CHECKLIST PENILAIAN MANDIRI

SEKOLAH
Nama : Meylina Husnia
Sekolah : SDN 5 Klatakan
Alamat : Jl. P.B. Sudirman Dsn. Gundil Ds. Klatakan Kec. Kendit Kab Situbondo

Petunjuk:
1. Centang atau beri tanda silang (X) Ya atau Tidak sesuai kondisi sekolah masing-masing
2. Beri keterangan yang diperlukan
3. Unggah kembali formulir ini

PILAR 1
N PERNYATAAN Y TIDA KETERANG
o A K AN
A. LOKASI SEKOLAH
1 Apakah lokasi sekolah aman? (tidak di pinggir sungai, X
jurang, tepi laut, dekat gunung api)

B. KONDISI SEKOLAH
1 Apakah ada pintu gerbang yang cukup lebar? X

2 Apakah ada pagar pengaman? X

3 Apakah atap kelas dalam kondisi baik (tidak bocor)? X Sebagian atap ada
kebocoran

4 Apakah ada undakan tangga di depan ruang kelas? X

5 Apakah tangga di sekolah memiliki pegangan tangan yang

kuat? (untuk bangunan sekolah bertingkat)

6 Apakah ada tangga khusus (ramp) bagi teman-teman yang X

menggunakan kursi roda?
7 Apakah kondisi tembok sekolah dalam kondisi baik (tidak X
retak)?
8 Apakah lantai ruangan dalam kondisi baik (tidak retak)? X

9 Apakah pintu ruangan kelas membuka keluar? X

10 Apakah pintu ruangan memiliki pengait? X

11 Apakah ada tanaman di sekolah? X

12 Apakah di lingkungan sekolah ada pohon yang rapuh dan X
dapat membahayakan?
13 Apakah ada toilet/MCK dalam kondisi baik dan terpisah X
antara anak perempuan, anak laki-laki dan toilet dapat
digunakan oleh anak dengan kursi roda?
14 Apakah ada sumber dan sarana air bersih X
(sumur/pipa/penampung air) di sekolah?
15 Apakah sekolah memiliki tempat sampah di dalam dan di X
luar kelas?

C. DESAIN PENATAAN KELAS

1 Apakah kaca jendela ruang kelas dalam kondisi baik (tidak X
retak)?

2 Apakah sudut meja, kursi dan lemari sudah ditumpulkan? X

3 Apakah lemari dan rak buku sudah dikaitkan ke tembok? X

4 Apakah plafon di ruangan dalam kondisi baik (tidak X
lapuk/terlepas)?
5 Apakah hiasan dinding dan alat peraga sudah dikaitkan X
dengan baik?

6 Apakah papan tulis di kelas sudah terpasang searah dengan X

pintu ruang kelas?

7 Apakah ada jarak antara meja siswa? X

PILAR 2
No PERNYATAAN YA TIDA KETERANG
K AN
A. ALAT KESIAPSIAGAAN TANGGAP DARURAT
1 Apakah ada lonceng/bel di sekolah (untuk alat X Hanya saja ada bel
peringatan dini)? tanda masuk kelas
2 Apakah di sekolah memiliki kotak/tas pertolongan X
pertama yang berisi obat-obatan?

3 Apakah semua warga sekolah dapat mengakses dan X

menggunakan kotak/tas pertolongan pertama?
4 Apakah sekolah memiliki alat tanggap darurat seperti X
tandu, matras, terpal?
5 Apakah sekolah memiliki peta risiko bencana X

6 Apakah sekolah memiliki halaman terbuka (sebagai X

tempat berkumpul/Titik aman)?

7 Apakah sekolah memiliki jalur evakuasi? X

8 Apakah sekolah memiliki APAR (alat pemadam api X

ringan)?
9 Apakah sekolah memiliki peta evakuasi? X

10 Apakah ada tim siaga bencana di sekolah? X

11 Apakah sekolah memiliki rencana aksi untuk X
mengurangi risiko bencana?
12 Apakah sekolah menerapkan system peringatan dini X
bencana?

13 Apakah sekolah memiliki prosedur tetap X

penanggulangan bencana?
14 Apakah sekolah melibatkan orangtua/wali murid, X
komite sekolah dan masyarakat dalam rencana aksi
mengurangi risiko bencana?

PILAR 3
No PERNYATAAN YA TIDA KETERANG
K AN
A. PENGETAHUAN, SIKAP DAN TINDAKAN
1 Apakah ada sosialisasi/pembelajaran mengenai X
bencana (contoh gempa, tsunami, banjir, dsb)?

2 Apakah ada kegiatan esktrakurikuler yang belajar X

mengenai kebencanaan (dalam pramuka atau PMR
 dengan materi bencana)?

3 Apakah semua anak dengan disabilitas terlibat dalam X

pembelajaran pencegahan bencana?
4 Apakah ada kegiatan simulasi bencana? X

5 Apakah ada media promosi kebencanan? (contoh X

poster)