PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Jl. Cempaka Putih Tengah I No. I Jakarta Pusat Telp/Fax : (021) 42802202
================================================================
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
A. PENGKAJIAN
1. Data demografi
Nama Klien : Ny. N
Umur : 71 tahun Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan lalu : IRT
Suku : Sunda Pekerjaan sekarang : IRT
Agama : Islam
Status marital : -
Alamat rumah : Jl. Papanggo IV no. 88, Warakas, Tanjung Priok, Jakarta Utara
Telpon :-
Hobby/minat : Bermain bersama cucu

2. Riwayat Kesehatan:
a. Penyakit yang pernah diderita: (kapan, sebab kambuh)
Pasien mengatakan sering sakit maag dan sering kambuh
b. Status kesehatan setahun lalu:
Pasien mengatakan pernah dirawat karna maagnya 2 tahun yang lalu
c. Status kesehatan 5 tahun lalu:
Pasien mengatakan jarang sakit, dan 2 tahun ini pernah dirawat di RS.

3. Status kesehatan
a. Keluhan/masalah kesehatan saat ini :
Pasien mengatakan sekarang sering susah tidur, kadang pusing, badan sering pegal-
pegal. 2 bulan yang lalu pasien pernah berobat ke poli penyakit dalam dan baru
mengetahui pasien memiliki hipertensi.
b. Pengetahuan tentang penyakit yang diderita dan cara perawatannya:
Pasien mengatakan baru mengetahui penyakit hipertensinya 2 bulan yang lalu. Karena
mengetahui memiliki penyakit hipertensi, pasien mulai mengurangi makanan tinggi
garam.
4. Kebiasaan sehari-hari:
a. Istirahat/tidur:
Pasien mengatakan tidurnya sering terganggu. Pasien mengatakan tidur mulai jam
21.00 sampai jam 04.30.
b. Nutrisi (makan dan minum):
Pasien mengatakan makan minumnya baik. Pasien biasanya sarapan roti dan susu
pada pagi hari dan makan nasi siang dan menjelang malam.
c. Kebersihan diri:
Pasien megatakan mandi 2 kali sehari. Mencuci rambut 1kali 2 hari
d. Spiritual:
Pasien mengatakan melaksanakan sholat 5 waktu dalam sehari.

5. Aktivitas sehari-hari:
 Kegiatan:
Pasien mengatakan kegiatan sehari- hari yaitu mengasuh cucunya dan memasak.

6. Psikososial:
Kondisi psikologis pasien baik, tampak pasien sering bercengkramah dengan tetangga
di samping rumah.

7. Pemeriksaan fisik (head to toe atau persistem dengan cara inspeksi, auskultasi,
palpasi dan perkusi):

a. Kepala: (mata, telinga, hidung dan sinus, mulut dan gigi, tenggorok, leher)
I : mata tidak anemis, ada lingkaran hitam disekitar mata, mulut bersih, mukosa bibir
lembab
P : tidak ada benjoran dikepala
b. Dada: payudara, paru, jantung
I : tidak ada kelainan
c. Abdomen: gastrointestinal, perkemihan, genitoreproduksi
I : tidak ada kelainan
P : tidak ada nyeri tekan
d. Muskuloskeletal:
 I : tidak ada kelainan
P : tidak ada pembengkakan
e. Tanda vital:
TD : 159/ 82 Nadi : 89x/ menit RR : 18 Suhu : 36, 50C
f. Berat dan tinggi badan:
BB : 68 kg TB : 145 cm

Keterangan:
1. Identifikasi masalah emosional :
a. Pertanyaan tahap I
- Apakah klien mengalami sukar tidur ?
Ya
- Apakah klien sering merasa gelisah
Ya (kadang-kadang)
- Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?
Tidak
- Apakah klien sering was-was atau khawatir ?
Ya

b. Pertanyaan tahap II (Lanjutkan ketahap 2 bila minimal ada satu jawaban

“ya” pada tahap I)
- Keluhan lebih dari 3 bulan/lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
Ya
- Ada masalah atau banyak pikiran ?
Klien sering memikirkan keadaan cucu dan anak-anaknya
- Ada gangguan/masalah dengan keluarga klien ?
Tidak
- Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ?
Tidak menggunakan obat
- Cenderung mengurung diri ?
Tidak
Jika ada minimal 1 jawaban “ya” maka : masalah emosional (+)
Masalah emosisonal klien : (+)
2. Pengkajian Fungsional Klien
Kartz Indeks
A. Mandiri dalam makan, kontinensia √
(BAB/BAK), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah, dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu
fungsi diatas
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu
fungsi yang lain
D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian,
dan satu fungsi yang lain
E. Mandiri kecuali mandi, berpakaian,
ke toilet, dan salah satu fungsi yang lain
F. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet,
berpindah dan salah satu fungsi yang lain
G. Ketergantungan semua fungsi di atas
H. Lain-lain

3. Pengkajian Status Mental Gerontik

Nilai 1 : Jika klien menunjukkan kondisi di bawah ini
Nilai 0 : Jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini

Komponen Langkah Kriteria Nilai

utama dalam
bergerak
Perubahan Mata dibuka Tidak bangun dari tempat
posisi/gerakan Bangun dari duduk dengan satu gerakan,
keseimbangan kursi tetapi mendorong tubuhnya
keatas dengan tangan atau 0
bergerak ke depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil
 pada saat berdiri pertama
kali

Duduk ke Menjatuhkan diri ke kursi,

kursi tidak duduk ditengah kursi 0

Menahan Pemeriksa mendorong

dorongan pada sternum (perlahan-lahan
sternum sebanyak 3 kali). Klien
menggerakkan kaki, 0
memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya

Mata ditutup Kriteria sama dengan

Bangun dari kriteria untuk mata terbuka 0
kursi

Duduk ke Kriteria sama dengan

kursi kriteria untuk mata terbuka 0

Menahan Kriteria sama dengan

dorongan pada kriteria untuk mata terbuka 0
sternum

Perputaran Menggerakkan kaki,

leher memegang obyek untuk
dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya, 0
keluhan vertigo, pusing atau
keadaan tidak stabil

Gerakan Tidak mampu untuk

menggapai menggapai sesuatu dengan 0
sesuatu bahu fleksi max, sementara
berdiri pada ujung-ujung
 jari kaki tidak stabil,
memegang sesuatu untuk
dukungan

Membungkuk Tidak mampu

membungkuk untuk
mengambil objek-objek
kecil dari lantai, memegang 1
objek untuk bisa berdiri,
memerlukan usaha-usaha
multiple untuk bangun

Gaya berjalan Minta klien Ragu-ragu tersandung,

dan gerak untuk berjalan memegang objek untuk
ke tempat dukungan 0
yang
ditentukan

Ketinggian Kaki tidak naik dari lantai

langkah kaki secara konsisten (menggeser
(saat berjalan) atau menyeret kaki), 0
mengangkat kaki terlalu
tinggi (>50 cm)

Kontinuitas Setelah langkah-langkah

langkah kaki awal, langkah-langkah
(diobservasi menjadi tidak konsisten, 0
dari sampinh memulai mengangkat satu
klien) kaki sementara yang lain
menyentuh tanah

Kesimetrisan Tidak berjalan pada garis

langkah lurus, bergelombang dari
(diobservasi sisi ke sisi 0
dari samping
 klien)

Penyimpanga Tidak berjalan pada garis

n jalur pada lurus, bergelombang dari
saat berjalan sisi ke sisi
(diobservasi 0
dari belakang
klien)

Berbalik Berhenti sebelum berbalik,

jalan sempoyongan, 1
bergoyang, memegang
obyek untuk dukungan

2
Total Score :

0-5 : Resiko jatuh rendah

6-10 : Resiko jatuh sedang
11-15 : Resiko jatuh tinggi

ANALISA DATA
DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS: Nyeri akut Peningkatan tekanan
vascular Cerebral
- Pasien mengtakan sering
pusing kalau banyak
pikiran
- Pasien mengatakan saat
pusing membuat
badannya lemas
- Pasien mengatakan
sering sakit kepala
- Pasien mengatakan baru
mengetahui
Hipertensinya 2 bulan
yll.
DO:

- TD : 159/ 82 Nadi :
89x/ menit RR : 18
Suhu : 36, 50C
- P : dikepala
Q : seperti di tusuk-
tusuk
R : nyeri pada daerah
kepala
S : skala nyeri 3
T : saat badan terasa
capek dan saat banyak
pikiran
DS: Gangguan pola tidur Kurangnya control tidur

- Pasien mengtakan sering

pusing kalau banyak
pikiran
- Pasien mengatakan
sering terbangun pada
saat tidur malam
- Pasien mengatakan
selama tidur malam
klien dapat 3 s.d 4 kali
 terbangun dari tidurnya
- Pasien mengatakan
jarang tidur siang
- Pasien mengatakan
hanya 4 jam saja
tidurnya pulas.
DO:

- TD : 159/ 82 Nadi :
89x/ menit RR : 18
Suhu : 36, 50C
- Terlihat ada lingkarann
hitam di sekitar mata

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular Cerebral

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Kurangnya control tidur

PERENCANAAN
DX TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
HASIL
Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi
dengan peningkatan keperawatan diharapkan masalah  lokasi, karakteristik,
tekanan vascular
nyeri teratasi. durasi, frekuensi,
Cerebral
kualitas, intensitas
Kriteria Hasil :
nyeri
1. Skala nyeri berkurang  Identifikasi skala nyeri
tidak terasa kembali  Identifikasi respon
2. Mampu mengontrol nyeri nyeri non verbal
3. Menyatakan rasa nyaman  Identifikasi faktor
setelah nyeri berkurang yang memperberat dan
memperingan nyeri
 2. Terapeutik
 Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri (teknik relaksasi
otot progresif)
3. Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyri secara mandiri

Gangguan pola tidur Keadekuatan kuantitas dan 1. Observasi

berhubungan dengan kualitas tidur
Kurangnya control
tidur Kriteria Hasil:
a. Keluhan sulit tidur
membaik
b. Keluhan sering terrjaga
teratasi
c. Keluhan tidak puas tidur
ttidak ada lagi
d. Keluhan pola tidur
berubah teratasi
e. Keluhan istirahat yang
tidak cukup dapat teratasi
- Identifikasi pola aktifitas
dan tidur
- Identifikasi faktor
pengganggu tidur (fisik/
psikologis)
2. Terapeutik
- Modifikasi linkungan
- Batasi waktu tidur siang
- Fasilitasi menghilangkan
sters sebelum tidur
3. Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit

IMPLEMENTASI
NO
IMPLEMENTASI RESPON KLIEN
DX
1. 1. Mengkaji tingkat nyeri, perhatikan lokasi, - Klien mengatakan
 intensitas, dan lamanya nyeri nyeri pada kepala
dan tenggkuk
- Klien mengatakan
nyeri terasa hilang
timbul

2. Mempertahankan tirah baring - Klien mengatakan

sering tidur
terganggu karena
nyeri

- Klien mengatakan
3. Mengajarkan klien tehnik relaksasi otot
paham tentang
progresif
teknik relaksasi otot
progresif dan akan
sering mencobanya

2. 1. Mengidentifikasi pola aktifitas dan tidur - Pasien mengatakan

saat tidur malam
sering terbangun

2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur - Pasien mengatakan

(fisik/ psikologis) susah tidur karna
memikirkan masalah
keluarga

- Pasien mengatakan
3. Memodifikasi linkungan
lingkungan tempat
tidurnya berisik
karna suara cucunya
saat terbangun
 4. Membatasi waktu tidur siang - Pasien mengatakan
jarang tidur siang
5. Memfasilitasi menghilangkan sters sebelum
tidur - Pasien mengatakan
ketika pikiran
banyak biasanya
pasien banyak
berzikir
6. Melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (pengaturan posisi) - Pasien mengatakan
nyaman
menggunakan bantal
yang tinggi untuk
7. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama tidur
sakit - Pasien mengatakan
paham bahwa
istirahat yang cukup
bisa mempercepat
kesembuhannya.

EVALUASI
NO DX SOAP
I S:
- Klien mengatakan lebih rileks dan mengatakan paham dengan yang
dijalaskan
O:
- Klien tampak lebih rileks, klien tampak mempraktekkan kembali apa
yang sudah dijelaskan
- TD : 140/ 90 N: 87 Suhu : 36, 3 RR: 18
A:
 - Masalah teratasi
P:
- Menganjurkan klien untuk latihan mandiri
II S:
- Klien mengatakan paham dengan yang dijalaskan
O:
- Klien tampak sering bertanya tentang cara menghindari gangguan pada
tidurnya
- TD : 140/ 90 N: 87 Suhu : 36, 3 RR: 18
A:
- Masalah teratasi
P:
- Menganjurkan klien untuk menciptakan lingkungan yang nyaman saat
tidur malam klien

WOC