2.

1 Definisi

Leukemia adalah keganasan hematologis heterogen yang ditandai dengan

proliferasi sel pembentuk darah yang tidak diregulasi dalam sumsum tulang. Sel-sel
leukemia proliferasi (ledakan) yang tidak matang ini secara fisik “keluar” atau
menghambat pematangan sel normal di sumsum tulang, yang mengakibatkan anemia,
neutropenia, dan trombositopenia. Ledakan leukemia juga dapat menyusup ke
berbagai jaringan seperti kelenjar getah bening, kulit, hati, limpa, ginjal, testis, dan
sistem saraf pusat. Istilah leukemia diciptakan oleh Virchow untuk menggambarkan
"darah putih" dari beberapa pasien yang dia lihat di bawah mikroskop pada tahun
1845.1 Secara historis, leukemia telah diklasifikasikan sebagai akut atau kronis
berdasarkan perbedaan dalam sel asal dan pematangan garis sel, presentasi klinis,
kecepatan perkembangan penyakit yang tidak diobati, dan respons terhadap terapi.
Empat leukemia utama dikenali: leukemia limfoblastik (atau limfositik) akut (ALL),
leukemia myeloid akut (AML), leukemia limfositik kronis, dan leukemia myeloid
kronis. Sel-sel imatur yang tidak berdiferensiasi yang berkembang biak mencirikan
leukemia akut (Dipiro 7th ed, 2009)

2.2.1 Acute Leukimia

2.2Leukemia akut adalah keganasan paling umum pada anak-anak dan penyebab utama
kematian terkait kanker pada pasien yang lebih muda dari usia 35 tahun (Dipiro 7 th ed,
2009). Etiologi
2.2.1 Acute Leukimia

Penyebab pasti leukemia akut tidak diketahui. Proses multifaktorial yang

melibatkan genetika, faktor lingkungan dan sosial ekonomi, racun, status
imunologis, dan paparan virus mungkin terjadi. Pada ALL anak-anak, sejumlah faktor
lingkungan tidak konsisten terkait dengan penyakit: paparan radiasi pengion, bahan kimia
beracun, herbisida dan pestisida; penggunaan kontrasepsi ibu, dietilstilbestrol, atau rokok;
paparan orangtua terhadap obat-obatan (amfetamin, pil diet, dan obat yang mengubah
pikiran), radiografi diagnostik, konsumsi alkohol, atau bahan kimia sebelum dan selama
kehamilan; dan pencemaran kimiawi air tanah (Dipiro 7 th ed, 2009)
2.3Patofisiologi

2.3.1 Acute Leukimia

Pemahaman dasar tentang hematopoiesis normal diperlukan sebelum seseorang dapat

memahami patogenesis leukemia. Hematopoiesis normal terdiri dari beberapa langkah
perkembangan seluler yang diatur dengan baik. Kumpulan sel induk berpotensi majemuk
mengalami diferensiasi, proliferasi, dan maturasi, untuk membentuk sel darah matang yang
terlihat dalam sirkulasi perifer. Sel-sel induk berpotensi majemuk ini awalnya berdiferensiasi
untuk membentuk dua kelompok sel induk yang berbeda. Sel punca myeloid memunculkan
enam jenis sel darah (eritrosit, trombosit, monosit, basofil, neutrofil, dan eosinofil), sedangkan
sel punca limfoid berdiferensiasi membentuk limfosit B dan T yang bersirkulasi. Leukemia
dapat berkembang pada tahap apa pun dan dalam garis sel apa pun. Dua fitur umum untuk
AML dan ALL: pertama, keduanya muncul dari dosa erasi dibandingkan dengan sel normal.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa hal itu disebabkan oleh faktor-faktor yang dihasilkan
oleh sel-sel leukemia yang menghambat proliferasi dan diferensiasi seluler normal, atau
mengurangi apoptosis dibandingkan dengan sel-sel darah normal. Jenis perubahan genetik
yang menyebabkan leukemia baru-baru ini menjadi jelas. Cacat genetik dapat mencakup (a)
aktivasi gen yang ditekan secara normal (protooncogene) untuk membuat onkogen yang
menghasilkan produk protein yang menandakan peningkatan proliferasi; (B) kehilangan sinyal
untuk sel darah untuk berdiferensiasi; (c) hilangnya gen penekan tumor yang mengontrol
proliferasi normal; dan (d) kehilangan sinyal untuk apoptosis. Sebagian besar sel normal
diprogram untuk mati pada akhirnya melalui apoptosis, tetapi sinyal terprogram yang tepat
sering terganggu dalam sel kanker, yang menyebabkan kelangsungan hidup, replikasi, dan
resistensi obat. Transduksi sinyal, transkripsi RNA, faktor kontrol siklus sel, diferensiasi sel, dan
kematian sel terprogram semuanya dapat terpengaruh (Dipiro 7 th ed, 2009).

2.4Gambaran Klinis
2.4.1 Acute Leukimia
Tanda-tanda dan gejala-gejala umum pada hasil presentasi dari sel-sel ganas
menggantikan dan menekan sel-sel progenitor hematopoietik normal dan infiltrasi ke dalam
ruang ekstramedullary. Selain presentasi klinis, evaluasi laboratorium dan patologi diperlukan
untuk diagnosis leukemia yang pasti. Hitung darah lengkap yang abnormal biasanya
 merupakan tes diagnostik yang memulai pemeriksaan diagnostik leukemia. Tes yang paling
penting adalah biopsi dan aspirasi sumsum tulang, yang diserahkan ke hematopatologi untuk
berbagai evaluasi.
a. Gejala umum:
Riwayat gejala-gejala yang tidak jelas seperti kelelahan, kurang toleransi olahraga, dan
“merasa tidak enak badan,” tetapi tidak ada tekanan yang jelas. Pasien biasanya
melaporkan demam, pucat, penurunan berat badan, malaise, kelelahan, jantung berdebar,
dan nyeri tulang. Gejala lain yang mungkin termasuk epistaksis, palpitasi, dispnea saat
aktivitas, kejang, sakit kepala, atau diplopia.
b. Tanda :
Suhu sering meningkat dan dapat disebabkan oleh penyakit atau infeksi; ecchymoses atau
petechiae; pembesaran testis tanpa rasa sakit; splenomegali, hepatomegali, dan / atau
limfadenopati; dan, jarang, koleksi kecil, sel biru-hijau dari sel-sel leukemia di bawah kulit
(kloroma).

Diagnostik

a. Tes Laboratorium :
Hitung darah lengkap dengan diferensial. Anemia (43% <7 g / dL) adalah normokromik dan
normositik (tanpa peningkatan retikulosit dalam kompensasi). Trombositopenia (parah,
<20.000 sel / mm3) hadir pada 28% kasus. Leukopenia / leukositosis: 17% pasien akan
datang dengan jumlah sel darah putih (WBC) ≥50.000 sel / mm3 dan 53% dengan WBC
<10.000 sel / mm3. Asam urat dapat meningkat karena pergantian seluler yang cepat dan
lebih sering terjadi pada pasien dengan jumlah WBC yang tinggi. Elektrolit: kalium dan
fosfat dapat meningkat dengan penurunan kompensasi kalsium.
b. Tes Diagnostik Lain :
Aspirasi dan biopsi sumsum tulang: kirim untuk pemeriksaan morfologis, pewarnaan
sitokimia, imunofenotip, dan analisis sitogenetik (kromosom). Semua pasien harus
menjalani skrining pungsi lumbal untuk menilai keterlibatan SSP (Dipiro 7 th ed, 2009)

Pengobatan

PENGOBATAN

Leukemia Myeloid Akut

■ TUJUAN PENGOBATAN

Tujuan jangka pendek dari perawatan untuk AML adalah untuk dengan cepat mencapai adanya remisi
klinis dan hematologis lengkap. Dengan tidak adanya CR, hasil yang cepat dan fatal tidak bisa dihindari.
CR didefinisikan sebagai hilangnya semua bukti klinis dan sumsum tulang (normal seluler> 20% dengan
leukemia <5%, dengan pemulihan hematopoiesis normal (neutrofil ≥1000 sel / mm3 dan trombosit

> 100.000 sel / mm3) .47 Remisi parsial adalah respons signifikan terhadap pengobatan (penurunan
setidaknya 50% dari ledakan), tetapi bukti sisa penyakit di sumsum tulang tetap (5% sampai 25%
ledakan) dan dianggap sebagai kegagalan pengobatan yang membutuhkan terapi tambahan. Itu definisi
respons untuk AML dewasa dievaluasi kembali pada tahun 2003, dan perubahan definisi tanggapan
diusulkan untuk memasukkan tidak hanya CR, tetapi juga CR morfologis (pasien tidak tergantung
transfusi), CR dengan pemulihan jumlah tidak lengkap, CR sitogenetik (pasien dengan sitogenetika
normal di mana sitogenetika sebelumnya abnormal), dan CR molekul (studi molekuler negatif) .47
Setelah CR tercapai, tujuannya adalah mempertahankan pasien CR terus menerus. Seperti yang dibahas
kemudian, terjadinya leukemia kekambuhan di sumsum tulang secara signifikan mengurangi
kemungkinan menyembuhkan penyakit. Sebagian besar pasien yang akan meninggal karena leukemia
akut mati dalam 6 tahun pertama; kurva survival (persentase hidup versus waktu) setelah tahun keenam
setelah terapi tidak berlanjut menurun dengan cepat ("survival plateau"), dan pada saat ini pasien dapat
dianggap "sembuh". 1 Dengan kemajuan terbaru dalam kemoterapi dan perawatan suportif, 65% hingga
85% dari semua pasien dengan AML mencapai CR, dan 20% hingga 40% menjadi korban jangka
panjang.1,4 Secara keseluruhan, durasi rata-rata remisi adalah 1 hingga 2 tahun. Pada pasien yang lebih
tua dari 60 tahun, pasien persentase pasien yang mencapai CR lebih rendah (39% hingga 64%), dan
median durasi remisi lebih pendek dari 1 tahun.48 In berbeda dengan ALL, terapi efektif yang digunakan
dalam AML menyebabkan parah dan sering myelosupresi berkepanjangan, dengan pengecualian
tretinoin. Akibatnya, pasien dengan AML, terutama pasien yang lebih tua dari 60 tahun, berada pada
risiko yang lebih besar untuk infeksi fatal terkait pengobatan dan komplikasi pendarahan. Kelangsungan
hidup 5 tahun pada anak-anak dengan AML telah meningkat dari 17% pada tahun 1976 hingga 50% pada
tahun 2000.3 Anak-anak dengan sindrom Down dan AML menerima terapi yang kurang intens dan
memiliki EFS 68% hingga 100%, 49 Pengobatan AML, tidak seperti ALL, biasanya hanya terdiri dari
induksi dan terapi pasca-pembedahan intensif (lihat Gambar.137–2). Profilaksis CNS tidak secara rutin
diberikan pada AML dewasa, tetapi demikian umumnya diberikan kepada pasien anak.

■ FASE PENGOBATAN

Induksi Remisi

Seperti SEMUA, tujuan induksi remisi untuk AML adalah untuk cepat menginduksi CR dengan pemulihan
hematopoiesis normal. Dibandingkan dengan ALL, bagaimanapun, lebih sedikit pasien dengan AML
mencapai CR. Karena tingkat CR dalam AML terkait dengan intensitas dari rejimen induksi remisi, obat
yang digunakan dalam AML adalah diberikan pada dosis yang secara seragam menyebabkan hipoplasia
sumsum parah (kecuali tretinoin). Salah satu alasan untuk tingkat CR yang lebih rendah di AML sebagai
dibandingkan dengan ALL adalah ketidakmampuan untuk memberikan dosis kemoterapi yang optimal
karena toksisitas sumsum tulang. Dengan peningkatan berkelanjutan perawatan suportif untuk pasien
yang menjalani kemoterapi, lebih banyak rejimen pengobatan intensif sedang diberikan dalam upaya
untuk mengurangi tingkat tinggi leukemia kambuh dan meningkatkan proporsi selamat jangka panjang.
Sebagian besar pasien mencapai CR setelah satu atau dua kursus kemoterapi. Pasien yang memerlukan
kemoterapi tambahan untuk mencapai CR telah dilaporkan memiliki yang buruk prognosis, bahkan jika
remisi akhirnya tercapai.

Uji klinis lain telah mengevaluasi idarubicin atau mitoxantrone sebagai alternatif untuk daunorubicin
dalam kombinasi dengan standar infus sitarabin terus menerus. Uji coba pada pasien yang lebih muda
dilaporkan peningkatan tingkat CR dengan anthracyclines / anthracenediones yang lebih baru ini

dan satu percobaan menunjukkan kelangsungan hidup yang berkepanjangan. Di antara orang dewasa
yang lebih tua tingkat CR dan OS tampaknya tidak berbeda di antara yang berbeda anthracyclines /
anthracenediones.Dalam ulasan hasil tindak lanjut jangka panjang dari uji acak yang mengevaluasi
idarubicin dibandingkan daunorubicin, hanya satu percobaan mempertahankan perbedaan yang
signifikan mendukung idarubicin. Pengaruh pilihan anthracycline pada tingkat CR di lansia dipelajari oleh
Kelompok Onkologi Koperasi Timur (ECOG) . Pasien AML tua secara acak dengan dosis standar dari
sitarabin dikombinasikan dengan daunorubisin (45 mg / m2 untuk 3 hari), idarubicin (12 mg / m2 selama
3 hari), atau mitoxantrone (12 mg / m2 untuk 3 hari). Tidak ada perbedaan dalam DFS, OS, atau
toksisitas yang terlihat antara tiga regimen induksi.

Terapi Paska Pembebasan Intensif

Meskipun sebagian besar orang dewasa dengan AML mencapai CR, durasi remisi pendek (4
hingga 8 bulan) jika tidak ada perawatan lebih lanjut yang diberikan. Relaps mungkin merupakan
konsekuensi dari adanya residu, tetapi secara klinis tidak terdeteksi, sel-sel leukemia setelah
induksi remisi terapi. Tujuan dari terapi postremission intensif adalah untuk memberantas sel-sel
leukemia residual ini dan untuk mencegah munculnya obat-tahan analisis postmortem dan data
kinetik sel menunjukkan bahwa hampir 109 sel leukemia residual tetap setelah induksi remisi
yang efektif terapi. Strategi yang dievaluasi sebagai terapi pasca-remisi meliputi (a) dosis rendah,
terapi perawatan jangka panjang, (b) kursus singkat intensif rejimen kemoterapi saja, dan (c)
kemoterapi dosis tinggi dengan atau tanpa terapi radiasi diikuti oleh alloHSCT atau autologous
HSCT (autoHSCT).

Kemoterapi Dalam pengobatan AML, terapi pasca-remisi adalah sering disebut sebagai terapi
konsolidasi. Hasil uji coba secara acak pada orang dewasa jelas menunjukkan bahwa terapi
postremission mengikuti remisi terapi induksi memperpanjang kelangsungan hidup dibandingkan
tanpa terapi, meskipun Durasi tepat pasca terapi adalah kontroversial. 50,50 Intensitas terapi
pascakematian adalah penting.55 Secara besar Uji coba Kanker dan Leukemia Grup B
(CALGB), semua pasien diterima standar 7 + 3 induksi, dan setelah CR tercapai, secara acak
untuk menerima salah satu dari tiga rejimen konsolidasi berbasis cytarabine: 100 mg / m2 per
hari atau 400 mg / m2 per hari sebagai berkelanjutan 24 jam infus, atau 3.000 mg / m2 setiap 12
jam pada hari 1, 3, dan 5.56 Untuk orang dewasa yang lebih muda dari usia 60 tahun,
kemungkinan tetap dalam CR setelah 4 tahun secara signifikan lebih tinggi pada pasien yang
menerima dosis tinggi sitarabin (masing-masing 25% vs 29% vs 44%) .56 Pasien lanjut usia
memiliki tingkat respons yang lebih rendah di semua kelompok dan tidak mendapat manfaat dari
pemberian cytarabine dosis tinggi, mungkin karena mereka tidak dapat mentoleransi rejimen
dosis tinggi. Neurotoksisitas pembatas dosis pada kelompok dosis tinggi lebih besar pada pasien
manula Tidak jelas apakah agen yang sama (cytarabine dan an anthracycline) yang diberikan
untuk induksi remisi harus digunakan untuk terapi postremission dalam dosis yang lebih tinggi,
atau apakah agen yang berbeda harus diberikan. Jika leukemia kambuh disebabkan oleh garis sel
yang resisten, kemudian penggunaan berbagai agen yang tidak resistan terhadap silang obat yang
digunakan dalam induksi mungkin bermanfaat. Sitarabin dosis tinggi tampaknya menjadi bagian
penting dari pascakematian terapi, terutama jika tidak digunakan dalam terapi induksi. Namun,
masih banyak pertanyaan, seperti dosis optimal
(g / m2), jumlah dosis per siklus, dan jumlah siklus sitarabin dosis tinggi. Di antara pasien
dengan faktor pengikat inti AML, didefinisikan sebagai Kehadiran t (8; 21) atau inv (16), jelas
bahwa banyak siklus bermanfaat, umumnya tiga hingga empat siklus.57,58 Pedoman NCCN
merekomendasikan empat siklus cytarabine dosis tinggi untuk orang dewasa lebih muda dari 60
tahun dan dengan sitogenetika yang baik atau, sebagai alternatif, satu siklus cytarabine dosis
tinggi diikuti oleh autoHSCT.54 Pasien dengan sitogenetika risiko menengah harus menerima 4
siklus cytarabine dosis tinggi atau menjalani salah satu autoHSCT atau allogeneic (saudara
kandung) HSCT.54 Jika seorang pasien adalah 60 tahun usia atau lebih tua, dosis sitarabin
standar dengan atau tanpa antrasiklin untuk satu atau dua siklus, cytarabine dosis tinggi dosis
rendah rejimen (1 hingga 1,5 g / m2 per hari selama empat hingga enam dosis) untuk satu hingga
dua siklus, atau pendaftaran dalam uji klinis direkomendasikan. Pasien dengan sitogenetika
berisiko tinggi, MDS yang mendasarinya, atau AML sekunder harus terdaftar dalam uji klinis
atau dirujuk untuk: a saudara yang cocok atau donor alloHSCT alternatif.

Transplantasi Sel Induk Hematopoietik Alogenik AlloHSCT merupakan pendekatan yang paling
agresif untuk pasca-pembebasan terapi dalam pengelolaan AML. Banyak kontroversi seputar
pendekatan perawatan ini, khususnya kesesuaian, waktu, desain perawatan, dan pemilihan donor.
Aktivitas antileukemik alloHSCT didasarkan pada administrasi kemoterapi dosis tinggi pra-
transplantasi (atau kemoradioterapi) dan pengembangan berbasis imun pasca transplantasi
respons antileukemik. Respon berbasis kekebalan, disebut sebagai a efek graft-versus-leukemia
(GVL), sering menyertai graftversus- Reaksi penyakit inang (GVHD). Manfaat berbasis
kekebalan alloHSCT telah dibuktikan melalui pengamatan secara konsisten tingkat relaps yang
lebih rendah dengan alloHSCT dibandingkan dengan autologous atau HSCT syngeneic. Potensi
manfaat alloHSCT ini dapat diimbangi oleh risiko komplikasi pasca transplantasi seperti GVHD,
venoocclusive penyakit, kegagalan cangkok, dan infeksi. AlloHSCT pertama kali dievaluasi
sebagai modalitas pengobatan untuk AML di pasien refraktori, tetapi karena keberhasilan awal
dalam jumlah kecil pasien, itu juga telah dievaluasi sebagai terapi pasca-pembedahan intensif
pada pasien AML pada remisi pertama atau selanjutnya. Nonrandomized percobaan alloHSCT
HLA-identik saudara dilakukan pada pasien AML di CR1 melaporkan tingkat kelangsungan
hidup 5 tahun dari 45% hingga 60% dengan tingkat kekambuhan 10% hingga 20%.
Kematian terkait transplantasi setelah HLAmatched saudara alloHSCT adalah 15% hingga 25%
di sebagian besar seri. Sebagai dokter telah memperoleh lebih banyak pengalaman dalam bentuk
terapi intensif ini dan telah diberikan dengan rejimen imunosupresif dan antibiotik yang lebih
efektif, angka kematian terkait transplantasi telah menurun dan bertahan hidup tarif telah
meningkat. Data registri sumsum tulang menunjukkan jangka panjang itu tingkat kelangsungan
hidup pada pasien AML yang menerima saudara kandung yang cocok alloHSCT saat remisi
pertama telah meningkat dari sekitar 45% pada awal 1980-an menjadi sekitar 60% pada
pertengahan 1990-an.1 Tabel 137-5 menyajikan hasil perbandingan acak alloHSCT ke
autoHSCT atau kemoterapi konsolidasi intensif alone.4,51 AlloHSCT dari donor saudara yang
cocok dengan HLA untuk AML pasien dalam CR1 menghasilkan DFS jangka panjang pada 43%
hingga 55% pasien. Meskipun hasilnya bervariasi, beberapa studi menunjukkan DFS dan tingkat
relaps yang lebih rendah dengan alloHSCT dalam AML di CR1 dibandingkan dengan rejimen
pasca-kemoterapi saja.
AlloHSCT umumnya masih terbatas pada pasien lebih muda dari 60 tahun, yang membatasi
jumlah pasien yang memenuhi syarat untuk perawatan dari penyakit yang terutama menyerang
orang dewasa yang lebih tua. Satu pendekatan baru, transplantasi sel punca nonmyeloablative
(NST), menggunakan kurang beracun rejimen persiapan nonmeloablatif dan sekarang sedang
dievaluasi di Pasien AML, terutama pada pasien yang lebih tua dan mereka yang memiliki
komorbiditas penyakit yang akan membatasi kelayakan mereka untuk alloHSCT konvensional.
NST dirancang untuk memberikan penekanan imun yang cukup dalam preparatif rejimen untuk
memungkinkan pengikatan sel donor, dan tergantung banyak pada pengembangan efek GVL
sebagai sarana untuk mengobati dan mencegah kekambuhan AML. Hasil awal NST dalam AML
menunjukkan bahwa prosedur dapat ditoleransi dengan baik pada berbagai usia pasien, dan
memang begitu terkait dengan tingkat toksisitas terkait rejimen yang rendah.59,60 Evaluasi
dalam jumlah pasien yang lebih besar diperlukan untuk menentukan perbandingan dampak NST
pada GVHD, DFS, dan OS. Karena hanya 30% pasien memiliki donor saudara yang cocok
dengan HLA, alloHSCT selanjutnya dibatasi sebagai alternatif pengobatan untuk pasien AML.
61 Donor tidak cocok yang cocok transplantasi dengan donor yang cocok secara HLA fenotip
diidentifikasi dari pendaftar sumsum tulang juga merupakan pilihan perawatan pada orang
dewasa muda dan pasien AML pediatrik. Pendekatan ini dikaitkan dengan jangka panjang
Tingkat DFS 30% hingga 40%, yang sedikit lebih rendah dari pada pasien AML menjalani
alloHSCT saudara kandung yang cocok dengan HLA karena risiko yang lebih tinggi mortalitas
terkait pengobatan dengan prosedur.4,51,62 Keputusan untuk transplantasi pasien sangat
tergantung pada kelompok risiko biologis mana yang dimiliki pasien. Di antara pasien dengan
AML risiko yang menguntungkan, alloHSCT tidak menghasilkan hasil yang lebih baik
dibandingkan dengan terapi berbasis cytarabine dosis tinggi. Semua pasien dengan AML risiko
tinggi, termasuk pasien dengan anteseden gangguan hematologi, MDS terkait pengobatan, atau
kegagalan induksi, harus menjalani evaluasi untuk HSCT. Demikian pula pasien di CR1 dengan
sitogenetika berisiko tinggi dan pasien di CR2 dan di luar seharusnya menjalani evaluasi untuk
alloHSCT.
Transplantasi Sel Induk Hematopoietik Hematologis Dibandingkan dengan alloHSCT,
autoHSCT memiliki keunggulan lebih rendah risiko komplikasi pasca transplantasi karena
kurangnya imunosupresi dan GVHD, dan penerapan yang lebih luas karena kurangnya batasan
donor dan batasan umur yang lebih sedikit. Walaupun rejimen persiapan masih menyediakan
aktivitas antileukemia, autoHSCT efek dan potensi kontaminasi tumor dengan batang autologous
sel. DFS yang mengikuti autoHSCT untuk AML di CR1 berkisar dari 40% hingga 60%, dengan
mortalitas terkait pengobatan dari 5% hingga 15% dan kambuh tingkat 30% hingga 50% .63
Tingkat respons jangka panjang menurun secara proporsional karena auto HSCT digunakan
dalam CR kedua atau selanjutnya. Kontroversi dalam autoHSCT termasuk waktu terapi yang
optimal, jumlah terapi konsolidasi yang diperlukan sebelum HSCT, dosis sel punca yang
dibutuhkan, dan dampak posttransplant terapi.63 Tabel 137-5 membandingkan auto HSCT
versus postremission lainnya terapi.

Perbandingan Pilihan Terapi Pascapremisi Beberapa diacak uji coba pada pasien AML di CR1
telah membandingkan hasil mengikuti alloHSCT, autoHSCT, dan / atau kemoterapi konsolidasi
intensif (lihat Tabel 137-5) .51 Dalam kebanyakan uji coba, pasien yang memenuhi syarat
berdasarkan pada usia dan ketersediaan donor menerima alloHSCT dan sisanya pasien diacak
antara autoHSCT dan kemoterapi sendirian. Organisasi Eropa untuk Penelitian dan Perawatan
Kanker-GIMEMA (Gruppo Italiano Malattie Ematologiche Uji coba Maligne dell’Adulto)
mengamati keuntungan DFS dan berkurang risiko kambuh untuk alloHSCT atau autoHSCT
dibandingkan dengan kemoterapi sendirian, tetapi tidak ada perbedaan dalam OS.4,51 Tingkat
kelangsungan hidup sebanding karena tingkat kekambuhan yang lebih tinggi pada kelompok
kemoterapi sebagai dibandingkan dengan tingkat kematian terkait pengobatan yang lebih tinggi
di kelompok alloHSCT. Ini adalah satu-satunya uji coba yang menunjukkan superior DFS 4
tahun dengan transplantasi versus kemoterapi. Menariknya, tingkat respons pada kelompok
kemoterapi konvensional di Indonesia uji coba ini lebih rendah daripada yang dilaporkan dalam
penelitian lain, yang mungkin menjelaskan manfaat kelangsungan hidup pada kelompok
transplantasi. Beberapa yang lain uji coba telah menunjukkan tidak ada perbedaan dalam DFS
atau OS antara autoHSCT, alloHSCT, dan kemoterapi konvensional. Secara keseluruhan, uji
coba ini menunjukkan bahwa autoHSCT atau alloHSCT dapat mengurangi risiko kambuh,
meskipun ini belum diterjemahkan ke dalam manfaat bertahan hidup. Satu masalah desain
percobaan yang mungkin menjelaskan kurangnya manfaat bertahan hidup ini rendahnya
persentase pasien yang berkembang menjadi transplantasi ketika diacak, sehingga menipiskan
efek transplantasi. Itu efek sumber sel induk pada DFS dan OS masih kontroversial. Beberapa uji
coba komparatif dari sumsum tulang versus darah tepi telah selesai pada pasien dengan
keganasan hematologis, dan a meta-analisis dari sembilan uji acak menunjukkan lebih rendah
tingkat kambuh untuk pasien yang menerima sel induk darah perifer.
Kebanyakan pusat transplantasi mendasarkan keputusan mereka untuk transplantasi kategori
risiko sitogenetik.4 Pasien dengan sitogenetika berisiko tinggi melakukannya buruk dengan
kemoterapi konvensional atau autoHSCT (DFS <15%), menjadikan alloHSCT pengobatan
pilihan pada populasi ini.
Pasien dengan sitogenetika risiko baik tidak boleh melanjutkan transplantasi pada CR1, karena
baik autooor maupun alloHSCT lebih unggul kemoterapi konvensional. Pilihan perawatan yang
optimal di pasien dengan sitogenetika risiko menengah tidak jelas dan sedang berdasarkan
preferensi dokter. Banyak pusat menganggap kambuh probabilitas 40% hingga 50% cukup tinggi
untuk menjamin risiko kematian terkait transplantasi. Keputusan untuk melanjutkan HSCT
dalam kelompok ini dapat bersandar pada hasil pengujian molekuler. Sebagai dibahas dalam
Klasifikasi Risiko di atas, beberapa molekul genetik kelainan telah diidentifikasi pada orang
dewasa dengan AML yang memiliki signifikansi prognostik. Abnormalitas yang berhubungan
dengan hasil yang buruk termasuk kelainan FLT3; myeloid / limfoid atau Kelainan MLL;
BAALC; dan WT-1. Menurut pedoman NCCN, keputusan untuk melanjutkan HSCT tergantung
pada sitogenetika. 54 Jika pasien memiliki risiko yang baik profil sitogenetik dan lebih muda
dari usia 60 tahun, kemudian dosis tinggi sitarabin untuk empat siklus atau satu siklus terapi
berbasis sitarabin dosis tinggi diikuti oleh autoHSCT lebih disukai daripada alloHSCT. Jika
pasien memiliki profil sitogenetik risiko tinggi dan lebih muda dari 60 tahun, maka semua
transplantasi alloHSCT harus dipertimbangkan lebih awal setelah induksi remisi. Pasien dengan
sitogenetika risiko menengah harus dimasukkan ke dalam uji klinis, tetapi jika uji klinis tidak
tersedia, baik alloHSCT saudara kandung yang cocok atau auto HSCT Seharusnya
dipertimbangkan. AutoHSCT dapat digunakan jika hematologis dan remisi sitogenetik tercapai.
Untuk pasien 60 tahun ke atas, pedoman NCCN tidak mendukung HSCT dan merekomendasikan
keduanya pendaftaran ke uji klinis, atau pertimbangan dosis konvensional sitarabin dengan atau
tanpa antrasiklin atau dosis sedang cytarabine. Dokter semakin menganggap autoHSCT sebagai
pengobatan pilihan, dan untuk pasien tertentu yang berusia lebih dari 60 tahun, NST sedang
digunakan lebih sering.59,60 Untuk pasien AML yang kambuh lebih awal setelah terapi induksi,
jika saudara kandung atau cocok terkait donor tersedia, maka alloHSCT adalah terapi reinduksi
primer karena kemoterapi konvensional menawarkan sedikit manfaat. Jika relaps terjadi
terlambat, maka HSCT dapat digunakan sebagai konsolidasi pasca-pembebasan setelah terapi
induksi konvensional.
EVALUASI HASIL TERAPEUTIK
 Pengembangan rencana perawatan farmasi yang sesuai untuk pasien leukemia akut dimulai
dengan menegakkan diagnosis dan prognosis untuk pasien. Tujuan terapi jangka panjang untuk
pasien mungkin termasuk DFS jangka panjang, meskipun perawatan paliatif adalah a
kemungkinan pada beberapa pasien. Hasil jangka pendek yang diinginkan adalah pembentukan
remisi. Pengembalian nilai hematologis ke normal dan biopsi sumsum tulang berulang yang
menunjukkan tidak bukti penyakit berfungsi sebagai dokumentasi bahwa remisi telah terjadi
tercapai. Pedoman pemantauan untuk induksi atau konsolidasi adalah serupa (Tabel 137-6).
Setelah terapi pascapembebasan yang sesuai telah selesai, pasien dapat kembali setiap bulan
selama 1 tahun, dan lalu setiap 3 bulan, untuk memeriksa nilai hematologi. Jika tidak ada bukti
penyakit ada setelah 5 tahun dari diagnosis dan pasien telah dalam CR kontinu, pasien dianggap
sembuh. Pemantauan intens demam, laboratorium hematologi dan kimia nilai-nilai, laporan
mikrobiologi, dan kondisi fisik pasien diperlukan untuk mengidentifikasi infeksi, risiko
perdarahan, dan tumor sindrom lisis dini. Panel penyaringan koagulasi akan mengidentifikasi
pasien dengan koagulasi intravaskular diseminata yang sedang berlangsung, a risiko khusus
dengan APL. Selama terapi, apoteker dapat menjadi penyedia penting pendidikan pasien. Pasien
harus menerima informasi mengenai toksisitas akut dan kronis dari kemoterapi yang diberikan,
serta perawatan yang mungkin untuk toksisitas tersebut. Apoteker juga dapat menjadi sumber
penting untuk informasi mengenai antibiotik, antiemetik, dukungan nutrisi, stimulasi koloni
faktor, dan masalah perawatan suportif lainnya. Apoteker perlu terlibat dalam memeriksa dosis
obat dan apa pun modifikasi dosis untuk disfungsi organ atau toksisitas sebelumnya. Apoteker
sering berada dalam posisi terbaik untuk mengenali potensi kesalahan pengobatan dan interaksi
obat dan untuk membantu menghindarinya. Demikian pula, apoteker sering dapat
mengidentifikasi kemungkinan itu masalah pasien adalah sekunder dari perawatan obat.
Sejumlah gejala sisa lanjut dari terapi leukemia telah dikenali dan harus dimasukkan dalam
rencana pemantauan setelah terapi selesai. Bab 142 membahas konsekuensi jangka panjang dari
HSCT (Dipiro 7th ed, 2009).