SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Nomor Pendaftaran :

Program Studi :

Fakultas :

No.Telp/HP :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

 Tidak Buta Warna

 Buta Warna Parsial
 Buta Warna Keseluruhan

Apabila dikemudian hari hasil tes buta warna di Poliklinik Universitas Sumatera Utara terjadi
perbedaan dengan pernyataan saya ini, maka saya bersedia mengikuti segala ketentuan yang
belaku di Universitas Sumatera Utara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Mengetahui: Medan, Agustus 2020

Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

§
Materai
Rp.6000

(................................) (..............................................)

Dibuat dalam rangkap 2 (dua)

1. Asli untuk Bagian Penerimaan dan Acara Akademik Biro Akademik USU.
2. Lembar kedua (fotokopi) untuk Mahasiswa Ybs.