ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR

Untuk Penugasan Mata Kuliah Keperawatan Kegawat Darurat

Program Studi Keperawatan Fakultas Keperawatan UNAIR

Fasilitator:
Bapak Hakim
Disusun Oleh:
AJ-1/B-22

1. Anggita Maharani W (131911123001)

2. Widias Ulfa (131911123002)
3. Laila Salma Ikmala (131911123018)
4. Ika Nursetyo Palupi (131911123019)
5. Elya Asasal M (131911123036)
6. Salsabila Sania Y (131911123037)
7. Puput Ika (131911123054)
8. Arif Iqbal Z (131911123055)
9. Dwi Ajarsari (131911123068)
10 Ridwan Setyo Aji (131911123069)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2020
1.1 DEFINISI

Luka bakar adalah kerusakan atau

kehilangan jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber panas seperti api, air
panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi
(Moenajat, 2003)Luka bakar adalah luka
yang disebabkan oleh pengalihan energi dari
suatu sumber panas pada tubuh, panas
dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi electromagnet (Brunner & Suddarth, 2002).

1.2 Etiologi

Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energy dari sumber panas ke tubuh
melalui kondusksi atau radiasi elektromagnetik, meliputi: Etiologi luka bakar
dapat dibagi menjadi Scald Burns, Flame Burns, Flash Burns, Contact Burns,
Chemical Burns, Electrical Burns, Frost Bite (Jeschke, 2007).
a. Scald Burns

Luka karena uap panas, biasanya terjadi karena air panas, merupakan
kebanyakan penyebab luka bakar pada masyarakat. Air pada suhu 60°C
menyebabkan luka bakar parsial atau dalam dengan waktu hanya dalam 3
detik. Pada 69°C, luka bakar yang sama terjadi dalam 1 detik (Jeschke,
2007).

b. Flame Burns

Luka terbakar adalah mekanisme kedua tersering dari injuri termal.

Meskipun kejadian injuri disebabkan oleh kebakaran rumah telah menurun
seiring penggunaan detektor asap, kebakaran yang berhubungan dengan
merokok, penyalahgunaan penggunaan cairan yang mudah terbakar,
 tabrakan kendaraan bermotor dan kain terbakar oleh kompor atau pemanas
ruangan juga bertanggung jawab terhadap luka terbakar (Jeschke, 2007).

c. Flash Burns

Flash burns adalah berikutnya yang paling sering. Ledakan gas alam,
propan, butane, minyak destilasi, alkohol dan cairan mudah terbakar lain
seperti aliran listrik menyebabkan panas untuk periode waktu. Flash burns
memiliki distribusi di semua kulit yang terekspos dengan area paling dalam
pada sisi yang terkena (Jeschke, 2007).

d. Contact Burns

Luka bakar kontak berasal dari kontak dengan logam panas, plastik, gelas
atau bara panas. Kejadian ini terbatas. Balita yang menyentuh atau jatuh
dengan tangan menyentuh setrika, oven dan bara kayu menyebabkan luka
bakar yang dalam pada telapak tangan (Jeschke, 2007).

e. Chemical Burns

Luka bakar yang diakibatkan oleh iritasi zat kimia, apakah bersifat asam
kuat atau basa kuat. Kejadian ini sering pada karyawan industri yang
memakai bahan kimia sebagai bagian dari proses pengolahan atau
produksinya. Penanganan yang salah dapat memperluas luka bakar yang
terjadi. Irigasi dengan NS (NaCl 0.9%) atau akuabides atau cairan netral
lainnya adalah pertolongan terbaik, tidak dengan cara menetralisirnya
(Jeschke, 2007).

f. Electrical Burns

Sel yang teraliri listrik akan mengalami kematian yang bisa menjalar dari
sejak arus masuk sampai bagian tubuh tempat arus keluar. Luka masuk
 adalah tempat aliran listrik memasuki tubuh, luka keluar adalah tempat
keluarnya arus dari tubuh menuju bumi/ground. Sulit secara fisik
menentukan berat ringannnya kerusakan yang terjadi, mengingat perlu
banyak pemeriksaan klinis dan penunjang lainnya untuk mengevaluasi
keadaan penderita. Gangguan jantung, ginjal, kerusakan otot sangat
mungkin terjadi. Besarnya luka masuk atau luka keluar tidak berhubungan
dengan kerusakan jaringan sepanjang aliran luka masuk sampai keluar.
Maka dari itu setiap luka bakar listrik dikelompokan pada derajat III
(Jeschke, 2007).

g. Frost Bite
Adalah luka akibat suhu yang terlalu dingin. Pembuluh darah perifer
mengalami vasokonstriksi hebat, terutama di ujung-ujung jari, hidung dan
telinga. Fase selanjutnya akan terjadi nekrosis dan kerusakan yang
permanen. Untuk tindakan pertama adalah sesegera mungkin
menghangatkan bagian tubuh tersebut dengan pemanas dan gerakan-gerakan
untuk memperlancar sirkulasi (Jeschke, 2007).

1.3 Klasifikasi

1. Menurut kedalamannya
a. Luka bakar derajat I
 Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
 Tampak merah dan kering seperti luka bakar matahari
 Tidak dijumpai bullae
 Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
 Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari

b. Luka bakar derajat II

 Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi
disertai proses eksudasi.
  Dijumpai bulae.
 Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.
 Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas
kulit normal.
c. Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu:
Derajat II dangkal (superficial)
- Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea masih utuh.
- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.
Derajat II dalam (deep)
- Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea sebagian besar masih utuh.
- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa.
Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.
d. Luka bakar derajat III
 Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.
 Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat
 Tidak dijumpai bulae.
 Kulit yang terbakar berwarna putih hingga merah, coklat atau hitam
 Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai
eskar.
Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf
sensorik mengalami kerusakan/kematian
 B. Klasifikasi keparahan luka bakar menurut American Burn Association

No Derajat luka bakar Ringan/minor Sedang Mayor

1 Derajat 2 Dewasa Dewasa Dewasa
TBSA <15 TBSA 15-25 >25%
Anak Anak Anak
<10% 10-20% >20%
2 Derajat 3 <2% 2-10% 10%
Rule Of Nine

Head and neck = 9%

front = Head and neck = 18%

18%

front =
18%
Perinium = 1%

Right leg Leftleg =

= 14% 14%

Total: 100% Total: 100%

Usia>15 tahun Usia 0-1 tahun
 Head and neck = 14% Head and neck = 10%

front = front =
18% 18%

Right leg Leftleg Right leg Leftleg

= 16% =16% = 18% =18%

Total: 100% Total: 100%

Usia 1-5 tahun Usia 5-15 tahun

Pembagian Zona Kerusakan Jaringan

a. Zona koagulan
Terdiri dari jairngan yang mati membentuk sisa-sisa luka bakar yang berlokasi
pada pusat luka bakar yang berhubungan langsung dengan sumber panas
b. Zona statis
Terdiri dari jaringan yang berbatasan dengan luka yang nekrosis dan masih tetap
hidup tetapi ada risiko berupa defisiensi darahg yang terus menerus selama
penurunan perfusi
c. Zona hiperemia

Terdiri dari kulit normal yang mengalami vasodilatasi dan mengisi aliran
pembuluh darah akibat respon luka
Woc. Luka bakar

Suhu tunggi/termal Bahan kimia Sengatan listrik Radiasi

Terpaparnya kulit
dengan penyebab
Prognosa penyakit:
Kurang
Cemas perawatan jangka Kurang terpajan
panjang LUKA BAKAR MRS informasi pengetahuan

S. Pencernaan S. kardivaskuar S. Perkemihan S. Pencernaan S. Muskuloskeletal S. Integumen

Pengeluaran air, Penurunan pe↑ permeabilitas Cedera jar kulit

Pengeluaran air,
Peningkatan Peurunan aliran natrium klorida, aliran darah ke kapiler
natriun klorida,
permeabilitas darah ke hati protein dalam sel gastrointestinal
protein dalam sel
kapiler Kulit coklat
pe↓ suplai darah kemerahan, hitam Kasar, permukaan
Vasodilatasi Hemokonsentrasi Ilius paralitik kusam, kering
Oedem dan gangguan
Vasodilatasi
pembuluh darah metabolism Ketidakseimban Kerusakan pada
Pertahanan Veskositas darah karbohidrat, gan suplai dan
Hipovolemia dan dermis, epidermis
vascular me↓ meningkat dan lemak dan kebutuhan O2 Kerusakan
hemokonsentrasi dan sub cutan
Pengeluaran air, hipovolemia protein integritas kulit
natriun klorida,
protein dalam sel Vol. darah kelemahan
Penurunan aliran Penurunan aliran Kematian sel-sel
arteri me↓
darah darah ke ginjal Penurunan Hb
dan Albumin, Intoleransi
hiperkonsentrasi Pengeluaran air, Nyeri
Penurunan vasokontriksi pe↓ BB aktivitas
natrium klorida,
sirkulasi dan protein dalam sel
volume vaskular Peningkatan
veskositas darah Depresi filtrasi Perubahan
Menurunnya glomerulus dan nutrisi kurang Kerusakan pd
Peningkatan cairan oliguri dari kebutuhan dermis,
kebutuhan O2 hipovolemia intraseluler tubuh epidermis, ja
sub cutan dan
Penurunan
fasia otot
Takikardia dan Penurunan perfusi ginjal
Kekurangan sampai tulang
takipnea, RR me↑ curah jantung vol. cairan

Pola napas tidak Pucat, sianosis Penurunan

efektif perfusi jaringan
1.4 Proses Penyembuhan Luka
1. Fase inflamasi
Fase ini terjadi sejak terjadi luka sewaktu hari ke 5. Fase ini terjadi respon vaskuler dan
seluler yang terjadi akibat luka/cedera pada jaringan yang bertujuan untuk
menghentikan pendarahan, membersihan darah luka, benda asing, sel-sel mati dan
bakteri
2. Fase proliferasi
Disebut juga fase fibroplasia yang berlangsung sejak akhir fase inflamasi sampai
dengan akhir minggu. Pada fase ini sel fibroplos berpoliferasi, fibroblas
menghasilkan mukopolisakarida asam amino dan protein yang merupakan bahan
dasar kolagen yang akan mempertemukan tepi luka.

1.5 Fase Luka bakar

1. Fase akut
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami
ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan
circulation (sirkulasi).

2.Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas.

3. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah
penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan
kontraktur.

1.6 Manifestasi Klinis

Manifestasi awal menurut Betz (2009)
- Takikardia
 - Tekanan darah menurun
- Ekdtremitas dingin dan perfusi buruk
- Perubahan tingkat kesadaran
- Dehidrasi (penurunan turgor kulit, penurunanurine, lidah dan kulit kering)
- Peningkatan frekuensi pernapasan
- Pucat (tidak terjadi pada luka bakar derajat II dan III)
1.7 Diagnostik
-Hitung darah lengkap
-Leukosit: Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau inflamasi.
-GDA (Gas Darah Arteri): Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi.
-EKG
-Fotografi Luka Bakar

1.8 Penatalaksanaan
Setiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai pasien trauma, karenanya harus
dicek Airway, breathing dan circulation-nya terlebih dahulu.
1. Airway
Apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka segera pasang
Endotracheal Tube (ET). Tanda-tanda adanya trauma inhalasi antara lain adalah:
terkurung dalam api, luka bakar pada wajah, bulu hidung yang terbakar, dan
sputum yang hitam.
2. Breathing
Eschar yang melingkari dada dapat menghambat pergerakan dada untuk bernapas,
segera lakukan escharotomi. Periksa juga apakah ada trauma-trauma lain yang
dapat menghambat pernapasan, misalnya pneumothorax, hematothorax, dan
fraktur costae.
3. Circulation
Luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga menimbulkan edema, pada
luka bakar yang luas dapat terjadi syok hipovolumik karena kebocoran plasma
 yang luas. Manajemen cairan pada pasien luka bakar, dapat diberikan dengan
Formula Baxter.
Formula Baxter
Total cairan: 4cc x berat badan x luas luka bakar
Berikan 50% dari total cairan dalam 8 jam pertama, sisanya dalam 16 jam
berikutnya.
4. Obat - obatan:
a. Antibiotika: tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
b. Analgetik: Antalgin, aspirin, asam mefenamat, dan morfin.
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal/Jam MRS : 26 September 2020 / 10.45 Diagnosa Medis: Combustio Gr

3 ec Elektrik
Tanggal/JamPengkajian: 26 September 2020 / 10.50

IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien : Tn. D
2. Umur : 33 tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa / Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : Sidoarjo
8. Sumber Biaya : Mandiri

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama: -

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG/MECHANISM OF INJURY/EVENT

Teman klien mengatakan, klien tersengat gardu listrik akibat menyentuh gardu
utama listrik dengan besi karena mengikuti challenge TikTok. Klien mengalami
kejang dan tidak sadarkan diri. Klien dibawa ke RS memakai Ambulans. Tampak
luka bakar melepuh di tangan dan lengan kanan.
 OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Triage : Biru √Merah Hijau Kuning
2. Kesadaran (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive):
Alert :-
Verbal :-
Pain :+
Unresponsive: -
3. Tandatanda vital
S: 36ºC N: 80 x.mnt T: 160/80 mmHg RR: 22 x/mnt SpO2: 95%

4. KeluhanNyeri: √ ya tidak
P : nyeri karena luka bakar
Q : pasien mengerang
R : tangan dan lengan kanan
S :6
T : terus menerus
Pengkajian skala nyeri dengan CPOT
 5. Airway dan C Spine Control / Immobilization
a. Jalan Nafas, bebas √ya tidak
b.Obstru ksi/ Sumbatan √tidak sebagian total
c. Benda Asing tidak padat cair: -
d. Mulut terkatup: √ya tidak

e. Batuk : Tidak produktif tidak produktif

Sekret: ……………………..Konsistensi :......................

Warna: …….. Bau: ..................................
e. Jejas yang mendukung kecurigaan fr.tulang servikal: -

6. Breathing
a. Normal ya √tidak
Masalah Keperawatan:
b. Keluhan: sesak tidak ya
nyeri waktu napas: - Pola Napas Tidak Efektif

orthopnea: √ya tidak

c. RR: 22 x/mnt
d. Pergerakan dada: √simetris asimetris
e. Penggunaan otot bantu napas: tidak √ya
f. Irama napas: teratur √tidak teratur
g. Pola napas: √dispnoe kusmaul Cheyne stokes Biot
h. suara napas: √vesikuler bronko vesikuler crackles
ronki wheezing
j. Perkusi paru: √sonor hipersonor redup
k. Kelainan tulang dada: -
l. Data tambahan: terpasang O2 masker 5 lpm
7. Circulation
a. Nadi Karotis: √teraba tidak Nadi Perifer: √kuat lemah
tidak teraba
Perdarahan: tidak ada cc Lokasi ............. Masalah Keperawatan:
b. Irama jantung: √reguler ireguler Hipovolemia
c. Suara jantung: √ normal (S1/S2 tunggal) murmur
Perfusi Perifer Tidak
d. Ictus Cordis: gallop lain-lain..... efektif

e. CRT: >3 detik

f. Turgor normal √turun lambat kembali

g. Akral/ perfusi: hangat kering merah basah

√pucat dingin
h. ECG & Interpretasinya: irama sinus
i. Data tambahan: -

8. Disability
a. Kesadaran: Somnolen
Masalah Keperawatan:
b. Gelisah: tidak gelisah
c. GCS: E2V2M3
d. Refleks cahaya: +/+
e. Pupil isokor √ anisokor Diameter: 2mm/2 mm
f. Kejang tidak √ya
g. Hemiparese/ plegia √tidak ya (Ekstremitas kiri/ kanan), tetraplegi
h. Refleks fisiologis √patella √triceps √biceps
i. Refleks patologis babinsky (-) oppenheim (-) schaefer (-)
Meningeal Sign kaku kuduk: - brudzinsky: - kernig: -
Lain-lain
j. Tanda PTIK Muntah proyektil nyeri kepala
hebat. Lain-lain .....................
 k. Curiga Fraktur cervikal jejas atas klavikula multiple trauma,
Lain-lain .....................
l. Tanda Fraktur Basis Cranii Bloody rinorhoe Bloody otorhoe
Brill Hematoma Batle Sign

m. Data tambahan:

9. Exposure Bone dan Integumen

a. Perubahan bentuk : ada √tidak

Lokasi/deskripsi:
b. Tumor/benjolan: ada √tidak

Lokasi/deskripsi:
c. Luka: √ada tidak

Lokasi/deskripsi: luka bakar pada tangan dan lengan kanan 9%, luka bakar
tampak hitam dan kering
d. Pergerakan sendi: bebas terbatas
e. Kekuatan otot: Masalah Keperawatan:

Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan

f. Kelainan ekstremitas: ya √tidak

g. Kelainan tulang belakang: ya √tidak
Frankel: ................................................................................
h. Fraktur: ya √tidak - Jenis :...................
i. Traksi: ya √tidak
- Jenis: ................... Beban: ...................
- Lama pemasangan: ...................
j. Penggunaan spalk/gips: ya √tidak
k. Sirkulasi perifer: sianosis kurang jelek
 l. Kompartemen syndrome: ya √tidak
m.Kulit: ikterik √kemerahan hiperpigmentasi
Turgor baik
√sedang jelek
Pitting edema: +/- grade:....... √tidak
Ekskoriasis : ya
Urtikaria: ya
n. Luka operasi: ada √tidak
- Kondisi area sekitar insersi : ...................

o. ROM: -
p. Data Tambahan: -

10. Eliminasi Uri

a. Kebersihan genetalia: √Bersih Kotor
b. Sekret: Ada √Tidak Masalah Keperawatan:

c. Ulkus: Ada √Tidak

d. Kebersihan meatus uretra: √Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada √Tidak
Bila ada, jelaskan:
f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: Catheter
Jenis :.Foley Catheter
Ukuran : 16
Hari ke :1
g. Produksi urine : 10 ml/jam
Warna :kuning
Bau : khas urin
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak√
i. Nyeri tekan ya √tidak
j. Intake cairan oral : - cc/hari parenteral : ……… cc/hari
k. Balance cairan:
................................................................................................................................

ALVI
a. Mulut: √bersih kotor berbau
b. Membran mukosa: √lembab kering stomatitis
c. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
d. Abdomen: tegang kembung ascites
e. Nyeri tekan: ya √tidak
l. Peristaltik:. 12 x/menit
m. BAB: - Terakhir tanggal : -
n. Keluhan BAB, jelaskan:………….

11. Sistem Endokrin

Masalah Keperawatan:
a. Pembesaran tyroid: ya √tidak
Tidak ada masalah
b. Pembesaran kelenjar getah bening:ya √tidak
c. Hipoglikemia: ya √tidak
d. Hiperglikemia: ya √tidak
e. Data Tambahan: Jelaskan:
TB : 160 cm BB: 60 kg
IMT: ........... LOLA: ..........

ANAMNESA AMPLE (Allergy, Medication, Past Medical History, Last

Meal,Event/kejadian):
PEMERIKSAAN RISIKO JATUH
Pemeriksaan Risiko Jatuh Morse
Faktor Risiko Skala Poi Skor Kesimpulan
n /
Pasien Masalah
Riwayat Jatuh Ya, dalam 3 bulan 25
terakhir
Tidak 0 0
Diagnosis Ya 15
Sekunder (≥
diagnosis
Tidak 0 0
medis)
Alat Bantu Perabot
Tongkat/ Alat Penopang
Tidak Ada/ kursi roda/
perawat/ tirah baring 0

Terpasang Ya 20 20
Infus/ terapi Tidak 0
intravena
Gaya Berjalan Terganggu/ kerusakan 20
kelemahan 10
Normal/ tirah baring/ 0
imobilisasi 0

Status Mental Sering lupa akan 15

keterbatasan yang
dimiliki/ tidak konsisten
dengan perintah
 Orientasi baik terhadap 0
kemampuan diri sendiri 0

Catatan Tot 20 Risiko jatuh

al rendah

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Tidak terkaji (klien mengalami penurunan kesadaran)

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak
pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

PEMERIKSAAN PENUNJANG
DL
Hb 15,5 gr/dl
Leukosit 11.000 u/L
Trombosit 458.000 u/L
Ht 38%
Kimia Darah
Albumin 3,1
Na : 135meq/L
K : 3,3 meq/L
Cl : 107 meq/L
Ureum : 32 mg/dL
Creatinin : 1,5 mg/dL
GDS : 150 mg/dL

TERAPI:
I. IVFD RL 1080 ml + 480 ml (maintenance) = 1560 ml dalam 8 jam dilanjutkan
dalam 8 Jam
II. IVFD RL 1080 + 960 ml (maintenance ) = 2140 cc dalam 16 jam dilanjutkan
Ketorolac 3x30 mg IV
Ceftazidime 2x1gr IV
Metronidazol 3x500mg
Gentamicin 3x80mg
Ranitidin 2x50 mg

ANALISIS DATA
Data Etiologi Masalah
Data Subjektif :- Agens cedera fisik Nyeri akut
(luka bakar)
Data Objektif :
 Data Etiologi Masalah
P : nyeri karena luka bakar.

Q : pasien tampak
mengerang

R : nyeri yang di rasakan itu

terdapat pada tangan dan
lengan kanan

S : 6 (CPOT)

T : Nyeri yang di rasakan

terus menerus
Data Subjektif : Cedera kimiawi kulit Kerusakan integritas kulit
(luka bakar)
Data Objektif : Tampak
terlihat adanya luka pada
daerah tangan dan lengan,
luka bakar berwarna
berawarna hitam dan kering

Data Subjektif : - Data Penurunan tingkat Konfusi akut

Objektif : Pasien tidak kesadaran
sadarkan diri dengan GCS 7
DS : - Hambatan upaya nafas Pola nafas inefektif
DO :
KU lemah
Kesadaran : somnolen
GCS 223
RR : 22x/menit, irreguler
SpO2 : 95%
 Data Etiologi Masalah
Dyspnea (+)
Penggunaan otot bantu
nafas (+)
Penafasan cuping
hidung(+)
Orthopnea (+)
O2 masker 5 lpm

DS : - - Risiko hipovolemia

DO :

KU : lemah
Kesadaran : somnolen
GCS : 223
N : 80x/menit
TD : 160/80x/menit
CRT : >3 det
PU : 10mL/jam
Turgor kulit : sedang
Akral :
dingin/basah/pucat
Pitting edema : +/-
Orthopnea : (+)
Dyspnea : (+)
Hb : 15,5 g/dL
Ht : 38%

Diagnosa Keperawatan
 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Hambatan upaya nafas (nyeri saat
bernafas) (D.0005)
2. Risiko Hipovolemia (D.0034)
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (luka bakar) (D.0077).
4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi kulit (luka bakar)
(D.0129)
5. Konfusi akut berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran (D.0064)

Intervensi Keperawatan

No Diagnosis SLKI SIKI

Keperawatan
1 Pola nafas tidak Seteleah dilakukan Manajemen Jalan Nafas
efektif berhubungan Tindakan selama 30 (I.01011)
dengan Hambatan menit pasien
- Pertahankan kepatenan jalan
upaya nafas (nyeri menunjukkan pola nafas
nafas
saat bernafas) membaik
(D.0005) Pemantauan respirasi (I.01014)
Kriteria Hasil :
Dispnea menurun (5) - Monitor pola nafas

Penggunaan otot bantu - Monitor saturasi oksigen

nafas menurun (5) Pencegahan jalan nafas
Ortopnea menurun (5) (I.01018)
Pernafasan cuping
- Monitor tingkat kesadaran,
hidungn menurun (5)
batuk, muntah dan
Frekuensi nafas
kemampuan menelan
membaik (5)
Pengaturan posisi (I.01019)

- Atur posisi untuk

 mengurangi sesak

Informasikan saat akan

melakukan perubahan posisi
2 Risiko Hipovolemia Setelah dilakukan Pemantauan cairan (I.03121)
(D.0034) tindakan 1x30 menit
- Monitor elastisitas kulit
pasien menunjukkan
- Monitor jumlah, warna dan
status cairan membaik
berat jenis urine
Kriteria hasil:
Kekuatan nadi Manajemen hipovolemia
meningkat (5) (I.033116)

Output urine meningkat - Monitor intake dan output

(5) cairan
Turgor kulit meningkat - Kolaborasi pemberian cairan
(5) IV
Pengisian vena
Pemantauan tanda vital
meningkat (5)
(I.02060)
Ortopnea menurun (5)
Dispnea menurun (5) - Monitor TD
Edema perifer menurun - Monitor Nadi ( frekuensi,
(5) irama, kekuatan )
Frekuensi nadi membaik - Monitor suhu tubuh
(5)
TD membaik (5)
Kadar Hb membaik (5)
Kadar Ht membaik (5)
3 Nyeri akut Seteleah dilakukan Manajemen nyeri (I.08238)
berhubungan dengan tindakan 1 x 24 jam
- Identifikasi faktor yang
agen agen cidera pasien menunjukkan
memperberat dan
fisik (luka bakar)
 (D.0077) tingkat nyeri menurun memperingan skala
nyeri (O)
- Kemampuan
- Monitor efek samping
menuntaskan aktivitas
penggunaan analgetik
: meningkat (5)
(O)
- Keluhan nyeri :
- Berikan teknik
Menurun (5)
nonfarmakologis untuk
- Kesulitan tidur :
mengurangi nyeri (T)
menurun (5)
- Jelaskan strategi
- Frekuensi nadi :
meredakan nyeri (E)
membaik (5)
- Anjurkan memonitor
- Tekanan darah :
nyeri secara mandiri (E)
membaik (5)
Kolaborasi pemberian
- Perilaku : membaik
analgetik, jika perlu (K)
(5)
4 Gangguan integritas Setelah dilakukan Perawatan integritas kulit
kulit berhubungan tindakan 1 x 24 jam (I.11353)
dengan cedera pasien menunjukkan - Gunakan produk
kimiawi kulit (luka keutuhan kulit berbahan petroleum
bakar)(D.0129) meningkat atau minyak pada kulit
kering (T)
- Elastisitas meningkat
- Anjurkan menggunakan
(5)
pelembab (E)
- Nyeri menurun (5)
- Anjurkan minum air
- Kemerahan menurun
yang cukup (E)
(5)
Perawatan luka (I.14564)
- Suhu kulit membaik
- Monitor karakteristik
(5)
luka (O)
- Tekstur membaik (5)
- Monitor tanda-tanda
infeksi (O)
 - Bersihkan luka dengan
cairan NaCl (T)
- Bersihkan jaringan
nekrotik (T)
- Pasang balutan sesuai
jenis luka (T)
- Pertahankan teknik
steril saat melakukan
perawatan luka (T)
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi (E)
- Anjurkan makan tinggi
kalori dan protein (E)
- Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri (E)
- Kolaborasi pemberian
antibiotik (K)

5 Konfusi akut Setelah dilakukan Manajemen Delirium 1.06189

berhubungan dengan tindakan keperawatan
- Monitor status neurologis
penurunan tingkat 1x24 jam diharapkan
dan tingkat delirium (O)
kesadaran (D.0064) Kesadaran meningkat
- Identifikasi tipe delirium
- Tingkat kesadaran
(O)
meningkat (5)
- Berikan pencahayaan yang
- Respons terhadap
baik (T)
stimulus membaik
- Hindari stimulus sensorik
(5)
berlebihan (mis televisi)
- Perilaku halusinasi
 menurun (5) (T)
- Fungsi kognitif - Lakukan pengekangan
meningkat (5) fisik sesuai indikasi (T)
- Sediakan lingkungan fisik
dan rutinitas harian yang
konsisten (T)
- Berikan informasi baru
secara perlahan, sedikit
demi sedikit, diulang-
ulang (T)
- Anjurkan kunjungan
keluarga (E)
- Kolaborasi pemberian obat
ansietas atau agitasi (K)

Implementasi
No Hari/ Jam No Dx Implementasi TTD
tang
gal
1 26.0 11.00 1 1. Memertahankan
9.20 kepatenan jalan nafas
2. Monitor pola
nafas RR :22x/menit
GCS 223memakai O2 masker 5 lpm
11.10 3. Monitor saturasi
oksigen SpO2 : 95 x /menit
4. Monitor tingkat
kesadaran, batuk, muntah dan kemampuan
 menelan
5. Mengatur posisi
untuk mengurangi sesak
Posisi 30 head up
6. Memberi
Informasisaat akan melakukan perubahan
posisi
2 26.0 Jam 2 1. Monitor elastisitas kulit
9.20 11.30 2. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
3. Monitor intake dan output cairan dalam 24
jam

Input IVFD RL 1080 ml + 480 ml

11.40 (maintenance) = 1560 ml dalam 8 jam
dilanjutkan dalam 8 Jam
Input : 500 cc (IVFD RL ke -1)
Output : 200 cc kateter urine

4. Kolaborasi pemberian cairan IV Input IVFD

11.50
RL 1080 ml + 480 ml (maintenance) = 1560
ml dalam 8 jam dilanjutkan dalam 8 Jam
5. Monitor TD>> T 140/90 mmHg
6. Monitor Nadi ( frekuensi, irama, kekuatan )
n : 100 x/menit
7. Monitor suhu tubuh S : 37,3 C
3 26.0 Jam 3 1. M
9.20 12.00 engidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan skala nyeri
12.05 2. Be
12.20 rkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Ketoroloac 30 mg / IV
 3. M
onitor efek samping penggunaan
12.18 analgetik : pasien mengantuk, masih
meringis
4. M
emberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (Mendengarkan
murootal quran)

4 26.0 Jam 4 1. Memonitor karakteristik luka

9.20 13.00 luka bakar pada tangan dan lengan kanan
9%, luka bakar tampak hitam dan kering
2. Memonitor tanda-tanda infeksi
13.10 Rubor (+), Kalor (+), Dolor (+), Tumor (-)
Fungsiolaesa (+) perubahan warna kulit
kuning

13.20 3. Membersihkan luka dengan cairan NaCl

4. Membersihkan jaringan nekrotik
5. memasang balutan sesuai jenis luka
menggunakan elastic bandage
6. Mempertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
7. Kolaborasi pemberian antibiotik : -
Ceftazidime 1gr/ IV, Metronidazol
500mg / IV, Gentamicin 80mg /IV

5 26.0 Jam 5 1. Memonitor status neurologis dan tingkat

9.20 14.00 delirium (O)
2. Mengidentifikasi tipe delirium (O)
 3. Memberikan pencahayaan yang baik (T)
14.20 4. Menghindari stimulus sensorik berlebihan
(mis televisi) (T)
5. Melakukan pengekangan fisik sesuai
indikasi (T)
6. Menyediakan lingkungan fisik dan
rutinitas harian yang konsisten (T)
7. Memberikan informasi baru secara

14.30 perlahan, sedikit demi sedikit, diulang-

ulang (T)
8. Menganjurkan untuk kunjungan keluarga
(E)
9. Mengkolaborasikan pemberian obat
ansietas atau agitasi (K)

EVALUASI KEPERAWATAN
No Waktu & Diagnosa Jam Evaluasi keperawatan Ttd
tanggal
1 26.09.20 Pola nafas 12.00 S:-
tidak efektif O:
berhubungan - Jalan nafas pasien
dengan paten
Hambatan - RR 22x/menit
upaya nafas - Spo2 : 95%
(nyeri saat - Dipnea berkurang
bernafas) A : masalah teratasi
(D.0005) sebagian
P : lanjutkan intervensi
 2 26.09.20 Risiko S:
Hipovolemia O:
(D.0034) - Turgor kulit baik
- Balance cairan +360
- TD: 140/90
- N: 100x/menit
- S: 37,3
A : masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi

3 26.09.20 Nyeri akut 12.30 S:

berhubungan O:
dengan agen - Pasien tampak tidak
agen cidera nyaman dan
fisik (luka menahan nyeri
bakar) - Pasien belum
(D.0077) paham
menggunakan
teknik napas dalam
dan relaksasi
A : masalah nyeri kronis
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
4 26.09.20 Gangguan S:-
integritas kulit O:
berhubungan - Luka bakar pada
dengan cedera tangan dan lengan
kimiawi kulit kanan 9%
(luka bakar) - Luka bakar tampak
 (D.0129) kering dan hitam

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

5 26.09.20 Konfusi akut S:-

berhubungan O:
dengan - Luka bakar pada
penurunan tangan dan lengan
tingkat kanan 9%
kesadaran - Luka bakar tampak
(D.0064) kering dan hitam

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi