaralah

dengan infant selama pemberian makan untuk menstimulasi
kebiasaan aktivitas makan
Irigasi tube tiap 4-6 jam selama pemberian makan
berkelanjutan dan setiap selesai pemberian makan secara
intermitten.
Gunakan teknik bersih dalam pemberian makan melalui tube.

Monitor sensasi mual muntah, erasaan penuh di lambung.

Cek residu tiap 4-6 jam

NOC : NIC :
3 Resiko infeksi b.d
Prosedur invasive, Status Immune KONTROL INFEKSI
Penekanan system
imun (imunosupre Pengetahuan: kontrol Intervensi :
si)
infeksi Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

Kriteria Hasil : Pertahankan teknik isolasi

Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah sel darah putih dalam
batas normal
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah

 Menunjukkan perilaku tindakan kperawtan
hidup sehat (menjaga Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
kebersihan) seperti pelindung
mencuci tangan, Pertahankan lingkungan aseptik selama
perawatan mulut, dan lain- pemasangan alat
lain. Ganti letak IV perifer dan line central dan

dressing sesuai dengan protap Rumah Sakit

Tingkatkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik bila perlu

PROTEKSI INFEKSI

Deinisi :

Pencegahan dan deteksi dini infeksi pada

pasien yang beresiko

Intervensi :

nitor tanda dan gejala infeksi sistenikmdan

lokal

nitor hitung granulosit, WBC

nitor kerentanan terhadap infeksi

asi pengunjung

Saring pengunjung terhadap penyakit

menular

Partahankan teknik aspesis pada pasien

yang beresiko

Pertahankan teknik isolasi k/p

Berikan perawatan kuliat pada area epidema

Inspeksi kulit dan membran mukosa

terhadap kemerahan, panas, drainase

Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

Ambil kultur

Dorong masukkan nutrisi yang cukup

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat

Monitor perubahan tingkat energi

Dorong peningkatan mobilitas dan latihan

Dorong batuk dan napas dalam

Instruksikan pasien untuk minum antibiotik

sesuai resep

Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan

gejala infeksi

Ajarkan cara menghindari infeksi

Berikan ruangan pribadi

Yakinkan keamanan air dengan

hiperklorinasi dan pemanasan

Laporkan kecurigaan infeksi

 Laporkan kultur positif

Nursing Interventian Classification (NIC)

4 Koping Nursing Outcome
Tidak Efektif Classification (NOC) 1. Suport pengambilan keputusan

b.d status 1. Coping (koping) Definisi: menyediakan informasi dan dukungan untuk pasien
yang membuar keputusan mengenai perawatan kesehatan
kesehatan efinisi: mengatur stresor
2. perubahan koping
2. Pengambilan
Definisi: membantu klien beradaptasi terhadap stres,
keputusan perubahan, atau perawatan yang mencampur antara
kebutuhan hidup dan peran
Definisi: kemampuan
Intervensi
untuk memilih diantara
pengkajian terus menerus
dua pilihan atau lebih
Monitor risiko membahayakan diri atau orang lain dan
Kriteria hasil tangani secara tepat
Mengungkapkan Amati penyebab tidak efektifnya penaggulangan seperti
konsep diri yang buruk, kesedihan, kurangnya ketrampilan
kemampuan untuk dalam memecahkan masalah, kurangnya dukungan, atau
perubahan yang ada dalam hidup.
menaggulangi dan
Amati kekuatan seperti kemampuan untuk menceritakan
meminta bantuan jika kenyataan dan mengenali sumber tekanan
perlu intervensi keperawatan terapeutik
Menunjukkan kemampuan Bantu pasien menentukan tujuan yang realistis dan
mengenali ketrampilan dan pengetahuan pribadi
untuk memecahkan
Gunakan komunikasi empatik, dan dorong pasien/keluarga
masalah dan ikut serta untuk mengungkapkan ketakutan, mengekspresikan emosi, dan
menetapkan tujuan
bermasyarakat
Anjurkan pasien untuk membuat pilihan dan ikut serta dalam
Mempertahankan bebas perencanaan perawatan dan aktivitas yang terjadwal
dari perilaku yang Berikan aktivitas fisik dan mental yang tidak melebihi
kemampuan pasien (misal bacaan, televisi, radio, ukiran,
destruktif pada diri sendiri tamasya, bioskop, makan keluar, perkumpulan sosial, latihan,
olahraga, permainan)
maupun orang lain
Jika memiliki kemampuan fisik, anjurkan latihan aerobik
Mengkomunikasikan yang sedang
kebutuhan dan berunding Gunakan sentuhan dengan izin. Berikan pasien pijatan
punggung berupa usapan
dengan orang lain untuk

memenuhi kebutuhan

Mendiskusikan

bagaimana tekanan

kehidupan yang ada

melebihi strategi

penanggulangan yang

normal

Menemukan kecepatan

penyakit dan kecelakaan

tidak melebihi tingkat

perkembangan dan usia

 perlahan dan berirama dengan tangan.

Gunakan 60 kali usapan dalam semenit

selama 3 menit pada luasan 2 inchi pada

kedua sisi mulai dari daerah atas ke bawah

Diskusikan perubahan dengan pasien

Diskusikan tentang kemampuan

pasien/keluarga mengubah situasi atau

kebutuhan untuk menerima situasi

Gunakan pendengaran dan penerimaan aktif

dalam membantu pasien mengekspresikan

emosi seperti mengangis, bersalah, dan rasa

marah (dalam batasan yang tepat)

Hindari penenangan yang salah; berikan

jawaban jujur dan berikan hanya informasi

yang diminta

Dorong pasien untuk menggambarkan

tekanan yang dihadapi sebelumnya dan

mekanisme penganggulangan yang

digunakan

Dukunglah perilaku penanggulangan; berikan

pasien waktu untuk bersantai

Bantu pasien untuk menjelaskan arti gejala

yang mereka miliki

Anjurkan penggunaan relaksasi perilaku

kognitif (misal terapi musik, guided imagery)

Gunakan teknik selingan selama prosedur

yang menyebabkan klien merasa ketakutan

Gunakan cara menghilangkan kepekaan

yang sistematis ketika memperkenalkan

orang-orang baru, tempat, atau prosedur

yang mungkin menyebabkan ketakutan dan

merubah penanggulangan

Berikan pasien/keluarga video tentang

prosedur yang menakutkan untuk dilihat

sebelum prosedur dilaksanakan

Tunjukkan konseling selama diperlukan

3. health education (pendidikan

kesehatan)

Ajarkan klien cara mengatasi masalah.

Tentukan pada mereka penyebab dan

masalah dan tulis keuntungan dan kerugian

dari pilihan mereka

Berikan informasi kepada keluarga yang

menyangkut pengobatan

Ajarkan teknik relaksasi

Anjurkan untuk mendengarkan musik,

 ajarkan guided imagery

Jalin kedekatan dengan klien untuk

mengembangkan instrumen pendidikan yang

bertujuan untuk meningkatkan strategi koping

Ajarkan pada klien tentang sumber-sumber

yang tersedia di komunitas (terapis, konselor)

Berikan informasi perihal perawatan sebelum

perawatan diberikan
normal

Postur tubuh, ekspresi

5 Cemas b.d Nursing Outcome
wajah, bahasa tubuh, dan
krisis Classification (NOC) :
tingkat aktivitas
situsional Anxiety Control (kontrol
menunjukkan
kecemasan)

Definisi: tindakan

personal untuk

menghilangkan atau

mengurangi perasaan

kuatir dan tertekan/tegang

terhadap sumber yang

tidak jelas.

Coping enhancement

(perubahan koping)

Definisi: membantu

pasien untuk beradaptasi

menghadapi stressor,

perubahan, dan ancaman

yang mempengaruhi

pemenuhan kebutuhan

hidup dan peran.

Kriteria Hasil :

Klien mampu

mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala

cemas

Mengidentifikasi,

mengungkapkan, dan

menunjukkan teknik untuk

mengontrol cemas

Vital sign (TD, nadi,

respirasi) dalam batas

 level cemas

1 2 3 4 5 6 7 8
9 10

ringan sedang

berat

NIC:

Anxiety reduction (penurunan kecemasan) Definisi :

Meminimalkan rasa takut, cemas, meras dalam
bahaya atau ketidaknyamanan terhadap sumber yang
tidak diketahui
Intervensi

Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan

dengan jelas harapan terhadap perilaku paien

Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan

selama prosedur

Pahami perspektif pasien terhadap situasi stres

Temani pasien untuk memberikan keamanan dan

mengurangi takut

Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,

tindakan dan prognosis Dorong keluarga untuk
menemani anak

Lakukan pemijitn punggung agar relaksasi

Dengarkan dengan penuh perhatian

Identifikasi tingkat kecemasan

Bantu pasien mengenal situai yang menimbulkan

kecemasan

Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,

ketakutan, persepsi

Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

 berkurangnya kecemasan.

Menunjukkan peningkatan

konsenrtasi dan akurasi

dalam berpikir

Menunjukkan peningkatan

fokus eksternal

6 Kurang NOC Label: NIC:

pengetahua Knowledge: Diit 1. Pendidikan kesehatan: Diit yang
n tentang Kriteria hasil: dianjurkan
diit b.d Mendiskripsikan diit yang i: Menyiapkan pasien untuk mengikuti dengan
kurangnya direkomendasikan dan benar diit yang dianjurkan
paparan rasionalnya Aktivitas:
informasi, Mendiskripsikan Nilai tingkat pengetahuan klien/keluarga
misinterpret keuntungan diit yang saat ini tentang diit yang dianjurkan
asi direkomendasikan Jelaskan pada pasien/keluarga tentang diit
informasi Mendiskripsikan makanan yang dianjurkan dan dihindari dengan bahasa
yang harus dihindari yang sesuai
Mendiskripsikan cara Jelaskan tujuan diit
menyiapkan makanan Jelaskan pada klien/keluarga bagaimana
Merencanakan menu cara merencanakan makanan
sesuai petunjuk Sediakan perencanaan dalam bentuk tertulis
Mendiskripsikan potensial Kolaborasi dengan ahli gizi
interaksi antara makanan Informasikan kemingkinan interaksi antara
dan obat-obatan obat dengan makanan.

7 Kelelahan NOC NIC

b.d faktor Nutritionl Status: Energy 1. intervensi terapeutik perawat
psikologis Kriteria hasil Kaji tingkat kelelahan, kaji frekuensi
Mengatakan kelelahan, aktivitas yang dihubungkan
meningkatnya energi dan dengan peningkatan kelelahan, kemampuan
kesejahteraan melakukan ADL, waktu terjadinya
Menjelaskan rencana peningkatan energi, kemampuan konsentrasi,
konservsi energi untuk mood, dan pola aktivitas rutin.
mengurangi kelelahan Evaluasi kecukupna nutrisi dan tidur.
Anjurkan klien istirahat yang cukup
Dengan bantuan praktisi perawatan primer
menentukan apakah ada penyebab fisiologis
atau psikologis dari kelelahan yang perlu
ditangani, penyebab fisiologis dari kelelahan
yang dapat ditangani misalnya anemia,
ketidakseimbangan elektrolit, hipotiroidisme,
depresi, atau efek pengobatan
Bekerja sama dengan dokter untuk

menentukan jika klien mempunyai gejala

kronis kelelahan
 Anjurkan klien mengekspresikan perasaan

kelelahan, gunakan teknik mendengar aktif

dan bantu mengidentifikasi sumber-sumber

harapan

Anjurkan klien untuk membuat catatan

aktivitas, gejala kelelahan, dan perasaan

Bantu ADL klien jika diperlukan; anjurkan

kemandirian yang tidak menimbulkan

kelelahan

Bantu klien tersenyum, memudahkan

penyelesaian tujuan jangka pendek misalnya

menulis dua kalimat dalam catatan harian

atau berjalan dalam kamar dua kali sehari

Dengan persetujuan dokter, rujuk ke terapi

fisik untuk memonitor program latihan aerobik

Read more: http://aneka-wacana.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatan-sirosis-hati.html#ixzz2WlRt3Bu0

Diagnosa Keperawatan NANDA,NIC dan NOC

 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan:
Infeksi, disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma
Obstruksi jalan nafas : spasme
jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan
nafas buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan nafas.
DS:
Dispneu
DO:
Penurunan suara nafas
Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan irama
nafas
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC:
Respiratory status : Ventilation
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
Respiratory status : Airway patency
Berikan O2 ……l/mnt, metode………
Aspiration Control
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
…………..pasien
menunjukkan keefektifan jalan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
nafas dibuktikan dengan kriteria
hasil : Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Mendemonstrasikan batuk efektif Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu Berikan bronkodilator :
mengeluarkan sputum, bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed ………………………
lips)
……………………….
Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama ………………………
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara Monitor status hemodinamik
nafas abnormal)
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang penyebab. Berikan antibiotik :
aturasi O2 dalam batas normal …………………….
oto thorak dalam batas normal …………………….
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
sekret
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Pola Nafas tidak efektif berhubungan
dengan :
Hiperventilasi
Penurunan energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
Kelelahan otot pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi Neuromuskuler
Obesitas
Injuri tulang belakang
DS:
Dyspnea
Nafas pendek
DO:
Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
Penurunan pertukaran udara per menit
Menggunakan otot pernafasan tambahan
Orthopnea
Pernafasan pursed-lip
Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
Penurunan kapasitas vital
Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
NOC:
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ………..pasien
menunjukkan keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria hasil:
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dg mudah, tidakada pursed
lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
NIC:
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator :
-…………………..
…………………….
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik
relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Monitor pola nafas
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran gas
Berhubungan dengan :
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
perubahan membran kapiler-alveolar
DS:
sakit kepala ketika bangun
Dyspnoe
NOC:
Respiratory Status : Gas exchange
Keseimbangan asam Basa, Elektrolit
Respiratory Status : ventilation
Vital Sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. Gangguan
NIC :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Gangguan penglihatan pertukaran pasien teratasi dengan Berikan bronkodilator ;

kriteria hasi:
DO: -………………….
Mendemonstrasikan peningkatan
Penurunan CO2 ventilasi dan oksigenasi yang adekuat -………………….

Takikardi Memelihara kebersihan paru paru dan Barikan pelembab udara

bebas dari tanda tanda distress
Hiperkapnia pernafasan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Keletihan Mendemonstrasikan batuk efektif dan Monitor respirasi dan status O2

suara nafas yang bersih, tidak ada
Iritabilitas sianosis dan dyspneu (mampu Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Hypoxia mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada Monitor suara nafas, seperti dengkur
kebingungan pursed lips)
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
sianosis anda tanda vital dalam rentang normal hiperventilasi, cheyne stokes, biot

warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) GD dalam batas normal Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
Hipoksemia tatus neurologis dalam batas normal
Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
hiperkarbia
Observasi sianosis khususnya membran mukosa
AGD abnormal
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan
pH arteri abnormal tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kurang Pengetahuan
Berhubungan dengan : keterbatasan
kognitif, interpretasi terhadap
informasi yang salah, kurangnya
keinginan untuk mencari informasi,
tidak mengetahui sumber-sumber
informasi.
DS: Menyatakan secara verbal adanya
masalah
ketidakakuratan mengikuti
instruksi, perilaku tidak sesuai
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. pasien
menunjukkan pengetahuan tentang
proses penyakit dengan kriteria hasil:
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NIC :
Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara
yang tepat
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
Intervensi
Risiko Aspirasi NOC : NIC:

DO:
Peningkatan tekanan dalam lambung
elevasi tubuh bagian atas
penurunan tingkat kesadaran
peningkatan residu lambung
menurunnya fungsi sfingter esofagus
gangguan menelan
NGT
Penekanan reflek batuk dan gangguan
reflek
Penurunan motilitas gastrointestinal
espiratory Status : Ventilation Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan
menelan
spiration control
Monitor status paru
wallowing Status
Pelihara jalan nafas
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…. pasien tidak Lakukan suction jika diperlukan
mengalami aspirasi dengan kriteria:
Cek nasogastrik sebelum makan
Klien dapat bernafas dengan mudah,
tidak irama, frekuensi pernafasan Hindari makan kalau residu masih banyak
normal
Potong makanan kecil kecil
Pasien mampu menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi, dan Haluskan obat sebelumpemberian
mampumelakukan oral hygiene
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
Jalan nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi
Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hipertermia
NOC: NIC :
Berhubungan dengan :
Thermoregulasi onitor suhu sesering mungkin
penyakit/ trauma
onitor warna dan suhu kulit
peningkatan metabolisme
onitor tekanan darah, nadi dan RR
aktivitas yang berlebih Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama………..pasien onitor penurunan tingkat kesadaran
dehidrasi menunjukkan :
onitor WBC, Hb, dan Hct
Suhu tubuh dalam batas normal
dengan kreiteria hasil: onitor intake dan output

DO/DS: uhu 36 – 37C rikan anti piretik:

kenaikan suhu tubuh diatas rentang adi dan RR dalam rentang normal lola Antibiotik:………………………..
normal
idak ada perubahan warna kulit dan limuti pasien
serangan atau konvulsi (kejang) tidak ada pusing, merasa nyaman
rikan cairan intravena
kulit kemerahan
mpres pasien pada lipat paha dan aksila
pertambahan RR
ngkatkan sirkulasi udara
takikardi ngkatkan intake cairan dan nutrisi

Kulit teraba panas/ hangat onitor TD, nadi, suhu, dan RR

tat adanya fluktuasi tekanan darah

onitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran

mukosa)

Rencana keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kolaborasi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk memasukkan
atau mencerna nutrisi oleh karena faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC: Kaji adanya alergi makanan
Nutritional status: Adequacy of nutrient Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Nutritional Status : food and Fluid
Intake Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk

DS: mencegah konstipasi

Nyeri abdomen Weight Control

Muntah Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Kejang perut Setelah dilakukan tindakan

Rasa penuh tiba-tiba setelah makan keperawatan selama….nutrisi kurang Monitor adanya penurunan BB dan gula darah

DO: teratasi dengan indikator:

Diare Monitor lingkungan selama makan

Rontok rambut yang berlebih lbumin serum

Kurang nafsu makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

Bising usus berlebih re albumin serum

Konjungtiva pucat Monitor turgor kulit

Denyut nadi lemah ematokrit

Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar

emoglobin Ht

otal iron binding capacity Monitor mual dan muntah

umlah limfosit Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan

konjungtiva

Monitor intake nuntrisi

Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi

Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen

makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang

adekuat dapat dipertahankan.

Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan

Kelola pemberan anti emetik:.....

Anjurkan banyak minum

Pertahankan terapi IV line

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan

cavitas oval

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:
Kehilangan volume cairan secara aktif
Kegagalan mekanisme pengaturan
DS :
Haus
DO:
Penurunan turgor kulit/lidah
Membran mukosa/kulit kering
Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
Pengisian vena menurun
Perubahan status mental
Konsentrasi urine meningkat
Temperatur tubuh meningkat
Kehilangan berat badan secara tiba-tiba
Penurunan urine output
HMT meningkat
Kelemahan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid
Intake
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….. defisit volume
cairan teratasi dengan kriteria hasil:
Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam
batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
Orientasi terhadap waktu dan tempat
baik
Jumlah dan irama pernapasan dalam
batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal
pH urin dalam batas normal
Intake oral dan intravena adekuat
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NIC :
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )
Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 –
100cc/jam)
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
Intervensi
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
Mekanisme pengaturan melemah
Asupan cairan berlebihan
DO/DS :
Berat badan meningkat pada waktu yang
singkat
Asupan berlebihan dibanding output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales atau crakles), ,
pleural effusion
Oliguria, azotemia
Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
NOC :
lectrolit and acid base balance
luid balance
ydration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. Kelebihan
volume cairan teratasi dengan kriteria:
erbebas dari edema, efusi, anaskara
unyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
erbebas dari distensi vena jugularis,
Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantung
dan vital sign DBN
Terbebas dari kelelahan, kecemasan
atau bingung
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NIC :
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt , osmolalitas urin )
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Kolaborasi pemberian obat:
....................................
Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala dari odema
Intervensi
Risiko infeksi NOC : NIC :

Immune Status
Pertahankan teknik aseptif

Faktor-faktor risiko : Knowledge : Infection control

Batasi pengunjung bila perlu
Prosedur Infasif Risk control

Kerusakan jaringan dan peningkatan Setelah dilakukan tindakan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
paparan lingkungan keperawatan selama…… pasien tidak keperawatan

Malnutrisi mengalami infeksi dengan kriteria Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
hasil:
Peningkatan paparan lingkungan patogen
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk
Imonusupresi umum
Menunjukkan kemampuan untuk
Tidak adekuat pertahanan sekunder mencegah timbulnya infeksi Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan kandung kencing
respon inflamasi) Jumlah leukosit dalam batas normal
Tingkatkan intake nutrisi
Penyakit kronik Menunjukkan perilaku hidup sehat
Berikan terapi antibiotik:.................................
Imunosupresi Status imun, gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas normal Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Malnutrisi
Pertahankan teknik isolasi k/p
Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan
kulit, trauma jaringan, gangguan Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
peristaltik) panas, drainase

Monitor adanya luka

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat

Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
Tirah Baring atau imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
Melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
DO :
Respon abnormal dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
Perubahan ECG : aritmia, iskemia
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
elf Care : ADLs
oleransi aktivitas
onservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …. Pasien bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria Hasil :
erpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan tekanan darah, nadi
dan RR
ampu melakukan aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
eseimbangan aktivitas dan istirahat
Intervensi
NIC :
bservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
aji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
onitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
onitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
onitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik)
onitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
olaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi yang tepat.
antu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
antu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
antu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
antu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
antu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
antu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
antu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
ediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
antu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
onitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas kulit berhubungan NOC : NIC : Pressure Management

dengan :
Tissue Integrity : Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Eksternal Membranes
Hindari kerutan pada tempat tidur
: Wound Healing : primer dan sekunder
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….. kerusakan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

Hipertermia atau hipotermia
Substansi kimia
integritas kulit pasien teratasi dengan Monitor kulit akan adanya kemerahan
kriteria hasil:
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Integritas kulit yang baik bisa tertekan
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

Kelembaban idak ada luka/lesi pada kulit Monitor status nutrisi pasien

Faktor mekanik (misalnya : alat yang erfusi jaringan baik Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
dapat menimbulkan luka, tekanan,
restraint) enunjukkan pemahaman dalam proses Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
perbaikan kulit dan mencegah
Immobilitas fisik terjadinya sedera berulang Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
Radiasi Mampu melindungi kulit dan tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
mempertahankan kelembaban kulit dan
Usia yang ekstrim perawatan alami Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

Kelembaban kulit
Menunjukkan terjadinya proses
Obat-obatan Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin penyembuhan luka

Internal : Cegah kontaminasi feses dan urin

Perubahan status metabolik Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril

Tonjolan tulang Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

Defisit imunologi

Berhubungan dengan dengan

perkembangan

Perubahan sensasi

Perubahan status nutrisi (obesitas,

kekurusan)

Perubahan status cairan

Perubahan pigmentasi

Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)

DO:

Gangguan pada bagian tubuh

Kerusakan lapisa kulit (dermis)

Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi
Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :

Faktor keturunan, Krisis situasional, Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Stress, perubahan status kesehatan,
ancaman kematian, perubahan konsep diri, Koping Gunakan pendekatan yang menenangkan
kurang pengetahuan dan hospitalisasi
Setelah dilakukan asuhan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
selama
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
DO/DS: ……………klien kecemasan teratasi prosedur

dgn kriteria hasil:

Insomnia Klien mampu mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala cemas Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
Kontak mata kurang
mengurangi takut
Kurang istirahat Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk mengontol Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
Berfokus pada diri sendiri
cemas prognosis
Iritabilitas

Takut ital sign dalam batas normal Libatkan keluarga untuk mendampingi klien

Nyeri perut Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa

Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik
Penurunan TD dan denyut nadi tubuh dan tingkat aktivitas
relaksasi
Diare, mual, kelelahan menunjukkan berkurangnya

Gangguan tidur kecemasan Dengarkan dengan penuh perhatian

Gemetar Identifikasi tingkat kecemasan

Anoreksia, mulut kering Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,

persepsi

Kelola pemberian obat anti cemas:........

Peningkatan TD, denyut nadi, RR
Kesulitan bernafas
Bingung
Bloking dalam pembicaraan
Sulit berkonsentrasi
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Takut berhubungan dengan efek terhadap
gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri,
komplikasi DM, ditandai dengan
DS : Peningkatan ketegangan,panik,
penurunan kepercayaan diri, cemas
DO :
Penurunan produktivitas, kemampuan belajar,
kemampuan menyelesaikan masalah,
mengidentifikasi obyek ketakutan, peningkatan
kewaspadaan, anoreksia, mulut kering, diare,
mual, pucat, muntah, perubahan tanda-tanda
vital
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :Anxiety control
Fear control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama......takut klien
teratasi dengan kriteria hasil :
Memiliki informasi untuk
mengurangi takut
Menggunakan tehnik relaksasi
Mempertahankan hubungan sosial
dan fungsi peran
Mengontrol respon takut
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC:
Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit
Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan keluarga
Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan
perilaku untuk mengurangi takut
Sediakan perawatan yang berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan
misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi dan
rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang
sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Penurunan curah jantung b/d gangguan
irama jantung, stroke volume, pre load
dan afterload, kontraktilitas jantung.
DO/DS:
Aritmia, takikardia, bradikardia
Palpitasi, oedem
Kelelahan
Peningkatan/penurunan JVP
Distensi vena jugularis
Kulit dingin dan lembab
Penurunan denyut nadi perifer
Oliguria, kaplari refill lambat
Nafas pendek/ sesak nafas
Perubahan warna kulit
Batuk, bunyi jantung S3/S4
Kecemasan
NOC :
Cardiac Pump effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan
selama………penurunan
kardiak
output klien teratasi dengan kriteria
hasil:
Tanda Vital dalam rentang
normal (Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema paru, perifer, dan
tidak ada asites
Tidak ada penurunan kesadaran
AGD dalam batas normal
Tidak ada distensi vena leher
Warna kulit normal
NIC :
Evaluasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
asuhan Monitor balance cairan
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
uskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
elaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk mengurangi stress
Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung
Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus
perifer
Minimalkan stress lingkungan
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak NOC :
efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, ardiac pump Effectiveness
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena irculation status
issue Prefusion : cardiac, periferal
ital Sign Statusl
DS:
Setelah dilakukan asuhan
Nyeri dada selama………ketidakefektifan perfusi
Sesak nafas jaringan kardiopulmonal
teratasi dengan kriteria hasil:
DO
ekanan systole dan diastole dalam
AGD abnormal rentang yang diharapkan
Aritmia VP dalam batas normal
Bronko spasme adi perifer kuat dan simetris
Kapilare refill > 3 dtk idak ada oedem perifer dan asites
Retraksi dada enyut jantung, AGD, ejeksi fraksi
dalam batas normal
Penggunaan otot-otot tambahan
unyi jantung abnormal tidak ada
yeri dada tidak ada
elelahan yang ekstrim tidak ada
idak ada ortostatikhipertensi
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
onitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor
presipitasi)
bservasi perubahan ECG
uskultasi suara jantung dan paru
onitor irama dan jumlah denyut jantung
onitor angka PT, PTT dan AT
onitor elektrolit (potassium dan magnesium)
onitor status cairan
valuasi oedem perifer dan denyut nadi
onitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
nstruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB
elaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan
lemak
elola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan,
nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.
ingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol
stimulasi lingkungan)
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d NOC : NIC :

gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia, irculation status onitor TTV
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena eurologic status onitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi

issue Prefusion : cerebral onitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala

Setelah dilakukan asuhan onitor level kebingungan dan orientasi

DO selama………ketidakefektifan perfusi
onitor tonus otot pergerakan
Gangguan status mental jaringan cerebral teratasi dengan
kriteria hasil: onitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
Perubahan perilaku
ekanan systole dan diastole dalam atat perubahan pasien dalam merespon stimulus
Perubahan respon motorik rentang yang diharapkan
onitor status cairan
Perubahan reaksi pupil idak ada ortostatikhipertensi
ertahankan parameter hemodinamik
Kesulitan menelan omunikasi jelas
inggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan
Kelemahan atau paralisis ekstrermitas enunjukkan konsentrasi dan orientasi order medis

Abnormalitas bicara upil seimbang dan reaktif

ebas dari aktivitas kejang

idak mengalami nyeri kepala

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan
Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan gastrointestinal tidak
efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena
DS:
Nyeri
perut
Mual
DO
Distensi abdominal
Bising usus turun/ tidak ada
NOC : NIC :
owl Elimination onitor TTV
irculation status onitor elektrolit
lectrolite and Acid Base Balance onitor irama jantung
luid Balance atat intake dan output secara akurat
idration aji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
(membran mukosa kering, sianosis, jaundice)
issue perfusion :abdominal organs
elola pemberian suplemen elektrolit sesuai order
Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan perfusi olaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi
yang dibutuhkan
jaringan gastrointestinal teratasi
dengan kriteria hasil: asang NGT jika perlu
umlah, warna, konsistensi dan bau onitor output gaster
feses dalam batas normal
idak ada nyeri perut
ising usus normal
ekanan systole dan diastole dalam
rentang normal
istensi vena leher tidak ada
angguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan otot
normal
a, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam
batas normal
idak ada bunyi nafas tambahan
ntake output seimbang
idak ada oedem perifer dan asites
dak ada rasa haus yang abnormal
embran mukosa lembab
ematokrit dalam batas normal
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d
gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena
DO
Penigkatan rasio ureum kreatinin
Hematuria
Oliguria/ anuria
Warna kulit pucat
Pulsasi arterial tidak teraba
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
irculation status
lectrolite and Acid Base Balance
luid Balance
idration
issue Prefusion : renal
rinari elimination
Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan perfusi
jaringan renal teratasi dengan kriteria
hasil:
ekanan systole dan diastole dalam
batas normal
idak ada gangguan mental, orientasi
kognitif dan kekuatan otot
a, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan
Biknat dalam batas normal
idak ada distensi vena leher
idak ada bunyi paru tambahan
ntake output seimbang
idak ada oedem perifer dan asites
dak ada rasa haus yang abnormal
embran mukosa lembab
ematokrit dbn
arna dan bau urin dalam batas normal
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
bservasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD
ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)
onitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas
dan urin
bservasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat,
oedem, distensi vena leher dan asites)
ertahankan intake dan output secara akurat
onitor TTV
Pasien Hemodialisis:
bservasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang
bservasi reaksi tranfusi
onitor TD
onitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit
imbang BB sebelum dan sesudah prosedur
aji status mental
onitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
aji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB
aji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur
onitor adanya respiratory distress
onitor banyaknya dan penampakan cairan
onitor tanda-tanda infeksi
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan : penurunan atau
kurangnya motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan muskuloskeletal,
kerusakan neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan,
kelemahan dan kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan,
ketidakmampuan untuk toileting
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Risiko gangguan integritas kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. Defisit
perawatan diri teratas dengan kriteria
hasil:
Klien terbebas dari bau badan
Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Membranes
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Status Nutrisi
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Self Care assistane : ADLs
onitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
onitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
ediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
orong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
orong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu melakukannya.
jarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
rikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
ertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
Intervensi
NIC : Pressure Management
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Hipertermia atau hipotermia Tissue Perfusion:perifer Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

Substansi kimia Dialiysis Access Integrity Monitor kulit akan adanya kemerahan

Kelembaban udara Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan

Faktor mekanik (misalnya : alat yang Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
dapat menimbulkan luka, tekanan, Setelah dilakukan tindakan
restraint) keperawatan selama…. Gangguan Monitor status nutrisi pasien

Immobilitas fisik integritas kulit tidak terjadi dengan Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
kriteria hasil:
Radiasi Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko
Integritas kulit yang baik bisa pasien (Braden Scale, Skala Norton)
Usia yang ekstrim dipertahankan
Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan
Kelembaban kulit Melaporkan adanya gangguan sensasi titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.
atau nyeri pada daerah kulit yang
Obat-obatan mengalami gangguan Jaga kebersihan alat tenun

Ekskresi dan sekresi Menunjukkan pemahaman dalam Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein,
proses perbaikan kulit dan mencegah mineral dan vitamin
terjadinya sedera berulang

Internal :
Mampu melindungi kulit dan Monitor serum albumin dan transferin
Perubahan status metabolik
mempertahankan kelembaban kulit
Tulang menonjol
dan perawatan alami
Defisit imunologi
Status nutrisi adekuat
Berhubungan dengan dengan
Sensasi dan warna kulit normal
perkembangan

Perubahan sensasi

Perubahan status nutrisi (obesitas,

kekurusan)

Perubahan pigmentasi

Perubahan sirkulasi

Perubahan turgor (elastisitas kulit)

Psikogenik

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari
kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan terhadap
kebutuhan metabolisme tubuh
DS :
Laporan adanya sedikit aktivitas atau
tidak ada aktivitas
DO:
Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk
wanita dan > 15 mm untuk pria
BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
Makan dengan respon eksternal
(misalnya : situasi sosial, sepanjang hari)
Dilaporkan atau diobservasi adanya
disfungsi pola makan (misal :
memasangkan makanan dengan aktivitas
yang lain)
Konsentrasi intake makanan pada
menjelang malam
NOC :
utritional Status : food and Fluid Intake
utritional Status : nutrient Intake
eight control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. Ketidak
seimbangan nutrisi lebih teratasi
dengan kriteria hasil:
engerti factor yang meningkatkan
berat badan
engidentfifikasi tingkah laku dibawah
kontrol klien
emodifikasi diet dalam waktu yang
lama untuk mengontrol berat badan
enurunan berat badan 1-2 pounds/mgg
enggunakan energy untuk aktivitas
sehari hari
NIC :
Weight Management
iskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake
makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB
iskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat
mempengaruhi BB
iskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan
factor herediter yang dapat mempengaruhi BB
iskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan
dengan BB berlebih dan penurunan BB
orong pasien untuk merubah kebiasaan makan
erkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
ji adanya alergi makanan
olaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
jurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
jurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
rikan substansi gula
akinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
erikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
arkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
onitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
rikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
aji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight reduction Assistance

Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
Laporan secara verbal
DO:
Posisi untuk menahan nyeri
Tingkah laku berhati-hati
Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-
ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke
asilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
erkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
entukan tujuan penurunan BB
eri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
jarkan pemilihan makanan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
vel, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
ntrol, presipitasi
level Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Setelah dilakukan tinfakan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
keperawatan selama …. Pasien tidak dukungan
mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Mampu mengontrol nyeri (tahu
Kurangi faktor presipitasi nyeri
penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi,
Melaporkan bahwa nyeri berkurang distraksi, kompres hangat/ dingin
dengan menggunakan manajemen nyeri
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Tingkatkan istirahat
Menyatakan rasa nyaman setelah Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
nyeri berkurang berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
Tanda vital dalam rentang normal
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
Tidak mengalami gangguan tidur pertama kali
kaku)

Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,

merintih, menangis, waspada, iritabel,

nafas panjang/berkeluh kesah)

Perubahan dalam nafsu makan dan

minum

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri Kronis berhubungan dengan NOC: NIC :

ketidakmampuan fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri neurologis, Comfort level Pain Manajemen
artritis)
Pain control Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri

Pain level Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat

DS: Setelah dilakukan tindakan Kelola anti analgetik ...........

keperawatan selama …. nyeri kronis
Kelelahan
pasien berkurang dengan kriteria hasil:
Takut untuk injuri ulang
Tidak ada gangguan tidur
Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase
punggung)

Tidak ada gangguan konsentrasi

Atropi otot Tidak ada gangguan hubungan

interpersonal
Gangguan aktifitas
Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan
Anoreksia ungkapan secara verbal

Perubahan pola tidur Tidak ada tegangan otot

Respon simpatis (suhu dingin, perubahan

posisi tubuh , hipersensitif, perubahan
berat badan)
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
Gangguan metabolisme sel
Keterlembatan perkembangan
Pengobatan
Kurang support lingkungan
Keterbatasan ketahan kardiovaskuler
Kehilangan integritas struktur tulang
Terapi pembatasan gerak
Kurang pengetahuan tentang kegunaan
pergerakan fisik
Indeks massa tubuh diatas 75 tahun
percentil sesuai dengan usia
Kerusakan persepsi sensori
Tidak nyaman, nyeri
Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan
dan stamina
Depresi mood atau cemas
Kerusakan kognitif
Penurunan kekuatan otot, kontrol dan
atau masa
Keengganan untuk memulai gerak
Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
Malnutrisi selektif atau umum
DO:
Penurunan waktu reaksi
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
oint Movement : Active
obility Level
elf care : ADLs
ransfer performance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….gangguan
mobilitas fisik teratasi dengan
kriteria hasil:
Klien meningkat dalam aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi (walker)
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Exercise therapy : ambulation
onitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon
pasien saat latihan
onsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi
sesuai dengan kebutuhan
ntu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
jarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
ji kemampuan pasien dalam mobilisasi
tih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
ampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
rikan alat Bantu jika klien memerlukan.
arkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan
jika diperlukan
Kesulitan merubah posisi

Perubahan gerakan (penurunan untuk

berjalan, kecepatan, kesulitan memulai

langkah pendek)

Keterbatasan motorik kasar dan halus

Keterbatasan ROM

Gerakan disertai nafas pendek atau

tremor

Ketidak stabilan posisi selama melakukan

ADL

Gerakan sangat lambat dan tidak

terkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko trauma NOC : NIC :

Knowledge : Personal Safety Environmental Management safety

Faktor-faktor risiko Safety Behavior : Fall Prevention Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

Internal: Safety Behavior : Fall occurance
Kelemahan, penglihatan menurun, Safety Behavior : Physical Injury
penurunan sensasi taktil, penurunan
koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya Tissue Integrity: Skin and Mucous
edukasi keamanan, keterbelakangan Membran
mental
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….klien tidak
mengalami trauma dengan kriteria
Eksternal: hasil:
Lingkungan pasien terbebas dari trauma fisik
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi
fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu
pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
pasien.
Membatasi pengunjung

Memberikan penerangan yang cukup

Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.

Mengontrol lingkungan dari kebisingan

 Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung

adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)

Risk Kontrol Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

Immune status Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi

Faktor-faktor risiko : fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu
Safety Behavior pasien
Eksternal
Setelah dilakukan tindakan Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
Fisik (contoh : rancangan struktur dan memindahkan perabotan)
arahan masyarakat, bangunan dan atau keperawatan selama…. Klien tidak
perlengkapan; mode transpor atau cara mengalami injury dengan kriterian Memasang side rail tempat tidur
perpindahan; Manusia atau penyedia hasil:
pelayanan) Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Klien terbebas dari cedera
Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
dalam masyarakat, mikroorganisme) Klien mampu menjelaskan pasien.

Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol, cara/metode untukmencegah Membatasi pengunjung

kafein, nikotin, bahan pengawet, kosmetik;
nutrien: vitamin, jenis makanan; racun;
polutan)
Internal
injury/cedera
Memberikan penerangan yang cukup
Klien mampu menjelaskan factor risiko
dari lingkungan/perilaku personal Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mampumemodifikasi gaya hidup
untukmencegah injury

Psikolgik (orientasi afektif) Menggunakan fasilitas kesehatan yang Mengontrol lingkungan dari kebisingan ada

Mal nutrisi Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

Bentuk darah abnormal, contoh : Mampu mengenali perubahan status

leukositosis/leukopenia
Perubahan faktor pembekuan,
Trombositopeni
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
Kesehatan
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Sickle cell

Thalassemia,

Penurunan Hb,

Imun-autoimum tidak berfungsi.

Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak

berfungsinya sensoris)

Disfugsi gabungan

Disfungsi efektor

Hipoksia jaringan

Perkembangan usia (fisiologik,

psikososial)

Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak

utuh, berhubungan dengan mobilitas)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Mual berhubungan dengan:

Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster,

obat kemoterapi, toksin
Rencana keperawatan
Biofisika: gangguan biokimia
(KAD, Uremia), nyeri jantung, Intervensi
tumor intra abdominal, penyakit Tujuan dan Kriteria Hasil
oesofagus / pankreas. NIC :
NOC:
Situasional: faktor psikologis seperti nyeri, Fluid Management
takut, cemas. Comfort level
Pencatatan intake output secara akurat
Hidrasil
Monitor status nutrisi
Nutritional Status
DS: Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital
Setelah dilakukan tindakan sign adekuat)
Hipersalivasi keperawatan selama …. mual pasien
teratasi dengan kriteria hasil: Anjurkan untuk makan pelan-pelan
Penigkatan reflek menelan
Melaporkan bebas dari mual Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan
reflek mual
Mengidentifikasi hal-hal yang
mengurangi mual Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama
makan
Nutrisi adekuat
Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang
Status hidrasi: hidrasi kulit membran
mukosa baik, tidak ada rasa haus
Menyatakan mual / sakit perut yang abnormal, panas, urin output menyengat

normal, TD, HCT normal

Berikan terapi IV kalau perlu

Kelola pemberian anti emetik........

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Diare berhubungan dengan
NOC: NIC :
psikologis: stress dan cemas tinggi
Bowl Elimination Diare Management
Situasional: efek dari medikasi,
kontaminasi, penyalah gunaan laksatif, Fluid Balance Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin,
makanan per NGT Hidration Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal

Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, iritasi, Electrolit and Acid Base Balance
malabsorbsi, parasit
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. diare pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
DS: Tidak ada diare
Nyeri perut Feses tidak ada darah dan mukus
Evaluasi jenis intake makanan
Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan
ulserasi
Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare
Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat
warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses

Urgensi Nyeri perut tidak ada Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu

Kejang perut Pola BAB normal Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap

Elektrolit normal Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)

Asam basa normal Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi
Lebih dari 3 x BAB perhari
Hidrasi baik (membran mukosa lembab, Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat
Bising usus hiperaktif tidak panas, vital sign normal,
hematokrit dan urin output dalam
batas normaL
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi Intervensi
Tujuan dan Kriteria Hasil
NIC :
Konstipasi berhubungan dengan NOC:
Manajemen konstipasi
Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas Bowl Elimination
fisik tidak mencukupi Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi
Hidration
Perilaku defekasi tidak teratur Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
Setelah dilakukan tindakan
Perubahan lingkungan keperawatan selama …. konstipasi Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien

Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi pasien teratasi dengan kriteria Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan
hasil: penurunan bising usus
Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan
mental Pola BAB dalam batas normal Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang
menetap
Farmakologi: antasid, antikolinergis, Feses lunak
antikonvulsan, antidepresan, kalsium Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat)
karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif, Cairan dan serat adekuat terhadap eliminasi
NSAID, opiat, sedatif.
Aktivitas adekuat Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative
Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, dalam waktu yang lama
hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, Hidrasi adekuat
obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan

Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
makanan, penurunan motilitas gastrointestnal,
dehidrasi, intake serat dan cairan kurang, Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
perilaku makan yang buruk

DS:

Nyeri perut

Ketegangan perut

Anoreksia

Perasaan tekanan pada rektum

Nyeri kepala

Peningkatan tekanan abdominal

Mual
Defekasi dengan nyeri

Feses dengan darah segar

Perubahan pola BAB

Feses berwarna gelap

Penurunan frekuensi BAB

Penurunan volume feses

Distensi abdomen

Feses keras

Bising usus hipo/hiperaktif

Teraba massa abdomen atau rektal

Perkusi tumpul

Sering flatus

Muntah

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Gangguan pola tidur berhubungan dengan:

Psikologis : usia tua, kecemasan, agen

biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, Rencana keperawatan
kelelahan, takut, kesendirian.
Intervensi
Lingkungan : kelembaban, kurangnya Tujuan dan Kriteria Hasil
privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi NIC :
(depresan, stimulan),kebisingan. NOC:
Sleep Enhancement
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. Anxiety Control
Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
DS: Comfort Level
Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
Bangun lebih awal/lebih lambat Pain Level
Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
Secara verbal menyatakan tidak fresh Rest : Extent and Pattern (membaca)

Sleep : Extent ang Pattern Ciptakan lingkungan yang nyaman

Setelah dilakukan tindakan Kolaburasi pemberian obat tidur

keperawatan selama …. gangguan

pola tidur pasien teratasi dengan

kriteria hasil:

Jumlah jam tidur dalam batas

sesudah tidur normal

DO : Pola tidur,kualitas dalam batas

normal
Penurunan kemempuan fungsi
Perasaan fresh sesudah
Penurunan proporsi tidur REM tidur/istirahat

Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur. Mampu mengidentifikasi hal-hal

yang meningkatkan tidur
Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur

Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan
Kolaborasi
Intervensi
Tujuan dan Kriteria Hasil
NIC :

Retensi urin berhubungan dengan: NOC: Urinary Retention Care

Monitor intake dan output

Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan Urinary elimination
reflek, spingter kuat Monitor penggunaan obat antikolinergik
Urinary Contiunence
Monitor derajat distensi bladder
DS:
Setelah dilakukan tindakan Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output
Disuria keperawatan selama …. retensi urin urine

Sediakan privacy untuk eliminasi

Bladder terasa penuh pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada
abdomen.
DO : Kandung kemih kosong secarapenuh
Kateterisaai jika perlu
Distensi bladder Tidak ada residu urine >100-200 cc
Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan
bau dan konsistensi urine)
Intake cairan dalam rentang normal
Terdapat urine residu

Bebas dari ISK

Inkontinensia tipe luapan

Tidak ada spasme bladder

Urin output sedikit/tidak ada Rencana keperawatan

Balance cairan seimbang Intervensi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil

Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi
dan sekresi tubuh, medikasi), defisit
cairan, kerusakan mobilitas fisik,
keterbatasan pengetahuan, faktor
mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya
nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang
ekstrim)
DO :
Kerusakan jaringan (membran mukosa,
integumen, subkutan)
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
NOC:
Tissue integrity : skin and mucous
membranes
Wound healing : primary and secondary
intention
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. kerusakan
integritas jaringan
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Perfusi jaringan normal
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Ketebalan dan tekstur jaringan normal
Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cidera berulang
Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
Rencana keperawatan
NIC :
Pressure ulcer prevention
Wound care
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
Hindari kerutan pada tempat tidur
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan body image berhubungan
dengan:
Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi
(nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit,
krisis situasional, trauma/injury, pengobatan
(pembedahan, kemoterapi, radiasi)
DS:
Depersonalisasi bagian tubuh
Perasaan negatif tentang tubuh
Secara verbal menyatakan perubahan gaya
hidup
DO :
Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh
Kehilangan bagian tubuh
Bagian tubuh tidak berfungsi
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Manejemen regimen terapeutik tidak
efektif berhubungan dengan:
Konflik dalam memutuskan terapi, konflik
keluarga, keterbatasan pengetahuan,
kehilangan kekuatan, defisit support sosial
DS:
Pilihan tidak efektif terhadap
tujuan pengobatan/program
pencegahan
Pernyataan keluarga dan pasien tidak
mendukung regimen pengobatan/perawatan,
Pernyataan keluarga dan pasien tidak
mendukung/ tidak mengurangi faktor
risiko perkembangan penyakit atau skuelle
DO :
Percepatan gejala-gejala penyakit
NOC:
Body image
Self esteem
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. gangguan
body image
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
Body image positif
Mampu mengidentifikasi kekuatan
personal
Mendiskripsikan secara faktual
perubahan fungsi tubuh
Mempertahankan interaksi sosial
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Complience Behavior
Knowledge : treatment regimen
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
manejemen regimen terapeutik
tidak efektif pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Mengembangkan dan mengikuti
regimen terapeutik
Mampu mencegah perilaku yang
berisiko
Menyadari dan mencatat tanda-
tanda perubahan status kesehatan
NIC :
Body image enhancement
Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap
tubuhnya
Monitor frekuensi mengkritik dirinya
Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan
prognosis penyakit
Dorong klien mengungkapkan perasaannya
Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu
Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil
Intervensi
NIC :
Self Modification assistance
Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi dan
pengobatan
Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi
masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan
tehadap gaya hidup
Hargai alasan pasien
Hargai pengetahuhan pasien
Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien
Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan
pengobatan yang direkomendasikan
Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang
berkesinambungan
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kelelahan berhubungan dengan
psikologis: kecemasan, gaya hidup yang
membosankan, depresi, stress
Lingkungan: kelembaban, cahaya,
kebisingan, suhu
Situasi: Kejadian hidup yang negatif,
Psikologis: Anemia, status penyakit,
malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, gangguan
tidur.
DS:
Gangguan konsentrasi
Tidak tertarik pada lingkungan
Meningkatnya komplain fisik
Kelelahan
Secara verbal menyatakan kurang energi
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Activity Tollerance
Energy Conservation
Nutritional Status: Energy
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. kelelahan
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
Kemampuan aktivitas adekuat
Mempertahankan nutrisi adekuat
Keseimbangan aktivitas dan
istirahat
Menggunakan tehnik energi
konservasi
Mempertahankan interaksi sosial
Mengidentifikasi faktor-faktor fisik
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Energy Management
Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik
dan jumlah respirasi)
Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak
dan aktivitas
Monitor intake nutrisi
Monitor pemberian dan efek samping obat depresi
Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan
gejala kelelahan
Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah
kelelahan
Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses
penyakit