SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………………………......................................
NIM : ……………………………………………………………………………………………......................................
Jurusan : ……………………………………………………………………………………………......................................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa karya puisi yang berjudul Hitam, Kemarau
Mempersunting Hujan, Tersesat untuk keperluan Seleksi Peserta PEKSIMINAS Universitas
Jember Tangkai Lomba Penulisan Puisi adalah karya sendiri, bukan plagiasi, belum pernah
dipublikasikan, dan tidak sedang diikutsertakan dalam lomba yang serupa.

Saya bersedia didiskualifikasi dan menerima sanksi/diproses sesuai prosedur dan ketentuan
hukum yang berlaku apabila karya tersebut tidak sesuai dengan ketentuan di atas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Pare, 8 Oktober 2020

Yang menyatakan,

MATERAI
Rp 6.000,-

……………………………………............
ALDO FAUZIA RAHMAN ISLAMI