1

Nama : Niva Maidlotul M

NIM : 6511417006
Rombel : 6A

1. Gambaran Umum Klien

Pasien perempuan berusia 44 tahun masuk RS dengan keluhan utama sesak nafas, batuk terkadang
disertai darah, demam, kaki bengkak dan perut membesar. Sebelum masuk RS kurang lebih sejak 5 bulan
yang lalu pasien mulai sering sesak nafas dan batuk terkadang berdarah. Hasil pemeriksaan fisik/ klinis:
TD 110/70 mmHg; ada edema pada ekstremitas bawah dan ascites. Hasil pemeriksaan biokimia SGOT
27 u/L; SGPT 14 u/L; BUN 32,7 mg/dl; creatinine 1,05 mg/dl; albumin 3,65 g/dL; Hb 11,4 g/dL.
Diagnosis medis CHF cf III e.c efusipericardial dan ascites permagna. Terapi medis: pemberian O2;
Furosemide; captopril; Digoxin; Ospen. Hasil pengukuran antropometri TL 47,5 cm; LLA 23,2 cm. Hasil
Recall 24 jam diperoleh 33% dengan asupan cairan pagi air putih 200 ml; selingan teh manis 100 ml;
siang pocari sweat 500 ml; selingan sore teh manis 200 ml; malam pocari sweat 500 ml.
 2
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)

IDENTITAS PASIEN
NAMA PASIEN : Ny. X SUKU : - PEKERJAA : -
(INISIAL) BANGSA N
ALAMAT : - UMUR : 44 tahun JENIS : Perempuan
KELAMIN
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN / FOOD HISTORY (FH)
 FH.1.1.1. Asupan Energi Total :
Hasil Recall 24 jam diperoleh 33%.
 FH.1.2.1. Asupan cairan :
Pasien konsumsi air putih 200 ml.
Pasien konsumsi teh manis 100 ml pada selingan pagi dan 200 ml pada selingan sore.
Pasien konsumsi pocari sweat 500 ml pada siang hari dan 500 ml pada malam hari.
KESIMPULAN : kelebihan asupan cairan,asupan makanan pasien inadekuat.

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI / ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT (AD)

Tinggi Lutut = 47,5 cm; LLA = 23,2 cm; Umur = 44 th

 TB (cm) = (1,83 x TL(cm)) – (0,24 x U) +84,88

= (1,83 x 47,5) – (0,24 x 44) + 84,88
= 86,92 – 10,56 + 84,88
= 161,25 cm

 BBI = (TB – 100) – (10% x (TB – 100))

= (161,25 – 100) – (10% x (161,25 – 100))
= 61,25 – 6,125
= 55,1 kg

 BB (*Koreksi dengan asites) (Escott-Stump, 2008, Sixth Edition. p.478)

BB Koreksi = BB – 3 kg (ascites)
= 55,1 – 3kg
= 52,1 kg
BB(*Koreksi dengan udem) (Didit Damayanti, 2012)
BB Koreksi =52,1- 1kg
= 51,1kg → 51kg

 IMT = BB / (TB)2
= 51 / (1,612)2
= 19,6 kg/m

Status gizi : Normal (berdasarkan IMT, menggunakan WHO/IASO/IOTF dalam The Asia Pasific
Perspective : Redefining Obesity and Its Treatment)

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH /

BIOCHEMICAL DATA, MEDICAL TEST, and PROCEDURES (BD)
 3
 BD. 1.10.1 Hemoglobin 11,4 g/dL (12 – 14 g/dL)  Rendah
 BD. 1.11.1 Albumin 3,65 g/dL (3,97 – 4,94 g/dL)  Rendah
 BD. 1.2.1 BUN 32,7 mg/dl (6 – 20 mg/dl)  Tinggi
 BD. 1.2.2 Creatinine 1,05 mg/dl (0,7 – 1,2 mg/dl) Normal
 SGOT 27 u/L (10 – 42 u/L)  Normal
 SGPT 14 u/L (10 – 46 u/L)  Normal
DIAGNOSA MEDIS : CHF cf III e.c efusipericardial dan ascites permagna.
PENILAIAN FISIK FOKUS GIZI / NUTRITION FOCUSED PHYSICAL FINDINGS (PD)
 PD.1.1.4 Tekanan darah 110/70 mmHg (90/60 - 130/85mmHg) Normal
 PD.1.1.6 Udema pada ekstremitas bawah dan ascites.
Hasil
Data Antropometri
KESIMPULAN Nilai Normal
: Pasien memiliki udema pada ekstremitas Keterangan
bawah dan asites.
Pengukuran
RIWAYAT PASIEN ATAU KLIEN / CLIENT HISTORY (CH)
18,5 – 25,0
Medication IMT 19,6 kg/m2 history, and
& supplement use, medical/health Normal
kg/m2
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
 CH 1.1.1 Usia : 44 tahun
 CH 1.1.2 Gender : Perempuan
 CH 1.1.3 Sex (Organ dan struktur reproduksi) : Perempuan
 CH 2.1.1 Keluhan Pasien : Keluhan utama sesak nafas, batuk terkadang
disertai darah, demam, kaki bengkak dan perut membesar. Sebelum masuk RS kurang lebih sejak 5
bulan yang lalu pasien mulai sering sesak nafas dan batuk terkadang berdarah.
 CH 2.2.1 Terapi Medis : Pasien diberikan O2, Furosemide, captopril,
Digoxin, dan Ospen.
 KESIMPULAN : Pasien merupakan perempuan berusia 44 tahun yang memiliki keluhan utama sesak
nafas, batuk terkadang disertai darah, demam, kaki bengkak dan perut membesar. Sebelum masuk RS
kurang lebih sejak 5 bulan yang lalu pasien mulai sering sesak nafas dan batuk terkadang berdarah.
Terapi medis yang diberikan kepada pasien; O2, Furosemide, captopril, Digoxin, dan Ospen.
STANDAR PEMBANDING / COMPARATIVE STANDAR (CS)
(asupan:kebutuhan, antropometri, biokimia, dll)
Asupan Makanan
Zat Gizi Hasil Recall Kebutuhan % asupan
Energi (kkal) 33% - 33%

KESIMPULAN : Asupan energi pasien inadekuat.

Data Antropometri

KESIMPULAN : Status gizi pasien adalah normal.

 4
Data Biokimia
Indikator Hasil Nilai Normal Keterangan
Hemoglobin 11,4 g/dL 12 – 14 g/dL Rendah
Albumin 3,65 g/dL 3,97 – 4,94 g/dL Rendah
BUN 32,7 mg/dl 6 – 20 mg/dl Tinggi
Creatinine 1,05 mg/dl 0,7 – 1,2 mg/dl Normal
SGOT 27 u/L 10 – 42 u/L Normal
SGPT 14 u/L 10 – 46 u/L Normal
KESIMPULAN : Pasien mengalami hipoalbuminemia akibat adanya udema dan asites.
Data Fisik
Indikator Hasil Nilai Normal Keterangan
Tekanan darah 110/70 mmHg (90/60-130/85mmHg) Normal
Udema pada ekstremitas
KESIMPULAN : Tekanan darah pasien- normal, pasien memiliki
- udem dan asistes.-
bawah dan ascites.
 5

KEMUNGKINAN DIAGNOSA GIZI

NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
NI 1.2 Asupan energi Terbatasnya daya terima Asupan energy 33% . Pasien
inadekuat makanan akibat faktor fisiologi mengalami sesak nafas, batuk
terkadang disertai darah.
NI.5.4 Ketidakseimbangan Penyakit CHF cf III e. Terdapat edema pada ekstremitas
cairan cefusipericardial dan ascites bawah dan ascites.
permagna.

NC.2.2 Perubahan nilai lab Adanya disfungsi atau kerusakan Peningkatan kadar ureum
terkait gizi pada jantung nitrogen(BUN) sebesar 32,7 mg/dl,
serta rendahnya nilai albumin(3,65
g/dL )
RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI
1. Asupan energy inadekuat BERKAITAN DENGAN terbatasnya daya terima makan akibat faktor
fisiologis DITUNJUKKAN DENGAN hasil recall 24 jam asupan energy pasien adalah 33% dan
pasien mengalami sesak nafas dan batuk yang terkadang disertai darah.
2. Ketidakseimbangan cairan BERKAITAN DENGAN penyakit CHF cf III e. cefusipericardial dan
ascites permagna.DITUNJUKKAN DENGAN terdapat edema pada ekstremitas bawah dan ascites.
3. Perubahan nilai lab terkait gizi BERKAITAN DENGAN adanya disfungsi atau kerusakan pada
jantung DITUNJUKKAN DENGAN peningkatan kadar ureum nitrogen (BUN) sebesar 32,7 mg/dl,
serta rendahnya nilai albumin(3,65 g/dL )
PRIORITAS DIAGNOSIS GIZI
NC.2.2 Perubahan nilai lab terkait gizi BERKAITAN DENGAN adanya disfungsi atau kerusakan
pada jantung DITUNJUKKAN DENGAN peningkatan kadar ureum nitrogen (BUN) sebesar 32,7
mg/dl, serta rendahnya nilai albumin(3,65 g/dL )
INTERVENSI GIZI
PERENCANAAN
Tujuan Intervensi Gizi :
1. Memberikan makanan tanpa memberatkan kerja jantung
2. Mempertahankan berat badan ideal agar tidak memperberat kerja jantung
3. Mencegah atau menghilangkan penimbunan garam atau air
4. Memperbaiki kadar ureum nitrogen (BUN)
 6
Prinsip & syarat diit

Prinsip:
1. Energi cukup , untuk mencapai dan mempertahankan berat badan normal
2. Protein rendah 0,8 g/kg BB
3. Lemak sedang 25% dari kebutuhan energi total, 10% berasal dari lemak jenuh dan 15% lemak tidak
jenuh.
4. Karbohidrat cukup.
5. Vitamin dan mineral cukup.
6. Garam rendah 2-3 g/hari
7. Makanan mudah cerna dan tidak menimbulkan gas
8. Serat cukup untuk menghindari kesulitan buang air besar (konstipasi)
9. Cairan cukup sesuai dengan kebutuhan atau anjuran.

Syarat Diet :
1. Energi cukup, 1631,67 kkal
2. Protein rendah, 40,79g
3. Lemak sedang, 45,32g
4. Karbohidrat cukup, 244,75g
5. Vitamin: > RDA
6. Natrium: 1,5 mg/hari
7. Kalium: 2g/hari
8. Magnesium: 300 mg/hari
9. Garam rendah 3 g/hr
10. Asupan cairan dibatasi 0,5 ml per kkal: 815,83 ml/hari
 7
Perhitungan Kebutuhan Energi :
Berdasarkan rumus Harris Benedict :
BEE = 655,1 + (9,6 x BB) + (1,85 x TB) – (4,7 x U)
= 655,1 + (9,6 x 51) + (1,85 x 161,2) – (4,7 x 44)
= 655,1 + 489,6 + 298,22 – 206,8
= 1236,12 kkal

TEE = BEE x f. Aktivitas x f. Stres

= 1236,12 x 1,1 x 1,2
= 1631,67 kkal
Jadi, Total kebutuhan Energi sebesar 1631,67 kkal
Kebutuhan zat gizi :
 Karbohidrat
60 % x 1631,67 kkal
KH = = 244,75g
4

 Protein
10 % x 1631,67 kkal 7
P= = 40,79g
4

 Lemak
25 % x 1631,67 kkal
L= = 45,32g
9

 Cairan = 0,5 x 1631,67 = 815,83ml/hari

MONITORING DAN EVALUASI

1. Perlu ditekankan mengenai perilaku pasien dalam menjalankan diet agar tercapai tujuan diet.
2. Pemantauan Asupan zat gizi energi, protein, natrium
3. Memonitoring kondisi fisik pasien setelah pemberian diet, dan perubahan hasil lab.
4. Mengevaluasi apakah diet yang diberikan sudah dijalankan
5. Jika diet yang diberikan belum berpengaruh maka akan dilakukan assessment ulang
 8
JENIS DIET & CARA PEMBERIAN FREKUENSI MAKAN JUMLAH YANG
BENTUK MAKANAN (food delivery): DIBERIKAN
ATAU FORMULA
YANG DIBERIKAN :
 Diet jantung II Jalur per oral 3 kali makanan utama Energi 1631,67 kkal;
 Bentuk makanan dan 2 kali makanan Protein 40,79g;
saring atau lunak selingan Lemak 45,32g;
Karbohidrat 244,75g;
Cairan 815,83ml/hari.
9
FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

Nama Pasien : Ny. X

Umur : 44 tahun

waktu nama bahan berat energi protein fat KH Vit. A Vit. Vit. C Na Mg
B1
pagi (07.00) nasi tim nasi tim 150 175.7 3.3 0.3 38.6 0 0 0 0 18
sop tahu telur kaldu ayam 39.47 3.1 0.2 0.1 0.3 0 0 0 221.1 0.8
telur ayam 15.79 24.5 2 1.7 0.2 30 0 0 19.6 1.6
tomat masak 10.53 2.2 0.1 0 0.5 9.2 0 2 0.9 1.2
Tofu fresh 10.53 8.1 0.9 0.5 0.1 0.4 0 0 0.7 11.6
bawang putih 1.58 1.4 0 0 0.3 0 0 0.2 0.1 0.3
garam 0.79 0 0 0 0 0 0 0 305.7 0
gula pasir 0.79 3.1 0 0 0.8 0 0 0 0 0
daun bawang 0.53 0.1 0 0 0 0.5 0 0 0 0
tumis kacang panjang kacang panjang biji 30.29 10.6 0.6 0.1 2.4 20.3 0 3 0.9 7.6
gula pasir 4.04 15.6 0 0 4 0 0 0 0 0
garam 0.67 0 0 0 0 0 0 0 260.6 0
Tehh encer teh 200 99.9 0 0 20 0 0 0 300 200
buah pisang pisang ambon 100 92 1 0.5 23.4 8 0.1 9 1 29
selingan bubur kacang hijau kacang hijau 10 11.6 0.8 0.1 2.1 0.2 0 0 0.4 5.3
(10.00) santan (kelapa dan 40 42.4 0.4 4 1.8 0 0 0.4 2.4 4
air)
Air mineral Drinking water 150 0 0 0 0 0 0 0 1.5 1.5
siang (13.00) nasi tim nasi tim 100 117.1 2.2 0.2 25.7 0 0 0 0 12
Tim filet kakap kuah kuning ikan kakap 40.58 34 7.4 0.3 0 4.5 0 0.4 25.2 13.8
sawi putih mentah 20.29 3.1 0.5 0 0.4 61.5 0 5.1 3.2 3
Onions fresh 5.07 1.4 0.1 0 0.2 0.1 0 0.4 0.5 0.6
jahe 1.01 0.7 0 0 0.2 0 0 0.1 0.1 0.2
kunyit 0.51 1.6 0.1 0.1 0.3 0.5 0 0.1 0.3 1.3
kecap asin 2.54 1 0 0 0.3 0 0 0 0 0
tumis buncis buncis mentah 15 5.2 0.3 0 1.2 10.1 0 1.5 0.4 3.8
 Carrot fresh 15 3.9 0.1 0 0.7 236.1 0 1 9 2.7
buah semangka semangka 100 32 0.6 0.4 7.2 37 0.1 10 2 11
selingan Roti pisang roti pisang 120 176.4 4 1.6 38.4 7.2 0.1 7.2 219.6 33.6
(16.00) Susu low fat susu low fat 100 34.9 3.4 0.2 4.9 1 0 1 52 11
malam (18.00) nasi tim nasi tim 150 175.7 3.3 0.3 38.6 0 0 0 0 18
tahu kukus ayam cincang Tofu fresh 29.58 22.8 2.4 1.4 0.1 1.2 0 0 2.1 32.5
dada ayam 21.13 21.5 5 0.1 0 5.7 0 0 15.2 5.7
Onions fresh 4.23 1.2 0.1 0 0.2 0 0 0.3 0.4 0.5
kecap asin 2.11 0.8 0 0 0.2 0 0 0 0 0
kecap 2.11 1.3 0.2 0 0.1 0 0 0 118 0.8
daun bawang 0.85 0.2 0 0 0 0.8 0 0.1 0.1 0
Tumis sawi tumis sawi 30 8.4 0.5 0.6 0.5 67.2 0 5.7 3.6 3.3
Buah potong campur Mixed fruit fresh 100 86 0.7 0.2 19.6 16 0 20 2 16
Tehh encer teh 200 99.9 0 0 20 0 0 0 300 200
=====================================================================
Analysis of the food record
=====================================================================
Food Amount energy carbohydr.
______________________________________________________________________________

BREAKFAST
nasi tim 150 g 175.7 kcal 38.6 g
sop tahu telur 80 g 42.4 kcal 2.2 g
tumis kacang panjangg 35 g 26.2 kcal 6.4 g
teh 200 g 99.9 kcal 20.0 g
pisang ambon 100 g 92.0 kcal 23.4 g

Meal analysis: energy 436.2 kcal (33 %), carbohydrate 90.5 g (36 %)

1. BREAK
bubur kacang hijau 50 g 54.0 kcal 3.9 g
Drinking water 150 g 0.0 kcal 0.0 g

Meal analysis: energy 54.0 kcal (4 %), carbohydrate 3.9 g (2 %)

LUNCH
nasi tim 100 g 117.1 kcal 25.7 g
tim filet kakap kuah kuning 70 g 41.8 kcal 1.4 g
tumis buncis 30 g 9.1 kcal 1.9 g
semangka 100 g 32.0 kcal 7.2 g

Meal analysis: energy 200.1 kcal (15 %), carbohydrate 36.2 g (14 %)

2. BREAK
roti pisang 120 g 176.4 kcal 38.4 g
susu skim / tak berlemak cair 100 g 34.9 kcal 4.9 g

Meal analysis: energy 211.3 kcal (16 %), carbohydrate 43.3 g (17 %)

DINNER
nasi tim 150 g 175.7 kcal 38.6 g
tahu kukus ayam cincang 60 g 47.8 kcal 0.7 g
tumis sawi 30 g 8.4 kcal 0.5 g
Mixed fruit fresh 100 g 86.0 kcal 19.6 g
teh 200 g 99.9 kcal 20.0 g

Meal analysis: energy 417.8 kcal (32 %), carbohydrate 79.3 g (31 %)
=====================================================================
Result
=====================================================================
Nutrient analysed recommended percentage
content value value/day fulfillment
______________________________________________________________________________
energy 1319.4 kcal 2036.3 kcal 65 %
water 298.0 g 2700.0 g 11 %
protein 40.0 g(12%) 60.1 g(12 %) 67 %
fat 12.9 g(9%) 69.1 g(< 30 %) 19 %
carbohydr. 253.3 g(79%) 290.7 g(> 55 %) 87 %
dietary fiber 14.5 g 30.0 g 48 %
alcohol 0.0 g - -
PUFA 2.6 g 10.0 g 26 %
cholesterol 101.2 mg - -
Vit. A 517.3 µg 800.0 µg 65 %
carotene 1.3 mg - -
Vit. E (eq.) 2.4 mg 12.0 mg 20 %
Vit. B1 0.6 mg 1.0 mg 56 %
Vit. B2 0.7 mg 1.2 mg 61 %
Vit. B6 2.0 mg 1.2 mg 167 %
tot. fol.acid 193.4 µg 400.0 µg 48 %
Vit. C 67.6 mg 100.0 mg 68 %
sodium 1868.9 mg 2000.0 mg 93 %
potassium 5945.4 mg 3500.0 mg 170 %
calcium 720.9 mg 1000.0 mg 72 %
magnesium 650.8 mg 310.0 mg 210 %
phosphorus 783.4 mg 700.0 mg 112 %
iron 5.7 mg 15.0 mg 38 %
zinc 4.4 mg 7.0 mg 63 %