SURAT KUASA KHUSUS

No. 01-SK-TUN/PEAS/II/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S.H., M.M.
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Jl. Rambutan RT. 03/RW. 10, Desa Seduri, Kecamatan Mojosari,
Mojokerto
Untuk selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA

Dengan ini mengaku dan menerangkan telah memberi kuasa kepada :

Patricius Elfran Agung Sudrajat, S.H., M.B.A
Selaku advokat yang berkantor di kantor advokat P. ELFRAN AGUNG. S, S.H.,MBA
Surabaya yang beralamat di Jalan Griya Kebraon Utama 5/DB 19, Surabaya.
Untuk selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA

----------------------------------------------KUASA KHUSUS--------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri
sebagai PENGGUGAT melawan Bupati Mojokerto yang berkedudukan di Jl. Ahmad Yani
No. 16, Mojokerto; sebagai TERGUGAT, dalam Perkara PEMBERHENTIAN TIDAK
DENGAN HORMAT (PTDH) Khoirul Anam, S.H., M.M. Sebagai Pegawai Negeri Sipil
dengan objek sengketa : Surat Keputusan Bupati Mojokerto Nomor : 888 /161/HK/416-
012/2018, tentang Pemberhentian Tidak Dengan Hormat Sebagai Pegawai Negeri Sipil
tertanggal 15 Oktober 2018 atas nama Khoirul Anam, S.H., M.M. ;

Untuk itu Penerima Kuasa dikuasakan oleh Pemberi Kuasa untuk melakukan perbuatan :
1. Mengajukan, menghadiri persidangan di Pengadilan Tata Usaha Negara Makassar
2. MenghadapPejabat-pejabat, Hakim-hakim, dan Instansi-instansi
3. Menandatangani surat-surat permohonan, gugatan, replik, kesimpulan
4. Mengajukan dan menolak bukti-bukti surat, saksi-saksi, maupun ahli
5. Meminta atau memberikan segala keterangan yang diperlukan
6. Meminta putusan dan/atau putusan sela, maupun penetapan-penetapan
7. Mengajukan permohonan pelaksanaan putusan, termasuk menyatakan banding,
membuat, menandatangani dan mengajukan memori/kontra memori banding,
menyatakan kasasi, membuat, menandatangani dan mengajukan memori
kasasi/kontra memori kasasi.
Dan segala perbuatan lain yang penting dan berguna sehubungan dengan menjalankan
perkara, serta dapat melakukan perbuatan yang umumnya dapat dilakukan oleh Penerima
Kuasa/wakil untuk kepentingan di atas.
Demikian Surat kuasa dan kekuasaan ini diberikan dan dapat dialihkan kepada orang lain
dengan hak substitusi, baik sebagian maupun seluruhnya menurut syarat-syarat lainnya yang
ditetapkan di dalam Undang-undang.

Mojokerto, 04 Pebruari 2019

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Khoirul
Materai

Patricius Elfran Anam

Rp. 6000

_______________________ _______________________
Patricius Elfran Agung Sudrajat, S.H., M.B.A Khoirul Anam, S.H., M.M.