INSTITUT LATIHAN KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA KOTA

KINABALU
DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

TAHUN 3 SEMESTER 1

MAGS 3111
CASE STUDY
OPEN APPENDECTOMY VIA INCISION

NAMA : ELLSAY YONG JIA YEE

MATRIK NO : BPP2018-0313
I/C NO : 961224-12-5914
AMBILAN : JANUARY 2018
PENEMPATAN : DEWAN BEDAH, HOSPITAL LAHAD DATU

SESI AKADEMIK JULAI- DISEMBER 2020

 ISI KANDUNGAN

Bil. PERKARA MUKA SURAT

1 PENGENALAN 1
2 PERNYATAAN MASALAH 2-3
3 LITERATURE REVIEW 4-6

4 PERBINCANGAN 7-16
5 RUMUSAN 17
6 RUJUKAN 18 - 19
7 LAMPIRAN 20
 PENGENALAN

Appendicitis merupakan peradangan pada apendiks periformis. Apendiks periformis

merupakan saluran kecil dengan diameter kurang lebih sebesar pensil dengan panjang
2 - 6 inci. Lokasi apendiks adalah pada bahagian iliak kanan, tepat pada dinding
abdomen di bawah titik MC Burney yang terletak di pertengahan antara umbilikus dan
spina anterior dari ilium.

Appendiks merupakan satu organ berbentuk kantung yang menonjol keluar dari kolon
bahagian bawah dan kanan abdomen. Walaupun fungsi struktur organ ini tidak begitu
dikenal pasti tetapi ini tidak bermaksud organ tersebut tidak akan mendatangkan
masalah. Acute appendicitis adalah inflamasi pada organ appendiks itu sendiri.
Inflamasi ini menyebabkan kebengkakkan dan seterusnya menjejaskan pengaliran
darah ke appendiks. Hal ini menyebabkan sebahagian atau keseluruhan appendiks
tersebut mati dan terbocor.

Antara tanda-tanda acute appendicitis yang kerap dialami adalah sakit di bahagian
kanan bawah abdomen. Tanda ini akan bertambah teruk dengan cepat hingga
menyebabkan kesakitan di keseluruhan bahagian bawah abdomen. Dalam
kebanyakkan kes terdapat juga demam, loya serta muntah. Kadang kala berlakunya
cirit birit atau sakit ketika buang air kecil jika inflamasi appendiks tersebut berlaku
berdekatan dengan rektum atau pundi kencing.

Tiada tanda dan gejala atau ujian diagnostik yang tepat untuk mengesahkan
berlakunya inflamasi pada bahagian apendiks pada semua kes dan tanda klasik seperti
kurang selera makan dan merasa sakit pada bahagian periumbilical serta disusuli
dengan muntah, dan sakit dibahagian bawah kuadrant kanan. Selain itu, appendicitis
mungkin juga berlaku disebabkan beberapa faktor seperti jangkitan pada apendiks dan
biasanya menjadi punca utamanya ialah halangan atau penyumbatan lumen
appendiceal.

Oleh itu, dalam mengatasi masalah yang dihidapi pesakit appendicitis pembedahan
appendectomy adalah salah satu cara yang sering dilakukan bagi mengatasi dan
menyelesaikan masalah appendicitis.
PENYATAAN MASALAH

Kajian ini dijalankan bertempat di Dewan Bedah, Hospital Lahad Datu terhadap
seorang pesakit lelaki berumur 21 tahun dibawa masuk ke dewan bedah. Pesakit
datang dengan aduan sakit teruk pada abdomen bahagian kanan bawah selama 2
hari.berterusan.. kesakitan tersebut bersifat pricking dengan pain score 8/10 dan
menjadi lebih teruk. Pemeriksaan fizikal dan investigasi dilakukan mendapati pesakit
ini telah mengalami appendicitis akut.

Nama : Encik X
No I/C : 990227-12-63**
Umur : 21 Tahun
Jantina : Lelaki
Bangsa : Sungai
Agama : Islam
B/P : 128/69
HR : 100/min
Respiration : 18/min
Suhu : 36.8
Pain score : 8

Chief complain
 Generalized abdominal pain 2/7 days, more over lower abdomen.
 Claim pain worse on expertion,pricking pain
 No diarrhea/vomitting
 Able to pass flatus
 No fever

On examination
 Alert, no tachypnea, hydration good, good pulse volume.
 Generalized tenderness, guarded, no rebound tenderness, bowel sound present.
Fast scan
 No free fluid scan
 No stone seen in gallblader
 No renal stone seen
 Echocardiography good contractility
 PENCARIAN LITERATURE

Definisi
Appendicitis adalah satu penyakit yang sering dihidapi oleh masyarakat. Punca
mungkin disebabkan oleh berlakunya jangkitan kuman pada bahagian appendix
vermiform atau mungkin juga halangan yang berlaku pada saluran appendiceal
tersebut.
(Bickellt, Aufses, Rojan and Bodian, 2006)

Etiologi
Appendicitis berlaku disebabkan penyumbatan pada appendiceal lumen. Penyebab
umum disebabkan luminal obstruction termasuk lymphoid hyperplasia secondary to
inflammatory to bowel disease (IBD) atau jangkitan. Selain itu, stasis feses dan
fecalith. Ia juga boleh mempengaruhi beberapa faktor jantina dan juga peringkat usia,
tetapi ia lebih kerap dialami oleh kaum lelaki berbanding kaum wanita yang berumur
10 tahun hingga 30 tahun.
( Medical Swedish, 2001)

Menurut kajian daripada Sandy, Barry and Eugene (2018) Klasifikasi Appendicitis
terbahagi kepada tiga:

1. Simple Appendicitis
Peyumbatan pada lumen proksimal appendiks akibat mukosa edema, mukosa ulserasi,
infeksi bakteria, distensi akibat pengumpulan nanah menyebabkan tekanan dinding
lumen meningkat. Contohnya feces yang keras, fecalith dan parasit spesis
Schitosames Species.

2. Suppurative Appendicitis
Peningkatan Tekanan Intraluminal melebihi tekanan perfusi kapillari yang terhalang
menyebabkan infeksi bakteria dan pengumpulan cecair pada dinding lumen apendik.
Peritoneum parietal terdedah kepada serosa yang mengalami inflamasi, pesakit akan
mengalami kesakitan dari periumbilicus keRight Lumbar Quadran.
3. Gangrenous Appendicits
Berlaku akibat Trombosis pada vena dan arteri intramural menyebabkan pengaliran
darah terganggu dan tisu menjadi nekrosis.

4. Perforated Appendicitis
Nekrosis dan iskemia tisu yang berterusan mengakibatkan berlakunya infaksi dan
perforasi pada appendik. Perforasi ini boleh menyebabkan peritonitis setempat atau
umum.

5. Chronic Appendicitis
Appendisitis kronik ini berlaku disebabkan riwayat kesakitan Right illiac Fosa
melebihi 3 minggu tanpa diagnosis altenatif. Gejala ini berlaku akibat keradangan
secara aktif pada dinding lumen appendik atau fibrosis appendik.

Tanda dan gejala appendisitis klasik adalah anorexia dan kesakitan periumbillical
diikuti dengan nausea, right lower quatrant (RLQ) dan muntah. Kesakitan abdomen
biasanya bermula dengan epigastrik kemudian menjalar ke RLQ. Pesakit biasanya
berbaring, bongkok atau menaikkan lutut untuk mengurangkan pergerakan dan
kesakitan yang teruk. Tempoh gejala kurang dari 48 jam pada oarang dewasa tetapi
cenderung lebih lama pada orang tua dan mengalami perforasi.

(Bickellt, Aufses, Rojan and Bodian, 2006)

Investigasi ujian makmal yang dilakukan tidak mempunyai penemuan khusus untuk
kes appendicitis tetapi mungkin berguna untuk mengesahkan diagnosis. Ujian makmal
lazim dilakukan seperti Full Blood Count, C-Reactive Protein, Liver Function Test,
Ufeme. Manakala investigasi radiologi adalah CT scan, Ultrasonography, Magnetic
Ri, Kidney-Ureters-Bladder Radiographs Dan Barium Enema Study.

(Howell et al, 2010)

Rawatan bukan pembedahan (Nonsurgical) yang dijalankan adalah dengan
memberikan intravena antibiotik dalam merawat pesakit Appendicitis Akut tanpa
memerlukan intervensi pembedahan. Pengendalian awal ini memerlukan permerhatian
rapi di bawah Surigcal Consultant, menjalani pemeriksaan radiologi dan prosedur
invasif yang lain. Preoperative Antibiotik bersifat Broad-spectrum gram-begative dan
anaerobic ini dikatakan mampu mengurangkan jangkitan luka pembedahan

( Salminen, Paajanen and Rautio, 2015)

Kajian Retrospectic menyatakan rawatan pembedahan (Surgical) yang sering

dilakukan untuk mengurangkan risiko appendiceal rupture pada pesakit dalam masa
24-36 jam jika menunjukkan tanda-tanda teruk. (Saverio et al, 2016)

1. Urgent Open Appendectomy

Prosedur pembedahan major yang dilakukan dengan insisi kecil pada Mcburney.
Laparotomi digunakan untuk mendapat visual dan memeriksa struktur di dalam
rongga perut. Appendix akan dikeluarkan dan membolehkan untuk dibersihkan jika
telah pecah.

2. Laparoscopic Appendectomy
Dilakukan melalui insisi pada abdomen. Tiub cannula yang kecil akan dimasukkan
dan dikembungkan dengan gas karbon dioksida. Appendix akan dibuang
menggunakan alat Laparoscopic yang mempunyai lampu intensiti tinggi dan kemera.
Pembedahan ini dilakukan pada dewassa dan obesiti.

PERBINCANGAN
Kes Acute Appendicitis adalah suatu diagnosis klinikal. Acute appendicitis akan
menjadi teruk dengan cepat dari inflamasi akut ke appendik yang pecah. Tiada
rawatan dapat mengelakkan dari proses ini berlanjutan kecuali dengan pembedahan
mengeluarkannya secepat mungkin sebelum ia memudaratkan pesakit. Appendiks
yang pecah akan menyebabkan demam yang tinggi, sakit di bahagian abdomen yang
sangat teruk, usus tersumbat serta renjatan septik.

Menurut kajian Salmien P., Paajanen.,Rautio, (2015) Ujian imbasan ultrasound atau
CT scan boleh membantu mengesahkan diagnosa acute appendicitis. Rawatan awal
memerlukan pembedahan mengeluarkan appendiks. Ini dipanggil pembedahan
Appendectomy. Pembedahan ini dapat dilakukan secara pembedahan konvensional
atau pembedahan laparoskopik (pembedahan tebuk lubang). kadang kala pembedahan
yang lebih besar atau laparotomy dilakukan jika appendiks tersebut telah pecah dan
menyebabkan kontaminasi yang teruk di dalam rongga abdomen.
PERSIAPAN TROLI & ALAT-ALAT STERIL
A. Alat-alat steril
(Basic Instrument Set)
1. Desinfeksi Klem (Sponge Holding Forceps). 1 (satu)

2. Doek Klem (Towel Forceps) 5 (lima)

3. Pincet Chirurgie 2 (dua)

4. Pincet Ariatomie 2 (dua)

5. Hand vat mes (Knifehandle) 1 (satu)

 Arteri klem van pean lurus 8

 Arteri klem van pean bengkok (chrorn kiern) 8

 Arteri klem van Kocher 6

 Gunting Benang (Ligature Scissors) 2

 Gunting Metzembaum panjang / pendek 1/1

 Nald Voerder panjang/pendek 1/1

 Woundhag gigi 4 tajam 2

 Langenbeck 2

 Crush klem 1

Set Dan Bahan Pembedahan

 Linen Set.

 Sarung tangan

 Desinfektan dan Alkohol 70 %, NS 0.9 %

 Kanul Diathermi + Kabel.

 Kanul + Selang Suction.

 Pisau bedah no. 10.

  Kasa, deper, cucing, mangkok, bengkok, korentang pada tempatnya.

 Jarum 1/2 bulat (round), tajam (cutting).

 Benang nonabsorbtable 2/0, absortable no.1, 3/0 , 0.

B. Alat Tidak Steril

1. Plester lebar

2. Gunting Verban/ Bandage scissors.

3. Plat Diatermi.

4. Mesin Diatermi.

5. Mesin Suction.

6. Lampu Operasi.

7. Meja Operasi.

8. Meja Mayo.

9. Meja Instrumen.

10. Standar Infus.

11. Tempat sampah

PERSEDIAAN PRE OPERATIVE

i) Terangkan pesakit tentang prosuder yang akan dilakukan

ii) Beri sokongan moral dan emosi kepada pesakit

iii) Pesakit akan dipuasakan sebelum melakukan pembedahan dan jika perlu

masukkan nasogaster untuk mengosongkan gaster.

iv) Pundi kencing dan usus perlu dikosongkan

v) Pengambilan dan pemantauan tanda vital, urin FEME, HB, kumpulan darah dan

pemeriksaan fizikal oleh doktor.

vi) Pegawai perubatan akan dapatkan consent daripada pesakit berkenaan

pembedahan yang perlu dijalankan

vii) Kesemua dokumen pesakit perlu dihantar bersama ke O.T

PERSEDIAAN DI AIR LOCK DEWAN BEDAH

i) Pindahkan Pesakit ke katil dewan bedah.
ii) Memastikan pesakit yang betul dengan cara melihat nama di gelang tangan
dan di borang SSL adalah sama.
iii) Pengambilan Vital sign pesakit seperti tekanan darah, Spo2 dan kadar

pernafasan.

iv) Pastikan borang kebenaran melakukan pembedahan, transfusi darah, dan

bius adalah ditandatangani dan dipersetujui oleh pesakit.

v) Bawa pesakit masuk ke ruang menunggu sebelum dipanggil kedalam bilik

pembedahan.
DEWAN BEDAH
i) Pesakit diberi General anestesia sebelum prosider ‘Appendectomy’ dilakukan.
Sebelum pembedahan bermula Doktor Anestesia dan penolong pegawai
perubatan akan melakukan intubasi endotrakeal untuk membantu pernafasan.
Pesakit akan diberi anesthesia melalui fasa pertama iaitu fasa induction terbahagi
kepada fasa triad iaitu pemberian ubat analgesic, ubat sedatif dan juga muscle
relaxant. (Kossi and Luostrarinen, 2010)

ii) Akses vena diberikan kepada pesakit untuk mengawal cecair isotonik dan
pemberian intravena antibiotik berspektrum luas sebelum pembedahan.

iii) Setelah pesakit diberikan ubat anestesia, posisikan pesakit dalam keadaan
terlentang, memasang plat diatermi dibawah paha pesakit dan memasang folley
kateter jika perlu.

iv) Sepanjang pembedahan, fasa maintenance akan dipantau oleh pakar anesthetic
yang akan memberi ubat sesuai dengan keadaan pesakit. Sekiranya pesakit dalam
keadaan sakit morphine akan diberi dan untuk mengekalkan pesakit sentiasa tidur
agent volatile akan disalurkan sepanjang pembedahan. Agen volatile yang selalu
digunakan di dalam bilik bedah adalah desflurance ataupun sevoflurance.

TATACARA PROSEDUR
1. Pakar bedah mencuci tangan.

2. Operator dan asisten cuci tangan.

3. Perawat instrumen memakai baju steril. dan sarung tangan .

4. Beri dan pakaikan baju operasi, sarung tangan pada asisten dan operator.

5. Atur instrumen di meja mayo sesuai kebutuhan.

6. Berikan klem dan deper desinfektan untuk desinfeksi lapangan operasi.

7. Siapkan duk besar 2 biji, duk kecil 5 biji, duk klem 4 buah untuk draping.

8. Pasang dan atur selang suction, kabel diathermi, klem dengan duk klem dan
 memberitahu operator bahwa instrurnen siap dipergunakan.

9. Berikan pincet chirurgie, hand vat mes, mes no.10 pada operator untuk incisi,
arteri klem van pean, kasa dan diathermi untuk merawat perdarahan.

10. Berikan dua hak tajam untuk memperlebar permukaan kulit.

11. Berikan pincet chirurgie, dan gunting metzenbaum untuk membuka fascia, dua
arteri klem van kocher untuk memegang fasia yang sudah terbuka.

12. Berikan dua pinset chirurgie dan gunting metzenbaum dan mikulitz untuk
memegang peritonium yang sudah dibuka.

13. Berikan deppers kecil untuk mengait appendik dan pincet anatomis panjang
untuk mengambil appendik.

14. Berikan bab cock untuk mengepit appendik kemudian pisahkan dari meso
appendik dengan couter.

15. Berikan crushing klem untuk mengepit pangkal appendik kemudian berikan
benang non absorbable 2/0 untuk mengikat pangkal appendik 2 x.

16. Berikan crusing klem lagi untuk mengepit diatas ikatan dan berikan pisau
bedah no 10 yang telah dibasahi dengan desinfektan untuk memotong
appendik.

17. Berikan pinset panjang untuk mengkoter ujung potongan appendik dan untuk
merawat perdarahan.

18. Jahit lapis demi lapis dengan benang absorbtabel 2/0 , 3/0. dan tutup dengan
kasa & plaster.

19. Cuci tangan, cuci instrumen dan susun semula alatan

v) Appendiks yang berjaya dikeluarkan akan dijadikan specimen untuk HPE

vi) Apabila keadaan pesakit sudah stabil, jururawat dibahagian kaunter recovery
room akan membuat panggilan telefon ke unit atau wad pesakit untuk datang
mengambil pesakit dan dibawah ke wad.
RECOVERY BAY:
i) Pemantauan tanda vital seperti tekanan darah, saturasi oksigen dan nadi setiap 5
minit pertama, dan kemudian setiap 30 minit

ii) Penjagaan Infusi cecair Intravena Normal Saline 0.9% atau Dektrose Saline untuk
keseimbangan cecair dan eletrolit dalam badan.

iii) Merawat hipotermia pesakit dengan menggunakan Warmer atau selimutkan

pesakit. Memantau dan menilai luka pembedahan pesakit sekiranya terdapat
pendarahan, bengkak atau kemerahan.

iv) Ubatan Analgesik

Pemberian Suppositori Diclofenac dan kemudiannya tab Diclofenac. Jika
pesakit hipersensitiviti terhadap ubat NSAID, boleh digantikan dengan ubat
Paracetamol dan kemudiannya ditukar kepada secara Intravena atau
intramuskular jika pesakit tidak menerima analgesik “long-acting” atau
anestesia am. Analgesia biasanya tidak diperlukan jika pesakit menerima
anestesia setempat atau tanpa analgesik “long-acting”

PENJAGAAN PESAKIT DENGAN POST OPERATIVE

i) Posisi
 Letakkan pesakit berada dalam posisi ‘Lying Flat’ atau supine (tanpa bantal)
dengan kepala di sisi untuk memudahkan pengaliran sekreasi, Spinal
Headache dan mengelak lidah menutupi salur pernafasan.

 Propped Up selepas 4 jam pembedahan untuk bagi mengalakkan pengaliran

darah dan venous return.

ii) Pemerhatian
  Monitor tanda-tanda vital seperti tekanan darah, nadi dan suhu 15 minit pada
jam pertama, diikuti 30 minit, 2 jam pada peringkat acute dan 4 jam sekali
bila pesakit semakin stabil untuk mengesan sebarang renjatan.

 Lakukan pemerhatian pada luka pembedahan samaada terdapat pendarahan

dan perhatikan discaj dari pembebat luka untuk perawatan selanjutnya. Tanda
corak pendarahan dengan menggunakan pen pada pembebat luka sebagai
penilaian untuk mengesan pendarahan samaada semakin teruk.

 Lakukan pemerhatian kesakitan yang ditunjukkan oleh pesakit melalui

memek muka dan pain score. Berikan analgesik atas arahan jika perlu, IV
pethidine 50mg untuk mengurangkan kesakitan.

i) Teruskan pesakit berpuasa selama 6 jam atau sehingga pesakit passing flatus bagi
mengelak pesakit muntah disebabkan kesan bius. Mulakan dengan clear fluid
diikuti nourishing fluid.

 Sekiranya pesakit telah stabil dan sembuh, pesakit boleh discaj dari wad
setelah dilakukan oleh pegawai perubatan. Dapatkan kebenaran daripada
pegawai perubatan sebelum membenarkan pesakit kembali ke kediaman
masing-masing

RUMUSAN
Kesimpulannya, pembedahan appendectomy dijalankan untuk membuang atau
mengeluarkan appendiks yang terinfeksi dan membantu pesakit untuk sembuh dan
tidak sengsara menahan kesakitan serta tidak menerukkan lagi keadaan pesakit akibat
jangkitan lain. Appendiks merupakan organ aksesori yang terdapat pada bahagian
kolon manusia dimana ia masih belum dikenal pasti tentang fungsi organ tersebut.
Namun, keputusan mengeluarkan organ eksesori tersebut akibat terinfeksi dan
inflamasi tidak memberi kesan buruk kepada pesakit yang mengalami masalah ini.
Terdapat beberapa faktor yang menyebabkan masalah ini berlaku contohnya,
penyumbatan lumen oleh fekalit, cacing atau parasit.

Oleh itu, adalah wajib kita untuk menjaga pemakanan kita bagi mencegah masalah
ini berlaku. Hal ini kerana, masalah ini berlaku tidak kira dalam kalangan kanak-
kanak mahupun orang dewasa. Sekiranya terdapat ahli keluarga atau saudara mara
yang mempunyai tanda dan gejalapenyakit ini, sila dapatkan rawatan dengan segera di
hosptal berdekatan.

RUJUKAN
Bickellt N., Aufses J., Rojan M., and Bodian C, (2006) How Time Affects The Risk
Of Rupture In Appendicitis, Journal Am Coll Surgical, Volume 202, Page 401-6
Greg McLatchie, Neil Borley, Joanna Chikwe, Oxford Handbook of Clinical Surgery,
4 edition : page 298

Kossi., J., and Luostrarinen.,M (2010) Initial Experiance Of The Feasibility Of

Single-Incision Laparoscopic Appendectomy In Different Clinical Conditions. Diagn
Ther Endosc,

Lee J, Baek J, Kim W, Laparoscopic Transumbilical Single-Port Appendectomy:

Initial Experiance And Comparison With Three-Port Appendectomy. Surg Laparosc
Endosc Percutan Tech, Apr 2010;20(2) : 100-3

Pham.,V.,A.,Pham.,H.,Ho.,T (2009) Laparoscopic Appendectomy, An Efficacious

Alternative For Complicated Appendicitis In Children, Eur J Pediatric Surgical,
Volume 19(3), Page 157-9

Salmien P., Paajanen.,Rautio, (2015) Antibiotic Theraphy Vs Appendectomy For

Treatment Of Uncomplised Acute Appendicitis, The APPAC randomizes Clinical
trial.JAMA, volume 313(23), page 2340-8

Sandy.,C.,Barry.,E.,Eugene.,H.,William.,L.,and FRancisco.,T (2018) The

measurement stage of Appendicitis in the eldery?, volume 15(3), page:255-8,

Saverio S., Birindelli A., Kelly MD., Catena F., Weber DG.,and Sartell M (2016)
WSES guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. Journal of
Emergency Surgical, volume 11:34

1. https://www.colombiaasia.com/malaysia/health/acute-appendicitis

2. https://myhealth.gov.com.my/acute-appendicitis
3. https://www.healthline.com/health/appendectomy

4. https://www.emedicine.medscape.com/article/1582203-

open/appendectomy/technique
5. https://www.thediagnosa.com/keradangan-appendiks-simptom-rawatan

6. https://www.medicalnewstoday.com/article/158806.php