FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

DATA DASAR KESEHATAN KELUARGA

(DATA BAYI DAN ANAK BALITA)

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes Kemenkes- 30-8-2018 01 1-17
0000-00-00-00

C . DATA BAYI (0 – 12 BULAN ) DAN ANAK BALITA ( 1 TAHUN S/D 5 TAHUN)

NO PERTANYAAN KK KK KK KK KK KK KK KK KK KK

TDK TDK TDK TDK TDK TDK TDK TDK TDK TDK
1 Apakah ada bayi/balita di dalam keluarga ?
Jika ya, jumlah...
KK :
KK :
KK :
KK :
 KK :
KK :
KK :
KK :
KK :
KK :

2 Apakah bayi/balita memiliki buku KIA ?

Jika tidak, alasan...
KK :
 
KK :
KK :
KK :
KK :
KK :
KK :
KK :
KK :
KK :

3 Apakah bayi mendapatkan ASI Eksklusif (0-6

bulan) ?
 Jika tidak, alasan….
KK :
KK :
KK :
KK :
KK :
KK :
KK :
KK :
KK :
KK :

4 Apakah bayi/balita menginguti posyandu

sebanyak 6 kali dalam 6 bulan terakhir?
Kalau tidak, alasan....
Sibuk
Malas
Tempat/ fasilitas pelayanan jauh
Tidak punya biaya
Lupa
Tidak perlu
5 Apakah bayi/balita mendapatkan vitamin A
dan obat cacing secara rutin (bulan Februari
 dan Agustus) ?
Jika tidak, alasan…
KK :
KK :
KK :
KK :
KK :
KK :
KK :
KK :
KK :
KK :

6 Apakah bayi/balita mengalami gizi kurang /

gizi baik / gizi lebih dilihat dari pencatatan
kurve berat badan per usia pada buku KIA?
Jika ya, sebutkan…
KK :
KK :
KK :
KK :
KK :
KK :
 KK :
KK :
KK :
KK :

7 Bagaimanakah riwayat imunisasi yang

didapatkan bayi/balita sesuai dengan umur
saat ini ? (lengkap/Tidak)

Jika tidak, alasan…

KK :
KK :
KK :
KK :
KK :
KK :
KK :
KK :
KK :
KK :