LAPORAN PENDAHULUAN

JUDUL: KEHAMILAN GANDA (GEMELLI)

Oleh : Tutut Handayayani, S. Kep

1. Kasus
Kehamilan Ganda atau Gemeli
2. Proses terjadinya masalah
a. Pengertian
Kehamilan multipel (multiple pregnancy) adalah suatu kehamilan dengan
dua janin atau lebih. Sering disebut juga sebagai kehamilan kembar (twin
pregnancy). Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian baik bagi klien, dokter,
perawat, bidan maupun masyarakat pada umumnya
Ibu yang melahirkan bayi kembar akan lebih banyak membutuhkan
dukungan, baik itu secara lahiriah maupun jasmaniah. Kehamilan kembar
memang beresiko terhadap persalinan yang lebih besar dibanding kehamilan
tunggal. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin tinggi resiko
yang akan ditanggung ibu. Namun, dengan segala risiko tersebut yang penting,
rajin berkonsultasi ke dokter dan ikuti semua saran kesehatan bagi kehamilan dan
persalinan kembar untuk mencegah segala kemungkinan
Wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian
khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin. Ada beberapa
jenis kehamilan ganda, antara lain :
1) Kembar dizigotik atau fraternal (DZ)
Kembar dizigotik (dikenal sebagai "kembar non-identik") terjadi karena
zigot-zigot yang terbentuk berasal dari sel telur yang berbeda. Terdapat lebih
dari satu sel telur yang melekat pada dinding rahim yang terbuahi oleh sel-
sel sperma pada saat yang bersamaan. Pada manusia, proses ovulasi kadang-
kadang melepaskan lebih dari satu sel telur matang ke tuba fallopi yang
apabila mereka terbuahi akan memunculkan lebih dari satu zigot.
Kembar dizigotik secara genetik tidak berbeda dari saudara biasa dan
berkembang dalam amnion dan plasenta yang terpisah. Mereka dapat
memiliki jenis kelamin yang berbeda atau sama.
Kajian juga menunjukkan bahwa bakat melahirkan kembar DZ
diwariskan kepada keturunannya (bersifat genetik), namun hanya keturunan
 perempuan yang mampu menunjukkannya (karena hanya perempuan/betina
yang dapat mengatur pengeluaran sel telur). Istilah kembar dampit diberikan
bagi anak kembar dengan kelamin berbeda.
2) Kembar monozigotik atau identik (MZ)
Kembar monozigotik terjadi ketika sel telur tunggal terbuahi dan
membentuk satu zigot (monozigotik). Dalam perkembangannya, zigot
tersebut membelah menjadi embrio yang berbeda. Kedua embrio
berkembang menjadi janin yang berbagi rahim yang sama. Tergantung dari
tahapan pemisahan zigot, kembar identik dapat berbagi amnion yang sama
(dikenal sebagai monoamniotik) atau berbeda amnion. Hasil akhir dari
proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan
terjadi, dengan uraian sebagai berikut :
- Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah
pembuahan, maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan
terjadi dan kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan
terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang
menyatu.
- Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio
akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan
chorion bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar
diamnionik, monochorionik.
- Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah
terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan
kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik,
monochorionik.
- Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng
embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan
terbentuk kembar yang menyatu.
Lebih jauh lagi, kembar identik bukan monoamniotik dapat berbagi
plasenta yang sama (dikenal dengan monokorionik, monochorionic) atau
tidak. Semua kembar monoamniotik pasti monokorionik. Berbagi amnion
yang sama (atau amnion dan plasenta yang sama) dapat menyebabkan
komplikasi dalam kehamilan. Contohnya, tali pusar dari kembar
 monoamniotik dapat terbelit sehingga mengurangi atau mengganggu
penyaluran darah ke janin yang berkembang.
Kembar MZ selalu berkelamin sama dan secara genetik adalah sama
(klon) kecuali bila terjadi mutasi pada perkembangan salah satu individu.
Tingkat kemiripan kembar ini sangat tinggi, dengan perbedaan kadang-
kadang terjadi berupa keserupaan cerminan. Perbedaan terjadi pada hal
detail, seperti sidik jari. Bila individu beranjak dewasa, tingkat kemiripan
biasanya berkurang karena pengalaman pribadi atau gaya hidup yang
berbeda.
3) Superfekundasi
Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada
ovulasi yang sama pada dua koitus yang dilakukan dengan jarak waktu
pendek. Kehamilan kembar ini sukar dibedakan dengan kehamilan kembar
dizigotik
4) Superfetasi
Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau
beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia
belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda.
b. Penyebab
Bangsa, herediter, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap
kehamilan kembar yang berasal dari dua telur. Juga obat klomid dan hormon
gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan
menyebabkan kehamilan dizigot. Faktor-faktor tersebut dan mungkin faktor
lain dan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya dua atau lebih folikel
de graf atau terbentuknya dua ovum atau lebih dalam satu folikel.
Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika
telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari stau dan jika semua embrio
yang kemudian dimasukkan kedalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang
lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa,
herediter, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya
kehamilan kembar itu. Diperkirakan disini sebabnya adalah faktor
penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor penghambat
yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk, menghasilkan
kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta seperti
 kehamilan kembar dizigot. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula
tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar
dengan 2 amnion sebelum primitive streak tampak, maka kan terjadi
kehamilan kembar denagan satu amnion. Setelah primitive streak terbentuk,
maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.
c. Patofisiologis
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati
batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan
kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat
lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet
1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat
plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion
yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik.
Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa
monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar
dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau
kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan
sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat.
Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar
pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester
1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan
kehamilankehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal
adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan
darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih
banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.
Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional
lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada
kehamilan tunggal, yang menimbulkan” anemia fisiologis” yang lebih nyata.
Kadar haemoglobin. kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20
minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal,
cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung
serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan
janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama
kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan
 berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi
akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali
berlebihan, yaitu hidramnion akut.
Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta
pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian
diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat
menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.
Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi
ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar
kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin
plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal setelah
persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat
dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk
memungkinkan kehamilan Berbagai macam stress kehamilan serta
kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius
hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar
d. Tanda dan gejala
1) Pertumbuhan janin kembar
a) Berat badan 1 janin kehamilan kembar rata – rata 1000 gram lebih
ringan dari jenis tunggal
b) Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gram,
triplet dibawah 2000 gram, kuadriplet 1500 gram, dan quintuplet
dibawah 1000 gram
c) Berat badan masing – masing janin dari kehamilan kembar tidak sama,
umumnya berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena
pembegian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang
tumbuh dari yang lainnya
d) Pada kehamilan kembar dizigotik:
Dapat terjadi janin yang satu meninggal dan janin yang lain tumbuh
sampai cukup bulan. Janin yang mati bisa diresorbsi ( Kalau pada
kehamilan muda ), atau pada kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih
yang disebut fetus papyraseus atau kompresus.
e) Pada kehamilan kembar monozogotik :
 Pembuluh darah janin yang satu beranastomis dengan janin yang
lainnya, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk
menghindari pendarahan. Karena itu janin yang satu dapat terganggu
pertumbuhannya dan menjadi monstrum, seperti akardiakus dan
kelainan lainnya. Dapat terjadi sindroma transfuse fetal : pada janin
yang mendapat darah lebih banyak terjadi
hidramnion,polisitemia,oedema, dan pertumbuhan yang baik.
Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami,
dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah.
2) Letak pada presentasi janin
Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi
kedua janin. Begitu pula letak janin kedua, dapat berubah setelah janin
pertama lahir, misalnya : dari letak lintang dapat berubah menjadi letak
sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presantasi dan
posisi bisa terjadi. Yang paling sering di jumpai adalah :
- Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala ( 44-47%)
- Letak membujur, presentasi kepala bokong ( 37-38%)
- Keduanya presentasi bokong ( 8-10 )
- Letak lintang dan presentasi kepala ( 5-5,3%)
- Letak lintang dan presentasi bokong ( 1,5-2%)
- Dua-duanya letak lintang ( 0,2-0,6%)
- Letak dan presentasi “69” adalah letak yang berbahaya, karena
dapat terjadi kunci-mengunci ( Interlocking )
e. Diagnosis kehamilan kembar
Sedikit kehamilan kembar (kehamilan multipel) terdiagnosis pada
pertengahan pertama kehamilan kecuali dengan scanning ultrasound.
Meluasnya penggunaan pencitraan ultrasonografik telah sangat mengurangi
insidensi tidak terdeteksinya kehamilan kembar sebelum persalinan. Dengan
pemeriksaan ultrasonografi yang cermat, kantung gestasional yang terpisah
pada kehamilan kembar dapat diidentifikasi sangat dini.
Riwayat kembar, usia maternal lanjut, paritas tinggi, dan ukuran ibu
besar pada keluarga dari pihak ibu serta riwayat pernah hamil kembar
merupakan petunjuk yang lemah, tetapi riwayat baru mendapat klomifen atau
gonadotropin atau kehamilan yang diperoleh dari teknologi reproduksi
dengan bantuan merupakan petunjuk yang kuat.
Pemeriksaan klinis disertai pengukuran akurat tinggi fundus
merupakan hal yang penting. Selama trimester kedua, ukuran uterus lebih
besar daripada yang diperkirakan untuk usia gestasi yang dihitung
berdasarkan data haid.
Pada pertengahan kedua, kehamilan multipel dapat diduga jika:
- Lingkar abdomen dan ukuran uterus lebih besar dibandingkan
dengan usia kehamilan.
- Palpasi menunjukkan kelebihan bagian janin, dan dapat
dideteksi dua bagian kepala janin. Namun secara umum, janin
kembar sulit didiagnosis dengan palpasi bagian-bagian tubuh
janin sebelum trimester ketiga. Bahkan pada tahap lanjut
kehamilan, mungkin sangat sulit mengidentifikasi kembar
dengan palpasi transabdominal, terutama apabila salah satu
kembar, terletak di atas kembar lainnya, apabila ibu gemuk,
atau apabila terdapat hidramnion.
Pemeriksaan lain yang dapat digunakan untuk membantu
menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah:
- Bunyi Jantung Janin
Menjelang akhir trimester pertama, kerja jantung janin dapat
dideteksi dengan peralatan ultrasonik Doppler. Beberapa waktu
sesudahnya kita dapat mengidentifikasi dua jantung janin
apabila frekuensi keduanya jelas berbeda satu sama lain serta
dengan frekuensi denyut jantung ibu. Dengan menggunakan
stetoskop janin aural biasa, bunyi jantung janin pada kembar
dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan yang cermat pada usia
kehamilan 18-20 minggu.
- Pemeriksaan Radiologis
Radiograf abdomen ibu sebagai upaya membuktikan adanya
janin multipel dapat membantu pada keadaan-keadaan tertentu
yang jarang, biasanya apabila terdapat gestasi multipel ordo
tinggi dan belum jelas berapa banyak janin yang ada. Akan
 tetapi pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk
mendiagnosa kehamilan ganda karena cahaya penyinaran.
- Pemeriksaan Biokimiawi
Jumlah gonadotropin korionik dalam plasma dan urin, secara
rata-rata lebih tinggi daripada yang dijumpai pada kehamilan
tunggal. Kembar sering terdiagnosis sewaktu dilakukan
pemeriksaan kadar alfa-fetoprotein serum ibu, walaupun
pemeriksaan ini saja tidak bersifat diagnostik.
Diagnosis pasti :
Secara klinis :
- Terdapat 2 kepala, 2 bokong, dan 1 atau 2 punggung
- Terdengar 2 DJJ di tempat yang berjauhan dengan perbedaan 10
denyut permenit atau lebih.
- Sonogram dapat membuat diagnose kehamilan kembar pada triwulan
pertama
- USG atau foto roentgen :
Bayangan janin lebih dari 1 . Berdasarkan pemeriksaan USG dapat
terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1atau 2 kantong amnion.
Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan 6-8 minggu dapat
menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah
kantong gestasional yang terlihat
Diagnosis Differensial :
- Kehamilan tunggal dengan janin besar
- Hidramnion, adalah suatu kondisi dimana jumlah air ketuban melebihi
dari batas normal. Untuk keadaan normal air ketuban berjumlah
sebanyak antara 1 – 2 liter, sedangkan kasus hidramnion melebihi
batas dari 2 liter yaitu antara 4 – 5 liter. Hidramnion dapat menyertai
kehamilan kembar, kadang-kadang kelainan hanya terdapat pada satu
kantong amnion, dan lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan USG
dapat menentukan apakah pada hidramnion ada kehamilan kembar atau
tidak
- Mola Hidatidosa, biasa disebut hamil anggur, adalah kelainan di dalam
kehamilan dimana jaringan plasenta (ari-ari) berkembang dan
membelah terus menerus dalam jumlah yang berlebihan
 - Kehamilan dengan tumor ( mioma/kista ovarium )
Tidak terdengarnya dua denyut jantung pada pemeriksaan berulang,
bagian kecil dan besar yang sukar digerakkan, lokasinya yang tidak
berubah, dan pemeriksaan rontgen dapat membedakan kedua hal
tersebut. Dewasa ini dengan USG.

f. Pengaruh terhadap ibu dan janin

1) Terhadap Ibu
- Kebutuhan akan zat-zat bertambah sehingga dapat menyebabkan
anemia dan defisiensi zat-zat lainnya.
- Kemungkinan terjadinya hidamnion bertambah 10 kali lebih besar
- Frekuensi pre-eklamsi eklamsi lebih sering.
- Karena uterus yang besar ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta
terjadi udema dan varises pada tungkai dan vulva.
- Dapat terjadi inersia uteri, pendarahan post partum, dan solusio
plasenta setelah anak pertama lahir.
2) Terhadap Janin
Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada
kehamilan kembar : 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada
quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi
kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi. Bila sesudah bayi
pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka angka kematian bayi kedua
tinggi. Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi
angka kematian janin.
g. Penanganan
Penanganan saat kehamilan
Pemeriksaan Antenatal lebih sering. Mulai kehamilan 24 minggu
pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap
minggu, sehingga tanda-tanda preeklampsi dapat diketahui secara dini dan
penanganan dapat dikerjakan dengan segera.Setelah kehamilan 30 minggu,
perjalanan jauh dan koitus sebaiknya dialarang karena dapat merupakan
faktor predisposisi partus prematurus.Anemia hipokrom tidak jarang terjadi
pada kehamilan kembar karena kebutuhan besi 2 bayi dan penambahan
volume darah ibu sangat meningkat. Pemberian sulfas ferosus 3×100 mg
 secara rutin perlu dilakukan. Selain zat besi dianjurkan untuk memeberikan
asam folik sebagai tambahan.
Penanganan saat persalinan
a) Posisi janin pertama harus ditentukan saat masuk kamar bersalin.
b) Bila janin pertama letak lintang atau letak sungsang maka persalinan
diakhiri dengan SC
c) Bila janin pertama letak kepala, dapat dipertimbangkan persalinan
pervaginam.
d) Bila janin pertama letak sungsang dan janin letak kepala, dikhawatirkan
terjadi interlocking sehingga persalinan anak pertama mengalami “after
coming head”
e) Setelah janin pertama lahir, biasanya kontraksi uterus menghilang atau
berkurang sehingga tidak jarang bahwa kontraksi uterus perlu diperkuat
dengan pemberian oksitosin infuse setelah dipastikan anak ke II dapat lahir
pervaginam.
h. Komplikasi
Komplikasi potensial meliputi hal – hal berikut:
1) Persalinan dan kelahiran prematur, yang terjadi 5 sampai 10 kali lebih
sering dibangding kehamilan tunggal, dan merupakan ancaman terbesar
bagi kehamilan kembar / ganda.
2) Kelainan letak (mal presentasi) kembar yang pertama, dapat bokong,
oblik, atau lintang dan diperkirakan terjadi pada 25 – 30 % kasus.
3) Persalinan disfungsional, yang disertai dengan peregangan uterus yang
berlebihan.
4) Malformasi janin.
5) Prolaps tali pusat.
6) Hidramnion.
7) Anemia defisiensi besi pada bumil.
8) Pre eklampsia atau eklampsia.
9) Perdarahan antepartum, baik plasenta previa ataupun solusio plasenta,
yang dapat terjadi pada hampir 5 % kehamilan kembar.
10) Perdarahan post partum.
11) Toxaemia gravidarum, lebih sering terjadi pada kehamilan kembar
dibandingkan dengan kehamilan tunggal.
 Komplikasi yang sangat jarang meliputi hal – hal berikut :
1) Kolisi (collision), yaitu persentuhan bagian – bsgisn janin kembar
dengan kembarannya sehingga mencegah penurunan janin.
2) Impaksi, perlekukan bagian janin dari salah satu kembar kedalam
permukaan kembarannya, sehingga memungkinkan penurunan
keduanya secara bersamaan.
3) Kompaksi, proses pengeluaran janin yang betul – betul bersamaan dari
kutub presentasi keduanya yang mengisi rongga pelvis sejati dan
mencegah desensus lebih lanjut keduanya.
4) Kembar terkunci (locked twins), presentasi kembar pertama bokong
dan kembar kedua puncak kepala (verteks). Ketika kembar pertama
menjalani desensus, dagunya mengenai leher dan dagu kembar kedua
diatas pintu atas panggul, dan mencegah kemajuan selanjutnya.
5) Kembar monoamniotik, angka mortalitasnya sangat tinggi, hampir 50
%, mempunyai tali pusat yang kusut dan bersimpul. (Taber, 1994)

3. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

a. Anamnesa
Pada anamnesa dapat diketahui adanya anak kembar dalam keluarga, umur
dan paritas ibu hamil juga diperhatikan. Ibu merasa bahwa perutnya lebih
besar dari semestinya kehamilan, dan pergerakan anak mungkin lebih sering
terasa. Kaji keluhan subjektif seperti: perasaan berat, sesak napas, bengkak
kaki dan lain – lain.
b. Pemeriksaan fisik.
1) Inspeksi
Perut lebih besar dari tuanya kehamilan
2) Palpasi
Fundus uteri lebih tinggi tidak sesuai dengan usia kehamilan. Teraba 3
bagian besar janin, teraba 2 balotement, teraba gerakan – gerakan janin
yang lebih banyak, serta teraba banyak bagian – bagian kecil
3) Auskultasi
Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan
dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau sama –
sama dihitung dan berselisih 10.
 4) Vaginal toucher
Mungkin teraba kepala yang sudah masuk kedalam rongga pinggul diatas
simphisis teraba bagian besar.
4. Diagnosis Keperawatan
a) Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
meningkatnya kebutuhan nutrisi ibu dan janin.
b) Resiko tinggi injury berhubungan dengan kelahiran premature
c) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan meningkatnya
kontraksi uterus dan penambahan berat uterus.
d) Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan prosedur
penatalaksanaan kehamilan kembar
e) Gangguan rasa nyaman (sesak) berhubungan dengan ekspansi paru tidak
optimal.
f) Resiko terjadi solutio plasenta berhubungan dengan kontraksi uterus dini.
g) Resiko terjadinya kekurangan volume cairan berhubungan dengan HPP:
(Haemoragic Post Partum).

5. Rencana Keperawatan
a. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
meningkatnya kebutuhan nutrisi ibu dan janin.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi ibu dan janin terpenuhi dengan kriteria hasil BB
ibu sesuai dengan TB dan usia kehamilan, kebutuhan kalori, protein terpenuhi
Intervensi  :
1) Kaji intake makanan
Rasional : Mengetahui kebutuhan nutrisi ibu
2) Jelaskan pentingnya nutrisi kepada ibu : yaitu untuk ibu dan janin yang
dikandungnya
Rasional : Menambah daya tahan tubuh dan kelemahan fisik
3) Konsul gizi tentang pemenuhan kebutuhan nutrisi bagi klien, anjurkan
makan sedikit tapi sering
Rasional : Intake tambahan 300 kalori/hari, protein 1,5 gram/kg BB,
suplemen tablet Fe 60-1000 mg/hari memenuhi kebutuhan nutrisi.
4) Pantau BB ibu setiap kali kunjungan
 Rasional : Mengetahui perubahan berat badan ibu dihubungkan intake
nutrisi yang adekuat
b. Resiko tinggi injury berhubungan dengan kelahiran premature
Tujuan : Tidak terjadi injury pada ibu bila terjadi kelahiran premature
Intervensi :
1) Anjurkan ibu untuk bedrest selama trimester III
Rasional : Meningkatkan perfusi uterine
2) Anjurkan ibu untuk menghindari hubungan suami istri selama
kehamilan trimester III
Rasional : Hal ini dapat meningkatkan kontraksi uterus sehingga bias
terjadi kelahiran premature
c. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan meningkatnya kontraksi
uterus dan penambahan berat uterus.
Tujuan : Ibu mampu toleransi terhadap nyeri yang dialaminya
Intervensi :
1) Anjurkan ibu untuk menggunakan sabut ibu hamil, dan tidur dengan
posisi miring kiri
Rasional : Posisi miring kiri mengurangi penekanan pada aorta dan
vena cava serta mencegah terjadinya hipertensi.
2) Anjurkan keluarga untuk memberikan lingkungan yang nyaman bagi
ibu
Rasional : Membuat ibu merasa lebih nyaman
a. Daftar Pustaka
Carpenito, Lynda. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC
Cunningham, F., Gary, et al., 1995, Obstetri Williams, Ed. 18, EGC, Jakarta.
Doengoes, Marilynn E, et al., 2001, Rencana Perawatan Maternal / Bayi:
Pedoman untuk Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien, Ed. 2,
EGC, Jakarta.
JNPKKR-POGI .2000. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,
Mansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I. Jakarta: Media
Aesculapius
Manuaba, I.B.G., 2001, Kapita Selekta Pelaksanaan Rutin Obstetric Ginekologi
& KB, EGC, Jakarta.
Mochtar, Rustam, 1990, Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi,
EGC, Jakarta.
Nugroho, Taufan. 2010. Buku Ajar Obstetric. Yogjakarta : Nuha Medika
Prawirohardjo, S. 2006. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta :
Yayasan Bina Pustaka
Sulaiman, Sastrawinata, 1979, Obstetri Patologi, UNPAD, Bandung.
Taber, Ben Zion, 1994, Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi,
Ed. 2, EGC, Jakarta.
Varney, Helen, 2001, Buku Saku Bidan, EGC, Jakarta.
Wikrojosastro, Hanifa, 1999, Ilmu Kebidanan, Ed. 3, Yayasan Bina Pustaka,
Jakarta