INSTRUMEN SUPERVISITENAGA KEPENDIDIKAN

Nama :
NIP :
Bidang Tugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot Nilai
Ada

A. Standar Isi
1 Peraturan terkait dengan Standar Isi
2 SK Kalender Pendidikan
Kegiatan Review Kurikulum (Undangan,
3 Daftar Hadir, Notulen/Berita Acara,
Foto Kegiatan)
4 SK Penetapan Kurikulum
5 Kurikulum Dokumen I
6 Kurikulum Dokumen II (Silabus semua
mata pelajaran)
7 Kurikulum Dokumen III (RPP semua
mata pelajaran)
8 Program Bimbingan Konseling
9 Program Ekstra Kurikuler

10 Program Penugasan Terstruktur dan

Kegiatan Mandiri Tidak Terstruktur
11 Laporan Bimbingan Konseling
12 Laporan Kegiatan Ekstra Kurikuler
Nilai Sub Komponen A
B Standar Proses
1 Jadwal Mengajar
2 Kumpulan Jurnal Mengajar Guru
3 Kumpulan jurnal bimbingan konseling
4 Kumpulan Presensi Peserta Didik
5 Daftar Buku Pegangan Guru
6 Daftar Buku/Bahan Ajar untuk Peserta Didik
7 Kumpulan Jurnal Kegiatan Ekstra Kurikuler
8 Kumpulan daftar hadir kegiatan ekstra
kurikuler
9 Kumpulan daftar nilai kegiatan ekstra
kurikuler
10 Daftar jumlah siswa per kelas
11
Kumpulan foto kegiatan pembelajaran di kelas
12 Kumpulan foto kegiatan pembelajaran di luar
kelas
 Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot Nilai
Ada

13 Kumpulan foto kegiatan pembelajaran di

Laboratorium IPA
Kumpulan foto kegiatan pembelajaran di
14
perpustakaan

15 Media Pembelajaran yang Digunakan

oleh guru
Nilai Sub Komponen B 0
C Standar Penilaian
1 Dokumen perhitungan KKM
2 SK Penetapan KKM
3 Kumpulan Daftar Nilai Sikap Spiritual
4 Kumpulan Daftar Nilai Sikap Sosial
5 Kumpulan Daftar Nilai Pengetahuan
6 Kumpulan Daftar Nilai Keterampilan
7 Sampel Instrumen Penilaian Sikap Spiritual
8 Sampel Instrumen Penilaian Sikap Sosial
9 Sampel Instrumen Penilaian Pengetahuan
10 Sampel Instrumen Penilaian Keterampilan
11 sampel Analisis Hasil Penilaian
12 Sampel Tindak Lanjut Hasil Analisis
Penilaian
Nilai Sub Komponen C
Kumpulan dukumen/Foto kegiatan perilaku
1 yang mencerminkan sikap beriman dan
bertakwa kepada Tuhan YME
Kumpulan dukumen/Foto perilaku yang
2 mencerminkan sikap berkarakter
Kumpulan dukumen/Foto perilaku yang
3 mencerminkan sikap disiplin
Kumpulan dukumen/Foto perilaku yang
4 mencerminkan sikap santun
Kumpulan dukumen/Foto perilaku yang
5 mencerminkan sikap jujur
Kumpulan dukumen/Foto perilaku yang
6 mencerminkan sikap peduli
Kumpulan dukumen/Foto perilaku yang
7 mencerminkan sikap percaya diri
Kumpulan dukumen/Foto perilaku yang
8 mencerminkan sikap bertanggungjawab
Kumpulan dukumen/Foto perilaku pembelajar
9 sejati sepanjang hayat
Kumpulan dukumen/Foto perilaku sehat
10 jasmani dan rohani
 Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot Nilai
Ada

11 Kumpulan Daftar Nilai Ujian Sekolah

12 Laporan Kelulusan
Kumpulan dukumen/Foto yang mencerminkan
13 keterampilan berpikir dan bertindak kreatif

Kumpulan dukumen/Foto yang mencerminkan

14 keterampilan berpikir dan bertindak produktif

Kumpulan dukumen/Foto yang

15 mencerminkanketerampilan berpikir dan
bertindak kritis
Kumpulan dukumen/Foto yang mencerminkan
16 keterampilan berpikir dan bertindak mandiri

Kumpulan dukumen/Foto yang mencerminkan

17 keterampilan berpikir dan bertindak kolaboratif

Kumpulan dukumen/Foto yang mencerminkan

18 keterampilan berpikir dan bertindak
komunikatif

19 Buku/Daftar prestasi akademik peserta

didik
20 Buku/Daftar prestasi Non akademik
peserta didik
Nilai Sub Komponen D
Nilai Akhir (A + B + C + D)
Katagori

Jombang,
Pemantau, Yang dipantau,

………………………………….. ………………………
NIP NIP
 INSTRUMEN SUPERVISITENAGA KEPENDIDIKAN

Nama : Miftahul Jannah, S.Pd.

NIP : 19741211 200503 2 016
Bidang Tugas : Administrasi Ketenagaan
Tanggal Pelaksanaan : 4 Oktober 2020

Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot
Ada

1 Program Kerja Tenaga Administrasi PTK 1 5

2 Jurnal Harian Tenaga Administrasi PTK 1 5
3 Program pengembangan PTK 1 5
4 Daftar Urut Kepangkatan (DUK) 1 5
5 Data Statistik PTK 1 5
6 Buku Induk Pegawai 1 5
7 File setiap PTK 1 5
8 Kumpulan SK pembagian tugas PTK 1 5
beserta uraian tugasnya
9 Presensi PTK dan rekapitulasinya 1 5
Analsis kebutuhan guru dan tanaga
10 kependidikan 1 5

Daftar prestasi PTK beserta foto kopi

11 piagam penghargaannya 1 5

Program, pelaksanaan, dan laporan

12 PKG 1 5
Program, pelaksanaan, dan laporan
13 PKB 1 5

14 Kumpulan SKP PTK 1 5

15 Buku Pembinaan dan Penghargaan 1 5
Laporan kepegawaian ke Dinas
16 Pendidikan dan Kebudayaan 1 5

17 Buku Cuti PTK 1 5

18 Daftar Tunggu Pensiun 1 5
Kumpulan program kerja tenaga
19 kependidikan 1 5

20 Kumpulan jurnal kegaitan harian tenaga 1 5

kependidikan
Nilai Akhir
Katagori

Jombang,
Pemantau, Yang dipantau,
………………………………….. ………………………
NIP NIP
KAN

Nilai

5
5
5
5
5
5
5
5
5

5
5

5
5

5
100
Sangat Baik
 INSTRUMEN SUPERVISITENAGA KEPENDIDIKAN

Nama : Miftahul Jannah, S.Pd.

NIP : 19741211 200503 2 016
Bidang Tugas : Administrasi Sarana Prasarana
Tanggal Pelaksanaan : 4 Oktober 2020

Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot
Ada

1 Program Kerja Tenaga Administrasi Sarpras 1 5

2 Jurnal Harian Tenaga Administrasi Sarpras 1 5
3 Program pengadaan dan pemeliharaan 1 5
sarpras
4 Dokumen status tanah 1 5
5 Master Plan/Denah Lokasi Sekolah 1 5
6 Buku Induk Inventaris Barang 1 5
7 Buku Golongan Inventaris Barang 1 5
8 Kartu Inventaris Ruangan 1 5
9 Buku Pembelian Barang 1 5
10 Buku Penerimaan Barang 1 5
11 Kartu Persediaan/Stok barang 1 5
12 Kartu Pemeliharaan Barang 1 5
13 Kartu Penghapusan Barang 1 5
14 Laporan Pembangunan Gedung/Ruang 1 5
15 Laporan Pemeliharaan Sarpras Sekolah 1 5
16 Laporan Pengadaan Barang 1 5
17 SK Tim Belanja/Pengadaan Barang 1 5
18 SK Panitia Pembangunan Sekolah (P2S) 1 5
19 Dokumen Laporan Barang ke Dinas 1 5
20 Proposal pengajuan bantuan 1 5
Nilai Akhir
Katagori

Jombang,
Pemantau, Yang dipantau,

………………………………….. ………………………
NIP NIP
KAN

rana Prasarana

Nilai

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
100
Sangat Baik
 INSTRUMEN SUPERVISITENAGA KEPENDIDIKAN

Nama : Miftahul Jannah, S.Pd.

NIP : 19741211 200503 2 016
Bidang Tugas : Administrasi Kesiswaan
Tanggal Pelaksanaan : 4 Oktober 2020

Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot
Ada

Program Kerja Tenaga Administrasi

1 Kesiswaan 1 5

Jurnal Harian Tenaga Administrasi Kesiswaan

2 1 5
Dokumen pelaksanaan Penerimaan Peserta
3 Didik Baru 1 10
Dokumen pelaksanaan Masa
4 Pengenalan Peserta Didik Baru 1 5

5 Dokumen Tata Tertib Sekolah 1 5

6 Buku Induk Peserta Didik 1 10
7 Buku Mutasi Peserta Didik 1 5
8 Papan Data Statistik Peserta Didik 1 5
9 Kumpulan presensi peserta didi 1 5
10 Daftar Kelas 1 5
11 Program Kerja OSIS 1 2
12 SK Struktur Organisasi OSIS 1 5
13 Laporan kegiatan kesiswaan 1 5
14 Foto/dokumentasi kegiatan kesiswaan 1 5
15 Daftar Nominasi Peserta Ujian 1 5
Buku Prestasi Peserta Didik, baik
16 akademik maupun non akademik 1 5

17 Dokumen pembagian Rapor 1 3

18 Dokumen penyeragan Ijazah 1 3
19 Kumpulan Foto Kopi Ijazah 1 5
20 Daftar siswa penerima bea siswa 1 2
Nilai Akhir
Katagori

Jombang,
Pemantau, Yang dipantau,
………………………………….. ………………………
NIP NIP
KAN

Nilai

10

5
10
5
5
5
5
2
5
5
5
5

3
3
5
2
100
Sangat Baik
 INSTRUMEN SUPERVISITENAGA KEPENDIDIKAN

Nama : Miftahul Jannah, S.Pd.

NIP : 19741211 200503 2 016
Bidang Tugas : Administrasi Persuratan
Tanggal Pelaksanaan : 4 Oktober 2020

Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot
Ada

Program Kerja Tenaga Administrasi

1 Persuratan 1 10

Jurnal Harian Tenaga Administrasi Persuratan

2 1 10

3 Buku Agenda Surat 1 10

4 Buku Ekspedisi 1 10
5 Arsip surat masuk 1 10
6 Arsip surat keluar 1 10
7 Kartu kendali dan lembar disposisi 1 10
Buku kumpulan peraturan perundang-
8 undangan 1 10

9 Arsip Keputusan Kepala Sekolah 1 10

10 Daftar Penghapusan Dokumen 1 10
Nilai Akhir
Katagori

Jombang,
Pemantau, Yang dipantau,

………………………………….. ………………………
NIP NIP
KAN

Nilai

10

10

10
10
10
10
10

10

10
10
100
Sangat Baik
 INSTRUMEN SUPERVISITENAGA KEPENDIDIKAN

Nama : Miftahul Jannah, S.Pd.

NIP : 19741211 200503 2 016
Bidang Tugas : Administrasi Pengelolaan Sekolah
Tanggal Pelaksanaan : 4 Oktober 2020

Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot
Ada

Dokumentasi kegiatan penyusunan program

1 sekolah 1 5

Jurnal Kegiatan Tenaga Administrasi

2 Pengelolaan Sekolah 1 5

Dokumen Rencana Kerja Jangka Menengah

3 (RKJM) 1 20

4 Dokumen Rencana Kerja Tahunan (RKT) 1 20

SK Struktur Organisasi Sekolah beserta
5 Rincian Tugasnya 1 5

Papan Statistik Struktur Organisasi

6 Sekolah 1 5

7 Jurnal Pelaksanaan Kegiatan Sekolah 1 10

8 Buku Notulen Rapat 1 5
9 Dokumen Evaluasi Diri Sekolah 1 20
10 Dokumen Laporan Dapodik 1 5
Nilai Akhir
Katagori

Jombang,
Pemantau, Yang dipantau,

………………………………….. ………………………
NIP NIP
KAN

ngelolaan Sekolah

Nilai

20

20

10
5
20
5
100
Sangat Baik
 INSTRUMEN SUPERVISITENAGA KEPENDIDIKAN

Nama : Miftahul Jannah, S.Pd.

NIP : 19741211 200503 2 016
Bidang Tugas : Administrasi Hubungan Masyarakat
Tanggal Pelaksanaan : 4 Oktober 2020

Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot
Ada

1 Program Kerja Tenaga Administrasi Humas 1 10

2 Jurnal Harian Tenaga Administrasi Humas 1 10
SK Komite Sekolah (termasuk Struktur
3 Organisasi dan Pembagian Tugas) 1 10

Program Kerja Komite Sekolah

4 1 10

5 Kumpulan SOP di sekolah 1 10

6 Kumpulan Tata Tertib di Sekolah 1 10
7 Kumpulan Kode Etik di Sekolah 1 10
8 Program dan Pelaksanaan UKS 1 10
9 Buku Tamu (Umum dan Pembinaan) 1 10
Dokumen kerjasama (MOU) sekolah
10 dengan pihak lain 1 10

Nilai Akhir
Katagori

Jombang,
Pemantau, Yang dipantau,

………………………………….. ………………………
NIP NIP
KAN

ubungan Masyarakat

Nilai

10
10

10

10

10
10
10
10
10

10

100
Sangat Baik
 INSTRUMEN SUPERVISITENAGA KEPENDIDIKAN

Nama : Miftahul Jannah, S.Pd.

NIP : 19741211 200503 2 016
Bidang Tugas : Administrasi Perpustakaan
Tanggal Pelaksanaan : 4 Oktober 2020

Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot
Ada

1 Program Kerja Perpustakaan 1 5

2 Jurnal Harian Tenaga Administrasi 1 5
Perpustakaan
Struktur Organiasasi dan Uraian Tugas
3 Perpustakaan 1 5

4 Buku Induk Buku Perpustakaan 1 5

5 Buku Klasifikasi Buku 1 5
6 Katalog 1 5
7 Kartu Peminjam 1 5
8 Buku Peminjam 1 5
9 Buku Kunjungan Umum 1 5
10 Buku Kunjungan Kelas 1 5
11 Daftar Inventaris Perpustakaan 1 5
12 Papan data 1 5
13 Grafik pengunjung 1 5
14 Buku pemanfaatan perpustakaan untuk 1 5
pembelajaran
15 Tata Tertib di Perpustakaan 1 5
16 Formulir Keanggotaan Perpustakaan 1 5
17 Buku Anggota Perpustakaan 1 5
18 Laporan pengadaan buku perpustakaan 1 5
19 Laporan keuangan perspustakaan 1 5
20 Laporan kegiatan tahunan 1 5
Nilai Akhir
Katagori

Jombang,
Pemantau, Yang dipantau,

………………………………….. ………………………
NIP NIP
KAN

rpustakaan

Nilai

5
5

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

5
5
5
5
5
5
100
Sangat Baik
 INSTRUMEN SUPERVISITENAGA KEPENDIDIKAN

Nama : Miftahul Jannah, S.Pd.

NIP : 19741211 200503 2 016
Bidang Tugas : Administrasi Keuangan
Tanggal Pelaksanaan : 4 Oktober 2020

Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot
Ada

1 Dokumen penyusunan RKAS 1 5

2 Dokumen RKAS 1 5
Jurnal Harian Tenaga Administrasi Keuangan
3 1 5

4 SK Kepala Sekolah tentang Belanja 1 5

5 Buku Kas Umum (BKU) 1 5
6 Buku Kas Tunai 1 5
7 Buku Bank 1 5
8 Buku Pembantu Pajak 1 5
9 Dokumen realiasi belanja pegawai 1 5
Dokumen realisasi belanja barang dan jasa
10 (bahan habis pakai) 1 5

Dokumen realiasi belanja barang dan jasa

11 (perjalanan dinas) 1 5

Dokumen realisasi belanja barang dan jasa

12 (pemeliharaan Sarpras) 1 5
Dokumen realisasi belanja barang dan jasa
13 (daya dan jasa) 1 5
Dokumen realisasi belanja barang dan jasa
14 (lainnya) 1 5

Dokumen pemerikasaan keuangan oleh

15 1 5
kepala sekolah

16 Dokumen Laporan Keuangan Tri Bulan 1 5

17 Dokumen Laporan Pembangunan 1 5

18 Dokumen hasil pemeriksaan Inspektorat 1 5

Dokumen tindak lanjut hasil pemeriksaan
19 Inspektorat 1 5

20 Buku Rekening Bank 1 5

Nilai Akhir
 Katagori

Jombang,
Pemantau, Yang dipantau,

………………………………….. ………………………
NIP NIP
KAN

Nilai

5
5

5
5
5
5
5
5

5
100
Sangat Baik
 INSTRUMEN PEMANTAUAN TUGAS TENAGA KEPENDIDIKAN

Nama : Miftahul Jannah, S.Pd.

NIP : 19741211 200503 2 016
Bidang Tugas : Administrasi Lab. IPA
Tanggal Pelaksanaan : 4 Oktober 2020

Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot
Ada

1 Program Laboratorium IPA 1 10

2 Jurnal Harian Tenaga Lab. IPA 1 10
Struktur Organisasi dan Uraian Tugas Lab.
3 IPA 1 5

4 Jadwal Penggunaan Lab. IPA 1 5

5 Tata Tertib Penggunaan Lab. IPA
6 Buku/Jurnal Penggunaan Lab 1 5
7 Daftar barang inventaris Lab. IPA 1 10
8 Daftar peralatan Lab. IPA 1 10
9 Buku bahan Lab. IPA 1 10
10 Buku/Kartu penggunaan bahan Lab. IPA 1 10
11 Daftar Alat Peraga Pembelajaran di Lab. IPA 1 5
Usulan pengadaan alat, bahan, dan alat
12 peraga IPA 1 5

13 Alat Pemadam Kebakaran 1 5

14 Peralatan PPPK 1 5
15 Dokumen hasil praktikum Lab. IPA 1 5
Nilai Akhir
Katagori

Jombang,
Pemantau, Yang dipantau,

………………………………….. ………………………
NIP NIP
NDIDIKAN

Nilai

10
10

5
10
10
10
10
5

5
5
5
100
Sangat Baik
 INSTRUMEN SUPERVISITENAGA KEPENDIDIKAN

Nama :
NIP :
Bidang Tugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot
Ada

1 Program Laboratorium TIK

2 Jurnal Harian Tenaga Lab. TIK

Struktur Organisasi dan Uraian Tugas Lab.
3 TIK
4 Jadwal Penggunaan Lab. TIK
5 Tata Tertib Penggunaan Lab. TIK
6 Buku/Jurnal Penggunaan TIK
7 Daftar barang inventaris Lab. TIK

8 Daftar peralatan Lab. TIK

9 Alat Pemadam Kebakaran
11 Dokumen hasil praktikum Lab. IPA
Nilai Akhir
Katagori

Jombang,
Pemantau, Yang dipantau,

………………………………….. ………………………
NIP NIP
KAN

Nilai