LOG BOOK MAHASISWA

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PROGRAM PROFESI NERS 12

PRODI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
JL. JAYA WIJAYA NO. 11 KADIPIRO SURAKARTA
TELP. (0271) 857723 FAX. (0271) 857724
 IDENTITAS MAHASISWA
PROGRAM PROFESI NERS 12

NAMA :
NIM :
NO. TELP :
STASE :
TEMPAT PRAKTIK :

3x4
berwarna
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

JURNAL BIMBINGAN
PRAKTIK PROFESI NERS KDP

Nama Mahasiswa : _____________________

NIM : _____________________

No Tgl Materi Bimbingan Catatan Paraf

Surakarta, ________________

PEMBIMBING AKADEMIK

_________________________________
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

JURNAL BIMBINGAN
PRAKTIK PROFESI NERS KDP

Nama Mahasiswa : _____________________

NIM : _____________________

No Tgl Materi Bimbingan Catatan Paraf

Surakarta, ________________

PEMBIMBING KLINIK

_________________________________
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

TARGET KOMPETENSI PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Nama mahasiswa :
NIM :

Petunjuk Pengisian:
Isilah kolom dibawah ini dengan menuliskan tanggal dan paraf perawat yang
mendampingi ketika anda melakukan tindakan atau perasat sesuai dengan target!

NO KETERAMPILAN Teori Melihat/men- Mene- Rutin

demonstrasikan rapkan
I PENGKAJIAN FISIK
1. Melakukan 1.
pemeriksaan fisik
head to toe 2.
2. Mengukur suhu 1.
2.
3. Menghitung 1.
denyut nadi 2.
4. Menghitung 1.
frekuensi 2.
pernapasan
5. Mengukur tekanan 1.
darah 2.
II. PERSONAL HYGIENE
6. Memandikan 1.
pasien diatas TT
2.

7. Mengeramasi dan 1.
menyisir rambut 2.
8. Oral hygiene 1.
2.
9. Genitalia hygiene 1.
2.
III. NUTRISI
10. Pengukuran 1.
antropometri
2.
11. Memberikan 1.
makanan peroral 2.

12. Memasang NGT 1.

 2.
13. Melepas NGT 1.
2.
14. Memberikan 1.
makan/minum
lewat NGT 2.
IV. ELIMINASI
15. Membantu 1.
apsien
2.
BAB/BAK di
atas TT
16. Melakukan 1.
huknah/enema
2.

17. Pemasangan 1.
kateter 2.
18. Melepas kateter
1.
2.
VI. KEAMANAN, KESELAMATAN & INOS
19. Cuci tangan 1.
bersih 2.
20. Memakai masker 1.
2.
21. Memakai sarung 1
tangan steril 2.
22. Memakai sarung 1.
tangan bersih 2.
23. Pengelolaan alat 1.
dan bahan 2.
terkontaminasi
24. Memasang 1.
restrain atau
pengaman 2.
tempat tidur
25. Merapikan TT 1.
dg pasien
2.
diatasnya
26. Mengganti alat 1.
tenun dg pasien
2.
diatasnya
27. Mengganti alat 1.
tenun tanpa
pasien 2.
VII. PERAWATAN LUKA
28. Perawatan luka 1.
bersih 2.
29. Perawatan luka 1.
kotor 2.
VIII. BODY MECHANIC AND BODY ALIGMENT
30. Memindahkan 1.
klien dari TT ke 2.
 kursi roda
31. Memindahkan 1.
klien dari kursi
roda ke TT 2.

32. Memindahkan 1.
klien dari TT ke 2.
brangkar
33. Memindahkan 1.
klien dari
2.
brangkar ke TT
34. Membantu klien 1.
dalam ambulasi 2.
35. Mengatur posisi 1.
semi fowler 2.
36. Mengatur posisi 1.
dorsal recumbent
2.
37. Mengatur posisi 1.
sim
2.
38. Melakukan 1.
ROM aktif/pasif 2.
IX. KENYAMANAN
39. Manajemen 1.
nyeri dg napas 2.
dalam
40. Manajemen 1.
nyeri dg 2.
distraksi
41. Manajemen 1.
nyeri dg guide 2.
imagery
42. Manajemen 1.
nyeri dg masase 2.
43. Pengkajian nyeri 1.
PQRST 2.
44. Mengajarkan 1.
teknik
hipnoterapi 2.
X. OKSIGENASI
45. Memasang 1.
oksigen kanul 2.
46. Memasang 1.
oksigen masker 2.
47. Mengajarkan 1.
batuk efektif 2.
48. Suction 1.
2.
49. Melakukan 1.
fisioterapi dada
2.
50. Nebulisasi 1.
 2.
XI. PEMBERIAN OBAT
51. Memberikan 1.
obat topikal 2.
52. Memberikan 1.
obat oral 2.
53. Memberikan 1.
obat supositoria 2.
54. Injeksi Intravena 1.
2.
55. Injeksi 1.
Intramuskuler 2.
56. Injeksi 1.
intrakutan/
intradermal 2.
57. Injeksi subcutan
1.
2.
XII. CAIRAN DAN ELEKTROLIT
58. Menghitung 1.
balance cairan 2.
59. Pemasangan 1.
infus 2.
60. Pemberian cairan 1.
infus/ darah 2.
XIII. PENATALAKSANAAN SPESIMEN
61. Pengambilan 1.
sampel darah
2.
vena
62. Pengambilan 1.
sampel urine 2.
63. Pengambilan 1.
sampel feces 2.
64. Pengambilan 1.
sampel dahak
2.
XIV. SIRKULASI
65. Penyadapan 1.
EKG 12 lead
2.

XV. NILAI DAN KEYAKINAN

66. Memberikan 1.
penkes dan
discharge 2.
planning
67. Tindakan untuk 1.
mengatasi
kehilangan dan 2.
berduka
68. Perawatan 1.
 jenazah 2.

Nilai : Total Pencapaian Target Ketrampilan x 100

100

___________________________
Pembimbing Klinik

______________________
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN OKSIGENASI

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Nama : _____________________ Kasus : ______________________

RS/Ruang : _____________________ Tanggal: _____________________

Nilai Bobot
No. Aspek yang Dinilai Bobot x
1 2 3 4 nilai
1. Susunan Kalimat/Penggunaan
Bahasa
a. Baku sesuai EYD 2
b. Ketepatan cara pengutipan 4
c. Tidak terdapat kesalahan
4
penulisan
d. Teknik penulisan sesuai
5
pedoman
2. Menjelaskan :
a. Pengertian Oksigenasi 5
b. Anatomi pernafasan 7
c. Fisiologi Pernafasan 7
d. Etiologi(penyebab gangguan
7
pernafasan)
e. Faktor-faktor yang
7
mempengaruhi
f. Batasan karakteristik 7
g. Diagnosa Keperawatan 10
h. Intervensi keperawatan 15
i. Daftar Pustaka 5
3. Kepustakaan
a. Literatur minimal 5 buku, 1
5
jurnal
b. Ketepatan cara penulisan
5
kepustakaan
c. Literatur mutakhir ( jurnal 5
tahun terakhir, buku 10 tahun 5
terakhir)
Total 100

*Keterangan:
Nilai 4 : sangat baik
Nilai 3 : baik
Nilai 2 : cukup
Nilai 1 : kurang

Nilai = (Bobot X Nilai) / 4 Surakarta, ________________

=
PEMBIMBING ____________
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN NUTRISI

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Nama : _____________________ Kasus : ______________________

RS/Ruang : _____________________ Tanggal: _____________________

Nilai Bobot
No. Aspek yang Dinilai Bobot x
1 2 3 4 nilai
1. Susunan Kalimat/Penggunaan
Bahasa
a. Baku sesuai EYD 2
b. Ketepatan cara pengutipan 4
c. Tidak terdapat kesalahan
4
penulisan
d. Teknik penulisan sesuai
5
pedoman
2. Menjelaskan :
a. Pengertian Nutrisi 5
b. Jenis- jenis nutrisi( makro dan
7
mikro)
c. Anatomi dan Fisiologi
7
pencernaan
d. Etiologi(penyebab gangguan
7
pencernaan)
e. Faktor-faktor yang
7
mempengaruhi
f. Antropometri 7
g. Diagnosa Keperawatan 10
h. Intervensi keperawatan 15
i. Daftar Pustaka 5
3. Kepustakaan
a. Literatur minimal 5 buku, 1
5
jurnal
b. Ketepatan cara penulisan
5
kepustakaan
c. Literatur mutakhir ( jurnal 5
tahun terakhir, buku 10 tahun 5
terakhir)
Total 100

*Keterangan:
Nilai 4 : sangat baik
Nilai 3 : baik
Nilai 2 : cukup
Nilai 1 : kurang

Nilai = (Bobot X Nilai) / 4 Surakarta, ________________

=
PEMBIMBING ____________
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN ELIMINASI

( BAK&BAB)
PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Nama : _____________________ Kasus : ______________________

RS/Ruang : _____________________ Tanggal: _____________________

Nilai Bobot
No. Aspek yang Dinilai Bobot x
1 2 3 4 nilai
1. Susunan Kalimat/Penggunaan
Bahasa
a. Baku sesuai EYD 2
b. Ketepatan cara pengutipan 4
c. Tidak terdapat kesalahan
4
penulisan
d. Teknik penulisan sesuai
5
pedoman
2. Menjelaskan :
a. Pengertian eliminasi 5
b. Anatomi dan fisiologi
9
pencernaan dan/ perkemihan
c. Etiologi(penyebab gangguan
9
pencernaan dan/ perkemihan)
d. Komplikasi 5
e. Faktor-faktor yang
5
mempengaruhi
f. Batasan karakteristik 7
g. Diagnosa Keperawatan 10
h. Intervensi keperawatan 15
i. Daftar Pustaka 5
3. Kepustakaan
a. Literatur minimal 5 buku, 1
5
jurnal
b. Ketepatan cara penulisan
5
kepustakaan
c. Literatur mutakhir ( jurnal 5
tahun terakhir, buku 10 tahun 5
terakhir)
Total 100

*Keterangan:
Nilai 4 : sangat baik
Nilai 3 : baik
Nilai 2 : cukup
Nilai 1 : kurang

Nilai = (Bobot X Nilai) / 4 Surakarta, ________________

=
PEMBIMBING ____________
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN NYERI

Nama : _____________________ Kasus : ______________________

RS/Ruang : _____________________ Tanggal: _____________________

Nilai Bobot
No. Aspek yang Dinilai Bobot x
1 2 3 4 nilai
1. Susunan Kalimat/Penggunaan
Bahasa
a. Baku sesuai EYD 2
b. Ketepatan cara pengutipan 4
c. Tidak terdapat kesalahan
4
penulisan
d. Teknik penulisan sesuai
5
pedoman
2. Menjelaskan :
a. Pengertian nyeri 7
b. Etiologi Nyeri 7
c. Fisiologi nyeri 7
d. Klasifikasi nyeri 7
e. Stimulus nyeri 5
f. Faktor-faktor yang
7
mempengaruhi nyeri
g. Diagnosa Keperawatan 10
h. Intervensi keperawatan 15
i. Daftar Pustaka 5
3. Kepustakaan
a. Literatur minimal 5 buku, 1
5
jurnal
b. Ketepatan cara penulisan
5
kepustakaan
c. Literatur mutakhir ( jurnal 5
tahun terakhir, buku 10 tahun 5
terakhir)
Total 100

*Keterangan:
Nilai 4 : sangat baik
Nilai 3 : baik
Nilai 2 : cukup
Nilai 1 : kurang

Nilai = (Bobot X Nilai) / 4 Surakarta, ________________

=
PEMBIMBING ____________
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN CAIRAN DAN

ELEKTROLIT

Nama : _____________________ Kasus : ______________________

RS/Ruang : _____________________ Tanggal: _____________________
Nilai Bobot
No. Aspek yang Dinilai Bobot x
1 2 3 4 nilai
1. Susunan Kalimat/Penggunaan
Bahasa
a. Baku sesuai EYD 2
b. Ketepatan cara pengutipan 4
c. Tidak terdapat kesalahan
4
penulisan
d. Teknik penulisan sesuai
5
pedoman
2. Menjelaskan :
a. Pengertian cairan dan
7
elektrolit
b. cara perpindahan cairan
7
tubuh
c. jenis cairan dan elektrolit 7
d. kebutuhan cairan dan
elektrolit tubuh bagi 7
manusia
e. pengaturan volume cairan
7
tubuh
f. keseimbangan asam basa 7
g. factor yang mempengaruhi
kebutuhan cairan dan 7
elektrolit
h. masalah-masalah kebutuhan
7
cairan dan elektrolit
i. Proses keperawatan pada
pasien dengan masalah 10
cairan dan elektrolit
j. Daftar Pustaka 4
3. Kepustakaan
a. Literatur minimal 5 buku, 1
5
jurnal
b. Ketepatan cara penulisan
5
kepustakaan
c. Literatur mutakhir ( jurnal 5
tahun terakhir, buku 10 tahun 5
terakhir)
Total 100
*Keterangan:
Nilai 4 : sangat baik
Nilai 3 : baik
Nilai 2 : cukup
Nilai 1 : kurang
Nilai = (Bobot X Nilai) / 4 Surakarta, ________________
=
PEMBIMBING ____________
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN AKTIVITAS DAN

LATIHAN

Nama : _____________________ Kasus : ______________________

RS/Ruang : _____________________ Tanggal: _____________________

Nilai Bobot
No. Aspek yang Dinilai Bobot x
1 2 3 4 nilai
1. Susunan Kalimat/Penggunaan
Bahasa
a. Baku sesuai EYD 2
b. Ketepatan cara pengutipan 4
c. Tidak terdapat kesalahan
4
penulisan
d. Teknik penulisan sesuai
5
pedoman
2. Menjelaskan :
a. Pengertian aktivitas dan
5
latihan
b. Anatomi dan fisiologi tulang 8
c. Anatomi dan fisiologi
8
persendian
d. Jenis Aktivitas dan latihan 7
e. Faktor yang mempengaruhi 7
f. Nilai Aktivitas dan Latihan 7
g. Diagnosa Keperawatan 8
h. Intervensi keperawatan 15
i. Daftar Pustaka 5
3. Kepustakaan
a. Literatur minimal 5 buku, 1
5
jurnal
b. Ketepatan cara penulisan
5
kepustakaan
c. Literatur mutakhir ( jurnal 5
tahun terakhir, buku 10 tahun 5
terakhir)
Total 100

*Keterangan:
Nilai 4 : sangat baik
Nilai 3 : baik
Nilai 2 : cukup
Nilai 1 : kurang

Nilai = (Bobot X Nilai) / 4 Surakarta, ________________

=
PEMBIMBING ____________
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN TIDUR DAN

ISTIRAHAT

Nama : _____________________ Kasus : ______________________

RS/Ruang : _____________________ Tanggal: _____________________

Nilai Bobot
No. Aspek yang Dinilai Bobot x
1 2 3 4 nilai
1. Susunan Kalimat/Penggunaan
Bahasa
a. Baku sesuai EYD 2
b. Ketepatan cara pengutipan 4
c. Tidak terdapat kesalahan
4
penulisan
d. Teknik penulisan sesuai
5
pedoman
2. Menjelaskan :
a. Pengertian tidur dan istirahat 7
b. Fisiologi Tidur 7
c. Irama sirkandian 7
d. Tahapan tidur 7
e. Siklus tidur 5
f. Faktor-faktor yang
mempengaruhi kuantitas dan 7
kualitas tidur
g. Gangguan tidur yang umum
7
terjadi
h. Diagnosa dan Intervensi
17
keperawatan
i. Daftar Pustaka 5
3. Kepustakaan
a. Literatur minimal 5 buku, 1
5
jurnal
b. Ketepatan cara penulisan
5
kepustakaan
c. Literatur mutakhir ( jurnal 5
tahun terakhir, buku 10 tahun 5
terakhir)
Total 100

*Keterangan:
Nilai 4 : sangat baik
Nilai 3 : baik
Nilai 2 : cukup
Nilai 1 : kurang

Nilai = (Bobot X Nilai) / 4 Surakarta, ________________

=
PEMBIMBING ____________
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Nama : _____________________ Kasus : ______________________

RS/Ruang : _____________________ Tanggal: _____________________

Nilai Bobot
No Aspek yang dinilai Bobot 1 2 3 4 x
Nilai
1. Pengkajian
a. Pengkajian identitas diri
4
secara lengkap
b. Pengkajian kebutuhan dasar
4
lengkap
c. Pemeriksaan fisik secara
4
lengkap
d. Melengkapi data penunjang
pada status klien dan terapi 3
medis
e. Ketepatan analisa data 5
2. Diagnosa Keperawatan :
a. Ketepatan merumuskan
7
diagnosa keperawatan
b. Jumlah diagnosa
3
keperawatan minimal 2 buah
c. Ketepatan memprioritaskan
5
diagnosa keperawatan
3. Perencanaan Tindakan
Keperawatan
a. Merumuskan tujuan dan
5
kriteria hasil (SMART)
b. Ketepatan memprioritaskan
5
tindakan keperawatan
c. Merumuskan rencana
tindakan keperawatan sesuai 5
NOC dan NIC
d. Rencana tindakan terdiri atas
4
mandiri dan kolaborasi
e. Rencana tindakan dapat
5
mengatasi masalah
f. Penulisan rencana
keperawatan dengan kalimat 3
pasif
4. Implementasi/ Pelaksanaan
Tindakan
a. Pelaksanaan sesuai dengan
5
perencanaan
b. Penulisan pelaksanaan
3
keperawatan dengan kalimat
 aktif
c. Mendokumentasikan
5
tindakan yang dilakukan
d. Mendokumentasikan respon
klien pada pelaksanaan 4
tindakan
e. Kemampuan kolaborasi 3
5. Evaluasi
a. Kualitas isi perkembangan
5
(SOAP)
b. Keberhasilan mengatasi
5
masalah keperawatan
c. Laporan tertulis
pendelegasian tugas pada tim 3
kesehatan lain
6. Penulisan
Sesuai dengan pedoman penulisan 5
Total 100

*Keterangan:
Nilai 4: sangat baik
Nilai 3: baik
Nilai 2: cukup
Nilai 1: kurang

Nilai = (Bobot X Nilai) / 4 Surakarta, ________________

=

PEMBIMBING ____________
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

FORMAT PENILAIAN ANALISIS TINDAKAN

Nama : Kasus :
Ruang/RS : Hari/Tanggal :

NILAI BOBOT
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT 1 2 3 4 X
NILAI
1. Teknik penulisan sesuai 8
pedoman
2. Kesesuaian kasus dan tindakan 8
3. Ketepatan menjelaskan masalah 8
keperawatan
4. Ketepatan menjelaskan data 12
fokus (subjektif, objektif)
5. Ketepatan menjelaskan dasar 12
pemikiran
6. Ketepatan menjelaskan prinsip 12
tindakan
7. Ketepatan menjelaskan analisa 12
data
8. Ketepatan menjelaskan bahaya 10
dari tindakan
9. Ketepatan menjelaskan hasil 10
tindakan
10. Evaluasi diri 8
TOTAL 100

*Keterangan:
Nilai 4 : sangat baik
Nilai 3 : baik
Nilai 2 : cukup
Nilai 1 : kurang

Nilai = (Bobot X Nilai) / 4 Surakarta, _______________________

=

PEMBIMBING _________________
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

FORMAT PENILAIAN PRESENTASI/ SEMINAR

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Topik : _____________________________________________________
Kelompok : _____________________________________________________
MAKALAH
Nilai Bobot
No Komponen Bobot x
1 2 3 4 nilai
1 Materi
a. Kesesuaian dengan topik 20

b. Ketajaman bahasan 30
c. Analisa 20
2 Penulisan
a. Tata bahasa 10
b. Penggunaan ejaan 10
c. Sistematika 10
Total 100

SEMINAR
Nilai Bobot
No Komponen Bobot x
1 2 3 4 nilai
1 Presentasi
a. Penguasaan materi 20
b. Penggunaan bahasa yang 10
efektif
c. Penampilan 10

2 Media
a. Efektifitas penggunaan 10
b. Kejelasan ide yang
5
disampaikan
c. Kesesuaian dengan
5
perlengkapan, audiens
3 Diskusi
a. Pengendalian emosi 10

b. Kemampuan argumentasi 10
c. Kemampuan membuat kaitan 10
d. Rasional jawaban 10

Total 100

*Keterangan:
Nilai 4 : sangat baik
Nilai 3 : baik
 Nilai 2 : cukup
Nilai 1 : kurang

Nilai = (Nilai Makalah + Nilai Seminar) Surakarta, ________________

8

=
PEMBIMBING ____________

KELOMPOK:
1. _________________________
2. _________________________
3. _________________________
4. _________________________
5. _________________________
6. _________________________
7. _________________________
8. _________________________
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

FORMAT PENILAIAN LOG BOOK KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Nama : _____________________ Kasus : ______________________

RS/Ruang : _____________________ Tanggal: _____________________

Nilai Bobot x
No. Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4 nilai
1. Kegiatan
Kegiatan dituliskan lengkap
15
setiap harinya
Kesesuaian kegiatan yang
didokumentasikan dengan 15
kegiatan ruangan
2. Hasil yang Diperoleh
Analisa hasil yang diperoleh
20
dalam setiap kegiatan
3. Kendala
Analisa kendala yang didapat
untuk setiap tindakan yang 20
dilakukan
4. Evaluasi
Evaluasi setiap tindakan yang
10
dilakukan
Analisa kesenjangan antara teori
10
dan praktik
5. Penulisan
Sesuai dengan pedoman
10
penulisan
Total 100

*Keterangan:
Nilai 4: sangat baik
Nilai 3: baik
Nilai 2: cukup
Nilai 1: kurang

Nilai = (Bobot X Nilai) / 4 Surakarta, ________________

=

PEMBIMBING ____________
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

FORMAT PENILAIAN EVALUASI

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Nama : _____________________ Kasus : ______________________

RS/Ruang : _____________________ Tanggal: _____________________

I. LAPORAN PENDAHULUAN (LP) : 5 %

Nilai Bobot
No Aspek yang dinilai Bobot x
1 2 3 4 nilai
1. Teknik penulisan sesuai pedoman 7
2. Pengertian, Tanda dan Gejala,
9
Penyebab
3. Patofisiologi 9
4. Pathways (pohon masalah) 9
5. Penatalaksanaan (medis dan
9
Keperawatan)
6. Pengkajian 10
7. Kemungkinan diagnosa
10
keperawatan yang muncul
8. Perencanaan tindakan keperawatan
10
Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
9. Intervensi keperawatan (NIC) 10
10. Evaluasi 10
11. Jumlah literatur mutakhir minimal
7
5
Total 100

II. DOKUMENTASI LAPORAN KASUS (RESUME): 30 %

Nilai Bobot
No. Aspek Yang Dinilai Bobot x
1 2 3 4
nilai
1. Data Fokus
a. Menggunakan pendekatan
5
sistematis dan komprehensif
b. Kemampuan menggali
5
masalah klien
c. Data yang dikumpulkan
10
lengkap (DS dan DO)
d. Melengkapi data penunjang
5
pada status klien
e. Ketepatan analisa data 5
2. Diagnosa Keperawatan :
a. Ketepatan merumuskan
10
diagnosa keperawatan
b. Jumlah diagnosa keperawatan
7
minimal 2 buah
c. Ketepatan memprioritaskan
5
diagnosa keperawatan
4. Action
a. Penulisan pelaksanaan 10
 keperawatan dengan kalimat
aktif
b. Mendokumentasikan tindakan
10
yang dilakukan
c. Kemampuan kolaborasi 6
5. Respon
a. Mendokumentasikan respon
klien pada pelaksanaan 4
tindakan
b. Kualitas isi perkembangan
5
(SO)
c. Keberhasilan mengatasi
5
masalah keperawatan
d. Laporan tertulis
pendelegasian tugas pada tim 3
kesehatan lain
6. Penulisan
Sesuai dengan pedoman penulisan 5
Total 100

III. PROSEDUR TINDAKAN : 40%

No. Aspek Yang Dinilai Nilai
Sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP):
Lampirkan Tools/ SOP dari tindakan keperawatan

IV. RESPONSI : 25 %

Nilai Bobot
No Aspek yang Dinilai Bobot x
1 2 3 4 nilai
1. Responsi Tahap I (Sebelum
Tindakan)
a. Memilih dengan tepat tindakan
7
yang dilakukan
b. Ketepatan dalam memberikan
7
jawaban
c. Argumentasi sesuai permasalahan
8
dan konsep teori
2. Responsi Tahap II (Setelah
Tindakan)
a. Anatomi dan fisiologi kasus 7
b. Patofisiologi kasus 8
c. Pengkajian kasus 7
d. Diagnosa kasus 8
e. Perencanaan kasus 7
f. Implementasi kasus 7
g. Evaluasi kasus 6
3. Penampilan
a. Mampu menjawab dengan baik 10
b. Mampu berargumen dengan baik 11
c. Bersikap santun, tegas dan
5
percaya diri
Total 100

*Keterangan:
Nilai 4: sangat baik
Nilai 3: baik
Nilai 2: cukup
Nilai 1: kurang
 REKAPITULASI NILAI EVALUASI
PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN DASAR PROFESI

No. Aspek Penilaian Bobot Bobot x Nilai

I. Laporan Pendahuluan (LP) 5%

II. Dokumentasi Asuhan Keperawatan 30%
III. Prosedur Tindakan 40%
IV. Responsi 25%

Total Nilai Evaluasi 100%

Nilai = (Bobot X Nilai) / 4 Surakarta, ________________

=
PEMBIMBING ____________

_______________________________
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

FORMAT PENILAIAN SOFT SKILL

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Nama : _____________________ RS/Ruang : ________________

Nilai Bobot
No Komponen Penilaian Bobot x
1 2 3 4 Nilai
1. Kedisiplinan
1. Kehadiran 100% dan datang 5
tepat waktu
2. Melaksanakan praktik sesuai 5
jadwal
3. Tidak meninggalkan praktik 5
tanpa seijin CI/Karu
4. Menunjukkan surat ijin jika
5
tidak masuk
2. Penampilan
1. Memakai seragam praktek
5
rapi
2. Memakai atribut lengkap
(putri memakai kap, tidak
memakai perhiasan dan 5
berdandan mencolok)
3. Rambut tidak boleh
menyentuh kerah (putra) dan
putri yang tidak memakai 5
jilbab dan berambut panjang
memakai harnet
4. Memakai sepatu putih dan
putra wajib memakai kaos 5
kaki
3. Tanggung Jawab
1. Melaksanakan askep secara
5
komprehensif
2. Melaksanakan tindakan
keperawatan dengan rasional 5
tepat
3. Memperhatikan keselamatan
dan kenyamanan pasien saat 5
praktek
4. Tidak meninggalkan pasien
yang menjadi tanggung
jawabnya tanpa 5
mendelegasikan ke perawat
lain
4. Kerjasama
1. Aktif dalam kegiatan
5
ruangan
2. Komunikasi secara efektif
5
dan efisien
3. Meminta dampingan jika
merasa tidak mampu 5
melakukan tindakan
 4. Meminta arahan saat bekerja
diruangan 5
5. Etika
1. Menghormati seluruh staf
5
yang ada di ruangan/RS
2. Menaati peraturan yang ada
5
diruangan
3. Bersikap santun, luwes dan
5
percaya diri
4. Menjaga hubungan
profesional dengan 5
CI/Karu/Perawat lainnya

Total 100

*Keterangan:
Nilai 4: sangat baik
Nilai 3: baik
Nilai 2: cukup
Nilai 1: kurang

Nilai = (Bobot X Nilai) / 4 Surakarta, ________________

=

PEMBIMBING ____________
 LOG BOOK KEPERAWATAN
Log book berisi catatan tentang seluruh aktivitas/ kegiatan yang dilakukan mahasiswa selama satu shift di lahan praktik.

Hari, tanggal Paraf

No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
REFLEKSI DIRI (evaluasi diri mahasiswa di akhir stase, dibuat narasi)

_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________

Surakarta, ________________

PEMBIMBING ___________

_________________________________