17 September 2020 ASUHAN

KEPERAWATAN
LANSIA DENGAN
HIPERTENSI

IKA YUNNIASTUTI
2019740122 1
 PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
Jl. Cempaka Putih Tengah I No. I Jakarta Pusat Telp/Fax : (021) 42802202
================================================================
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN

1. Data demografi

Nama Klien : Ny. A Pendidikan : Madrasah

Umur : 61 tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Betawi
Agama : Islam
Status Marital : Menikah
Alamat Rumah : Bambu Apus, Jakarta Timur

Telpon :-
Hobby/minat : Memasak

2. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit Yang Pernah Diderita
Diabetes, kemudian hipertensi

b. Status Kesehatan Setahun Lalu

Tidak ada

c. Status Kesehatan 5 Tahun Lalu

Klien pernah mengalami fraktur humerus dextra, diabetes sejak 4 tahun yang lalu, dan
hipertensi sejak 3 tahun yang lalu

2
3. Status Kesehatan
a. Keluhan/Masalah Kesehatan Saat Ini
Jika tidak minum obat, klien merasa pusing. Klien mengatakan pusing nya nyut nyutan
pada kepala dan leher, skala nyeri 3, klien mengatkan keluhan sudah 3 tahun yang lalu
namun hilang timbul. Klien mengatakan pandangannya sudah agak buram

b. Pengetahuan Tentang Penyakit Yang Diderita Dan Cara Perawatannya

Klien mengetahui bahwa hipertensi merupakan tekanan darah tinggi, klien mengetahui
cara perawatan hipertensi yaitu dengan membatasi asupan garam

4. Kebiasaan sehari-hari:
a. Istirahat / Tidur
Klien tidur siang 1 jam/hari. Lama tidur malam 8 jam/hari. Klien mengatakan sulit
tidur. Tidak ada kebiasaan sebelum tidur.

b. Nutrisi
Klien makan 3x/hari. Nafsu makan baik. Menghabiskan 1 porsi makanan. Tidak ada
makanan yang tidak disukai dan yang membuat alergi. Tidak ada makanan pantangan
dan makanan diet. Tidak ada pengggunaan obat-obatan sebelum makan. Tidak ada
penggunaan alat bantu makan.

c. Kebersihan Diri
Klien mandi 3x sehari

d. Spiritual
Klien menjalankan sholat fadhu 5x sehari

3
5. Pemeriksaan Fisik (head to toe atau Persistem dengan cara Inspeksi, Auskultasi,
Palpasi, Perkusi)
a. Kepala: (mata, telinga, hidung dan sinus, mulut dan gigi, tenggorok, leher)
 Rambut
Bersih, tidak ada benjolan, sudah beruban
 Mata
Simetris, konjungtiva an anemis, sklera an ikterik, pupil isokor, penglihatan agak
buram
 Hidung
Bersih, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung
 Telinga
Bersih, tidak ada tinitus, pendengaran menurun

b. Leher
Nadi karotis teraba kuat, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, dan tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid

c. Dada
 Dada
Simetris, tidak ada retraksi dinding dada
 Paru Paru
Suara nafas vesikuler, RR 21 x/menit, irama regular, tidak menggunakan otot
bantu nafas
 Jantung
Pulsasi jantung teraba kuat, bunyi jantung normal lub dub, tidak ada bunyi jantung
tambahan ( gallop,murmur).

d. Abdomen
Tidak ada distensi abdomen, bising usus 10x/menit

4
 e. Muskuloskeletal
Kekuatan Otot
5555 5555

5555 5555

f. Tanda Vital
TD : 140/80 mmHg
N : 8-x/menit
RR : 20x/menit
S : 36˚C
g. Berat dan tinggi badan
BB : 59 kg
TB : 156 cm

Terapi Farmakologi
Amlodipine 1x5 mg

Pengkajian Status Kognitif

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -
√ - 1. Tanggal berapa hari ini? 17 Sept 2020
√ 2. Hari apa sekarang ini? (hari, tanggal, tahun) Kamis, 17 sep 20
√ 3. Apa nama tempat ini? Bambu apus
4. Berapa nomor telpon Anda? -
√ Dimana alamat Anda? (tanyakan hanya bila klien tidak Bambu apus
4a. mempunyai telepon)
√ 5. Berapa umur Anda? 61 thn
√ 6. Kapan Anda lahir? 29-12-1959
√ 7. Siapa presiden Indonesia sekarang? Jokowi
√ 8. Siapa presiden sebelumnya? Lupa
√ 9. Siapa nama kecil ibu Anda? Meong
√ Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka 17, 14
10.
baru, semua secara menurun
Jumlah kesalahan total
Hasil : Fungsi intelektual ringan
PENGKAJIAN RISIKO JATUH

5
Nilai 1 : Jika klien menunjukkan kondisi di bawah ini
Nilai 0 : Jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini

Komponen Langkah Kriteria Nilai

utama dalam
bergerak
Perubahan Mata dibuka Tidak bangun dari tempat duduk
posisi/gerakan Bangun dari kursi dengan satu gerakan, tetapi
keseimbangan mendorong tubuhnya keatas dengan
tangan atau bergerak ke depan kursi 0
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat
berdiri pertama kali

Duduk ke kursi Menjatuhkan diri ke kursi, tidak

duduk ditengah kursi 0

Menahan dorongan Pemeriksa mendorong sternum

pada sternum (perlahan-lahan sebanyak 3 kali).
Klien menggerakkan kaki,
memegang objek untuk dukungan, 0
kaki tidak menyentuh sisi-sisinya

Mata ditutup Kriteria sama dengan kriteria untuk

Bangun dari kursi mata terbuka 0

Duduk ke kursi Kriteria sama dengan kriteria untuk

mata terbuka 0

Menahan dorongan Kriteria sama dengan kriteria untuk

pada sternum mata terbuka 0
Perputaran leher Menggerakkan kaki, memegang
obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya, keluhan

6
 vertigo, pusing atau keadaan tidak 0
stabil

Gerakan Tidak mampu untuk menggapai

menggapai sesuatu sesuatu dengan bahu fleksi max, 0
sementara berdiri pada ujung-ujung
jari kaki tidak stabil, memegang
sesuatu untuk dukungan

Membungkuk Tidak mampu membungkuk untuk

mengambil objek-objek kecil dari
lantai, memegang objek untuk bisa
berdiri, memerlukan usaha-usaha 1
multiple untuk bangun

Gaya berjalan dan Minta klien untuk Ragu-ragu tersandung, memegang

gerak berjalan ke tempat objek untuk dukungan
yang ditentukan 1

Ketinggian langkah Kaki tidak naik dari lantai secara

kaki (saat berjalan) konsisten (menggeser atau menyeret
kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi 0
(>50 cm)

Kontinuitas Setelah langkah-langkah awal,

langkah kaki langkah-langkah menjadi tidak
(diobservasi dari konsisten, memulai mengangkat satu 1
sampinG klien) kaki sementara yang lain menyentuh
tanah

Kesimetrisan Tidak berjalan pada garis lurus,

langkah bergelombang dari sisi ke sisi
(diobservasi dari 1

7
 samping klien)

Penyimpangan Tidak berjalan pada garis lurus,

jalur pada saat bergelombang dari sisi ke sisi
berjalan
(diobservasi dari 1
belakang klien)

Berbalik Berhenti sebelum berbalik, jalan

sempoyongan, bergoyang, 1
memegang obyek untuk dukungan

6
Total Score :

0-5 : Resiko jatuh rendah

6-10 : Resiko jatuh sedang
11-15 : Resiko jatuh tinggi

8
DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. DS :  TTV :
 Klien mengatakan sakit kepala jika tidak minum obat TD : 140/80 mmHg
 klien mengatakan nyeri berkurang jika minum obat N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
 Klien mengatakan matanya sudah sedikit buram
S : 36˚C
 P: hipertensi
Q : nyut nyutan
R : kepala dan leher
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul sejak 3 tahun lalu

 Terapi obat amlodipine 5 mg 1x1

 Aktivitas klien mandiri namun sangat perlahan
 Tidak memakai alat bantu saat berjalan
Klien tidak menggunakan kacamata
Diagnosa Keperawatan

Data ( DS dan DO) Masalah Keperawatan Etiologi

1. DS :
 Klien mengatakan sakit kepala jika tidak Nyeri Kronis Peningkatan tekanan vaskuler serebral
minum obat
 klien mengatakan nyeri berkurang jika
minum obat
DO :
 TTV :
TD : 140/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36˚C
 P: hipertensi
Q : nyut nyutan
R : kepala dan leher
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul sejak 3 tahun lalu
Terapi obat amlodipine 5 mg 1x1

2. DS :
 Resiko Jatuh Penurunan Fungsi Penglihatan
 Klien mengatakan matanya sudah sedikit
buram

DO :
 Aktivitas klien mandiri namun sangat
perlahan
 Tidak memakai alat bantu saat berjalan
 Klien tidak menggunakan kacamata
Intervensi Keperawatan

Rencana Keperawatan
Dx. Keperawatan, Tujuan
No Tanggal &
dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf
Jam
1. Nyeri Kronis b.d peningkatan 18 September 1. Monitor keadaan umum klien dan TTV
2020
tekanan vaskuler serebral 2. Monitor tingkat nyeri klien
3. Berikan tindakan non farmakologi seperti teknik relaksasi
Setelah dilakukan asuhan otot progresif
keperawatan selama 1x24 jam 4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat amlodipin
Ika Y
diharapkan nyeri berkurang 1x5mg
dengan kriteria hasil :
1. K
lien tampak rileks
2. K
lien mampu mengontrol
nyeri

2. Risiko Jatuh b.d penurunan fungsi 18 September 1. Hitung risiko jatuh menggunakan skala
2020
penglihatan 2. Anjurkan klien menempatkan barang- barang pada
tempat yang aman dan mudah dijangkau Ika Y
Setelah dilakukan asuhan 3. Anjurkan klien menggunakan alas kaki yang tidak
keperawatan selama 1x24 jam licin untuk meminimalisir terjadinya jatuh
diharapkan cedera tidak terjadi 4. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
 dengan kriteria hasil : keseimbangan tubuh
1. Mampu meminimalkan
terjadinya resiko jatuh
2. Mampu memodifikasi
lingkungan yang aman

IMPLEMENTASI
NO IMPLEMENTASI RESPON KLIEN
DX
1 1. Memonitor keadaan umum RS :
klien dan TTV Klien mengatakan tidak pusing
RO :
TTV : TD : 140/90 mmHg
N : 87 x/menit
S : 36˚C
RR : 21 x/menit
RO:
2. Memonitor tingkat nyeri P: hipertensi
klien Q : nyut nyutan
R : kepala dan leher
S : skala nyeri 1
 T : hilang timbul sejak 3 tahun lalu

RS :
Klien mengatakan tidak lelah
3. Memberikan tindakan non Klien mengatakan mengerti
farmakologi seperti teknik relaksasi otot RO :
progresif Klien tampak rileks
Klien mampu melakukannya dengan baik
Klien tidak merasa kelelahan

RS :
Klien mengatakan minum obat rutin

4. Berkolaborasi dengan dokter

dalam pemberian obat amlodipin 1x5mg

2 1. Menghitung risiko RO :
jatuh menggunakan skala Skala hendrich : 6 (risiko jatuh sedang)

RS : klien mengatakan mengerti anjuran perawat menempatkan barang2 pada

2. Mengajurkan klien tempat yg aman
untuk menempatkan barang barang pada
tempat yang aman dan mudah dijangkau
3. Menganjurkan klien RS :
menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk Klien mengatakan mengerti anjuran perawat untuk menggunakan alas kaki yg
meminimalisir terjadinya jatuh tidak licin
Klien mengatakan dirumah pakai sandal yang tidak licin
4. Menganjurkan RS :
berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan Klien mengatakan mengerti dan dilakukannya sambil olahraga
tubuh
EVALUASI
NO DX SOAP
1 S:
Klien mengatakan tidak pusing
Klien mengatakan tidak lelah setelah melakukan teknik relaksasi otot progresif
Klien mengatakan mengerti teknik relaksasi otot progresif
Klien mengatakan minum obat rutin

O:
TTV : TD : 140/90 mmHg
N : 87 x/menit
S : 36˚C
RR : 21 x/menit
P: hipertensi
Q : nyut nyutan
R : kepala dan leher
S : skala nyeri 1
T : hilang timbul sejak 3 tahun lalu

A : Nyeri kronis
P : Intervensi dihentikan
S:
Klien mengatakan mengerti anjuran perawat untuk memakai alas kaki yang tidak licin
Klien mengatakan dirumah pakai sandal yang tidak licin
Klien mengatakan mengerti dan dilakukannya sambil olahraga

O:
Skala hendrich : 6 (risiko jatuh sedang)

A : Risiko Jatuh

P : Intervensi dihentikan
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi 1. Jakarta. DPP PPNI.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Edisi 1. Jakarta. DPP PPNI.