Surtinah-Laporan Harian Mankep

LAPORAN KEGIATAN INDIVIDU
MANAGEMEN KEPERAWATAN
Unggul Dalam
IPTEK Kokoh Dalam
IMTAK
Disusun Oleh :
SURTINAH
2019740158
PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2020
JADWAL HARIAN SEBAGAI PENGELOLA KEPERAWATAN
Bulan : Agustus - September

No Nama Mahasiswa
25 26 27 28 29 31 1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12
1 Helmi Ramadhani R P P T P P T P P T T P R P P T P
2 Ika Yunniastuti T R P T P P T P P P P R T P P T P
3 Lani Rif’a Triyani T P R P T P P T P P R P T P R P T
4 Surtinah P T P R T P P T P R P P P T P R T
5 Ulfah Deniati P T P P R T P P R P T P P T P P R
6 Sugesta Alfiani P P T P P R P R T T P T P P T P P
Cahya Lisda
P P T P P T R P T P P T P R T P P
7 Octaviani
Di Ruang: SOKA B
RSUP PERSAHABATAN
Kepala ruangan, T : Ketua Tim, P : Pelaksana Keterangan:
- Praktik manajemen menggunakan metoda penugasan tim
- Setiap harinya setiap mahasiswa berbagi peran sebagai kepala ruangan, ketua tim, dan pelaksana sesuai
dengan pengaturan jadwal di atas . - Setiap kelompok bertanggung jawab mengelola sekelompok klien di
ruang rawat (6-8 pasien)
Mengetahui: Jakarta, 24 Agustus 2020
Pembimbing Ketua Kelompok
(Ns. Aisyah, SKep.MKep) (Ika Yunniastuti)

LAPORAN PENDAHULUAN
KEPALA RUANGAN
A. Pengertian
Kepala ruangan adalah Seorang perawat profesional yang diberi wewenang
dan tanggung jawab dan mengelola kegiatan pelayanan perawatan di satu
ruang rawat.
B. Tugas Pokok dan Tanggung Jawab

Tugas Pokok :
Mengawasi dan mengendalikan kegiatan pelayanan Keperawatan di ruang
rawat yang berada di wilayah tanggung jawabnya.
Tanggung Jawab
1. Kebenaran dan ketepatan rencana kebutuhan tenaga keperawatan
2. Kebenaran dan ketepatan progam pengembangan pelayanan keperawatan
3. Keobyektifan dan kebenaran penilaian kinerja tenaga keperawatan
4. Kelancaran kegiatan orientasi perawat baru
5. Kebenaran dan ketepatan protab / SOP pelayanan keperawatan
6. Kebenaran dan ketepatan laporan berkala pelaksanaan pelaksaaan
keperawatan
7. Kebenaran dan ketepatan kebutuhan dan penggunaan alat
8. Kebenaran dan ketepatan pelaksanaan progam bimbingan
siswa/mahasiswa institusi pendidikan keperawatan
C. Kompetensi Kepala Ruangan
1. Keterampilan keperawatan dasar, mencakup proses keperawatan dan
penguasaan terhadap SOP Tindakan Keperawatan.
2. Teknik manajemen waktu dalam pengelolaan unit ruang rawat.
3. Kemampuan belajar informasi baru, termasuk mempergunakan sumber-
sumber untuk belajar.
4. Mempergunakan “positive self talk and thinking”
5. Perilaku assertive
6. Ketrampilan komunikasi
7. Penerapan asek legal dalam pelayanan keperawatan
8. Penerapan aspek etik dalam pelayanan keperawatan
9. Penyelesaian masalah dan berfikir kritis
10.Manajemen stress
D. Uraian Tugas
1. Perencanaan
a. Menunjuk perawat primer dan perawat asosiet serta tugasnya masing-
masing.
b. Mengikuti serah terima pasien di shift sebelumnya.
c. Mengidentifikasi tingkat ketergantungan Pasien dibantu perawat primer.
d. Mengidentifikasi jumlah perawat yang dibutuhkan berdasarkan
aktivitas dan tingkat ketergantungan pasien dibantu oleh perawat
primer.
e. Merencanakan strategi pelaksanaan perawatan.
f. Mengikuti visite dokter untuk mengetahui kondisi, patofisiologi,
tindakan medis yang dilakukan, program pengobatan dan
mendiskusikan dengan dokter tentang tindakan yang akan dilakukan
terhadap Pasien.
g. Mengatur dan mengendalikan asuhan keperawatan :
1) Membimbing pelaksanaan asuhan keperawatan.
2) Membimbing penerapan proses keperawatan.
3) Menilai asuhan keperawatan.
4) Mengadakan diskusi untuk pemecahan masalah.
5) Memberikan informasi kepada pasien/keluarga yang baru masuk.
h. Membantu mengembangkan niat pendidikan dan latihan diri.
i. Membantu membimbing terhadap peserta didik keperawatan.
j. Menjaga terwujudnya visi dan misi keperawatan dan rumah sakit.
2. Pengorganisasian
a. Merumuskan metode penugasan yang digunakan.
b. Merumuskan tujuan metode penugasan.
c. Membuat rincian tugas perawat primer dan perawat asosiet secara
jelas.
d. Membuat rencana kendali, kepala ruangan membawahi 2
perawat primer dan perawat primer membawahi 2 perawat
asosiet.
e. Mengatur dan mengendalikan tenaga keperawatan, membuat proses
dinas, mengatur tenaga yang ada setiap hari.
f. Mengatur dan mengendalikan logistik ruangan.
g. Mengatur dan mengendalikan situasi lahan praktek.
h. Mendelegasikan tugas saat kepala ruang tidak berada di tempat
kepada perawat primer.
i. Mengembangkan kemampuan anggota.
j. Menyelenggarakan konferensi.
3. Pengarahan
a. Memberi pengarahan tentang penugasan kepada perawat primer.
b. Memberikan pujian kepada perawat yang mengerjakan tugas
dengan baik.
c. Memberi motivasi dalam peningkatan pengetahuan, ketrampilan
dan sikap.
d. Menginformasikan hal-hal yang dianggap penting dan
berhubungan dengan asuhan keperawatan Pasien.
e. Membimbing bawahan yang mengalami kesulitan dalam
melaksanakan tugasnya.
f. Meningkatkan kolaborasi.
4. Pengawasan
a. Melalui komunikasi, mengawasi dan berkomunikasi langsung dengan
perawat primer mengenai asuhan keperawatan yang diberikan kepada
Pasien.
b. Melalui supervisi :
1) Pengawasan langsung melalui inspeksi, mengamati sendiri atau
melalui laporan langsung secara lisan dan memperbaiki/mengawasi
kelemahan-kelemahan yang ada saat ini.
2) Pengawasan tidak langsung yaitu mengecek daftar hadir, membaca
dan memeriksa rencana keperawatan serta catatan yang dibuat
selama dan sesudah proses keperawatan dilakukan
(didokumentasikan), mendengar laporan dari perawat primer.
c. Evaluasi
1) Mengevaluasi upaya pelaksanaan dan membandingkan dengan
rencana keperawatan yang telah disususn bersama.
2) Audit keperawatan.
LAPORAN PENDAHULUAN
MANAGEMEN KEPERAWATAN
PERAN : KETUA TIM
A. Pengertian
Ketua tim adalah seorang perawat yang bertugas yang mengepalai
sekelompok tenaga keperawatan dalam melaksanakan asuhan keperawatan
di ruang rawat dan bertanggung jawab langsung kepada kepala ruangan.
B. Fungsi
1. Membuat perencanaan berdasarkan tugas dan kewenangannya yang
di delegasikan oleh kepala ruangan.
2. Membuat penugasan, supervise dan evaluasi kinerja anggota
tim/pelaksana.
3. Mengetahui kondisi pasien dan dapat menilai kebutuhan pasien.
4. Mengembangkan kemampuan anggota tim/ pelaksana.
5. Menyelenggarakan konfrensi.
C. Uraian tugas.
a. Perencanaan.
a) Mengikuti serah terima pasien dari shift sebelumnya bersama kepala
ruangan.
b) Bersama kepala ruangan melakukan pembagian tugas untuk anggota
tim/pelaksanan.
c) Menyusun rencana asuhan keperawatan.
d) Menyiapkan keperluan untuk pelaksanaan asuhan keperawatan.
e) Memberi pertolongan segera pada pasien dengan
masalah kedaruratan.
f) Melakukan ronde keperawatan bersama kepala ruangan.
g) Mengorientasikan pasien baru.
h) Melaksanakan pelaporan dan pendokumentasian.
b. Pengorganisasian dan ketenagaan.

a) Merumuskan tujuan dari metode penugsan keperawatan tim.
b) Bersama kepala ruangan membuat rincian tugas untuk anggota
tim/pelaksana sesuai dengan perencanaan terhadap pasien yang
menjadi tanggung jawabnya dalam pemberian asuhan keperawatan.
c) Melakukan pembagian kerja anggota tim/pelaksana sesuai dengan
tingkat ketergantungan pasien.
d) Melakukan koordinasi pekerjaan dengan tim kesehatan lain.
e) Mengatur waktu istirahat untuk anggota tim/pelaksana.
f) Mendelegasikan tugas pelaksanaan proses keperawatan kepada
anggota tim/ pelaksana.
g) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian.
c. Pengarahan.
a) Memberi pengarahan tentang tugas setiap anggota tim/pelaksana.
b) Memberikan informasi kepada anggota tim/pelaksanan yang
berhubungan dengan asuhan keperawatan.
c) Melakukan bimbingan kepada anggota tim/pelaksana yang
berhubungan dengan asuhan keperawatan .
d) Memberi pujian kepada anggota tim/pelaksana yang melaksanakan
tugasnya dengan baik, tepat waktu, bersadasarkan prinsip, rasional
dan kebutuhan pasien.
e) Memberi teguran kepada anggota tim/pelaksana yang melalaikan
tugas atu membuat kesalahan.
f) Memberi motivasi kepada anggota tim/pelaksana.
g) Melibatkan anggota tim/pelaksana dari awal sampai dengan akhir
kegiatan.
h) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian.
d. Pengawasan.
a) Melalui komunikasi: mengawasi dan berkomunikasi langsung dengan
anggota tim/pelaksana asuhan keperawatan kepada pasien.
b) Melalui supervisi: melihat/mengawasi pelaksanaan asuhan
keperawatan dan catatan keperawatan yang di buat oleh anggota
tim/pelaksana serta menerima/mendengan laporan secra lisan dari
anggota tim/ pelaksanan tentang tugas yang di lakukan.
c) Meperbaiki, mengatasi kelemahan atau kendala yang terjadi pada
saat itu juga.
d) Melalui evaluasi
1. Mengevaluasi kinerja dan laporan nggota tim/pelakanadan
membandingkan dengan peran masing-masing serta dengan
rencana keperawatan yang telah disusun.
2. Penampilan kerja anggota tim/pelaksana dalam melaksanakan
tugas.
3. Upaya peningkatan kemampuan, ketrampilan dan sikap.
e) Memberi umpan balik kepada anggota tim/pelaksana.
f) Mengatasi masalah dan menetapkan upaya tindak lajut.
g) Memperhatikan aspek etik dan legal dalam pelaksanaan asuhan
keperawatan.
h) Mlakukan pelaporan dan pendokumentasian.
e. Gaya kepemimpinan yang bisa di terapkan demokratik, otokratik, pseudo

demokratik, situasional dll.
f. Peran manajerial : informasional, interpersonal, decisional.
DAFTARPUSTAK A
Nursalam, 2002. Mnajemen keperawatan, aplikasi dalampraktek keperawatan
professional, Penerbit : Salemba Medika.
Ratna Sitono, Yulia, 2006. Metode praktek keperawatan professional di Rumah Sakit
Jakarta : EGC.
Russel C, Swanburg.2000 Pengantar kepemimpinan dan manajemen keperawatan
untuk perawatan klinis. Jakarta : EGC.
NAMA : SURTINAH
NIM : 2019740158
HARI : SELASA, 25-08-2020
LAPORAN INDIVIDU
TIMBANG TERIMA PASIEN DENGAN METODE SBAR
Sayap kanan
1. Tn G, 51 tahun, Pasien dokter H, masuk RS dengan keluhan nyeri pada
pinggang belakang sejak semalam. Sudah minum obat penghilang nyeri.
Skala nyeri 6, nyeri ketuk pinggang kanan belakang (+). Pasien terpasang
infus RL 20 tpm. Pasien mengatakan nyerinya nyut nyutan. RR
20x/menit, N : 102 x/mnt, TD : 140/90. S : 37,8. Dx/ Colic Renal kanan.
Situation Pasien Tn G, usia 51 tahun xsaat ini pasien

mengeluh nyeri pada pinggang belakang
sejak semalam, sudah minum obat
penghilang nyeri.
Dx : colic renal kanan

Background  Pasien mengeluh nyeri
pinggang belakang sejak
semalam.
 Pasien sudah minum obat
penghilang nyeri.
 Nyeri ketok pinggang kanan belakang.
 TTV TD: 140/90 mmhg,
Nd.102x/mnt, Temp.
37,8°c,RR.20x/menit.
 Hasil laboratorium Urine:
- Warna kuning tua , jernih
- Sedimen leukosit 0-1/LPB,
Erytrocit 0-1
- Kristal bakteri negative, berat
jenis 1.020, Ph 5,5, urobilinogen
3,4µmol/l.
Assesment  Kesadaran compos mentis.
 TTV Td:140/80 mmhg,
Nd.102x/mnt, Temp.37,8ºc,
RR.24x/mnt.
 Pasien tampak meringis kesakitan.
 Skala nyeri 6.
Recomendation Dx: Nyeri akut
 Identifikasi lokasi, karateristik,
durasi, frekunsi, kwalitas, intensitas
nyeri.
 Identifikasi skala nyeri.
 Identifikasi skala nyeri non verbal.
 Identifikasi faktor yang
memperingan dan memperberat
rasa nyeri.
 Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah di
berikan.
 Monitor efek samping penggunaan
analgetik
2. Tn.J , 37 tahun, Pasien dokter Y, masuk RS dengan keluhan deman sudah 5

hari di rumah dan tidak turun meski sudah berobat ke puskesmas.
Keadaan umum : sakit sedang, S; 39˚C, N: 98 x/mnt, TD : 120/80 MmHg.
Pasien sudah bawa hasil lab yang diperiksa di klinik dekat rumah. Hb.15,5
gr/dl ; Ht :49
%, lekosit : 11.5 , Trombosit : 210. Infus terpasang RL 500 cc 30 tpm
Situation Pasien Tn J usia 37 tahun, sa,at ini Pasien

mengeluh demam di sertai menggigil.
Diagnosa medis : viral infection

Background  Pasien mengeluh demam 5 hari tidak turun.
 Pasien sudah berobat ke Puskesmas.
 TTV 120/80 mmhg, Nd.120/menit,
RR.22 x/menit, Temp. 39 ºC.
 Infus RL 500 cc ,30 tts/mnt.
 Hasil laboratorium : Hb.15,5 gr/dl; Ht:
49%; lekosit 11,5, Trobosit : 210
Assesment  Kesadaran compos mentis
 TTV 120/80 mmhg, Nd.120x/menit,
RR 22x/menit, temp, 39ºc.
 Pasien tampak mengigil.
 Kulit teraba hangat.
Recommendation DX : Hipertemi b.d proses penyakit.

 Memonitor keadaan umum pasien
 Memonitor TTV
 Catat intake dan output
 Berikan cairan sesuai kebutuhan
 Berikan cairan intravena {RL 500 ml
30 tts/menit}
 Kolaborasi dengan dokterdalam
pemberian terapi antipiretik dan analgetik.
Yang menyerahkan Yang menerima
( Surtinah ) ( Dinas malam )

LAPORAN KEGIATAN KETUA TIM
RUANG SOKA BAWAH PERSAHABATAN
Nama : Surtinah (KATIM 2)
NPM 2019740158
Hari : Rabu, 26-08-2020
A. FUNGSI PERENCANAAN
Jam 15.00 WIB 1. Menerima serah terima asuhan keperawatan :
s/d 20.00 W. IB total pasien : 3 pasien
b. Tn.G 51 tahun dgn colic renal kanan rawat ke
3
c. Tn. J, 37 tahun dgn viral infection hari rawat ke
3
d. Tn K 52 tahun dengan GED hari rawat 3
2 Membagi tugas bersama karu sesuai tingkat
ketergantungan
a. Tn.G: minimal care
b. Ny J: Parsial Care
c. Tn K : Parsial care
3. Memimpin conference
Tn.G 51 thn dengan colic renal perawatan hari
ke 3
DS :
- Pasien mengatakan nyeri pada pinggang
belakang sejak semalam.
- Pasien mengatakan sudah minum obat
penghilang nyeri
- Pasien mengatakan skala nyeri 3
DO :
- Keadaan umum Pasien sakit sedang
- Kesadaran CM
- GCS 15
- Pasien tampak meringis
- P : nyeri bertambah ketika bergerak
- Q : di tekan
- R : nyeri terasa di pinggang kanan
- S : skala nyeri
- T : nyeri terasa terus menerus
- TTV :
- TD: 120/90 mmHg
- N: 90 x/menit
- S:36, 8 ° C
- RR: 20 x/menit
- Hasil laboratorium urine :
 Warna kuning jernih
 Sedimen leukocyt 0-1 /LPB,
Erytrocyt 0-1.
 Kristal bacteri negative, berat
jenis 1.020, Ph 5,5,
Urobilinogen 3,4 µmol/l
a. Ny. J 37 tahun dengan viral infection hari

rawat ke 3
DS :
- Pasien mengatakan demam sudah
berkurang
DO :
- Keadaan umum sakit sedang
- Kesadaran compos mentis
- Akral hangat
- TD : 120/80 mmHg
- RR : 20x/mnt
- N : 95x /mnt
- Temp : 38ºc.
Hasil laboratorium :
- Hb 15,5 gr/dl
- HT. 49%
- Trombocyt 210.10^3/µl
- Leucocyt 11,5 10^3/µl
- Gds ; 120 mg/dl
b. Tn K 52 tahun dengan GED hari rawat 3

DS :
- Pasien mengatakan lemas.
DO :
- Kesadaran CM
- Pasien terpasang NGT, produksi putih
keruh
- Pasien terpasang cateter
- Output urine 600cc/6jam
- Input infus asering 500cc 30 tts/mnt
- TTV
- TD 100/60 mmHg
- S 37 ºC
- RR 20x/mnt
- N 100 x/mnt
- Saturasi 98%
- Turgor membaik
- Kelopak mata cekung
- Tampak mobilisasi makan dan minum
di tempat tidur.
- Hasil laboratorium:
- Hb : 12,5 gr/dl, Ht: 40%,
Trombocyt 23910^3/µl
- Leucocyt 15,0 10^3/µl, , Nat 135
mEq/l,, K. 3,5 mEq/l, Cl 100
mEq/l,
-
4. Menyusun rencana perawatan
a. Tn.G, 51 thn dengan colic renal kana
perawatan hari ke 3
DS :
- Pasien mengatakan nyeri pada pinggang
sebelah kanan.
- Pasien mengatakan sudah minum obat
penghilang nyeri
- Pasien mengeluh skala nyeri 3
DO :
- Keadaan umum Pasien sakit sedang
- Kesadaran CM
- GCS 15
- Pasien tampak meringis
- Q : di tekan
- R : nyeri terasa di pinggang kanan
- S : skala nyeri 3
- T : nyeri menetap sejak semalam
- TTV :
- TD: 120/90 mmHg
- N: 90 x/menit
- S:36, 8 ° C
- RR: 20 x/menit
- Hasil laboratorium urine :
 Warna kuning jernih
 Sedimen leukocyt 0-1 /LPB,
Erytrocyt 0-1.
 Kristal bacteri negative, berat
jenis 1.020, Ph 5,5,
Urobilinogen 3,4 µmol/l
Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut

Intervensi
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri.
- Identifikasi skala nyeri.
- Monitor respon nyeri non verbal,
seperti meringis menahan sakit,
dengan menunjuk kearah bagian nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
- Berikan tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri.
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur.
- Kolaborasi pemberian analgetik.
-
b. Tn. J 37 tahun dengan viral infection rawat
hari 4
DS :
- Pasien mengatakan demam sudah mulai
berkurang
- DO :
- Akral hangat
- TD : 120/80 mmHg
- RR : 20x/mnt
- N : 95x /mnt
- Temp : 38ºc.
- Intake 800/8 jam
- Output 500/8 jam
- Balance : +84
Hasil laboratorium :
- Hb 15,5 gr/dl
- HT. 49%
- Gds ; 120 mg/dl
Diagnosa keperawatan : Hipertermi b.d

proses penyakit
Intervensi :
- Monitor keadaan umum pasien
- Monitor TTV
- Monitor intake dan output cairan.
- Kolaborasi pemberian cairan
intravena sesuai kebutuhan
- Kolaborasi pemberian antipiretikndan
analgesic (paracetamol 3x500 mg)
c. Tn K 52 tahun dengan GED berat

DS :
- Pasien mengatakan lemas
- DO :
- Kesadaran CM
- Pasien terpasang NGT, produksi putih
keruh
- Pasien terpasang cateter
- Output urine 600cc/6jam
- Input infus asering 500cc 30 tts/mnt
- TTV
- TD 100/60 mmHg
- S 37 ºC
- RR 20x/mnt
- N 100 x/mnt
- Saturasi 98%
- Turgor membaik
- Kelopak mata cekung
- Tampak mobilisasi makan dan minum
di tempat tidur.
- Hb : 12,5 gr/dl, Ht: 40%,
Trombocyt 23910^3/µl
- Leucocyt 15,0 10^3/µl, , Nat 135
mEq/l,, K. 3,5 mEq/l, Cl 100
mEq/l,
Diagnosa keperawatan Hipovolemia b.d

kehilangan cairan secara aktif.
Ntervensi
- Periksa tanda dan gejala hipovolemi (
mis:frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah
menurun,tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun, mukosa kering,
volume urine menurun, hematocrit
meningkat , haus ,lemah.
B. FUNGSI PENGORGANISASIAN
Jam 15.00 s/d 1. Menjelaskan tujuan pengorganisasian :

20 00 wib a. Mempermudah koordinasi antar pihak
dalam kelompok
b. Pembagian tugas sesuai dengan kondisi
pasien
c. Agar setiap individu mengetahui apa
yang akan dilakukan
d. Efisiensi biaya
e. Hubungan antar individu semakin rukun
2. Mendelegasikan pelaksanaan askep pada
anggota tim : ketua tim mendelegasikan
pelaksanaan askep:
 Tn.G (minimal care) dan tn J kepada
Perawat Pelaksanaan Sr. Lani.
 Tn.K ( Total care ) kepada Perawat
pelaksana Sr. Helmi
3. Menjelaskan rincian tugas dalam tim
berdasarkan askep : ketua tim menjelaskan
rincian tugas & intervensi untuk dilaksanakan
ke pasien
4. Mengkoordinir kolaborasi bersama tim
kesehatan lain : tim berkolaborasi dengan
dokter untuk pelaksanaan terapi medis dan ahli
gizi untuk kebutuhan nutrisi, dan ahli
rehabilitasi medis.
5. Mengatur waktu istirahat anggota tim :
a. Jam 18 00 s/d 18.30 : Lani
b. Jam 18.30 s/d 19.00 : Helmi
6. Mendokumentasikan perkembangan pasien
pada CPPT
C. FUNGSI PENGARAHAN
Jam 15.00 s/d 20.00 1. Menjelaskan tujuan pengorganisasian

a.Mempermudah koordinasi antar pihak dalam kelompok
Pembagian tugas sesuai dengan kondisi pasien
b. Agar setiap individu mengetahui apa yang akan
dilakukan
c. Efisiensi biaya.
d. Hubungan antar individu semakin rukun
2. Mendelegasikan pelaksanaan askep pada anggota tim :
ketua tim mendelegasikan pelaksanaan askep:
 Tn.G (minimal care) dan tn J kepada Perawat
Pelaksanaan Sr. Lani.
 Tn.K ( Total care ) kepada Perawat pelaksana Sr.
Helmi
1. Menjelaskan rincian tugas dalam tim berdasarkan askep
: ketua tim menjelaskan rincian tugas & intervensi untuk
dilaksanakan ke pasien
Mengkoordinir kolaborasi bersama tim kesehatan lain :
tim berkolaborasi dengan dokter untuk pelaksanaan terapi
medis dan ahli gizi untuk kebutuhan nutrisi, dan ahli
rehabilitasi medis.
Jam 18 00 s/d 18.30 : Lani
c. Jam 18.30 s/d 19.00 : Helmi
Mendokumentasikan perkembangan pasien
pada CPPT
D. FUNGSI PENGONTROLAN
Jam 15.00 s.d 16.00 1. Memberikan umpan balik pada anggota tim atas
pelaksanaan renpra : perawat pelaksana telah melakukan
peran dan fungsi dengan baik
2. Mengevaluasi asuhan keperawatan :
a. Helmi: telah baik melaksanakan asuhan
keperawatan
b. Lani: telah baik melaksanakan asuhan
keperawatan
3. Melakukan timbang terima pasien ke shif berikutnya
Ketua Tim
( Surtinah, S.Kep)
Mengetahui:
Kepala Ruangan Fasilitator
( Ulfa Deniati S.Kep ) ( Ns. Aisyah, S. Kep, M

NAMA : SURTINAH
NIM 2019740158
HARI : KAMIS 27-08-2020
LAPORAN INDIVIDU
LAPORAN TIMBANG TERIMA PASIEN DENGAN METODE SBAR
1. Tn. M 27 tahun di rawat dengan febris DHF , pasien dokter R hari rawat 1.
Hasil laboratorium Hb 15,5 gr/dl, Ht 55,3%, Trombocyt 80 ribu, pasien
mengatakan demam terutama pada sore dan malam hari, tidak nafsu
makan, minum 500cc /hari , berat badan 50 kg, pasien tampak lemah,
kesadaran compos mentis, temp 38ºc, N. 87x/mnt, TD 100/70, RR 20x/mnt.
Terapi yang di berikan sucralfat 4x10cc, sanmol tab 3x500mg, Lansoprazole
1x40 mg.
Situation Tn. M usia 27 tahun, pasien dokter R di rawat hari 1

dengan keluhan tidak nafsu makan, minum 500 cc/
hari.
Diagnosa medis : observasi febris DHF

 Pasien tampak lemas.
Background  Turgor kulit elastis.
 Mukosa bibir kering.
 Kulit teraba panas.
 Hasil laboratorium :
- Hematokrit 55,3%
- Hemoglobin 15,5 gr/dl
- Leukocyt 3500/µl
- Trombocyt 80 ribu
 Terapi :
- Infus RL 30 tts/mnt.
- Sanmol tab 3x500 mg
- Lansoprazole injeksi 1x40mg.
 Intake :
- Minum 600 cc/12 jam
- Infus 2000 cc/24 jam
 Output
- Urine 1000 cc/24 jam
- IWL 1200 cc
Balance cairan +1000
 TTV, temp 37,5ºc, N. 90x/mnt, TD 100/70, RR
20x/mnt
 Monitor intake dan output
 Monitor status hidrasi
 Kolaborasi pemberian obat anti piretik.
Recomendation Diagnosa keperawatan : Hipovolemik b/d
peningkatan permeabilitas kapiler.
 Monitor suhu minimal 2 jam

 Monitor IWL
 Monitor kesadaran umum
 Monitor intake output.
 Lakukan tapid sponge.
Kolaborasi pemberian antipiretik
.
( Surtinah, S. Kep) ( Dinas malam )

2. Tn. C usia 54 tahun masuk RS dengan keluhan tidak bisa BAK sejak semalam,
keinginan BAK ada tapi yang keluar sedikit sakit dan tersendat, keluhan yang
sama juga pernah di alami 1 bulan yang lalu, kemudian di pasang cateter
sementara, urine keluar lancar. Dx: Sp Prostat Hipertropi. Keadaan umum :
sakit sedang , cateter terpasang urine 350 cc, warna kuning jernih, TD:
130/80 mmHg, Temp. 37,2ºc, N: 88 x/mnt.
Situation Tn. C usia 54 tahun, diagnose medis sp hypertropi

prostat, pasien post operasi TUR hari pertama
Background  Pasien mengeluh nyeri di kemaluannya.
 Pasien tampak meringis menahan sakit.
 Pasien tampak sakit sedang.
 P : Luka pembedahan
 Q : seperti di tusuk tusuk.
 R : di atas symphisis
 S : skala nyeri 6
 T : saat bergerak
 TTV : 130/70 mmhg, temp : 36,8ºc, N 100 x/mnt,
RR 22x/mnt.
 Terpasang triway cateter
 Therapi :
- Infus NS 0,9 % 20 tts/mnt
Injeksi ketorolac 3x 30 mg iv
 TTV : 120/70 mmhg, temp : 36,8ºc, N 90 x/mnt,
RR 20x/mnt
 Triway cateter tidak ada sumbatan.
 Pasien mengatakan nyeri berkurang.
 Skala nyeri 4
Recomendation Diagnosa keperawatan :

Nyeri akut b,d kondisi pembedahan (post op)
 Lakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh

meliputi lokasi, durasi kwalitas, keparahan
nyeri dan faktor pencetus nyeri.
 Pantau TTV dan kondisi yang
menunjukan tingkat kecemasan pasien.
Ajarkan tehnik nonfarmakologi missal : relaksasi
 Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan misal suhu, lingkungan, cahaya
dan kegaduhan.
Kolaborasi pemberian analgetik
( Surtinah, S.Kep ) ( dinas malam )

LAPORAN KEGIATAN HARIAN KEPALA RUANGAN
Nama KaRu : Sr. Surtinah
Ruangan : SOKA BAWAH
Tanggal : 28 Agustus 2020
JumlahKa Tim. : Ka. Tim 1: Br. Helmi Ramdani

Ka. Tim 2: Sr. Ika Yuniastuti
Jumlah PP : 1. Sr. Lani Rif”a Triyani

2. Sr. Ulfa Deniati
3. Br. Sugesta Alfina
4. Sr. Cahya Lisda
JumlahKlien : 6 klien
N WAK KEGIATAN KET

O TU
Perencanaan
Operan :
1 15.00 Bersama
Konference : Pre/Post
KATIM,
WIB
1. Menjelaskan mengenai jumlah pasien saat ini
PP
Jumlah pasien hari ini 6 pasien dari kapasitas total 6 bed
2. Menjelaskan BOR pasien (RPA)
BOR pasien untuk kelolaan saat ini 20 % dengan perhitungan
BOR: Jumlah pasien s aat ini X 100%
Jumlah tempat tidur
6x100%= 100%
6
3. Mengindentifikasi tingkat ketergantungan pasien. Total pasien
hari ini 6 orang, di mana berdasarkan tingkat ketergantungan
minimal care, partial care dan total care.
- Total Care : 1pasien
- Partial Care : 5pasien
- Minimal care : pasien
4. Menggunakan rumus Douglas 1984
Kebutuhan tenaga sesuai dengan jumlah pasien yang ada saat ini:
Shift Pagi
- Total care : 0,36 x 1 = 0,36
- Partial care : 0,27 x 5 = 1,35
- Minimal care : nihil
- Total :1,71 (2 Perawat)
Shift Sore
- Total care : 0,30 x 1= 0,30
- Partial care : 0,15 x 5 = 2,25
Shift Malam
- Total care : 0,20 x 1 = 0,20
- Partial care : 0,07 x 5 = 0,35
- Total :0,0,55 (1 Perawat)
5. Mengindentifikasi jumlah ketenagaan diruang Soka Bawah yaitu:

Jumlah perawat pelaksana 4 orang dan Ka. Tim 2 orang untuk
jumlah ketenagaan saat ini cukup untuk merawat 6 pasien
dengan tingkat ketergantungan total care 1, parsial care 5 dan
minimal care tidak ada.
6. Analisa SWOT
a. Strength (Kekuatan)
1) Sistem penugasan diruangan menggunakan metode tim dimana
memungkinkan perawat memberikan pelayanan keperawatan
secara komprehensif kepada pasien, mendukung pelaksanaan
proses keperawatan dan terjalinnya komunikasi yang baik antar
tim
2) Fasilitas penunjang sudah memadai sehingga
mempermudah proses pemberian asuhan keperawatan kepada
pasien
3) Semua perawat sudah tersertifikasi STR dan setiap tim sudah
mempunyai sertifikat BTCLS
b. Weakness (kelemahan)
1) Kemampuan kita saat ini dalam melakukan asuhan
keperawatan pada pasien dengan berbagai masalah
keperawatan masih diperlukan pelatihan dalam upaya
meningkatkan kompetensi diri dan mengupgrade ilmu baru
karena belum semua perawat yang sudah mendapatkan
pelatihan dan ikut serta dalam seminar- seminar .
2) Masih sedikitnya perawat yang berjenjang pendidikan
S1 Ners
c. Opportunity (Peluang)
1) Letak RS Persahabatan yang sangat strategis sehingga
memudahkan akses ke RS
2) Selain karena RS Persahabatan merupakan RS pusat rujukan,
adanya alat canggih yang tersedia di RS,
memudahkan tindakan keperawatan dan mempercepat
proses penyembuhan pasien LOS menjadi pendek dan
BOR meningkat
3) Adanya kesempatan untuk melanjutkan pendidikan
4) Adanya kesempatan untuk mengikuti pelatihan- pelatihan
dan seminar keperawatan.
d. Threats (Ancamam)
1) Adanya tuntutan masyarakat akan pelayanan yang maksimal
dan lebih professional
2) Kalau kita tidak memberikan pelayanan yang profesional
maka masyarakat akan mencari rumah sakit lain yang
memberikan pelayanan maksimal dan professional.
3) Banyaknya rumah sakit lebih unggul dalam memberikan
pelayanan kesehatan dengan peralatan yang cukup canggih
4) Banyak rumah sakit baru yang sudah menerima pasien
dengan sitem pembayaran BPJS.
7. Menjelaskan POA (Planning Of Action)

a. Meningkatkan profesionalisme melalui penerapan model
pelayanan keperawatan professional, kualitas perawat dengan
memanfaatkan kesempatan melanjutkan pendidikan formal
maupun pelatihan keterampilan
b. Memberikan reward bagi perawat yang senantiasa
tersenyum, ramah dan care terhadap pasien missal pemberian
PIN bagi perawat teladan diruangan dan memberikan nilai
tambahan untuk perawat teladan diruangan.
c. Melaksanakan pelayanan asuhan keperawatan berdasarkan
SPO dan SAK sesuai dengan teknis keperawatan dan teknis
manajemen secara maksimal dengan fasilitas dan
ketenagaan yang memadai
8. Menjelaskan fasilitas penunjang
- Kelengkapan alat kesehatan
- Ruangan yang bersih dan tenang
9. MelakukanpembagiantugaskepadaKa.Tim
1) Ka.Tim 1(sayap kanan) Br Helmi dengan PP Sr. Lani dan
Sr Ulfa untuk pasien kelolaan :
a. Kamar 1. Tn.A (57 Tahun) dengan diagnosa
DM hari rawat ke 2 partial care.
b. Kamar 2 Tn. B (60 tahun) dirawat di rumah sakit
dengan CHF hari rawat 1total care.
c. Kamar 3 Tn. K ,52 tahun dirawat dengan GED
berat hari rawat ke 5 partial.
2) Ka.Tim 2 (Sayap kiri) Sr Ika Yuniastuti dengan PP Sr
Sugesta dan Sr Cahya untuk pasien kelolaan :
a. Kamar 1 Tn.M 27 tahun, masuk dirawat karena
DHF hari rawat ke 5 partial care,
b. Kamar 2 Tn.C. 45 tahun, dirawat dengan Susp
Hypertropi Prostat post operasi TUR hari rawat ke
2, partial care.
c. Kamar 3 Tn.H, 42 tahun, masuk rumah sakit dengan
GERD dan DM hari rawat ke 3 , partial care.
Pengorganisasian
- Menetapkan system penugasan tim dalam memberikan asuhan
keperawatan pada pasien dengan rentang kendali
- Kepala ruangan membawahi 2 KaTim
- KaTim masing-masing membawahi 2 perawat pelaksana
2. 16.00
WIB
KARU
Sr. Surtinah
KATIM I KATIM 2
Br. Helmi Sr. Ika Y
PERAWAT PELAKSANA PERAWAT PELAKSANA

Sr. Lani Rif’a T
Sr.Ulfa Sr. Sugesta
Sr. Cahya L
Pengarahan
3 16..30 Supervisi
WIB
1. Ketua Tim
a. Ketua tim sudah mendelegasikan tugasnya kepada perawat
pelaksana.
b. Ketua tim sudah melaksanakan pengkajian sampai menentukan
intervensi keperawatan kepada pasien yang menjadi tanggung
jawabnya
2. Perawat pelaksana
a. Jumlah perawat pelaksana 4 orang sudah mencukupi untuk
merawat
6 orang pasien.
b. Perawat pelaksana sudah melakukan intervensi sesuai dengan yang
diterapkan oleh ketua tim .
c. Perawat pelaksana sudah melakukan pendokumentasian tindakan
dan evaluasi keperawatan.
3. Pelaksanaan SOP atau SAK
a. Intervensi keperawatan yang ditetapkan ketua tim sesuai dengan
b. Perawat pelaksana mempersiapkan peralatan untuk melakukan
tindakan keperawatan sesuai SOP RS.
c. Perawat pelaksana melaksanakan prosedur tindakan sesuai
dengan SOP
Pengontrolan
EvaluasiKegiatan
4
a. Jumlah ketenagaan yang diperlukan untuk ruang Soka Bawah
dengan total pasien kelolaan 6 pasien .
b. Asuhan keperawatan mulai dari pengkajian sampai intervensi
keperawatan
c. Untuk yang dilakukan oleh ketua tim sudah sesuai dengan standar
asuhan keperawatan
d. Peralatan yang digunakan untuk melakukan tindakan
keperawatan sesuai dengan SPO yang ada dirumah sakit.
RencanaTindakanLanjut (RTL)
a. Merencanakan pengembangan SDM
b. Memberikan reward bagi perawat yang kinerjanya baik dan
senantiasa tersenyum, ramah dan care terhadap pasien
c. Tetap mengutamakan keselamatan pasien, pencegahan infeksi
rumah sakit dan pelayanan terbaik untuk kesembuhan pasien.
d. Kelengkapan alat kesehatan d an ruangan yang bersih dan tenang
Mengetahui Kepala ruangan
( Ns. Aisyah, S.Kep. M.kep) ( Surtinah, S. Kep)

LAPORAN INDIVIDU
KEGIATAN KETUA TIM
Hari/ Tanggal : Sabtu,29 Agustus 2020
Nama : Surtinah (KATIM SAYAP KIRI)
NPM 2019740158
Jam 15.00 s/d 20.00 1. Menerima serah terima asuhan keperawatan : total pasien : 3
pasien
a. Tn. M dengan DHF
b. Tn. C dengan Sp Prostat Hipertropi
c. Tn. H dengan DM
2. Membagi tugas bersama KARU sesuai tingkat ketergantungan
4. Tn. M : minimal Care
5. Tn. C : Parsial Care
6. Tn. H : minimal Care
3. Memimpin conference
a. Tn. M dengan DHF hari keiga
DS : Pasien mengatakan lemas berkurang
Pasien mengatakan sudah tidak demam.
DO :
 Kesadaran : Compos mentis
 TTV :
 TD : 110/70 mmHg,
 N: 88x/menit
 S: 36,5°C
 RR: 20x/ menit
 Turgor kulit baik

 Mukosa bibir lembab
 Kulit teraba tidak panas
 IVFD RL 20 tts/ menit
 Hasil Lab :
 Hematokrit 49 %
 Hemoglobin 14,8 g/dl
 Leukosit 8000/μL
 Trombosit 150.000
 Intake :
Minum 1100 cc/24 jam
Infus 2000 cc/24 jam
 Output
Urine 1000 cc/24 jam
IWL 1200 cc
Balance cairan +900 cc
 Terapi :
- Sanmol tab 3x500 mg

- Lansoprazole injeksi 1x1 amp
b. Tn. C ( diagnosa medis: Sp prostat hipertropi hari ke 4, post

op hari ke 3)
DS :
 Pasien mengeatakan nyeri pada kemaluannya
berkurang.
 Pasien mengatakan nyeri skala 2
DO :
 Kesadaran: composmentis
 Pasien tampak rileks
 Skala nyeri 2
 Keadaan umum : sakit sedang
 TTV :
 TD : 120/8’0 mmHg,
 N: 88x/menit
 S: 36,5°C
 RR: 18x/ menit
 Nyeri :
P : Luka pembedahan
Q : seperti di tusuk tusuk.
R : di atas symphisis
S : skala nyeri 2
T : saat bergerak

 Therapi :
 Infus NS 0,9 % 20 tts/mnt
 Injeksi ketorolac 3x 30 mg iv
c. Tn. H diagnosa medis DM perawatan hari ke 3

DS :
DO :
 Keadaan umum: sakit sedang

 Kesadaran CM
 GCS 15
 Turgor kulit membaik
 Membrane mukosa lembab
 TTV :
TD : 120/70 mmHg,
N: 88x/menit
S: 36,5°C
RR: 18x/ menit
 Urine 600 cc / 8 jam
 BB 70 kg
 Elektrolit (Hasil tgl 27-8-20)
Natrium:135 kal: 3,5 Chlor: 110
Hasil tgl 28-8-20
GDS : 150 gr/dl
 Intake :
 Infus 1500/24 jam
 Minum 2000/24 jam
 Output
 IWL : 1050/24 jam
 Urin : 1800 cc/24 jam
Balance : 650 cc
 NGT dan DC sudah di aff

 Terapi :
 Insulin injeksi 3x10 unit

 Omeprazole kapsul 3x1

1) Tn. M dengan DHF hari ketiga
DS : Pasien mengatakan lemas berkurang
Pasien mengatakan sudah tidak demam
DO :
 Kesadaran : Composmentis
 TTV :
 TD : 110/70 mmHg,
 N: 86x/menit
 S: 36,5°C
 RR: 20x/ menit
 Turgor kulit baik

 Mukosa bibir lembab
 Kulit teraba tidak panas
 Hasil Lab :
 Hematokrit 49 %
 Hemoglobin 14,8 g/dl
 Leukosit 6000/μL
 Trombosit 150.000
 Intake :
Minum 1100 cc/24 jam
Infus 2000 cc/24 jam
 Output
Urine 1000 cc/24 jam
IWL 1200 cc
Balance cairan +900 cc
 Terapi :
 Sanmol tab 3x500 mg

 Lansoprazole injeksi 1x1 amp
Diagnosa Keperawatan : Hipovolemik bd peningkatan

permeabilitas kapiler
Intervensi :
1. Pasien di rencanakan pulang.

2. Intervensi di hentikan.
2) Tn. C dengan Sp Prostat ( diagnosa medis: Sp prostat

hipertropi hari ke 4, post op hari ke 3)
DS :
 Pasien mengeluh nyeri pada kemaluannya
 Pasien mengeluh nyeri skala 2
DO :
 Pasien tampak meringis menahan sakit
 Skala nyeri 2
 TTV :
 TD : 120/80 mmHg,
 N: 88x/menit
 S: 36°C
 RR: 18x/ menit
 Nyeri :
P : Luka pembedahan
Q : seperti di tusuk tusuk.
R : di atas symphisis
S : skala nyeri 2
T : saat bergerak

 Therapi :
 Infus NS 0,9 % 20 tts/mnt
 Injeksi ketorolac 3x 30 mg iv
Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut b.d pembedahan

(post op )
Intervensi :
1. Monitor nyeri secara menyeluruh meliputi lokasi,
durasi, kualitas, keparahan nyeri dan
faktor pencetus nyeri
2. Ajarkan untuk teknik nonfarmakologi missal
relaksasi
3. Kendalikam faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan misal suhu, lingkungan, cahaya
dan kegaduhan
4. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi
3) Tn. H diagnosa medis DM perawatan hari ke 5
DS :
DO :

 Kesadaran CM
 GCS 15
 TTV :
TD : 120/70 mmHg,
N: 90x/menit
S: 36,5°C
RR: 20x/ menit
 Urine 600 cc / 8 jam
 BB 70 kg
 Elektrolit (Hasil tgl 27-8-20)
Natrium:135 kal: 3,5 Chlor: 110
Hasil tgl 28-8-20
GDS : 150 gr/dl
 Intake :
 Output
 IWL : 1050/24 jam
 Urin : 1700 cc/24 jam
Balance : 750 cc
 NGT dan DC sudah di aff

 Terapi :
 Insulin injeksi 3x10 unit

 Omeprazole kapsul 3x1
Diagnosa Keperawatan : Resiko Hipovolemik bd

Kegagalan Mekanisme Regulasi
Intervensi :
1. Dicharge planning
2. Pasien rencana pulang
4) Mengorientasi Pasien baru : sampai saat ini belum ada

pasien baru
Jam 15.00 s.d 20.00 1. Menjelaskan tujuan pengorganisasian :

a. Mempermudah koordinasi antar pihak dalam
kelompok.
b. Pembagian tugas sesuai dengan kondisi pasien.
c. Agar setiap individu mengetahui apa yang akan di
lakukan.
d. Efisiensi biaya.
e. Hubungan antar individu semakin rukun.
2. Mendelegasikan pelaksanaan askep pada anggota tim :
a. Perawat pelaksana ( sugesta ) mengelola 1 pasien
parsial care yaitu tn c dan 1 pasien minimal care.
b. Perawat pelaksana ( Cahya ) mengelola 1 pasien
minimal care yaitu Tn. H.
3. Menjelaskan rincian tugas dalam team berdasarkan asuhan
keperawatan ( intervensi) yang akan di lakukan ke pasien.
4. Mengkoordinasikan kolaborasi bersama tim kesehatan lain
seperti dengan dokter untuk melakukan penatalaksanaan terapi
medis dan ahli gizi untuk kebutuhan nutrisi pasien.
5. Mengatur waktu istiraat anggota tim ( shift sore)
a. Sugesta : 18.00- 18.30
b. Cahya Lisda : 18.30-19.00
6.Mendokumentasikan perkembangan pasien pada CPPT.
Jam 15.00 s/d 20.00 1. Memberikan pengarahan pada anggota tim : ketua tim memberi
pengarahan terkait peran dan fungsi anggota tim.
2. Memberikan bimbingan : ketua tim memberikan bimbingan
kepada anggota tim.
3. Memberikan informasi : ketua tim memberikan informasi
terkait perkembangan pasien kepada anggota tim.
4. Melakukan supervise pemberian askep :
a. Sugesta : dalam melakukan askep sudah baik
b. Cahya : dalam melakukan askep sudah baik
5. Melibatkan anggota timsejak awal kegiatan : ketua tim
melibatkan anggota tim dari awal kegiatan sampai dengan
selesai.
6. Memberikan pujian atau motivasi : ketua tim memberi pujian dan
motivasi kepada anggota tim yang telah melaksanakan tugasnya
dengan tepat waktu, tepat dalam prinsip tindakan, rasional
dengan
kebutuhan pasiennya.
Jam 15.00 s/d 1. Memberikan umpan balik pada anggota tim atas pelaksanaan
20.00 renpra
2. Perawat pelaksana telah melakukan peran dan fungsi dengan
baik
3. Komunikasi : mengawasi dan berkomunikasi langsung
dengan perawat pelaksana dan memberi asuhan keperawatan.
 Sugesta Alfina : sudah baik dalam melakukan
implementasi keperawatan sesuai dengan yang
direncanakan
 Cahya Lisda : sudah baik dalam melakukan
direncanakan
5. Melakukan pencatatan segera tentang hal-hal yang telah
dilakukan atau dievaluasi.
Melakukan timbang terima pasien pada shift berikutnya
Ketua Tim
(ISurtinah, S.Kep)
Mengetahui:
(Ulfa Deniati, S.Kep) (Ns. Aisyah S.Kep, M. Kep)

NAMA : SURTINAH
NIM 2018727034
HARI : SENIN, 31-08-2020
LAPORAN INDIVIDU
Tn. J, 47 tahun, masuk Rs semalam dengan keluhan luka pada telapak kaki dan jari ke 1,2 dan 3
kaki kanannya. Luka sudah lebih 3 minggu lalu. Saat ini luka berbau tidak sedap, dan basah.
Hasil cek GDS di IGD : 415 mg/dl. Pasien tidak pernah berobat, karena tidak tahu jika menderita
DM. Infus terpasang RL 12tpm. Dilakukan pembersihan luka di IGD , di temukan jaringan
nekrotik pada jari 2 dan 3. Luka di tempat lainnya berwarna merah kehitaman. DPJP : SP Interna
dan di konsulkan ke SP Bedah untuk lukanya. Keadaan umum CM, TD : 130/80 mmHG, temp :
36,8ºc, RR : 18 x/menit, Diet DM 1800 kalori.
Situation Tn.J 47 tahun, masuk Rs semalam dengan keluhan luka pada

telapak kaki dan jari 1,2,dan 3 kaki kanannya. Luka sudah lebih 3
minggu lalu.
Dx : Gangren DM pedis 1,2 dan 3 dextra , DPJP : SP Interna

Diagnosa keperawatan : Gangguan intrgritas kulit b.d perubahan
sirkulasi
Background DS.
 Pasien mengeluh luka pada telapak kaki kanan dan jari1,2
dan 3.
 Pasien mengatakan luka sudah lebih 3 minggu yang lalu.
 Pasien mengeluh luka nya berbau tidak sedap dan basah..
 Pasien mengatakan tidak pernah berobat.
DO.
 Luka tampak di telapak kaki dan jari 1,2 dan 3.
 Luka tampak di kaki kanan.
 Luka tampak basah dan berbau.
 Di temukan jaringan nekrotik pada jari ke 2 dan 3.
 Luka di tempat lainnya berwarna merah ke hitaman.
 Keadaan umum sakit sedang.
 Hasil laboratorium , Hb ; 14.0 gr/dl, Ht 42,7%, Trombocyt
250 10^3/µl, Leukocyt 11.45 10^3/µl, GDS : 415 mg/dl.
 TTV :
- TD : 130/80 mmhg
- N : 80 x/mnt
- S : 36,8 ºc
- RR : 18x/mnt

 TTV :
- TD : 130/80 mmhg
- N : 80 x/mnt
- S : 36,8 ºc
- RR : 18x/mnt
 Tampak luka di telapak kaki kanan , jari 1,2 dan 3
 Tampak jaringan nekrotik di jari 2 dan 3.
 Tampak luka di tempat lainnya merah ke hitaman.
Recommendation  Dapatkan kultur dari drainase luka saat masuk.

 Kaji daerah luka setiap kali merawat luka dan
mengganti balutan.
 Balut luka dengan kasa steril.
 Anjurkan pasien menggunakan pakaian longgar.
 Hindari kerutan di tempat tidur.
 Jaga kebersihan kulitagar tetap bersih dan kering.
 Oleskan lotion atau baby oil pada daerah yang tertekan.
 Mobilisasi pasien ( ubah posisi pasien ) setiap 2 jam sekali.
 Kolaborasi pemberian antibiutok dan anakgetik.
( Surtinah ) ( Dinas malam)

NAMA : SURTINAH
NIM 2019740158
HARI : SELASA 01-09-2020
LAPORAN INDIVIDU
Hari rawat ke 2 Tn R 46 tahun masuk rumah sakit dengan tb patu+efusi leura keadaan umum
sakit sedang sesak (+) ronchi ( + )sudah dilakukan pleura pungtie minggu malam cairan (+)
warna kuning kental, kultur cairan dilakukan TD 140/80mmHg, temp 38,8 ºc, rr 22x/mnt,
oksigen terpasang dengan nasal kanul 4lt/mnt infus (+ ), DPJP : Sp Paru terapi obat diberikan
OAT 1x3 tab setiap pagi, paracetamol 3x1 tab.
Situation Nama : Tn R
Usia : 46 tahun
Diagnosa medis : TB paru+efusi pleura
Tanggal masuk RS/ hari rawat : 31-8-2020 / ke 2
DPJP : dr. Sp Paru
Masalah keperawatan : bersihan jalan nafas tidak efektif
Background DS:
 Pasien mengatakan sesak berkurang
 Pasien mengatakan demam
DO:
 Keadaan umum : Sakit sedang
 TD : 140/80 mmhg, N : 96/menit, RR : 22 x/menit, S : 38,8ºC.
 Klien terlihat sesak
 Ronchi (+), Wheezing (+)
 Cairan kuning kental
 Oksingen 4 L dengan nasal kanul
 infus NS 0,9 % 21 tpm/24 jam
 Hb : 14 gr/dl
 Hasil AGD : Ph : 7,8, pCO2 35.50 mmHg, pO2 97.00
mmHg,HCO3 22,70 mmol/l, Total CO2 21,70 mmol/l, BE -1.20
mmol/l, O2 saturasi 99%, standart HCO3 22.3 mmol/l
 Teraphy :OAT 1x3 setiap pagi & pct 3x 500 mg po
Assesment  Pasien tampak sakit sedang.
 Kulit pasien teraba hangat.
 Pasien tampak berkeringat.
 Hb : 14 gr/dl
Recomendation  Observasi TTV
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing,
ronkhi kering)
 Monitor respirasi dan status O2
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Pertahankan hidrasi yang adkuat untuk mengencerkan secret
 Jelaskan pada pasien tentang penggunaan peralatan O2, inhalasi
dan suction bila di perlukan.
( Surtinah ) (dinas malam )

LAPORAN INDIVIDU
KEGIATAN KETUA TIM
Hari/ Tanggal : Rabu, 02-09- 2020
Nama : Surtinah (KATIM 2 )
NPM 2019740158
7. FUNGSI PERENCANAAN
Jam 15 00- 5. Menerima serah terima asuhan keperawatan : total pasien : 3 pasien
20.00 d. Tn. B, 52 tahun dengan Stroke Haemorragic
e. Tn. J, 47 tahun dengan DM luka Ganggren.
F. Tn K 17 tahun denagn DHF grade 2
6. Membagi tugTas bersama KARU sesuai tingkat ketergantungan pasien.
d. Tn. B : Parsial care
e. Tn. J : Parsial Care
f. Tn. K : Parsial Care
3. Memimpin comference
d. Tn. B dengan Stroke Haemorragic hari ke 4.
DS :
 Pasien mengatakan pusing berkurang.
 Pasien mengatakan masih meraa mual.
 Pasien mengatakan lemas anggota gerak sebelah kiri.
DO :
 Keadaan umum sakit sedang
 GCS : E4 M5 V5
 CRT 3 detik
 Hemiparese sinistra
 TTV :
 TD : 150 /80 mmHg,
 N: 100 x/menit
 S: 36,5°C
 RR: 20x/ menit
 CT Scan tampal perdarahan.

 O2 nasal kanul 4 liter/menit.
 Therapy :
 Amlodipin 5mg 2x1 tab
 Citicholin 3x250 mg
 Ranitidin 2x50 mg
e. Tn. J, diagnosa medis: DM luka gangrene , perawatan hari ke 3)
DS :
 Pasien mengatakan luka pada telapak kaki kanan dan jari1,2
dan 3.
 Paien mengatakan luka sudah di bersihkan saat di ruang IGD.
DO :
 Tampak luka di telapak kaki dan jari 1,2 dan 3.
 Tampak kemerahan luka di tempat lainnya berkurang.
 Produksi pus minimal.
 TTV :
 TD : 120/80 mmHg,
 N: 88x/menit
 S: 36,5°C
 RR: 18x/ menit
 Hasil laboratorium : HB. 13 gr/dl, Ht 42 %, TRombocyt 260 10

^3/µl, Leukocyt 10,45 10 ^3/µl,GDS : 250 mg/dl.
 Therapy :
 Ampiciilin sulbactan 4x 1,5 gr iv
 Metronidazole 3x500 mg iv
 Ranitidin 2x50 mg iv
 Paracetamol 3x500 mg po
 Insulin 3x8 iu sc
 Levemir 1x 8 iu sc
f. Tn. K diagnosa medis DHF grade 2
DS :
 Pasien mengatakan lemas berkurang.
 Pasien mengatakan demam mulai berkurang.
DO
 Kesadaran CM
 GCS 15
 TTV :
TD : 110/70 mmHg,
N: 88x/menit
S: 36,5°C
RR: 20x/ menit
 Hasil laboratorium : HB 12 gr/dl, Ht 38 %, Leucocyt 6000
C Trombocyt 160 10 ^3/µl Intake :
 Output
 IWL : 600 / 24 jam
 Urine : 1200 cc/24 jam
Balance : 600 cc
 Terapi :
 Sanmol 500 mg k/p

 Lansoprazole 1x 40 mg iv

d. Tn. B 52 tahun dengan Stroke
haemorragic DS :
 Pasien mengatakan pusing berkurang.
 Pasien mengatakan masih meraa mual.
 Pasien mengatakan lemas anggota gerak sebelah kiri.
DO :
 Keadaan umum sakit sedang
 GCS : E4 M5 V5
 CRT 3 detik
 Hemiparese sinistra
 TTV :
 TD : 150 /80 mmHg,
 N: 100 x/menit
 S: 36,5°C
 RR: 20x/ menit
 CT Scan tampal perdarahan.

 O2 nasal kanul 4 liter/menit.
 Therapy :
 Amlodipin 5mg 2x1 tab
 Citicholin 3x250 mg
 Ranitidin 2x50 mg
Diagnosa Keperawatan : Perfusi jaringan cerebral tidak efekti
Intervensi :
 Monitor TTV tiap 8 jam.

 Monitor tekanan intracranial pasien dan respon neurologi
terhadap aktifitas.
 Monitor status cairan.
 Catat perubahan pasien dalam merespon stimulu.
 Prtahankan kepala 0-45º tergantung pada kondisi pasien dan
order medis.
 Lanjutkan pemberian terapi .
e. Tn. J dengan DM luka ganggren

DS :
 Pasien mengatakan luka pada telapak kaki kanan dan jari1,2
dan 3.
 Paien mengatakan luka sudah di bersihkan saat di ruang IGD.
DO :
 Tampak luka di telapak kaki dan jari 1,2 dan 3.
 Tampak kemerahan luka di tempat lainnya berkurang.
 Produksi pus minimal.
 TTV :
 TD : 120/80 mmHg,
 N: 88x/menit
 S: 36,5°C
 RR: 18x/ menit
 Hasil laboratorium : HB. 13 gr/dl, Ht 42 %, TRombocyt 260 10

^3/µl, Leukocyt 10,45 10 ^3/µl,GDS : 250 mg/dl.
 Therapy :
 Ampiciilin sulbactan 4x 1,5 gr iv
 Metronidazole 3x500 mg iv
 Ranitidin 2x50 mg iv
 Paracetamol 3x500 mg po
 Insulin 3x8 iu sc
 Levemir 1x 8 iu sc
Diagnosa Keperawatan : Gangguan integritas kulit b.d perubahan

sirkulasi.
Intervensi :
 Kaji daerah luka setiap kali merawat luka dan mengganti balutan
 Balut luka dengan kasa steril.
 Anjurkan pasien untuk mengenakan pakaian longgar.
 Hindari kerutan di tempat tidur.
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering.
 Oleskan lotion atau baby oil pada daerah yang tertekan.
 Mobilisasi pasien ( ubah posisi pasien) setiap 2 jam sekali.
 Kolaborasi pemberian antibiotic
f. Tn. K diagnose medis DHF

 Kesadaran CM
 GCS 15
 TTV :
TD : 110/70 mmHg,
N: 88x/menit
S: 36,5°C
RR: 20x/ menit
 Hasil laboratorium : HB 12 gr/dl, Ht 38 %, Leucocyt 6000
C Trombocyt 160 10 ^3/µl Intake :
 Output
 IWL : 600 / 24 jam
 Urine : 1200 cc/24 jam
Balance : 600 cc
 Terapi :
 Sanmol 500 mg k/p
 Lansoprazole 1x 40 mg iv
Diagnosa Keperawatan : Resiko syok hipovolemik bd perdarahan yang

berlebih, pindahnya cairan intravaskuler ke extravascular..
Intervensi
 Monitor keadaan umum pasien.

 Observasi vital sign tiap 8 jam.
 Jelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan dan segera
laporkan jika terjadi perdarahan.
 Monitor intake dan output.
 Kolaborasi pemberian cairan intravena.
 Kolaborasi pemeriksaan laboratorium HB,Ht dan trombocyt.
 Kolaborasi pemberian antipiretik bila pasien demam.
g. Mengorientasi Pasien baru : sampai saat ini belum ada pasien baru
8. FUNGSI PENGORGANISASIAN
Jam 15.00 1. Menjelaskan tujuan dari metode penugasan keperawatan

s/d 20.00 2. Mempermudah koordinasi antar pihak dalam kelompok
3. Memfasilitasi pelayanan keperawatan yang komprehensif
4. Hubungan antar individu semakin rukun
5. Memungkinkan komunikasi antar tim sehingga konflik mudah diatasi
jika ada konflik
6. Mendelegasikan pelaksanaan asuhan keperawatan pada anggota tim
7. Team II : (perawat sebanyak 2 orang, dengan total 3 pasien parsial care.
8. Perawat pelaksana ( Ulfa ) : mengelola 1 pasien parsial care yaitu Tn. B,
Perawat pelaksana (Cahya Lisda) : mengelola 2pasien parsial care Tn K
dan Tn.J.
9. Menjelaskan rincian tugas dalam team berdasarkan asuhan keperawatan
(intervensi) yang akan dilakukan ke pasien
10. Mengkoordinasikan kolaborasi bersama tim kesehatan lain seperti
dengan dokter untuk melakukan penatalaksanaan terapi medis dan ahli
gizi untuk kebutuhan nutrisi Pasien.
11. Mengatur waktu istirahat anggota team (shift sore) :
18.00 – 18.30 = Ulfa Deniati
18.30 – 19.00 = Cahya Lisda
12. Mendokumentasikan perkembangan pasien pada CPPT
9. FUNGSI PENGARAHAN
Jam 15.00 s/d 20.00 1. Memberikan pengarahan pada anggota : ketua tim memberikan
pengarahan tentang tugas setiap tim yaitu, melakukan
implementasi yang sudah direncanakan
2. Memberikan bimbingan : ketua tim memberikan bimbingan
kepada anggota tim
3. Memberikan informasi terkait perkembangan Pasien kepada
anggota tim
4. Melakukan supervise :
 Ulfa saat melakukan pemberian terapi intara vena dan
pendokumentasian sesuai denagn SOP>
 Cahya Lisda dalam melakukan penghitungan balance
cairan sudah baik sesuai dengan SOP, mereka berdua
cukup menguasai masing –masing pasien kelolaan nya.
5. Melibatkan anggota tim dari awal kegiatan sampai akhir
kegiatan : ketua tim melibatkan anggota tim dalam setiap
kegiatan dan keputusan yang dimbil.
6. Memberikan pujian kepada anggota tim yang melaksanakan
tugas dengan tepat waktu, tepat berdasarkan prinsip tindakan,
rasional dan sesuai kebutuhan Pasien.
10. FUNGSI PENGONTROLAN
Jam 15.00 s/d 20.00 6. Memberikan umpan balik pada anggota tim atas
pelaksanaan renpra
7. Perawat pelaksana telah melakukan peran dan fungsi dengan
baik
8. Komunikasi : mengawasi dan berkomunikasi langsung dengan
perawat pelaksana dan memberi asuhan keperawatan.
 Ulfa Deniati : sudah baik dalam melakukan
direncanakan
 Cahya Lisda : sudah baik dalam melakukan
direncanakan
10. Melakukan pencatatan segera tentang hal-hal yang telah
dilakukan atau dievaluasi.
11. Melakukan timbang terima pasien pada shift berikutnya
Ketua Tim
(Surtinah, S.Kep)
Mengetahui:
( Sugesta Alfina, S.Kep) (Ns. Aisyah S.Kep, M.Kep )

)
NAMA : SURTINAH
NIM 2019740158
HARI : KAMIS, 03-09-2020
LAPORAN INDIVIDU
KASUS 2 SAYAP KIRI

Tn. J usia 47 tahun masuk Rs semalam dengan keluhan luka pada telapak kaki dan jari kaki ke
1,2 dan 3 jari kaki kanannya. Luka sudah lebih 3 minggu lalu. Saat ini luka berbau tidak sedap,
dan basah. Hasil cek gds di IGD : 415 mg/dl. Pasien tidak pernah berobat, karena tidak tahu jika
menderita DMInfus terpasang RL 12 tts/mnt. Di lakukan pembersihan luka di IGD, di temukan
jaringan nekrotik pada jari ke 2 dan 3. Luka di tempat lainnya berwarna merah kehitaman. DPJP
: Sp. Sp Interna dan di konsulkan ke Sp. Bedah untuk lukanya. Keadaan umum: CM, TD: 130/80
mmhg, temp 36,8ºc, Nadi 88x/menit, RR 18 x/mnt. Diet : DM : 180 kalori.
Situation Pasien tn. J usia 47 tahun, diagnose medis : luka ganggren DM pada
telapak kaki kanan dan jari 1,2,dan 3. Pasien perawatan hari ke 4.
DPJP : Sp. Interna rawat bersama Sp. Bedah

DX Keperawatan : Gangguan integritas kulit.
Background DS :
 Pasien tn. J usia mengatakan luka di telapak kaki kanan dan jari
1,2, dan 3.
 Pasien mengatakan luka sudah di bersihkan saat di IGD.
DO :
* Tampak luka di telapak kai kanan dan jari 1,2,dam 3 yang sudah
mulai mengering .
 Produksi pus sudah tidak ada.
 Keadaan umum sakit sedang.
 Kesadaran compos mentis
 TTV : TD 120/80 mmHg, temp 36,8ºc, Nadi 88x/menit, RR 18
x/menit.
 Infus sudah di aff
 Hasil laboratorium : Hb 15.gr/dl, Ht 45 %, Trombocyt 250 10
^3µl. leucocyt 9,50 10^3µl
 Therapy :
- Cefixim 3x500mg per oral
- Metronidazole 3x500 mg per oral
- Paracetamol tablet 3x500 mg k/p
- Ranitidin 2x50 mg peroral
- Insulin 3x8 unit sc
- Levemir 1x 8 unit malam sebelum tidur
Assesment  Tampak luka di telpak kai kanan dan jari1,2 dan 3 sudah mulai
mongering.
 Produksipus sudah berkurang .
 TTV : TD 120/80 mmHg, temp 36,8ºc, Nadi 88x/menit, RR 18
x/menit.
 Hasil laboratorium : Hb 15.gr/dl, Ht 45 %, Trombocyt 250 10
^3µl. leucocyt 9,50 10^3µl
Recommendation  Pasien rencana pulang
 Berikan edukasi tentang cara pemberian insulin di rumah.
 Lakukan Discharge planning
( Surtinah ) ( Dinan malam )

LAPORAN KEGIATAN INDIVIDU KEPALA RUANGAN
Nama KaRu : Surtinah

Ruangan : Soka Bawah
Tanggal : 04 September 2020
Jumlah Ka Tim. : Ka. Tim 1: Br. Helmi Ramdani
Ka. Tim 2: Sr. Sugesta Alfina
Jumlah PP : 1. Sr. Lani
2. Br. Ika
3. Sr. Cahya lisda
4. Sr. Ulfa D
Jumlah Klien : 6 Pasien
NO WAKTU KEGIATAN KET
Perencanaan
1 15.00 Operan : Bersama

Konference : Pre/Post KATIM,
WIB
 Menjelaskan mengenai jumlah pasien saat ini PP
Jumlah pasien hari ini 6 pasien dari kapasitas total 20
bed
 Menjelaskan BOR pasien (RPA)
BOR pasien untuk kelolaan saat ini 100 % dengan
perhitungan
( BOR: Jumlah pasien saat ini X 100%
Jumlah tempat tidur
6 X 100% = 100 %
6
 Mengindentifikasi tingkat ketergantungan pasien.
Total pasien hari ini 6 orang pasien, dimana
berdasarkan tingkat ketergantungan minimal care,
parsial care, total care
1. Total Care : 2 pasien
2. Partial Care : 3 pasien
3. Minimal care : 1 pasien
4. Terdiri dari:
 Tn. S, 42 tahun, dengan Hepatitis hari ke 1
perawatan di RS, parsial care
 Tn. R, 46 tahun, dengan TB Paru + efusi Pleura
hari ke 2 perawatan di RS, parsial care
 Tn. HM, 40 tahun degan CKD stage IV total
care hari 1perawatan
 Tn. B, 52 tahun, dengan Stroke hemoragik hari
ke 4 perawatan di RS, Parsial care
 Tn. H 18 tahun dx. Medis thypoid , total care
perawatan hari 1
 Tn. K, 17 tahun, dengan DHF grade 2 hari ke 3
perawatan di RS, parsial care
Menggunakan rumus douglas 1984

Kebutuhan tenaga sesuai dengan jumlah pasien yang
ada saat ini:
Shift Pagi
- Total care : 0,36 x 2 = 0,72
- Partial care : 0,27 x 3 = 0,81
- Minimal care : 0,17x 1 = 0,17
Shif Sore
- Total care : 0,30 x 2 = 0,6
- Partial care : 0,15 x 3 = 0,45
- Minimal care : 0,14 x 1 = 0,14
Total : 1.19 (2 perawat )
Shift Malam
- Total care : 0,20 x 2 = 0,4
- Partial care : 0,07 x 3 = 0,21
- Minimal care : 0,10 x 1 = 0,1
Total : 0,71 ( 1 perwat )
- Mengindentifikasi jumlah ketenagaan diruang
SOKA bawah yaitu:
Jumlah perawat pelaksana 4 orang dan Ka. Tim 2
orang untuk jumlah ketenagaan saat ini kurang
dengan tingkat ketergantungan total 2 pasien,
parsial 3 pasien. Dan minimal care 1 pasien
Merencanakan kebutuhan logistic
- Set TTV
- Infus RL, asering, Nacl 0,9%
- O2 nasal kanul
- Set kateter
- Set Pengambilan spesimen darah
- Set Infus
- Set NGT
- Set Hygine (kapas sublimat dalam kom tertutup ,
perlak dan pengalas, cairan aquades atau
Nacl,Bengkok,Korentang, Sarung tangan steril,pinset
anatomi, Duk steril,Urinebag, plester, dan gunting
verban)
Pengorganisasian
- Menetapkan system penugasan tim dalam
memberikan asuhan keperawatan pada pasien
dengan rentang kendali
- KaTim masing-masing membawahi 2 perawat
pelaksana
KARU
Sr. Surtinah
KATIM I KATIM II
Sr. Helmi Sr. Sugesta
PERAWAT PERAWAT
PELAKSANA PELAKSANA
Sr. Ika Sr. Cahya
Sr. Lani Sr.Ulfa
Pengarahan
2 15.30 Supervisi
WIB
1. Memberi pengarahan pada ketua tim
Kepala ruangan memberikan pengarahan terhadap
peran dan fungsi ketua tim
2. Memberikan motivasi kepada ketua tim dan perawat
pelaksana
Kepala ruangan memberikan motivasi terkait peran
peran dan fungsi ketua tim dan perawat pelaksana
untuk menjalankan tugasnya dengan sebaik-baiknya
3. Memberi pujian pada staf
Kepala ruangan memberikan pujian kepada ketua tim
dan perawat pelaksana setelah melakukan asuhan
keperawatan dan tindakan keperawatan dengan benar
4. Membimbing/superfisi staf
Kepala ruangan melakukan supervise:
a. Helmi melakukan supervise tentang asuhan
keperawatan yang dibuat pada sayap kanan
b. Sugesta melakukan supervise tentang asuhan
keperawatan yang dibuat pada sayap kiri
Pengontrolan
3 15.40
Evaluasi Kegiatan
a. Jumlah ketenagaan yang diperlukan untuk ruang SOKA
bawah dengan total pasien kelolaan 6 pasien .
b. Asuhan keperawatan mulai dari pengkajian sampai
intervensi keperawatan
c. Untuk yang dilakukan oleh ketua tim sudah sesuai
dengan standar asuhan keperawatan
d. Peralatan yang digunakan untuk melakukan tindakan
keperawatan sesuai dengan SPO yang ada dirumah sakit
Rencana Tindakan Lanjut (RTL)
a. Merencanakan pengembangan SDM
b. Memberikan reward bagi perawat yang kinerjanya baik
dan senantiasa tersenyum, ramah dan care terhadap
pasien
c. Tetap mengutamakan keselamatan pasien, pencegahan
infeksi rumah sakit dan pelayanan terbaik untuk
kesembuhan pasien
d. Kelengkapan alat kesehatan dan ruangan yang bersih dan
tenang
Mengetahui Kepala Ruangan
Pembimbing klinik
(Ns. Aisyah , S Kep M. Kep)

( Surtinah , S.kep)
NAMA : SURTINAH
NIM 2019740158
HARI : SABTU, 05-09-2020
LAPORAN INDIVIDU
KASUS 5 SAYAP KANAN

Tn. R 46 tahun, masuk rumah sakit dengan dx/Tb paru + effuse pleura. Keadaan umum sakit
sedang,sesak (+) , Ronchi (+) , sudah di lakukan punktie pleura minggu malam. Cairan (+) warna
kuning kental.Kultur cairan di lakukan, TD: 140/80 mmHG, temp : 38,8 ^c, RR: 22x/mnt,.
Oksigen terpasang dengan nasal kanul 4 l/menit. Infus (+) DPJP : SP Paru. Terapi diberikan OAT
1x3 tab setiap pagi, paracetamol 3x1 tab.
Situation Nama : Tn R
Usia : 46 tahun
Diagnosa medis : TB paru+efusi pleura
Tanggal masuk RS/ hari rawat : 31-8-2020 / ke 6
DPJP : dr. Sp Paru
Masalah keperawatan : bersihan jalan nafas tidak efektif
Background DS:
 Pasien mengatakan sudah tidak sesak
 Pasien mengatakan demam sudah tidak ada
DO:
 Keadaan umum : Sakit sedang
 TD : 120/80 mmhg, N : 96/menit, RR : 20x/menit, S : 38,8ºC.
 Klien terlihat rileks
 Ronchi (-), Wheezing (-)
 Oksingen 2 L dengan nasal kanul
 infus NS 0,9 % 21 tpm/24 jam
 Hb : 14 gr/dl
 Hasil AGD : Ph : 7,4 pCO2 35.50 mmHg, pO2 97.00
 Teraphy :OAT 1x3 setiap pagi & pct 3x 500 mg po
Assesment  Pasien tampak sakit sedang.

 Kulit pasien teraba hangat.
 Pasien tampak rileks
 Hb : 14 gr/dl
Recomendation  Observasi TTV
 Lakukan discharge planing
( Surtinah ) (dinas malam )

NAMA : SURTINAH
NIM 2019740158
HARI : SENIN, 07-09-2020
LAPORAN INDIVIDU
LAPORAN TIMBANG TERIMAPASIEN DENGAN METODE SBAR
KASUS 2
Tn. C usia 55 tahun datang ke UGD RSIJ mengeluhkan sakit kepala tengkuk sejak 3 hari SMRS.
Pusing sampai tidak bisa melakukan aktifitas. Nyeri berkurang apa bila pasien beristirahat. Skala
nyeri 6. Pasien mengatakan sudah menderita hipertensi sejak 6 tahun yang lalu dan jarang
control. Badan terasa lemas, tidak nafsu makan.Diagnosa Hypertensi. Terpasang infus rl 500cc
20 tpm, di berikan terapi amlodipine 3x10 mg /hari, .pasien tampak gelisah dan bedrest, TD:
175/115mmHg, N:112x/mnt, temp: 37ºc, RR 21 x/mnt.
Situation Tn. C usia 55 tahun datang ke UGD RSIJ dengan keluhan sakit kepala
tengkuk sejak 3 hari SMRS.Pusing saat beraktifitas, nyeri berkurang
saat istirahat.
DPJP : Sp Interna
DX: medis Hipertensi
DX keperawatan : Nyeri acut b.d agen pencedera fisiologs iskemi
Background  Pasien tampak lemah.
 Pasien mengatakan sudah menderita hipertensi sejak 6 tahun
dan jarang control.
 Kesadaran CM , TTV : 175/115mmHg, N:112x/mnt, temp:
37ºc, RR 21 x/mnt.
 Pasien mengatakan nyeri
- P : peningkatan tekanan pada pembuluh darah ke otak
- Q : seperti di tekan
- R : sakit kepala tengkuk
- S : skala nyeri 6
- T : saat beraktifitas
 Therapi :
- Infus RL 500 cc, 20tpm
- Amlodipine 3x10 mg peroral
- Injeksi 1x 40 mg/hari
 Hasil laboratorium : Hb, 14 gr/dl, Ht: 42 %, leucocyt: 10,00
10^3/µl, Trombocyt 150 10^3/µl, ureum : 23mg/dl, creatinine
0,7 mg/dl, hasil elektrolit N: 130 mEq/l, K 350 mEq/l, Cl: 102
mEq/l, Gds: 120mg/dl
Assesment  TTV : 150/100mmHg, N:100x/mnt, temp: 36,5ºc, RR 21
x/mnt.
 Therapy :
- Injeksi 1x 40 mg/hari
 P : peningkatan tekanan pada pembuluh darah ke otak
 Q : seperti di tekan
 R : sakit kepala tengkuk
 S : skala nyeri 6
 T : saat beraktifitas
Recommendation  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan intensitas nyeri.
 Identifikasi skala nyeri.
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri.
 Berikan tehnik ninfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri.
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri.
 Fasilitasi istirahat dan tidur.

NAMA : SURTINAH
NIM 2019740158
HARI : SELASA, 08-09-2020
LAPORAN INDIVIDU
PASIEN SAYAP KIRI

Tn. K umur 28 tahun, masuk Rumah Sakit karena batuk darah di rumah. Pasien 2
hari di rawat di Rumah Sakit. Pasien mengatakan batuk darah (-), nafsu makan (-),
batuk berdahak (+), pasien tampak batuk berdahak, pasien tampak lemas. Hasil
ro” thorax : gambaran TB paru aktif. Hasil pemeriksaan BTA ( positif), TD : 120/75
mmHg, N : 90 x/mnt, RR 26x/menit, temp : 38,5 ºc.
Situation Nama : Tn K
Usia : 28 tahun
Diagnosa medis : TB paru Hemoptisis
Tanggal masuk RS/ hari rawat : 06-09-2020/ 4
DPJP : Sp Paru
Masalh keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif.
Background DS:
 Pasien mengatakan batuk darah sudah tidak ada.
 Pasien mengatakan sudah nafsu makan.
 Pasien mengatakan batuk berdahak
sudah berkurang.
 Pasien mengatakan lemah berkurang.
DO
 TTV: TD : 110/70 mmHg, N : 88 x/mnt, RR 20
x/menit, temp : 37, ºc.
 Pasien tampak tidak batuk berdahak.
 Pasien tampak segar
 Hasil laboratorium : Hb : 14 gr/dl, Ht : 46 %,
Trombocyt 250 10^3/µl, leucocyt { 12.0 10^3/µl,
LED 25, SGOT 11U/L, SGPT 9 U/L,
 Hasil Ro” thorax : TB paru aktif
 Therapy :
- INH 1x400 mg per oral
- Curcuma 3x 1 tab
Assesment  Monitor TTV:
 TTV: TD : 110/70 mmHg, N : 88 x/mnt, RR 20
x/menit, temp : 37, ºc.
 Paien tampak segar dan dan tidak batuk berdahak.
Recommendation  Rencanakan pasien pulang
 Lalukan discharge planning.


NPM 2019740158
Hari Senin : Kamis, 09-09-2020
Jam 15.00 S/D 20 • Menerima serah terima asuhan keperawatan : total pasien : 3
00 pasien
7. Tn.R 32 thn dengan Asma Bronkial perawatan hari ke 3
8. Tn.C 55 thn dengan Hipertensi perawatan hari ke 3
9. Ny. E 25 tahun dengan hematemesis melena rawat hari 1
• Membagi tugas bersama karu sesuai tingkat ketergantungan
10. Tn.R : minimal care
11. Tn.C : Parsial Care
12. Ny E: Total Care
• Memimpin conference
a. Tn.R 32 thn dengan Asma Bronkial
DS :
13.Pasien Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
14.Pasien mengatakan memiliki riwayat asma dari ibunya
15.Pasien mengatakan memiliki alergi dengan debu
16.mengatakan batuk berdahak berkurang
DO :
17. Keadaan umum sakit sedang
18. CRT 2 detik
19. Kesadaran : Compos mentis
20. Mengi tidak ada
21. Memiliki riwayat asma dari ibunya
22.Batuk berdahak warna putih
23.Batuk sejak 2 hari
24. Sesak dirasakan sejak 2 hari
25. TTV :
- TD : 110 /80mmHg
- N: 90 x/menit
- S: 36,5°C
- RR: 22x/ menit
26. Therapy :
- Akses intra vena terpasag
- O2 dengan nasal kanul 3 liter/menit
- Ceftriaxone 3x1 gr injeksi
- Ventolin 4x1 respulle
- Pulmicort 2 x 1 respulle
- Ekstra Metil Prednisolon 32 mg
27. BB 62 kg
28. Hasil Lab AGD :
29.PH : 7,4
30.PO2 :116,30
31. Saturasi O2 : 97%
32. Hasil laboratorium :
Hb 13.gr/dl
- Ht 40%
- Trombocyt 200 10 ^3µl
- leucocyt 16,89 10^3µl
b. Tn. C 55 thn dengan Hipertensi

DS :
33. Pasien mengatakan nyeri tengkuk berkurang
34. Pasien mengeluh pusing hilang timbul
35. Pasien mengatakan nyeri berkurang apabila beristirahat
36. Pasien mengatakan skala nyeri 2
37.Pasien mengatakan badan terasa lemas
38.Pasien mengatakan sudah nafsu makan
DO :
- Pasien tampak lemah
- Kesadaran CM
- TTV :
- TD : 160090mmHg
- N:110x/mnt
- Temp: 36,8ºC
- RR 20 x/mnt
- Pasien mengatakan nyeri
- P : peningkatan tekanan pada pembuluh darah
ke otak
- S : skala nyeri 2
- T : kadang kadang
- Therapi :
- Injeksi OMZ 1x 40 mg/hari
- Clonidine 1x1 tab
- Captopril 2x12,5mg
- Hasil laboratorium :
- Hb, 14 gr/dl
- Ht: 42 %
- Leucocyt: 10,00 10^3/µl
- Trombocyt 150 10^3/µl
- Ureum : 23mg/dl
- Creatinine 0,7 mg/dl
- hasil elektrolit :
- N: 130 mEq/l
- K 350 mEq/l
- Cl: 102 mEq/l
- GDS : 120mg/dl
c. Ny. E usia 25 tahun dengan hematemis melena

DS :
- Pasien mengatakan bab keluar darah
- Pasien mengatakan bab sudah 3 hari
- Pasien mengatakan mual
- Pasien mengatakan lelah
DO :
39.Keadaan umum lemah
40.Kesadaran compos mentis
41.Akral dingin
42. Terpasang NGT prod 100 cc/24 jam warna kehitaman.
43. Pasien di puasakan
44.Intake 2200cc/24 jam
45.Output :
- Produksi NGT 1000 cc/24 jam
46. Balance cairan – 300 cc
47. TTV : TD : 90/&) mmHg , RR : 22x/mnt, N : 90x /mnt, Temp
: 37ºc.
- Hb 9 gr/dl, HT. 37%, Trombocyt 150.10^3/µl,
Leucocyt 10,45 10^3/µl, Gds ; 120 mg/dl
- Therapy :
- Drip OMZ 80 mg + NaCL 0,9 % 100 cc / 24 jam
- Infus NaCL 0,9% 500 c / 6 jam
- Injeksi OMZ 1 x 40g
- Injeksi Transamin 3 x 500 mg

a. Tn.R 32 thn dengan Asma Bronkial
DS :
- Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
- Pasien mengatakan memiliki riwayat asma dari ibunya
- Pasien mengatakan mmiliki riwayat alergi debu
- Pasien mengatakan batuk berdahak berkurang
DO :
- CRT 2 detik
- Kesadaran : Compos mentis
- GCS : 15 (E4 M6 V5)
- Mengi (-)
- Memiliki riwayat asma dari ibunya
- Batuk berdahak warna putih
- Batuk sejak 2 hari
- Sesak dirasakan sejak 2 hari
- TTV :
- TD : 110 /80 mmHg
- N:90 x/menit
- S: 36,5°C
- RR: 22x/ menit
- Therapy :
- Akses intra vena terpasang
- O2 dengan nasal kanul 3 liter/menit
- Ceftriaxone 3x1 gr injeksi
- Ventolin 4x1 respulle
- Pulmicort 2x1respulee
- Injeksi Metil Prednisolon 32,5 mg
- BB 62 kg
- Hasil Lab AGD :
- PH : 7,4
- PO2 :116,30
- Saturasi O2 : 97
- Hb 13.gr/dl
- Ht 40%
- Trombocyt 200 10 ^3µl
- leucocyt 16,89 10^3µl
Diagnosa Keperawatan : Bersihan Jalan Nafas Tidak
Efektif bd Penumpukan Sekret
- Intervensi :
- Monitor respirasi dan status O2
- Recanakan pasien pulang
- Lakukan discharge planning
b. Tn. C 55 thn dengan Hipertensi

DS :
- Pasien mengeluh nyeri kepala berkurang
- Pasien mengeluh pusing hilang timbul
- Pasien mengatakan nyeri berkurang apabila
beristirahat
- Pasien mengatakan skala nyeri 2
- Pasien mengatakan badan terasa lemas
- Pasien mengatakan sudah nafsu makan
DO :
- Pasien tampak lemah
- Kesadaran CM
- TTV :
- TD : 160/90mmHg
- N:100x/mnt
- Temp: 36,8ºC
- RR 20 x/mnt
- Pasien mengatakan nyeri
- P : peningkatan tekanan pada pembuluh darah
ke otak
- S : skala nyeri 2
- T : kadang kadang
- Therapi :
- Injeksi OMZ 1x 40 mg/hari
- Clinidin 1x1 tab
- Captopril 2x12,5mg
- Hasil Laboratorium :
- Hb, 14 gr/dl
- Ht: 42 %
- Leucocyt: 10,00 10^3/µl
- Trombocyt 150 10^3/µl
- Ureum : 23mg/dl
- Creatinine 0,7 mg/dl
- Hasil Elektrolit :
- N: 130 mEq/l
- K 350 mEq/l
- Cl: 102 mEq/l
- GDS : 120mg/dl
Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut b.d Agen Pencedera

Fisiologs Iskemi
- Intervensi :
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri.
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Berikan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri.
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri.
- Kolaborasi pemberian antihipertensi
c. Ny. E usia 25 tahun dengan hematemis melena

DS :
- Pasien mengatakan bab keluar darah
- Pasien mengatakan bab sudah 3 hari
DO :
- Keadaan umum lemah
- Akral dingin
- Terpasang NGT prod 100 cc/24 jam warna
kehitaman.
- Pasien di puasakan
- Intake 2200cc/24 jam
- Output :
- Balance cairan – 300 cc
- TTV : TD : 90/&) mmHg , RR : 22x/mnt, N : 90x
/mnt, Temp : 37ºc.
- Hb 9 gr/dl, HT. 37%, Trombocyt 150.10^3/µl,
Leucocyt 10,45 10^3/µl, Gds ; 120 mg/dl
- Therapy :
- Drip OMZ 80 mg + NaCL 0,9 % 100 cc / 24 jam
- Injeksi OMZ 1 x 40g iv
- Injeksi Transamin 3x 500 mg iv
Diagnosa keperawatan : Resiko syock hipovolemik b/d
- Intervensi :
- Obsrvasi tanda dan gejala hipovolemi ( frekuensi
nadi meningkat, tekanan darah menurun, turgor kulit
menurun, membrane mukosa kering, volume urine
menurun, hematocrit meningkat, lemas dan haus ).
- Kolaborasi pemberian cairan intravena
- Kolaborasi pemberian produk darah
Jam 15.00 s/d 20.00 4. Menjelaskan tujuan pengorganisasian :

3. Mempermudah koordinasi antar pihak dalam kelompok
4. Pembagian tugas sesuai dengan kondisi pasien
5. Agar setiap individu mengetahui apa yang akan dilakukan
6. Efisiensi biaya
8. Mendelegasikan pelaksanaan askep pada anggota tim : ketua tim
mendelegasikan pelaksanaan askep Tn.R ( minimal care ) kepada
Perawat Pelaksanaan Helmi R, Nn.E ( Total care ) kepada
Perawat pelaksana sr Lani Tn.C ( parsial care ) kepada Perawat
pelaksana Helmi R.
9. Menjelaskan rincian tugas dalam tim berdasarkan askep : ketua tim
menjelaskan rincian tugas & intervensi untuk dilaksanakan ke
pasien
10. Mengkoordinir kolaborasi bersama tim kesehatan lain : tim
berkolaborasi dengan dokter untuk pelaksanaan terapi medis dan
ahli gizi untuk kebutuhan nutrisi, dan ahli rehabilitasi medis.
d. Jam 18 00 s/d 18.30 : Helmi R
e. Jam 18.30 s/d 19.00 : Lani R
Jam 15 00 s/d 20.00 1. Memberikan pengarahan kepada anggota tim : ketua tim
memberikan pengarahan terkait peran dan fungsi anggota tim.
2. Memberikan bimbingan : ketua tim memberikan bimbingan kepada
anggota tim
3. Memberikan informasi : ketua tim memberikan informasi terkait
perkembangan pasien kepada anggota tim
4. Melakukan supervisi pemberian askep
a. Helmi dalam pemberian askep telah baik
b. Lani dalam pemberian askep telah baik
5. Melibatkan anggota tim sejak awal kegiatan : ketua tim melibatkan
anggota tim dari awal kegiatan sampai dengan selesai
6. Memberikan pujian atau motivasi : ketua tim memberika pujian
dan motivasi kepada ketua tim
4. Memberikan umpan balik pada anggota tim atas pelaksanaan
renpra : perawat pelaksana telah melakukan peran dan fungsi
dengan baik
c. Helmi: telah baik melaksanakan asuhan keperawatan
d. Lani : telah baik melaksanakan asuhan keperawatan
Ketua Tim
( Surtinah, S Kep)
Mengetahui:
( Cahya Lisda, S Kep ) (Ns. Aisyah S.Kep, M. Kep)

NAMA : SURTINAH
NIM 2019740158
HARI : KAMIS 10-09-2020
LAPORAN INDIVIDU
LAPORAN TIMBANG TERIMA PASIEN METODE SBAR
KASUS 3
Seorang wanita usia 25 tahun datang ke igd dengan keluhan BAB keluar darah
berwarna hitam sudah 3 hari. Hasil pengkajian di dapatkan pasien tampak pucat,
mengeluh cepat lelah dan lemah. Pasien mengatakan mual . hasil laboratorium
Hb: 9gr/dl, Ht 37 %, Trombocyt 150 10^3/µl, leucocyt: 10,4510^3/µl, TTV TD:
90/70 mmHg, RR 22/mnt, N: 85x/mnt, temp: 37ºc. Terpasang infus NaCl 0,9 %
500cc/6 jam, inj OMZ 1x40mg, terpasang NGTdengan produksi erah kehitaman,
DPJP Penyakit dalam, DX medis : Anemia e.c hematemesis melena
Situation Identitas pasien : Ny. E, usia 25 tahun.

Tgl masuk : 9 Agustus 2020, hari perawatan ke 2
Diagnosa medis : Anemia e.c hematemesis melena
DPJP : dr. Sp.PD
Masalah keperawatan : Resiko syock hipovolemik
Background DS:
 Pasien mengatakan bab sudah tidak keluar darah.
 Pasien mengatakan mual.
 Pasien mengatakan lelah.
DO :
 Keadaan umum lemah
 Akral hangat
 TTV : TD 100/70 mmHg, N: 85x/mnt, RR:
20x/mnt, Temp 37 ºc.
 Post transfusi darah 500 cc
 Hasil laboratorium:
Hb : 11 gr/dl, Ht : 32 %, trombocyt 180 10^3/µl,
Leucocyt : 10,45 10^3/µl, Gds 120 mg/dl.
 Terpasang NGT produksi 500 cc/24 jam warna
merah pucat.
 Di berikan Clear fluid 50 cc/3 jam dalam 1 shift.
 Dilakukan bilas lambung dengan menggunakan
Dextrose 5% tiap shift.
 Intake 2150cc/24 jam
 Output :
- Urine 1600cc/24 jam
 Balance cairan : - 50 cc
 Therapi :
- Infus NaCl 0,9% /8 jam
- Injeksi OMZ 2x40 mg iv
- Injeksi transamin 3x500 mg iv.
Assesment  Monitor intake output
 Monitor TTV; TD 100/70 mmHg, N:
85x/mnt, RR: 20x/mnt, Temp 37 ºc.
 Kolaborasi pemberian cairan iv
Recommendation  Monitor tanda dan gejala hypovolemi
 Monitor intake dan output cairan iv
( Surtinah ) ( dinas malam )

LAPORAN KEGIATAN INDIVIDU KEPALA RUANGAN
Nama KaRu : Surtinah

Ruangan : Soka Bawah
Tanggal : 11 September 2020
Jumlah Ka Tim. : Ka. Tim 1: Sr Ika Yunniastuti
Ka. Tim 2: Br. Helmi ramdani
Jumlah PP : 1. Sr. Lani
2. Sr. Ulfa
3. Sr. Cahya lisda
4. Sr. Sugesta
Jumlah Klien : 6 Pasien
NO WAKTU KEGIATAN KET
Perencanaan
1 15.00 Operan : Bersama

Konference : Pre/Post KATIM,
WIB
 Menjelaskan mengenai jumlah pasien saat ini PP
Jumlah pasien hari ini 6 pasien dari kapasitas total 6
bed
 Menjelaskan BOR pasien (RPA)
BOR pasien untuk kelolaan saat ini 100 % dengan
perhitungan
( BOR: Jumlah pasien saat ini X 100%
Jumlah tempat tidur
6 X 100% = 100 %
6
 Mengindentifikasi tingkat ketergantungan pasien.
Total pasien hari ini 6 orang pasien, dimana
berdasarkan tingkat ketergantungan minimal care,
parsial care, total care
1. Total Care : 2 pasien
2. Partial Care : 2 pasien
3. Minimal care : 2 pasien
4. Terdiri dari:
 Tn. L 70 tahun, dengan CHF hari ke 5
perawatan di RS, minimal care
 Tn. B, 45 tahun, dengan dengan HIV hari ke 5
perawatan di RS, minimal care
 Tn. R 50 tahun degan STROKE
HAEMORRAGIC total care hari 1perawatan
 Tn. A, 48 tahun, dengan TB Paru ke 1
perawatan di RS, Parsial care
 Tn. Y 27 tahun , dengan fraktur tibia fibula
dextra total care perawatan hari 2
 Tn. E, 25 tahun, dengan Anemia e.c
hematemesis melena hari ke 3 perawatan di RS,
parsial care
Menggunakan rumus douglas 1984

Kebutuhan tenaga sesuai dengan jumlah pasien yang
ada saat ini:
Shift Pagi
- Total care : 0,36 x 2 = 0,72
- Partial care : 0,27 x 2 = 0,54
- Minimal care : 0,17x 2 = 0,34
Shif Sore
- Total care : 0,30 x 2 = 0,6
- Partial care : 0,15 x 2 = 0,30
- Minimal care : 0,14 x 2 = 0,28
Total : 1.18(2 perawat )
Shift Malam
- Total care : 0,20 x 2 = 0,4
- Partial care : 0,07 x 2 = 0,14
- Minimal care : 0,10 x 2 = 0,20
Total : 0,74 ( 1 perwat )
- Mengindentifikasi jumlah ketenagaan diruang
SOKA bawah yaitu:
Jumlah perawat pelaksana 4 orang dan Ka. Tim 2
orang untuk jumlah ketenagaan saat ini kurang
dengan tingkat ketergantungan total 2 pasien,
parsial 2 pasien. Dan minimal care 2 pasien
Merencanakan kebutuhan logistic
- Set TTV
- Infus RL, asering, Nacl 0,9%
- O2 nasal kanul
- Set kateter
- Set Pengambilan spesimen darah
- Set Infus
- Set NGT
- Set Hygine (kapas sublimat dalam kom tertutup ,
perlak dan pengalas, cairan aquades atau
Nacl,Bengkok,Korentang, Sarung tangan steril,pinset
anatomi, Duk steril,Urinebag, plester, dan gunting
verban)
Pengorganisasian
- Menetapkan system penugasan tim dalam
memberikan asuhan keperawatan pada pasien
dengan rentang kendali
- KaTim masing-masing membawahi 2 perawat
pelaksana
KARU
Sr. Surtinah
KATIM I KATIM II
Sr. Ika Yuniastuti Sr. Helmi
PERAWAT PERAWAT
PELAKSANA PELAKSANA
Sr. Ulfa Sr. Cahya
Sr. Lani Sr.Sugesta
2 15.30 Pengarahan
WIB
Supervisi
5. Memberi pengarahan pada ketua tim

Kepala ruangan memberikan pengarahan terhadap
peran dan fungsi ketua tim
6. Memberikan motivasi kepada ketua tim dan perawat
pelaksana
Kepala ruangan memberikan motivasi terkait peran
peran dan fungsi ketua tim dan perawat pelaksana
untuk menjalankan tugasnya dengan sebaik-baiknya
7. Memberi pujian pada staf
Kepala ruangan memberikan pujian kepada ketua tim
dan perawat pelaksana setelah melakukan asuhan
keperawatan dan tindakan keperawatan dengan benar
8. Membimbing/superfisi staf
Kepala ruangan melakukan supervise:
c. Br. Helmi melakukan supervise tentang asuhan
keperawatan yang dibuat pada pasien sayap kiri
d. Sr. Ika Y melakukan supervise tentang asuhan
keperawatan yang dibuat pada pasien sayap kanan
Pengontrolan
3 15.40
Evaluasi Kegiatan
e. Jumlah ketenagaan yang diperlukan untuk ruang SOKA
bawah dengan total pasien kelolaan 6 pasien .
f. Asuhan keperawatan mulai dari pengkajian sampai
intervensi keperawatan
g. Untuk yang dilakukan oleh ketua tim sudah sesuai
dengan standar asuhan keperawatan
h. Peralatan yang digunakan untuk melakukan tindakan
keperawatan sesuai dengan SPO yang ada dirumah sakit
Rencana Tindakan Lanjut (RTL)
e. Merencanakan pengembangan SDM
f. Memberikan reward bagi perawat yang kinerjanya baik
dan senantiasa tersenyum, ramah dan care terhadap
pasien
g. Tetap mengutamakan keselamatan pasien, pencegahan
infeksi rumah sakit dan pelayanan terbaik untuk
kesembuhan pasien
h. Kelengkapan alat kesehatan dan ruangan yang bersih dan
tenang
Mengetahui Kepala Ruangan
Pembimbing klinik
(Ns. Aisyah , S Kep M. Kep) ( Surtinah , S.kep)


NPM 2019740158
Hari Senin : Sabtu, 12-09-2020
A.FUNGSI PERENCANAAN
Jam 15.00 • Menerima serah terima asuhan keperawatan : total pasien : 3 pasien
WIB s/d 49.Tn.Y 27th dgn fraktur tibia fibula dextra perawatan hari ke 3
20.00 WIB 50.Ny. E 25th dengan hematemesis melena rawat hari 4
51.Tn A 48th dengan TB Paru hari rawat 2
• Membagi tugas bersama karu sesuai tingkat ketergantungan
52. Tn.Y : Total Care
53. Ny E: Parsial Care
54. Tn A : Parsial care
• Memimpin conference
c. Tn.Y 27 thn dengan fraktur tibia fibula dextra perawatan hari ke 3
DS :
- Klien mengatakan post KLL sepeda motor vs sepda motor
- Klien mengeluh nyeri luka di kaki kanan
- Klien mengeluh skala nyeri 7
DO :
- Keadaan umum klien sakit sedang
- Kesadaran CM
- GCS 15
- Klien tampak meringis
- Q : nyut nyutan
- R : nyeri terasa diarea kaki kanan
- S : skala nyeri 7
- T : nyeri terasa terus menerus
- TTV :
- TD: 140/90 mmHg
- N: 104 x/menit
- S:36 ° C
- RR: 22x/menit
- Tampak balutan elastic verband post operasi di kaki kanan
- Terapi :
- IVFD asering 500cc/8jam
- Tramadol 3x100mg
d. Ny. E 25 tahun dengan hematemesis melena rawat hari 4

DS :
- Pasien mengatakan bab sudah tidak keluar darah
DO :
57.Akral hangat
58.Post transfusi darah 500 cc
59.Terpasang NGT pro diet
61.Output :
62. Balance cairan +200 cc
63. TTV :
64.TD : 110/80 mmHg
65. RR : 20x/mnt
66. N : 85x /mnt
67.Temp : 36,8ºc.
- Hb 13 gr/dl
- HT. 39%
- Gds ; 120 mg/dl
- Therapy :
- Infus NaCL 0,9% 1000 c / 24 jam
- Injeksi OMZ 1 x 40 mg
e. Tn A 48th dengan TB paru hari rawat 2

DS :
- Klien mengatakan sesak
- Klien mengatakanbatuk kurleb 1 blan & berdahak
- Klien mengatakan demam dan lemas
- Klien mengatakan nafsu makan berkurang
DO :
- Kesadaran CM
- Klien tampak sesak
- Tampak batuk berdahak
- Teraba akral hangat
- TTV
- TD 130/80mmHg
- S 37 ºC
- RR 24x/mnt
- N 90x/mnt
- Saturasi 98%
- Terpasang O2 4liter
- Terpsang infus Nacl 0,9% 500 cc/12 jam
- BB 45kg
- TB 165cm
- Hb : 12,5 gr/dl, Ht: 37%, Trombocyt 23910^3/µl
- Leucocyt 15,0 10^3/µl, LED 30, SGOT 26 U/l, SGPT
12/UL, Nat 130 mEq/l,, K. 44 mEq/l, Cl 102mEq/l,
AGD PH 7,4, pCO2 35 mmHg, pO2 100 mmHg,
HCO3 22.00 mmol/l, BE- 3,00 mmol/l
- Therapy:
- Infus Nacl 0,9 $ /12 jam
- INH 1x400mg/oral/
- Curcuma 3x1 tabet
- Inhalasi ventolin 3x1 respulle
-
d. Tn.Y 27 thn dengan fraktur tibia fibula dextra perawatan hari ke 3
DS :
- Klien mengeluh post KLL sepeda motor vs sepda motor
- Klien mengeluh nyeri luka di kaki kanan
- Klien mengeluh skala nyeri 7
DO :
- Keadaan umum : sakit sedang
- Kesadaran CM
- GCS 15
- Klien tampak meringis
- Q : nyut nyutan
- R : nyeri terasa diarea kaki kanan
- S : skala nyeri 7
T : nyeri terasa terus menerus
- TTV : TD: 140/90 mmHg
- N: 104 x/menit
- S:36 ° C
- RR: 22x/menit
- Tampak balutab elastic verband post operasi di kaki kanan
- Terapi :
- IVFD asering 500cc/8jam
- Tramadol 3x100mg
Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut b.d Agen Pencedera Fisik
Trauma
- Intervensi :
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri.
- Monitor 5 P ( pain, paralyze,pulselessness, paresthesia,
pallor)
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Berikan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa
nyeri.
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik.
-
e. Ny. E 25 tahun dengan hematemesis melena rawat hari 4
DS :
- Pasien mengatakan bab sudah tidak keluar darah
DO :
71.Akral hangat
72.Post transfusi darah 500 cc
73.Terpasang NGT pro diet
75.Output :
- Urine 2000cc/24 jam
76. Balance cairan +200 cc
77. TTV :
78.TD : 110/80 mmHg
79. RR : 20x/mnt
80. N : 85x /mnt
81.Temp : 36,8ºc.
- Hb 13 gr/dl
- HT. 39%
- Gds ; 120 mg/dl
- Therapy :
- Injeksi OMZ 1 x 40 mg
Diagnosa keperawatan : Resiko syock hipovolemik b/d
Intervensi :
- Obsrvasi tanda dan gejala hipovolemi ( frekuensi nadi
meningkat, tekanan darah menurun, turgor kulit menurun,
membrane mukosa kering, volume urine menurun,
hematocrit meningkat, lemas dan haus ).
- Kolaborasi pemberian cairan intravena
- Rencanakan diet peroral
f. Tn A 48th dengan TB paru

DS :
- Klien mengatakan sesak
- Klien mengatakanbatuk kurleb 1 blan & berdahak
- Klien mengatakan demam dan lemas
- Klien mengatakan nafsu makan berkurang
DO :
- Kesadaran CM
- Klien tampak sesak
- Tampak batuk berdahak
- TTV
- TD 130/80mmHg
- S 37 ºC
- RR 24x/mnt
- N 90x/mnt
- Saturasi 98%
- Terpasang O2 4liter
- Terpsang infus Nacl 0,9% 500 cc/12 jam
- BB 45kg
- TB 165cm
- Hb : 12,5 gr/dl, Ht: 37%, Trombocyt 23910^3/µl
- Leucocyt 15,0 10^3/µl, LED 30, SGOT 26 U/l, SGPT
12/UL, Nat 130 mEq/l,, K. 44 mEq/l, Cl 102mEq/l, AGD
PH 7,4, pCO2 35 mmHg, pO2 100 mmHg, HCO3 22.00
mmol/l, BE- 3,00 mmol/l
- Therapy:
- Infus Nacl 0,9 $ /12 jam
- INH 1x400mg/oral/
- Curcuma 3x1 tabet
- Inhalasi ventolin 3x1 respulle
-
-
Diagnosa keperawatan :bersihan jalan nafas tidak efektif b.d
penumpukan sekret
Intervensi
- Berikan O2 4 L/mnt
- Monitor pernafasan (adanya suara tambahan)
- Kolaborasi pemberian bronchodilator : ventolin3x1respulle
Jam 15.00 WIB s/d 1. Menjelaskan tujuan pengorganisasian :
20.00 WIB 13. Mempermudah koordinasi antar pihak dalam kelompok
14. Pembagian tugas sesuai dengan kondisi pasien
15. Agar setiap individu mengetahui apa yang akan dilakukan
16. Efisiensi biaya
18. Mendelegasikan pelaksanaan askep pada anggota tim : ketua tim
mendelegasikan pelaksanaan askep Tn.Y (Total care) kepada
Perawat Pelaksanaan Sr. Cahya ,Ny.E ( Parsial care ) kepada
Perawat pelaksana Sr. Helmi RTn.A ( Total care ) kepada Perawat
pelaksana Sr. Helmi
19. Menjelaskan rincian tugas dalam tim berdasarkan askep : ketua tim
menjelaskan rincian tugas & intervensi untuk dilaksanakan ke
pasien
20. Mengkoordinir kolaborasi bersama tim kesehatan lain : tim
berkolaborasi dengan dokter untuk pelaksanaan terapi medis dan
ahli gizi untuk kebutuhan nutrisi, dan ahli rehabilitasi medis.
f. Jam 18 00 s/d 18.30 : Helmi
g. Jam 18.30 s/d 19.00 : Cahya
Jam 15.00 WIB s/d 7. Memberikan pengarahan kepada anggota tim : ketua tim
20.00 WIB memberikan pengarahan terkait peran dan fungsi anggota tim.
8. Memberikan bimbingan : ketua tim memberikan bimbingan kepada
anggota tim
9. Memberikan informasi : ketua tim memberikan informasi terkait
perkembangan pasien kepada anggota tim
10. Melakukan supervisi pemberian askep
c. Helmi dalam pemberian askep telah baik
d. Cahya dalam pemberian askep telah baik
11. Melibatkan anggota tim sejak awal kegiatan : ketua tim melibatkan
anggota tim dari awal kegiatan sampai dengan selesai
12. Memberikan pujian atau motivasi : ketua tim memberika pujian dan
motivasi kepada ketua tim
Jam 15.00 WIB s/d 7. Memberikan umpan balik pada anggota tim atas pelaksanaan renpra
20.00 WIB : perawat pelaksana telah melakukan peran dan fungsi dengan baik
e. Helmi: telah baik melaksanakan asuhan keperawatan
f. Cahya: telah baik melaksanakan asuhan keperawatan
KETUA TIM
( Surtinah )
Mengetahui:
( Ulfa Deniati S.Kep ) ( Ns. Aisyah, S. Kep, M. Kep )

Surtinah-Laporan Harian Mankep

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surtinah-Laporan Harian Mankep

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KEGIATAN INDIVIDU

PROGRAM STUDI NERS

Bulan : Agustus - September

Kepala ruangan, T : Ketua Tim, P : Pelaksana Keterangan:

- Praktik manajemen menggunakan metoda penugasan tim

Mengetahui: Jakarta, 24 Agustus 2020

Pembimbing Ketua Kelompok

(Ns. Aisyah, SKep.MKep) (Ika Yunniastuti)

B. Tugas Pokok dan Tanggung Jawab

b. Pengorganisasian dan ketenagaan.

e. Gaya kepemimpinan yang bisa di terapkan demokratik, otokratik, pseudo

HARI : SELASA, 25-08-2020

Situation Pasien Tn G, usia 51 tahun xsaat ini pasien

Dx : colic renal kanan

2. Tn.J , 37 tahun, Pasien dokter Y, masuk RS dengan keluhan deman sudah 5

Situation Pasien Tn J usia 37 tahun, sa,at ini Pasien

Diagnosa medis : viral infection

Recommendation DX : Hipertemi b.d proses penyakit.

Yang menyerahkan Yang menerima

( Surtinah ) ( Dinas malam )

a. Ny. J 37 tahun dengan viral infection hari

b. Tn K 52 tahun dengan GED hari rawat 3

Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut

Diagnosa keperawatan : Hipertermi b.d

c. Tn K 52 tahun dengan GED berat

Diagnosa keperawatan Hipovolemia b.d

Jam 15.00 s/d 1. Menjelaskan tujuan pengorganisasian :

Jam 15.00 s/d 20.00 1. Menjelaskan tujuan pengorganisasian

( Ulfa Deniati S.Kep ) ( Ns. Aisyah, S. Kep, M

Situation Tn. M usia 27 tahun, pasien dokter R di rawat hari 1

Diagnosa medis : observasi febris DHF

 Monitor suhu minimal 2 jam

( Surtinah, S. Kep) ( Dinas malam )

Situation Tn. C usia 54 tahun, diagnose medis sp hypertropi

Recomendation Diagnosa keperawatan :

 Lakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh

Yang menyerahkan Yang menerima

( Surtinah, S.Kep ) ( dinas malam )

Nama KaRu : Sr. Surtinah

Ruangan : SOKA BAWAH

Tanggal : 28 Agustus 2020

JumlahKa Tim. : Ka. Tim 1: Br. Helmi Ramdani

Jumlah PP : 1. Sr. Lani Rif”a Triyani

4. Sr. Cahya Lisda

N WAK KEGIATAN KET

5. Mengindentifikasi jumlah ketenagaan diruang Soka Bawah yaitu:

7. Menjelaskan POA (Planning Of Action)

Br. Helmi Sr. Ika Y

PERAWAT PELAKSANA PERAWAT PELAKSANA

Mengetahui Kepala ruangan

( Ns. Aisyah, S.Kep. M.kep) ( Surtinah, S. Kep)

Hari/ Tanggal : Sabtu,29 Agustus 2020

Nama : Surtinah (KATIM SAYAP KIRI)

 Turgor kulit baik

- Sanmol tab 3x500 mg

b. Tn. C ( diagnosa medis: Sp prostat hipertropi hari ke 4, post

 Terpasang triway cateter

c. Tn. H diagnosa medis DM perawatan hari ke 3

 Keadaan umum: sakit sedang

 NGT dan DC sudah di aff

 Insulin injeksi 3x10 unit

4. Menyusun rencana perawatan

 Turgor kulit baik