PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DESA NIPAH KUNING

KECAMATAN MESUJI
Alamat : Jl.Poros Desa Nipah Kuning Rt.008 Rw. 004 Kec.Mesuji Kab. Mesuji
Kode Pos: 34699, email. desanipahkuning1@gmail.com

SURAT KETERANGAN JALAN

No : 140/ /NK-MSJ/V/2020

Yang Bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Nipah Kuning Kecamatan Mesuji, Kabupaten
Mesuji menerangkan bahwa :

Nama : ISMAIL
Umur : 40 Th
Alamat : RK 003/ RT 006, Desa Nipah Kuning
Tujuan : Desa Nipah Kuning

Melakukan Perjalanan Ke Provinsi Lampung, Kabupaten Mesuji, Kecamatan Mesuji, Desa

Nipah Kuning.
Adapun pengikut dari perjalanan tersebut :
Nama : HENGKY KURNIAWAN
Umur : 15 Th
Alamat : RK 003/ RT 006, Desa Nipah Kuning
Keterangan : Anak

Sehubungan dengan adanya keluarga yang sakit, sehingga diharuskan untuk pulang ke:
Alamat : Desa Nipah Kuning
Kecamatan : Mesuji
Kabupaten : Mesuji
Provinsi : Lampung
saya selaku kepala desa Nipah Kuning memberikan surat keterangan jalan ini kepada nama di atas.
Demikian Surat Jalan ini saya buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Nipah Kuning, Mei 2020

KEPALA DESA NIPAH KUNING

SEPTIANA