Formulir Pengisian Data Penggunaan RDT HIV

1. Tanggal Kunjungan : 16-09-2020

2. No Rekam Medis :
3. No Registrasi :
4. NIK :-
5. Nama : Qudsiatul hikmah
6. Nama KK : Deden
7. Alamat : dsn. Sumber makmur ,RT 015 RW 008,ds. Sungai
deden, kec. Subah ,kab. Sambas

8. Provinsi : Kalimantan barat

9. Kabupaten : Sambas
10. Nama Ibu Kandung :-
11. Jenis kelamin : perempuan
12. Status Perkawinan : kawin
13. Tanggal Lahir : 15-09-2000

14. Status Kehamilan

 Jumlah Anak Kandung :-
 Umur Anak Terakhir :-
 Pendidikan terakhir : SMA
 Pekerjaan : IRT
 Klien punya pasangan tetap:. Iya :
 Klien punya pasangan perempuan : -
 Apakah pasangan hamil : iya

15. Kelompok Resiko :- o PS

o WARIA
o PENASUN
o GAY/LSL
o PELANGGAN PS
o PASANGAN RESTI
o BUMIL
16. Alasan Tes HIV : ibu hamil
o Ingin Tahu Saja
:
o Mumpung gratis
o Untuk bekerja
o Ada gejala tertentu
o Untuk menikah
o Merasa beresiko
o Tes ulang (window period)
o Ibu hamil

17. Pernah Tes Sebelumnya :B a. ya b. tidak

18. Kesediaan untuk tes : A. a. ya b. tidak
19. Penyakit Terkait Pasien : tdk ada

o Tb
o Diare
o Kandidiasis Oralesovagial
o Dermatitis
o Lgv
o Pcp
o Herves
o Taksoplamosis
o Wasting syndrome
o Sifilis
o Hepatitis
o IMS lainnya
o lainnya

Nb : Data penggunaan RdT DI Kumpulkan Tanggal 20 Setiap bulannya.