INSTRUMEN SUPERVISITENAGA KEPENDIDIKAN

Nama :
NIP :
Bidang Tugas : WK. Bid. Kurikulum
Tanggal Pelaksanaan :

Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot Nilai
Ada
A. Standar Isi
1 Peraturan terkait dengan Standar Isi
2 SK Kalender Pendidikan

3 Kegiatan Review Kurikulum (Undangan,

Daftar Hadir, Notulen/Berita Acara,
Foto Kegiatan)
4 SK Penetapan Kurikulum
5 Kurikulum Dokumen I
6 Kurikulum Dokumen II (Silabus semua
mata pelajaran)
7 Kurikulum Dokumen III (RPP semua
mata pelajaran)
8 Program Bimbingan Konseling
9 Program Ekstra Kurikuler

10 Program Penugasan Terstruktur dan

Kegiatan Mandiri Tidak Terstruktur
11 Laporan Bimbingan Konseling
12 Laporan Kegiatan Ekstra Kurikuler
Nilai Sub Komponen A 0
B Standar Proses
1 Jadwal Mengajar
2 Kumpulan Jurnal Mengajar Guru
3 Kumpulan jurnal bimbingan konseling
4 Kumpulan Presensi Peserta Didik
5 Daftar Buku Pegangan Guru
6 Daftar Buku/Bahan Ajar untuk Peserta Didik
7 Kumpulan Jurnal Kegiatan Ekstra Kurikuler
8 Kumpulan daftar hadir kegiatan ekstra
kurikuler
9 Kumpulan daftar nilai kegiatan ekstra
kurikuler
10 Daftar jumlah siswa per kelas
11 Kumpulan
Kumpulan foto
foto kegiatan
kegiatan pembelajaran
pembelajaran di
di kelas
luar
12 kelas
Kumpulan foto kegiatan pembelajaran di
13 Laboratorium IPA
 Kumpulan foto kegiatan pembelajaran di
14
perpustakaan
15 Media Pembelajaran yang Digunakan
oleh guru
Nilai Sub Komponen B 0
C Standar Penilaian
1 Dokumen perhitungan KKM
2 SK Penetapan KKM
3 Kumpulan Daftar Nilai Sikap Spiritual
4 Kumpulan Daftar Nilai Sikap Sosial
5 Kumpulan Daftar Nilai Pengetahuan
6 Kumpulan Daftar Nilai Keterampilan
7 Sampel Instrumen Penilaian Sikap Spiritual
8 Sampel Instrumen Penilaian Sikap Sosial
9 Sampel Instrumen Penilaian Pengetahuan
10 Sampel Instrumen Penilaian Keterampilan
11 sampel Analisis Hasil Penilaian
12 Sampel Tindak Lanjut Hasil Analisis
Penilaian
Nilai Sub Komponen C 0
1 Kumpulan dukumen/Foto kegiatan perilaku
2 yang mencerminkan
Kumpulan sikapperilaku
dukumen/Foto berimanyang
dan
3 mencerminkan sikap berkarakter
Kumpulan dukumen/Foto perilaku yang
4 mencerminkan sikap disiplin
Kumpulan dukumen/Foto perilaku yang
5 mencerminkan sikap santun
Kumpulan dukumen/Foto perilaku yang
6 mencerminkan
Kumpulan sikap jujur perilaku yang
dukumen/Foto
7 mencerminkan sikap peduli
Kumpulan dukumen/Foto perilaku yang
8 mencerminkan sikap percaya
Kumpulan dukumen/Foto perilaku diri yang
9 mencerminkan sikap bertanggungjawab
Kumpulan dukumen/Foto perilaku pembelajar
10 sejati sepanjang
Kumpulan hayat
dukumen/Foto perilaku sehat
11 jasmani dan rohani
Kumpulan Daftar Nilai Ujian Sekolah
12 Laporan Kelulusan
13 Kumpulan dukumen/Foto yang mencerminkan
14 keterampilan
Kumpulan berpikir dan yang
dukumen/Foto bertindak kreatif
mencerminkan
15 keterampilan berpikir dan
Kumpulan dukumen/Foto yangbertindak produktif
16 mencerminkanketerampilan
Kumpulan dukumen/Foto yang berpikir dan
mencerminkan
17 keterampilan berpikir dan yang
Kumpulan dukumen/Foto bertindak mandiri
mencerminkan
18 keterampilan
Kumpulan berpikir dan yang
dukumen/Foto bertindak kolaboratif
mencerminkan
keterampilan berpikir dan bertindak
Buku/Daftar prestasi akademik peserta
19
didik
20 Buku/Daftar prestasi Non akademik
peserta didik
Nilai Sub Komponen D 0
Nilai Akhir (A + B + C + D) 0
Katagori Kurang Sekali
 INSTRUMEN SUPERVISITENAGA KEPENDIDIKAN

Nama :
NIP :
Bidang Tugas : Kepala Tenaga Administrasi
Tanggal Pelaksanaan :

Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot Nilai
Ada
1 Program Kerja Tenaga Administrasi PTK
2 Jurnal Harian Tenaga Administrasi PTK
3 Program pengembangan PTK
4 Daftar Urut Kepangkatan (DUK)
5 Data Statistik PTK
6 Buku Induk Pegawai
7 File setiap PTK
Kumpulan SK pembagian tugas PTK
8 beserta uraian tugasnya
9 Presensi PTK dan rekapitulasinya
Analsis kebutuhan guru dan tanaga
10 kependidikan
Daftar prestasi PTK beserta foto kopi
11 piagam penghargaannya
Program, pelaksanaan, dan laporan
12 PKG
Program, pelaksanaan, dan laporan
13 PKB
14 Kumpulan SKP PTK
15 Buku Pembinaan dan Penghargaan
Laporan kepegawaian ke Dinas
16 Pendidikan dan Kebudayaan
17 Buku Cuti PTK
18 Daftar Tunggu Pensiun
Kumpulan program kerja tenaga
19 kependidikan
Kumpulan jurnal kegaitan harian tenaga
20 kependidikan
Nilai Akhir 0
Katagori Kurang Sekali
 INSTRUMEN SUPERVISITENAGA KEPENDIDIKAN

Nama :
NIP :
Bidang Tugas : WK. Bid. Sarana Prasarana
Tanggal Pelaksanaan :

Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot Nilai
Ada
1 Program Kerja Tenaga Administrasi Sarpras
2 Jurnal Harian Tenaga Administrasi Sarpras
3 Program pengadaan dan pemeliharaan
4 sarpras
Dokumen status tanah
5 Master Plan/Denah Lokasi Sekolah
6 Buku Induk Inventaris Barang
7 Buku Golongan Inventaris Barang
8 Kartu Inventaris Ruangan
9 Buku Pembelian Barang
10 Buku Penerimaan Barang
11 Kartu Persediaan/Stok barang
12 Kartu Pemeliharaan Barang
13 Kartu Penghapusan Barang
14 Laporan Pembangunan Gedung/Ruang
15 Laporan Pemeliharaan Sarpras Sekolah
16 Laporan Pengadaan Barang
17 SK Tim Belanja/Pengadaan Barang
18 SK Panitia Pembangunan Sekolah (P2S)
19 Dokumen Laporan Barang ke Dinas
20 Proposal pengajuan bantuan
Nilai Akhir 0
Katagori Kurang Sekali

Bogor 0
Pemantau, Yang dipantau,

0 0
 INSTRUMEN SUPERVISITENAGA KEPENDIDIKAN

Nama :
NIP :
Bidang Tugas : WK. Bid. Kesiswaan
Tanggal Pelaksanaan :

Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot Nilai
Ada
1 Program Kerja Tenaga Administrasi
2 Kesiswaan
Jurnal Harian Tenaga Administrasi Kesiswaan
3 Dokumen pelaksanaan Penerimaan Peserta
Didik Barupelaksanaan Masa
Dokumen
4 Pengenalan Peserta Didik Baru
5 Dokumen Tata Tertib Sekolah
6 Buku Induk Peserta Didik
7 Buku Mutasi Peserta Didik
8 Papan Data Statistik Peserta Didik
9 Kumpulan presensi peserta didi
10 Daftar Kelas
11 Program Kerja OSIS
12 SK Struktur Organisasi OSIS
13 Laporan kegiatan kesiswaan
14 Foto/dokumentasi kegiatan kesiswaan
15 Daftar Nominasi Peserta Ujian
Buku Prestasi Peserta Didik, baik
16 akademik maupun non akademik
17 Dokumen pembagian Rapor
18 Dokumen penyeragan Ijazah
19 Kumpulan Foto Kopi Ijazah
20 Daftar siswa penerima bea siswa
Nilai Akhir 0
Katagori Kurang Sekali

Bogor 0
Pemantau, Yang dipantau,

0 0
 INSTRUMEN SUPERVISITENAGA KEPENDIDIKAN

Nama :
NIP :
Bidang Tugas : Administrasi Persuratan
Tanggal Pelaksanaan :

Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot Nilai
Ada
1 Program Kerja Tenaga Administrasi
2 Persuratan
Jurnal Harian Tenaga Administrasi Persuratan
3 Buku Agenda Surat
4 Buku Ekspedisi
5 Arsip surat masuk
6 Arsip surat keluar
7 Kartu kendali dan lembar disposisi
Buku kumpulan peraturan perundang-
8 undangan
9 Arsip Keputusan Kepala Sekolah
10 Daftar Penghapusan Dokumen
Nilai Akhir 0
Katagori Kurang Sekali

Bogor, 0
Pemantau, Yang dipantau,

0 0
 INSTRUMEN SUPERVISITENAGA KEPENDIDIKAN

Nama :
NIP :
Bidang Tugas : Administrasi Pengelolaan Sekolah
Tanggal Pelaksanaan :

Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot Nilai
Ada
1 Dokumentasi kegiatan penyusunan program
sekolah
Jurnal Kegiatan Tenaga Administrasi
2 Pengelolaan Sekolah
3 Dokumen Rencana Kerja Jangka Menengah
4 (RKJM)
Dokumen Rencana Kerja Tahunan (RKT)
SK Struktur Organisasi Sekolah beserta
5 Rincian Tugasnya
Papan Statistik Struktur Organisasi
6 Sekolah
7 Jurnal Pelaksanaan Kegiatan Sekolah
8 Buku Notulen Rapat
9 Dokumen Evaluasi Diri Sekolah
10 Dokumen Laporan Dapodik
Nilai Akhir 0
Katagori Kurang Sekali

Bogor 0
Pemantau, Yang dipantau,

0 0
 INSTRUMEN SUPERVISITENAGA KEPENDIDIKAN

Nama :
NIP :
Bidang Tugas : Administrasi Hubungan Masyarakat
Tanggal Pelaksanaan :

Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot Nilai
Ada
1 Program Kerja Tenaga Administrasi Humas
2 Jurnal Harian Tenaga Administrasi Humas
3 SK Komite Sekolah (termasuk Struktur
4 Organisasi danKomite
Program Kerja Pembagian Tugas)
Sekolah
5 Kumpulan SOP di sekolah
6 Kumpulan Tata Tertib di Sekolah
7 Kumpulan Kode Etik di Sekolah
8 Program dan Pelaksanaan UKS
Buku Tamu (Umum dan Pembinaan)
9
Dokumen kerjasama (MOU) sekolah
10 dengan pihak lain
Nilai Akhir 0
Katagori Kurang Sekali

Jombang, 0
Pemantau, Yang dipantau,

0 0
NIP 19650102 200501 1 003 NIP 0
 INSTRUMEN SUPERVISITENAGA KEPENDIDIKAN

Nama :
NIP :
Bidang Tugas : Administrasi Perpustakaan
Tanggal Pelaksanaan :

Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot
Ada
1 Program Kerja Perpustakaan
2 Jurnal Harian Tenaga Administrasi
3 Perpustakaan
Struktur Organiasasi dan Uraian Tugas
4 Perpustakaan
Buku Induk Buku Perpustakaan
5 Buku Klasifikasi Buku
6 Katalog
7 Kartu Peminjam
8 Buku Peminjam
9 Buku Kunjungan Umum
10 Buku Kunjungan Kelas
11 Daftar Inventaris Perpustakaan
12 Papan data
13 Grafik pengunjung perpustakaan untuk
Buku pemanfaatan
14 pembelajaran
15 Tata Tertib di Perpustakaan
Formulir Keanggotaan Perpustakaan
16
17 Buku Anggota Perpustakaan
18 Laporan pengadaan buku perpustakaan
19 Laporan keuangan perspustakaan
20 Laporan kegiatan tahunan
Nilai Akhir
Katagori

Bogor, 0
Pemantau, Yang dipantau,

Deni Afne, S.Pd. 0

KAN

rpustakaan

Nilai

0
Kurang Sekali
 INSTRUMEN SUPERVISITENAGA KEPENDIDIKAN

Nama :
NIP :
Bidang Tugas : Administrasi Keuangan
Tanggal Pelaksanaan :

Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot
Ada
1 Dokumen penyusunan RKAS
2 Dokumen RKAS
3 Jurnal Harian Tenaga Administrasi Keuangan
4 SK Kepala Sekolah tentang Belanja
5 Buku Kas Umum (BKU)
6 Buku Kas Tunai
7 Buku Bank
8 Buku Pembantu Pajak
9 Dokumen realiasi belanja pegawai
10 Dokumen realisasi belanja barang dan jasa
11 (bahan
Dokumen habis pakai)
realiasi belanja barang dan jasa
12 (perjalananrealisasi
Dokumen dinas) belanja barang dan jasa
13 (pemeliharaan
Dokumen realisasiSarpras)
belanja barang dan jasa
14 (daya dan jasa)
Dokumen realisasi belanja barang dan jasa
Dokumen
(lainnya) pemerikasaan keuangan oleh
15
kepala sekolah
16 Dokumen Laporan Keuangan Tri Bulan
17 Dokumen Laporan Pembangunan
18 Dokumen hasil pemeriksaan Inspektorat
19 Dokumen tindak lanjut hasil pemeriksaan
20 Inspektorat
Buku Rekening Bank
Nilai Akhir
Katagori

Bogor 0
Pemantau, Yang dipantau,

Deni Afne, S.Pd. 0

KAN

Nilai

0
Kurang Sekali
 INSTRUMEN PEMANTAUAN TUGAS TENAGA KEPENDIDIKAN

Nama :
NIP :
Bidang Tugas : Administrasi Lab. IPA
Tanggal Pelaksanaan :

Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot Nilai
Ada
1 Program Laboratorium IPA
2 Jurnal Harian Tenaga Lab. IPA
3 Struktur Organisasi dan Uraian Tugas Lab.
4 IPA
Jadwal Penggunaan Lab. IPA
5 Tata Tertib Penggunaan Lab. IPA
6 Buku/Jurnal Penggunaan Lab
7 Daftar barang inventaris Lab. IPA
8 Daftar peralatan Lab. IPA
9 Buku bahan Lab. IPA
10 Buku/Kartu penggunaan bahan Lab. IPA
11 Daftar Alat Peraga Pembelajaran di Lab. IPA
12 Usulan pengadaan alat, bahan, dan alat
13 peraga IPA
Alat Pemadam Kebakaran
14 Peralatan PPPK
15 Dokumen hasil praktikum Lab. IPA
Nilai Akhir 0
Katagori Kurang Sekali

Bogor 0
Pemantau, Yang dipantau,

0 0
 INSTRUMEN SUPERVISITENAGA KEPENDIDIKAN

Nama :
NIP :
Bidang Tugas : Administrasi Lab. TIK
Tanggal Pelaksanaan :

Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot Nilai
Ada
1 Program Laboratorium TIK
2 Jurnal Harian Tenaga Lab. TIK
3 Struktur Organisasi dan Uraian Tugas Lab.
4 TIK
Jadwal Penggunaan Lab. TIK
5 Tata Tertib Penggunaan Lab. TIK
6 Buku/Jurnal Penggunaan TIK
7 Daftar barang inventaris Lab. TIK
8 Daftar peralatan Lab. TIK
9 Alat Pemadam Kebakaran
11 Dokumen hasil praktikum Lab. IPA
Nilai Akhir 0
Katagori Kurang Sekali

Bogor, 0
Pemantau, Yang dipantau,

0 0