FORMULIR PEMERIKSAAN SANITASI TEMPAT - TEMPAT UMUM

JENIS TTU : Masjid

UNIT / SUB UNIT :

HARI /TANGGAL : Kamis , 15 OKTOBER 2020

PEMERIKSA Kelompok 10

PEMERIKSAAN BULAN :

NO ITEM Pemeriksa | Pemeriksa || Pemeriksa ||| Keterangan

P K P K P K

1 Kamar mandi 60% 40% 70% 30% 55% 45% Kurang

bersih

Ventilasi 20% 80% 10% 90% 30% 70% Baik

Pencahayaan 20% 80% 10% 90% 40% 60% Baik

Lantai 10% 90% 10% 90% 20% 80% Bersih

Dinding 20% 80% 15% 85% 35% 65% Baik

Tempat sampah 20% 80% 20% 80% 30% 70% Tersedia

2 Kamar mandi 60% 40% 50% 50% 55% 45% Kurang

bersih

Persediaan air 10% 90% 10% 90% 20% 80% Tersedia

dan lancar

Tempat sampah 20% 80% 25% 75% 30% 70% Tersedia

Wc 60% 40% 70% 30% 50% 50% Tersedia

Handuk - - - - - - -

3 Dan lain - lain

Jumlah Item 10
 Jumlah % (k) 700 710 635 2.045

Jumlah % (p) 300 290 365 955

Jumlah ---------- ---------- -------- -------

1000 1000 1000 3000

Kesimpulan/catatan Pemeriksaan sanitasi Masjid tlah memenuhi syarat / Laik sehat karna
kondisi lingkungan bersih dan bangunan kuat.

Rumus

Keadaan sanitasi = %K(-) + %P(-)

____________
2

Peneliti 1 = 700% + 300% 1000

__________ = _______ = 500
2 2
Peniti 2 = 710% + 290% = 1000
___________ _______ = 500
2 2

Peneliti 3 = 635% + 365% 1000

____________ = ______ = 500
2 2

Nilai rata - rata = Jumlah K (-) + P (-)

__________________ x 100
2 x jumlah item

Nilai rata - rata = 2.045% + 955% 3000

__________________ x 100 = ___________ x100 =
2x10 20