Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Gambaran Umum
Untuk mencapai misi dan memenuhi kebutuhan pasien, suatu rumah sakit membutuhkan orang-
orang yang terampil dan memenuhi syarat. Pemimpin rumah sakit bekerja sama untuk
menentukan jumlah dan jenis staf yang dibutuhkan berdasarkan rekomendasi kepala
departemen dan kepala layanan.

Perekrutan, evaluasi, dan penunjukan staf paling baik dilakukan melalui proses yang
terkoordinasi, efisien, dan seragam. Dokumentasi keterampilan, pengetahuan, pendidikan, dan
pengalaman kerja sebelumnya dari pelamar juga penting dilakukan. Pemeriksaan kredensial
staf medis dan keperawatan merupakan hal yang sangat penting dan harus dilakukan secara
berhati-hati mengingat mereka terlibat dalam proses-proses perawatan klinis dan bekerja
secara langsung dengan pasien.
Rumah sakit harus menyediakan kesempatan pada staf untuk belajar dan berkembang secara
pribadi dan profesional. Dengan demikian, pelatihan internal untuk pekerjaan dan kesempatan-
kesempatan belajar lainnya harus ditawarkan kepada staf.

Standar

KPS 1 : Pemimpin rumah sakit menetapkan persyaratan pendidikan,

keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan
lainnya bagi anggota staf.

KPS 2 : Pemimpin rumah sakit menyusun dan melaksanakan proses-

proses untuk merekrut, mengevaluasi, dan
menunjuk staf serta prosedur-prosedur terkait lainnya yang
diidentifikasi oleh rumah sakit.

KPS 3 : Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk

memastikan bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.
KPS 4 : Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan
untuk
memastikan bahwa pengetahuan
dan keterampilan staf nonklinis sesuai dengan kebutuhan
rumah sakit dan persyaratan untuk posisi

tersebut.
KPS 5 : Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi untuk
setiap anggota staf.
KPS 6 : Rencana susunan kepegawaian bagi rumah sakit, yang disusun
secara kolaboratif oleh pemimpin,
mengidentifikasikan jumlah, tipe, dan kualifikasi staf yang
diinginkan.
KPS 7 : Semua anggota staf klinis dan nonklinis diorientasi
mengenai rumah sakit, departemen atau unit di mana
mereka ditugaskan dan mengenai tanggung jawab
pekerjaan spesifik mereka pada saat penunjukan.
KPS 8 : Tiap anggota staf menerima pelatihan internal (in-service
education/training) serta pendidikan dan pelatihan lain
yang berkelanjutan untuk menyokong dan meningkatkan
keterampilan dan pengetahuannya.
KPS 9 Rumah sakit memiliki proses efektif untuk mengumpulkan,
memverifikasi, dan mengevaluasi kredensial (lisensi,
pendidikan, pelatihan, kompetensi, dan pengalaman) staf
medis yang diizinkan untuk memberikan perawatan pasien
tanpa pengawasan.
KPS 10 Rumah sakit memiliki tujuan dan prosedur yang berbasis
bukti yang tersandar untuk mengesahkan semua anggota
staf medis untuk menerima dan menangani pasien serta
 memberikan pelayanan klinis lainnya yang konsisten
dengan kualifikasi mereka.
KPS 11 Rumah sakit menggunakan proses standar yang
berkesinambungan untuk mengevaluasi mutu dan
keselamatan pelayanan pasien yang disediakan oleh tiap
anggota staf medis.
KPS 12 Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk
mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial
staf keperawatan (lisensi, pendidikan, pelatihan, dan
pengalaman kerja).
KPS 13 Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk
menentukan tanggung jawab pekerjaan dan untuk
membuat penugasan pekerjaan klinis berdasarkan
kredensial anggota staf keperawatan dan persyaratan
peraturan.
KPS 14 Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan
partisipasi staf keperawatan dalam kegiatan-kegiatan
perbaikan
mutu rumah sakit, termasuk evaluasi kinerja individu jika
diperlukan.

KPS 15 : Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk

mengumpulkan, memverifikasi, dan mengevaluasi kredensial
anggota staf profesional lainnya (lisensi, pendidikan,
pelatihan dan pengalaman).
KPS 16 : Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk
mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan untuk
membuat penugasan klinis berdasarkan kredensial anggota
staf medis profesional dan persyaratan menurut peraturan.
KPS 17 : Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk partisipasi
anggota staf profesional kesehatan lain dalam kegiatan-
kegiatan
perbaikan mutu rumah sakit

1. KPS 1 : Pemimpin menentukan pendidikan, keahlian, pengetahuan dan

RS
persyaratan lainnya utk semua staf RS

1. SPO KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS (CLINICAL PRIVILEGE MEDICAL STAFF)

Kebijakan :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/Menkes/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
Regulation of the Minister of Health of the Republic of Indonesia
No.
775/Menkes/PER/IV/2011 concerning the medical committee at the Hospital.
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar Nomor
HK.03.05/SK.IV.D23/0711/2012 tentang Pemberlakuan Revisi Ketiga Peraturan
Internal (Hospital Bylaws / Statuta) RSUP Sanglah Denpasar.
President Director of Sanglah Hospital decision No.
HK.03.05./SK.IV.D23/0711/2012
concerning the implemented of the third internal (Hospital by
regulation
Laws/Statuta) of Sanglah Hospital.

Prosedur Kerja :

1. Komite Medik memberikan rekomendasi kepada Direktur Utama tentang

kewenangan klinis staf medis setelah melalui proses kredensial.
Medical committee provide recommendations to the President Director of about
the
clinical privilege of the medical staff after the credentials process is finish.
2. Direktur Utama menyeleksi kewenangan klinis yang direkomendasikan oleh Komite
Medik.
President Director is authorities to selecting clinical privilege that are
recommended
by the medical committee.
3. Direktur Utama mengeluarkan Surat Penugasan Klinis untuk periode waktu 3 tahun.
President Director issue clinical privilege for a period of 3 years.
4. Dalam periode masa berlaku Surat Penugasan Klinis, Kewenangan Klinis dapat
ditambah atau dikurangi setelah dilakukan kredensial.
Within validity period clinical privilege can be add or reduce after the
credentials.
5. Bila ada dokter yang telah selesai mengikuti pendidikan atau pelatihan untuk
menambah kompetensi, diwajibkan meyerahkan:
When a doctor has completed his / her education or training to increase the
 competency, it is requiered to submit:
6. Salinan ijasah atau sertifikat pendidikan atau pelatihan.
Copy of diplomas and the certificate of education or training.

7. Surat keterangan dari Bagian / SMF bahwa sudah selesai mengikuti pendidikan atau
pelatihan.

Reference letter from the SMF which states the completed following the education
or
training.
8. Surat keterangan dari organisasi profesi terkait pendidikan atau pelatihan tersebut.
Reference letter from associated profession organization concerning the education
or
training.

9. Dilakukan rekredensial oleh Komite Medik.

Medical Committee performed the process of re-credentials.

2. SPO ORIENTASI & EVALUASI PEGAWAI BARU

Kebijakan :

1. Undang-Undang No.8 tahun 1974 jo Undang-Undang No.43 tahun 1999 Tentang

Pokok-Pokok Kepegawaian
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 436 /Menkes/SK/VI/1993 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis , juncto Keputusan Menteri
Kesehatan RI Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1636/Menkes/Per/XII/2005 tentang
Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar sebagai Rumah Sakit
Umum Pusat Kelas A
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1676/Menkes/Per/XII/2005 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1012/Menkes/SKI/IX/2007 tentang
susunan dan Uraian Jabatan serta Tata Hubungan Kerja Rumah Sakit Umum Pusat
Sanglah Denpasar
Prosedur Kerja :
1. Yang diwajibkan mengikuti orientasi adalah pegawai baru baik engan status
pengangkatan baru maupun pegawai pindahan dari instalasi lain di luar RSUP
Sanglah Denpasar.
2. Penyelenggaraan orientasi terdiri dari beberapa tahap yaitu :
Tahap 1 : Orientasi R mah Sakit
Tahap 2 : Orientasi ti gkat departemen/Instalasi/unit kerja
 Orientasi Rumah Sakit (Hari 1 – 3 ) dengan materi :
a. Struktur Organisasi Rumah Sakit

b. Fasilitas Rumah Sakit

c. Jenis Pelayanan
d. Aturan dan Kebijakan yang berlaku di Rumah Sakit termasuk kebijakan
Kepegawaian
e. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
f. Patient Safety
g. Fire Safety
h. Bantuan Hidup Dasar untuk Pegawai yang akan melaksanakan pelayanan
Ev langsung kepada pasien
si
Orientasi Departemen / Bagian / Instalasi / Unit Kerja (Hari 4-6)
Pegawai baru akan mendapatkan informasi dan bimbingan berkaitan dengan
tempat kerja yang bersangkutan khususnya mengenai kompetensi yang harus
dimilikinya di tempat kerja tersebut.
a. Orientasi lingkungan unit kerja.
b. Orientasi dan bimbingan teknis pekerjaan yang akan dilakukan
3. Evaluasi / Penilaian
/ Penilaian tersebut berkaitan dengan orientasi Rumah Sakit dan Bagian /
Instalasi yang telah dilakukan selama 6 hari.
Apabila yang bersangkutan tidak lulus dalam penilaian ini maka diharuskan untuk
mengikuti Proses Orientasi ulang sampai dengan dinyatakan lulus
4. Pegawai dengan masa percobaan
Pegawai kontrak baru akan ditempatkan di Unit yang membutuhkan dan
diberlakukan masa percobaan selama 3 bulan dan wajib mengikuti tahapan
orientasi sebagaimana Pegawai baru yang lain. Apabila pegawai kontrak dalam
masa percobaan tersebut tidak lulus dalam orientasi, maka yang bersangkutan
diberhentikan sebagai calon tenaga kontrak.
Ketentuan tentang Pegawai dalam masa percobaan diatur dalam ketentuan
tersendiri.
 5. Setiap tenaga baru yang akan bertugas di RSUP Sanglah Denpasar wajib mengikuti
orientasi, dengan tidak menghitung jumlah tenaga baru yang ada, maka orientasi
dapat dilakukan dengan tetap mengikuti prosedur orientasi dan penilaian/evaluasi
orientasi yang berlaku.

2. KPS 2 : Pimpinan mengembangkan & mengimplementasikan proses utk

RS
rekrutmen, evaluasi & penugasan staf termasuk prosedur terkait lainnya yg
diidentifikasikan oleh RS

1. SPO ADMINISTRASI PENGADAAN PEGAWAI PNS

Kebijakan :
1. UU No. 8 tahun 1974 jo Undang-undang No.43 Tahun 1999 tentang Pokok-Pokok
Kepegawaian
2. Undang – Undang Nomor 1 tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1243/SK/Menkes/VIII/2005 tanggal 12
Agustus 2005, tentang Penetapan eks 13 RS Perjan menjadi UPT Depkes dengan
menerapkan PPK BLU
4. Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 tahun 2005 tentang Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum (BLU
5. Surat Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medik Depkes RI Nomor 582 tahun
1997, tentang Pola tarif Rumah Sakit Pemerintah
Prosedur Kerja :
1. RSUP Sanglah Mengusulkan kebutuhan Formasi CPNS ke Kementerian Kesehatan RI
2. RSUP Sanglah Menerima Formasi dari Kementerian Kesehatan RI
3. RSUP Sanglah menyiapkan Tim Pelaksana pengadaan
4. Tim RSUP Sanglah sebagai penyelenggara sesuai dengan pedoman dan kebijakan
seleksi yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan RI
5. Pengumuman Kelulusan Administrasi dan Tes Tulis
6. Pemberkasan
7. Pengusulan Penetapan NIP ke Kemenkes RI
8. SK Pengangkatan CPNS
9. SPMT dan Penempatan
2. SPO ADMINISTRASI PENGADAAN PEGAWAI NON PNS
Kebijakan :
1. UU No. 8 tahun 1974 jo Undang-undang no.43 Tahun 1999 tentang Pokok-Pokok
Kepegawaian
2. Undang – Undang Nomor 1 tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1243/SK/Menkes/VIII/2005 tanggal 12
Agustus 2005, tentang Penetapan eks 13 RS Perjan menjadi UPT Depkes dengan
menerapkan PPK BLU
4. Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 tahun 2005 tentang Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum (BLU
5. Surat Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medik Depkes RI Nomor 582 tahun
1997, tentang Pola tarif Rumah Sakit Pemerintah

6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 920/MENKES/SK/X/2008 tentang

Pedoman Pengelolaan Pegawai Non PNS di RSU BLU di Lingkungan Direktorat
Jenderal Bina Pelayanan Medik
Prosedur Kerja :
1. Usulan kebutuhan SDM dari seluruh unit kerja
2. Rekap usulan kebutuhan, cek ABK dari unit-unit kerja yang membutuhkan oleh
Bagian SDM
3. Persetujuan jumlah formasi oleh Direktur Utama
4. Seleksi administrasi surat lamaran, melakukan pemanggilan kepada yang
dinyatakan lulus administrasi melalui telphone
5. Menyiapkan soal ujian tulis dan lembar jawaban serta absensi kehadiran bagi
peserta test
6. Pembacaaan tata tertib ujian tulis sekaligus informasi kepada peserta tanggal
pengumuman kelulusan
7. Pengumpulan lembar jawaban, pemeriksaan tes tulis dan informasi kepada
kelulusan kepada peserta tes
8. Koordinasi dengan Instalasi, Bagian/Bidang untuk kesiapan pelaksanaan test
wawancara
 9. Pelaksanaan test wawancara dan informasi waktu pengumuman kelulusan,
10. Rekapitulasi hasil ujian tulis dan wawancara, pengumuman kelulusan
11. Pengarahan oleh Direktur SDM dan Pendidikan dan Kepala Bagian SDM tentang
kewajiban mengikuti pemeriksaan kesehatan
12. Koordinasi Bagian SDM dengan Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi Wing Amertha
RSUP Sanglah untuk kesiapan Instalasi melaksanakan pemeriksaan kesehatan.
13. Pengumuman hasil pemeriksaan kesehatan
14. Bagian SDM menyerahkan nama-nama calon tenaga kontrak kepada Bagian Diklat
RSUP Sanglah untuk melaksanakan orientasi.
15. Calon tenaga kontrak yang telah mengikuti orientasi, ditempatkan pada unit kerja
yang mengajukan formasi
16. Calon tenaga kontrak menandatangani SK Kontrak dan membuka rekening di Bank
Pembangunan Daerah Bali.

3. SPO EVALUASI TENAGA NON PNS

Kebijakan :
1. Undang undang No 8 Tahun 1974 jo Undang Undang No 43 tahun 1999 Tentang
Pokok pokok Kepegawaian
2. Undang undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan pemerintah Nomor 32 tahun 2996 Tentang Tenaga Kesehatan

5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan

Badan Layanan Umum
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 436/Menkes/SK/VI/1993 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit dan standar Pelayanan Medis, juncto Keputusan
Menteri Kesehatan RI Nomor 1333/Menkes/SK/XII/199 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1636/Menkes/Per/XII/2005 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI NOmor 1012/Menkes/SKI/IX/2007 tentang
susunan dan uraian Jabatan Tata Hubungan Kerja Rumah Sakit Umum Pusat
Sanglah Denpasar
Prosedur :
1. Yang diwajibkan mengikuti orientasi adalah pegawai baru baik dengan status
pengangkatan baru maupun pegawai pindahan dari instalasi lain ke RSUP
Sanglah Denpasar
2. Penyelenggara orientasi terdiri dari beberapa tahap yaitu :
Tahap 1 : Orientasi Rumah Sakit
Tahap 2 : Orientasi tingkat departemen/Instalasi/unir kerja

4. SPO PROSEDUR SELE SI DAN PENEMPATAN TENAGA DOKTER (SELECTION

PROCEDURE AND PLACEMENT FOR MEDICAL DOCTORS)
Kebijakan :
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
 755/Menkes/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
Regulation of Health minister of republic Indonesia No 755/Menkes/PER/IV/2011
about implementation medical committee at Sanglah Hospital.
4. Keputusan Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar Nomor
HK.03.05/SK.IV.D23/0711/2012 tentang Pemberlakuan Revisi Ketiga Peraturan
Internal (Hospital Bylaws / Statuta) RSUP Sanglah
Denpasar.
The decision of President Director of Sanglah Hospital no
 HK.03.05/SK.IV.D23/0711/2012 about enforcement the third revision of internal low
(hospital bylaws/statuta) of Sanglah Hospital Denpasar.
Prosedur Kerja :
1. Calon Staf mengajukan permohonan tertulis kepada Direktur Utama.
Staff candidate apply written requirement to the director of Sanglah Hospital
2. Direktur Utama memberi disposisi ke Direktur SDM dilanjutkan ke Kabag SDM.
The president director give a disposition to Director of Human Resource then continue
to the head of human resource division.
Berkas lamaran terdiri dari:

The application file contain:

a. Surat permohonan tertulis dari calon yang ditujukan Kepada Direktur Utama.
Candidate’s written application for The president Director.
b. Daftar riwayat hidup yang lengkap.
Curriculum Vitae.
c. Salinan ijasah / brevet / keterangan pendidikan profesi.
Copy of certificate /degree/brevet/information profesional education.
d. Salinan Surat Tanda Registrasi (STR).
Copy of letter of registered doctor (STR).
e. Referensi dari pimpinan tempat bekerja sebelumnya
Reference from the head of workplace previously.
3. Bagian SDM memproses berkas calon staf, setelah dikaji berdasarkan kebutuhan
staf dan disetujui dibuatkan surat permohonan kredensial ditujukan ke Komite
Medik cq Subkomite Kredensial yang ditandatangai oleh Direktur.
Head of Human resource division proceed applicant’s document, after examined
according to needs of staff and approved for making letter of credential application
which addresed to credential committee eg Subcommitee credential signed by
director.
4. Berkas surat lamaran ditembuskan ke Komite Medik.
Applicant’s file is forwarded to the medical committee.
5. Komite Medik meneliti berkas dan meneruskan berkas kepada Subkomite
Kredensial.
Medical committee examines the file and forward the file to a sub committee of
credentials.
6. Komite Medik meminta rekomendasi dari Ketua SMF.
Medical committee ask for recommendation from Head of functional medical staff
(SMF).
7. Ketua SMF membuat laporan tertulis dan rekomendasi dengan predikat baik, cukup
atau kurang.
The head of SMF make a written report and recommendation for predicate of good,
fair , and less.
8. Komite Medik meneruskan laporan Ketua SMF ke Subkomite Kredensial.
Medical committee continues committee report to the subcommittee credentials.
9. Subkomite Kredensial melakukan test Neurobehaviour dan Kredensial terhadap
calon staf medis.
Subcommittee credential do neurobehaviour test and credentials for medical staff
candidate.
 10. Anggota Subkomite Kredensial mengadakan rapat untuk membuat rekomendasi ke
Komite Medik tentang hasil penilaian calon.

Members of the credentials subcommittee held a meeting to make recommendations

to the medical committee of candidate’s assestment.
11. Komite Medik memberikan rekomendasi ke Direktur Utama mengenai Kewenangan
klinis (Clinical Previlege).
Medical committee recommend to the director of about clinical previllege.
12. Rekredensial staf me is dilakukan setiap 3 tahun sekali.
Re-credential medical staff carried out every 3 years.

3. KPS 3 : Adanya suatu proses yg terdefinisi utk memastikan bhw

pengetahuan &
keahlian staf sesuai dengan kebutuhan pasien

1. Kredensial & Clinical Privilege (Untuk tenaga medis, perawat & penunjang)
2. SPO tentang Evaluasi tenaga Non PNS
3. SPO Evaluasi Kinerja PNS

1. SPO KREDENSIAL PERAWAT

Kebijakan :
1. Instruksi dari Komite Keperawatan melalui sub Kredensial
2. Kebijakan Direktur Utama RSUP dalam mencapai good clinical governt
3. Kredensial keperawatan dilakukan setiap 3 ( tiga ) tahun sekali atau pada saat
penerimaan pegawai baru .

Prosedur :

1. Tenaga pelaksana keperawatan melakukukan self assesement di masing – masing

wilayah kerjanya.
2. Masing-masing perawat melampirkan sertifikat atau ijazah sesuai dengan self
assesment yang disampaikan.
3. Melakukan audit mutu dan kredensial oleh masing – masing KFK diwilayah kerjanya
4. Setelah dilakukan audit dan cross asessement, lembaran kredensial self assesement
diserahkan ke sub kredensial.
5. Sub Kredensial melakukan audit kembali dan mendiskusikan ke Ketua Komite
dengan melihat pertimbangan dari Bidang keperawatan.Bila ada hal yang tidak
disetujui maka akan dituliskan catatan tertentu untuk mengingatkan kembali tenaga
individu keperawatan tersebut.
6. Setelah mendapat kesepakatan akan dituliskan surat penugasan kewenangan
keperawatan oleh K mite Keperawatan dan diajukan ke Direktur Utama Rumah
Sakit.
 7. Bila terdapat hal yang tidak sesuai dengan kewenangan maka sub kredensial
melakukan kajian ulang terhadap kompetensi staf keperawatan.

4. KPS 4 : RS memastikan bahwa pengetahuan & kemampuan staf non

klinikal
sesuai dengan kebutuhan RS & persyaratan dari posisinya
1. Staf baru wajib mengikuti orientasi
2. SPO Rekrutmen bg tenaga CPNS & Non PNS
3. Job Desc
4. SPO Penilaian Kinerja
5. SK Orientasi
6. SPO Orientasi

5. KPS 5 : Adanya dokumentasi informasi personel utk setiap staf

Keseragaman isi dalam file masing2 pegawai :
1. Job desc
2. DP3 2 thn terakhir
3. SK Jabatan (Struktural/Fungsional)
4. SIP/SIK utk jabatan tertentu
5. SPMT
6. SPMJ
7. SK CPNS s/d SK Terakhir
8. Sertifikat Diklat

6. KPS 6 : Rencana penempatan staf utk RS, dikembangkan secara bersama-sama oleh
pimpinan utk menentukan jml, jenis & kulaifikasi staf yg diinginkan
1. Formasi tenaga PNS ke Kementerian Kesehatan
2. Rekrutmen tenaga Non PNS
3. Kredensial & Rekredensial untuk tenaga medis, perawat & penunjang

KPS 6.1 : Rencana penempatan staf ditinjau secara terus menerus & jika perlu selalu
diperbaharui

~ Analisa Beban Kerja setiap tahun dari masing-masing unit kerja

7. KPS 7 : Seluruh staf baik klinikal maupun non klinikal wajib mengikuti
orientasi
RS, Departemen mereka ditugaskan & orientasi kpd tanggung jawab
diman ditetapkan yg
1. SPO Orientasi
 2. Dokumen Pelaksanaan Orientasi
3. Materi Orientasi
4. Sertifikat orientasi

8. KPS 8 : Setiap staf berhak menerima pendidikan yg berkelanjutan &

pelatihan utk
meningkatkan ketrampilan & pengetahuannya

1. SPO Pengembangan Kompetensi Pegawai

2. Formulir kebutuhan iklat ke seluruh unit kerja
3. Program Pengembangan Kompetensi
4. SK tentang Total Jam Training
5. Juklak anggaran Diklat
6. Alur beasiswa pendidikan
1. SPO ADMINISTRASI RENCANA PENGEMBANGAN KOMPETENSI
SDM
Kebijakan :

1. Undang-Undang No.8 tahun 1974 jo Undang-Undang No.43 tahun 1999 Tentang

Pokok-Pokok Kepegawaian
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 541/Menkes/Per/VI2008 tentang Alokasi
Bantuan Pendidikan erkelanjutan
Prosedur :
1. Bagian SDM mengedarkan surat dan formulir kebutuhan Diklat ke seluruh unit kerja
di lingkungan RSUP Sanglah Denpasar.
2. Pengisian Formulir kebutuhan Diklat sesuai dengan kebutuhan unit kerja dan
setelah lengkap terisi dikirim kembali ke Sub Bagian Pengembangan SDM.
3. Sub Bagian Pengembangan SDM mengumpulkan, mengolah dan menganalisa
Formulir kebutuhan iklat
4. Sub Bagian Pengembangan SDM menyusun prioritas perencanaan pendidikan dan
pelatihan berdasarkan standar kompetensi kebutuhan Diklat di masing – masing
Unit Kerja
5. Membuat usulan Program Pendidikan dan Pelatihan
6. Usulan Program Pendidikan dan Pelatihan di konfirmasikan kembali ke Bagian
masing – masing unit kerja selanjutnya diteruskan ke Direksi untuk mendapat
persetujuan
7. Usulan Program Pendidikan dan Pelatihan yang sudah mendapat persetujuan dari
Direksi selanjutnya diteruskan ke Bagian Diklit RSUP Sanglah Denpasar untuk
 perencanaan pelaksanaan Diklat.
8. Evaluasi program perencanaan pendidikan dan pelatihan.

9. KPS 8.1 : Staf yg melayani pasien & staf lain yg diidentifikasikan oleh RS
dilatih &
bisa mendemonstrasikan kompetensi akan teknik resusitasi
1. SPO Pelatihan Wajib
2. Sertifikat yang ter- up date & tersimpan dalam file pegawai

10. KPS 8.1 : Staf yg melayani pasien & staf lain yg diidentifikasikan oleh RS
dilatih &
bisa mendemonstrasikan kompetensi akan teknik resusitasi

11. KPS 8.2 : RS menyediakan fasilitas & waktu utk edukasi & pelatihan staf

1. SPO Pengembangan Kompetensi

12. KPS 8.3 : Edukasi utk staf yan kes bila diberikan oleh RS dituntun dengan
parameter edukasi yg didefinisikan oleh program akademik yg mensponsori.
1. Monitoring pelaksanaan diklat bg dokter residen & peserta didik lain
2. Data base training
3. Record data karyawan yg sudah ikut training

13. KPS 8.4 : Organisasi menyediakan program kesehatan & keselamatan kerja
bagi
staf
1. Data jumlah karyawan yg tertusuk jarum suntik
2. SPO & alur kerja pada saat terjadi kecelakaan kerja
3. SPO pemberian vaksinasi & imunisasi
14. KPS 9 : RS memiliki proses untuk mengumpulkan, verifikasi evaluasi dari
&
Kredensial dari seluruh staf medic yg diijinkan memberikan pelayanan
kesehatan
kpd pasien tanpa supervise
1. SPO Penugasan Dokter
2. Juklak Penerimaan D kter baru
3. Rekredensial bg dokter, perawat & tenaga penunjang

15. KPS 9.1 : Para pimpinan RS membuat keputusan akan memperbaharui ijin
utk
setiap staf medis utk lanjutkan pemberian pelayanan kesehatan paling sedik
m dalam 3 tahun
1. SPO Kredensial
16. KPS 10 : RS memiliki standardized objective & evidenced based prosedur
utk
mengauthorize semua staf medis utk memasukkan, merawat pasien
&
memberikan pelayanan klinis yg sesuai dg kualifikasinya.
1. SPO Clinical Privilege
2. SPO Penugasan Dokter

17. KPS 11 : RS menggunakan proses yg terstandarisasi utk mengevaluasi quality

&
safety pelayanan pasien oleh setiap staf
1. Monitoring & evaluasi kinerja dokter
2. Daftar nama seluruh dokter yg memberikan pelayanan kesehatan di RS per SMF
3. Alur pemeriksaan terhadap dokter
18. KPS 12 : RS memiliki proses utk mengumpulkan, verifikasi & evaluasi
dari
kredensial (surat ijin, pendidikan, pelatihan pengalaman dari perawat)
1. Surat Ijin Kerja Perawat
2. SPO Kredensial Perawat
3. SPO Penugasan Perawat
4. Standar Kompetensi erawat
5. SPO Rekredensial Perawat

19. KPS 13 : RS memiliki proses yg efektif utk mengidentifikasikan tanggung

jawab &
penugasan kerja klinikal berdasarkan kredensial perawat & peraturan lain
1. Review kualifikasi perawat
2. KRS & analisa ttg alokasi penempatan perawat
3. Kompetensi tenaga perawat
4. Pelatihan bagi perawat sesuai kebutuhan
20. KPS 14 : RS memiliki prosedur terstandarisasi yg efektif agar perawat dpt
berpartisipasi dlm aktivitas peningkatan mutu termasuk di dalamnya evaluasi
dari performance individu bila diindikasikan
1. SK Komite Keperawatan
2. SPO Pengendalian Mutu Perawat
3. Program Kerja Komite Etik Keperawatan & Laporan pelaksanaan program kerja
4. Rencana pengembangan staf keperawatan
21. KPS 15 : RS memiliki proses utk mengumpulkan, verifikasi & evaluasi dari
 kredensial paramedis lainnya
1. SK Pembentukan Tim Kredensial Profesi Penunjang
2. SPO Administrasi Pengusulan Kredensial Tenaga Penunjang Medis

3. Sertifikat Kompetensi
4. Surat Ijin Kerja

22. KPS 16 : RS memiliki proses yg efektif utk mengidentifikasikan tanggung

jawab & penugasan klinikal berdasarkan Kredensial dr staf penunjang
medis & peraturan lain yg diminta
1. SPO Administrasi Pengusulan Kredensial Tenaga Penunjang Medis
2. SIK
3. Sertifikat Kompetensi

KPS 17 : RS memiliki prosedur terstandarisasi yg efektif agar para perawat dpt

berpartisipasi dlm aktivitas peningkatan mutu

1. SK Komite Keperawatan